Πώς αντιμετωπίζεται η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα;

Στόχοι θεραπείας για χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Οι θεραπευτικές τακτικές για τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα στα παιδιά περιλαμβάνουν παθογενετική θεραπεία χρησιμοποιώντας γλυκοκορτικοστεροειδή και, εάν ενδείκνυται, ανοσοκατασταλτικά, καθώς και συμπτωματική θεραπεία χρησιμοποιώντας διουρητικά, αντιυπερτασικούς παράγοντες και διόρθωση των επιπλοκών της νόσου.

Σε παιδιά με συγγενές ή βρεφικό νεφρωσικό σύνδρομο, απαιτείται νεφροβιοψία πριν από τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και ανοσοκατασταλτικά. Η έγκαιρη ανίχνευση των αιτιών του συγγενούς και βρεφικού νεφρωσικού συνδρόμου βοηθά στην αποφυγή αδικαιολόγητης χορήγησης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Εάν υπάρχει υποψία γενετικής νόσου σε ένα παιδί με συγγενές και βρεφικό νεφρωσικό σύνδρομο, ενδείκνυται μοριακή γενετική μελέτη για τον εντοπισμό πιθανών μεταλλάξεων σε γονίδια που εμπλέκονται στο σχηματισμό οργάνων του ουροποιητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες του σχισμοειδούς διαφράγματος.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα στα παιδιά, η νοσηλεία συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις.

• Σε περίπτωση CRNS ή νεφρωσικού συνδρόμου που εξαρτάται από στεροειδή, για τη συνταγογράφηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με σκοπό τη διακοπή της πρεδνιζολόνης και τη διόρθωση τοξικών επιπλοκών.
• Σε περίπτωση SRNS, με σκοπό τη διενέργεια νεφροβιοψίας για τον προσδιορισμό της μορφολογικής παραλλαγής της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, καθώς και για παθογενετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία με εξατομικευμένη επιλογή της δόσης του φαρμάκου.
• Σε περίπτωση μη ελεγχόμενης αρτηριακής υπέρτασης, απαιτείται καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης με ατομική επιλογή συνδυασμένης αντιυπερτασικής θεραπείας.
• Σε περίπτωση μειωμένης λειτουργικής κατάστασης των νεφρών, για διαφορική διάγνωση με διάφορες παραλλαγές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και νεφροπροστατευτική θεραπεία.
• Για την παρακολούθηση της δραστηριότητας της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών κατά τη χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, προκειμένου να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της θεραπείας.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας

Σε περίπτωση νεφριτικού ή νεφρωσικού συνδρόμου, οι ασθενείς με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα θα πρέπει να τηρούν την ανάπαυση στο κρεβάτι μέχρι να ομαλοποιηθεί η αρτηριακή πίεση, να εξαφανιστεί ή να μειωθεί σημαντικά το σύνδρομο οιδήματος. Με τη βελτίωση της ευεξίας, τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και την εξαφάνιση του οιδήματος, το σχήμα σταδιακά επεκτείνεται.

Κατά την ίδια χρονική περίοδο, η δίαιτα περιορίζει τα υγρά και το επιτραπέζιο αλάτι προκειμένου να μειωθεί το σύνδρομο οιδήματος και η αρτηριακή υπέρταση. Τα υγρά συνταγογραφούνται σύμφωνα με τη διούρηση της προηγούμενης ημέρας, λαμβάνοντας υπόψη τις εξωνεφρικές απώλειες (περίπου 500 ml για παιδιά σχολικής ηλικίας). Με την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και την εξαφάνιση του συνδρόμου οιδήματος, η πρόσληψη αλατιού αυξάνεται σταδιακά, ξεκινώντας από 1,0 g / ημέρα. Σε ασθενείς με σημεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης περιορίζεται επίσης για περίοδο που δεν υπερβαίνει τις 2-4 εβδομάδες για τη μείωση της αζωθαιμίας, της πρωτεϊνουρίας και της υπερδιήθησης.

Στην περίπτωση χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με ήπια συμπτώματα και σε παιδιά με αιματουρική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, συνήθως δεν υπάρχει λόγος περιορισμού του σχήματος και της δίαιτας. Χρησιμοποιείται ένας πίνακας ηπατικής λειτουργίας (δίαιτα αρ. 5 σύμφωνα με τον Pevzner).

Μια δίαιτα χωρίς γλουτένη, με αποκλεισμό προϊόντων πλούσιων σε πρωτεΐνη δημητριακών, γλουτένης (όλα τα είδη ψωμιού, ζυμαρικών, σιμιγδάλι, βρώμη, κεχρί, πλιγούρι σιταριού, γλυκά από σιτάρι και αλεύρι σίκαλης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με νεφροπάθεια IgA μόνο παρουσία αντισωμάτων σε αντιγόνα προϊόντων που περιέχουν γλιαδίνη (με πυκνή περιεκτικότητα). Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί έντονη θετική επίδραση στη λειτουργική κατάσταση των νεφρών.

Φαρμακευτική θεραπεία χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας

Η θεραπεία για τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας, την ευαισθησία στα γλυκοκορτικοστεροειδή παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου, τη μορφολογική παραλλαγή της παθολογίας και τον βαθμό νεφρικής δυσλειτουργίας.

Σε παιδιά με διάφορες μορφολογικές παραλλαγές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, ειδικά με SRNS, είναι απαραίτητο να διεξάγεται θεραπεία βασισμένη στο σύνδρομο. Αυτό οφείλεται στη συχνή ανάπτυξη οιδηματικού συνδρόμου και αρτηριακής υπέρτασης. Για τη διόρθωση του οιδηματικού συνδρόμου, η φουροσεμίδη χρησιμοποιείται από το στόμα, ενδομυϊκά, ενδοφλεβίως σε δόση 1-2 mg / kg 1-2 φορές την ημέρα, εάν είναι απαραίτητο, η δόση αυξάνεται σε 3-5 mg / kg. Σε περίπτωση οιδήματος ανθεκτικού στη φουροσεμίδη σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο, ένα διάλυμα λευκωματίνης 20% συνταγογραφείται ενδοφλεβίως με στάγδην με ρυθμό 0,5-1 g / kg ανά χορήγηση για 30-60 λεπτά. Η σπιρονολακτόνη (Veroshpiron) χρησιμοποιείται επίσης από το στόμα σε 1-3 mg / kg (έως 10 mg / kg) 2 φορές την ημέρα το απόγευμα (από τις 4 έως τις 6 μ.μ.). Η διουρητική δράση εμφανίζεται όχι νωρίτερα από την 5η-7η ημέρα της θεραπείας.

Ως αντιυπερτασική θεραπεία σε παιδιά με αρτηριακή υπέρταση που προκαλείται από χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, συνταγογραφούνται αναστολείς ΜΕΑ, κυρίως παρατεταμένης δράσης (εναλαπρίλη από το στόμα 5-10 mg την ημέρα σε 2 δόσεις, κ.λπ.). Οι αργοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου χρησιμοποιούνται ευρέως (νιφεδιπίνη από το στόμα 5 mg 3 φορές την ημέρα, σε εφήβους η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 20 mg 3 φορές την ημέρα, αμλοδιπίνη από το στόμα έως 5 mg 1 φορά την ημέρα). Ως αντιυπερτασικοί παράγοντες σε εφήβους με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, είναι δυνατή η χρήση αναστολέων υποδοχέων αγγειοτενσίνης II: cozaar (λοσαρτάνη) - 25-50 mg 1 φορά την ημέρα, diovan (βαλσαρτάνη) - 40-80 mg 1 φορά την ημέρα. Πολύ λιγότερο συχνά, οι καρδιοεκλεκτικοί βήτα-αναστολείς (ατενολόλη από το στόμα έως 12,5-50 mg μία φορά την ημέρα) χρησιμοποιούνται σε παιδιά με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα.

Τα αντιπηκτικά και τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ενδείκνυνται για την πρόληψη της θρόμβωσης σε παιδιά με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με σοβαρή μη φυσιολογική νευροπάθεια (NS) με υπολευκωματιναιμία μικρότερη από 20-15 g/l, αυξημένα επίπεδα αιμοπεταλίων (>400x109 ^/ l) και ινωδογόνο (>6 g/l) στο αίμα. Ως αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας, η διπυριδαμόλη χρησιμοποιείται συνήθως από το στόμα σε δόση 5-7 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις για 2-3 μήνες. Η ηπαρίνη συνταγογραφείται κάτω από το δέρμα του κοιλιακού τοιχώματος με ρυθμό 200-250 U/kg την ημέρα, διαιρούμενη σε 4 ενέσεις, η διάρκεια είναι 4-6 εβδομάδες. Χρησιμοποιούνται επίσης ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους: φραξιπαρίνη (υποδόρια μία φορά την ημέρα στα 171 IU/kg ή 0,1 ml/10 kg, διάρκεια - 3-4 εβδομάδες) ή φραγκμίνη (υποδόρια μία φορά την ημέρα στα 150-200 IU/kg, μία εφάπαξ δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 18.000 IU, διάρκεια - 3-4 εβδομάδες).

Σε περίπτωση εκδήλωσης νεφρωσικού συνδρόμου [εξαιρουμένου του συγγενούς (βρεφικού νεφρωσικού συνδρόμου) και του νεφρωσικού συνδρόμου που σχετίζεται με κληρονομική παθολογία ή γενετικό σύνδρομο], συνταγογραφείται πρεδνιζολόνη από το στόμα σε δόση 2 mg/kg την ημέρα ή 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/ημέρα) ημερησίως σε 3-4 δόσεις (2/3 της δόσης το πρωί) για 8 εβδομάδες. Στη συνέχεια, γίνεται μετάβαση σε εναλλασσόμενη αγωγή γλυκοκορτικοστεροειδών με ρυθμό 1,5 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα για 6 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά μέχρι την πλήρη διακοπή της θεραπείας εντός 1-2 μηνών. Με τη μείωση της διάρκειας της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή, τα περισσότερα παιδιά με εκδήλωση SNNS εμφανίζουν υποτροπές της νόσου τους επόμενους 6 μήνες μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοστεροειδών, γεγονός που υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα εμφάνισης SNNS τα επόμενα 3 χρόνια.

Η θεραπεία της σπάνια υποτροπιάζουσας SSNS συνίσταται στη συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 2 mg/kg την ημέρα ή 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/ημέρα), ημερησίως σε 3-4 δόσεις (2/3 της δόσης το πρωί) μέχρι να εξαφανιστεί η πρωτεϊνουρία σε 3 διαδοχικές εξετάσεις ούρων, στη συνέχεια μετάβαση σε εναλλασσόμενη αγωγή πρεδνιζολόνης με ρυθμό 1,5 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα για 4 εβδομάδες, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση της δόσης μέχρι την πλήρη διακοπή εντός 2-4 εβδομάδων.

Ασθενείς με Σύνδρομο Νεφρικής Νεφρικής Νόσου (CRNS) και ΣΝΣ, οι οποίοι στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν έντονες στεροειδή-τοξικές επιπλοκές, μετά την επίτευξη ύφεσης χρησιμοποιώντας γλυκοκορτικοστεροειδή στο πλαίσιο μιας εναλλασσόμενης αγωγής πρεδνιζολόνης, λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που βοηθούν στην παράταση της ύφεσης της νόσου. Στη συνέχεια, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά μέχρι την πλήρη διακοπή εντός 2-4 εβδομάδων. Συνιστάται η αυστηρή ρύθμιση της δόσης των φαρμάκων, η οποία δεν πρέπει να υπερβαίνει τη μέγιστη επιτρεπόμενη (για χλωροβουτίνη - 10-11 mg / kg, για κυκλοφωσφαμίδη - 200 mg / kg). Με την αύξηση αυτών των δόσεων, ο πιθανός κίνδυνος εμφάνισης απομακρυσμένων επιπλοκών, ιδιαίτερα γοναδοτοξικών, αυξάνεται απότομα.

• Η χλωρβουτίνη χρησιμοποιείται από το στόμα σε δόση 0,15-0,2 mg/kg την ημέρα για 8-10 εβδομάδες υπό τον έλεγχο κλινικής εξέτασης αίματος για τον αποκλεισμό κυτταροπενικής δράσης.
• Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται από το στόμα σε δόση 2,5-3 mg/kg την ημέρα για 8-10 εβδομάδες υπό τον έλεγχο της συγκέντρωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• Η κυκλοσπορίνη Α χρησιμοποιείται από το στόμα με ρυθμό 5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις υπό τον έλεγχο της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα (επίπεδο-στόχος - 80-160 ng/ml) κατά την αλλαγή σε εναλλασσόμενη πρεδνιζολόνη για 3 μήνες. Στη συνέχεια, η δόση της κυκλοσπορίνης Α μειώνεται σταδιακά στα 2,5 mg/kg την ημέρα και η θεραπεία συνεχίζεται για έως και 9 μήνες (μερικές φορές περισσότερο). Το φάρμακο διακόπτεται σταδιακά, μειώνοντας τη δόση του φαρμάκου κατά 0,1 mg/kg την εβδομάδα.
• Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ χρησιμοποιείται από το στόμα σε δόση 1-2 g την ημέρα σε 2 δόσεις για 6 μήνες. Εάν είναι αποτελεσματική, η θεραπεία συνεχίζεται για έως και 12 μήνες. Σε σύγκριση με άλλα ανοσοκατασταλτικά, το φάσμα των παρενεργειών της μυκοφαινολάτης μοφετίλ είναι το μικρότερο.
• Η λεβαμιζόλη σε δόση 2,5 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα για 6-12 μήνες χρησιμοποιείται ως φάρμακο επιλογής σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο και οξεία νεφρική νόσο, στα οποία οι εξάρσεις του νεφρωσικού συνδρόμου προκαλούνται από ARVI. Η χρήση αυτού του φαρμάκου επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και την ακύρωση των γλυκοκορτικοστεροειδών σε περίπου τους μισούς ασθενείς. Κατά τη λήψη λεβαμιζόλης, διεξάγονται εβδομαδιαίες εξετάσεις αίματος ελέγχου. Εάν ανιχνευθεί λευκοπενία (< 2500 σε ml), η δόση του φαρμάκου μειώνεται στο μισό ή το φάρμακο ακυρώνεται προσωρινά μέχρι να αποκατασταθεί η περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα στο αίμα. Σε περίπτωση υποτροπών του νεφρωσικού συνδρόμου στο πλαίσιο λήψης λεβαμιζόλης, η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σύμφωνα με το συνηθισμένο σχήμα, η λεβαμιζόλη ακυρώνεται προσωρινά και συνταγογραφείται ξανά κατά τη μετάβαση σε εναλλασσόμενη πορεία πρεδνιζολόνης.

Η επιλογή της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας σε ασθενείς με SRNS εξαρτάται τόσο από τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών όσο και από τη μορφολογική παραλλαγή της σπειραματονεφρίτιδας, τη σοβαρότητα των σωληναριοδιάμεσων και ινοπλαστικών συστατικών στον νεφρικό ιστό. Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για την αποτελεσματικότητα διαφόρων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στο SRNS σε παιδιά διεξήχθησαν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου και FSGS.

Όλα τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο SRNS συνήθως συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με εναλλασσόμενη αγωγή πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 1 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα (<60 mg σε διάστημα 48 ωρών) για 6-12 μήνες με σταδιακή μείωση της δόσης μέχρι την πλήρη διακοπή της θεραπείας.

Παρακάτω παρατίθενται τα συχνά χρησιμοποιούμενα σχήματα παθογενετικής θεραπείας για το SRNS.

• Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται ενδοφλεβίως με σταγόνες ή έγχυση αργά στα 10-12 mg/kg μία φορά κάθε 2 εβδομάδες (επαναλάβετε δύο φορές), στη συνέχεια 15 mg/kg μία φορά κάθε 3-4 εβδομάδες για 6-12 μήνες (συνολική δόση - έως 200 mg/kg).
• Η κυκλοφωσφαμίδη χορηγείται από το στόμα σε δόση 2-2,5 mg/kg την ημέρα για 12 εβδομάδες.
• Η κυκλοσπορίνη Α χρησιμοποιείται από το στόμα στα 5 mg/kg την ημέρα σε 2 δόσεις υπό τον έλεγχο της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα (επίπεδο-στόχος στο σημείο C ₀ - 80-160 ng/ml) για 3 μήνες με φόντο εναλλασσόμενης χορήγησης πρεδνιζολόνης, στη συνέχεια στα 2,5 mg/kg την ημέρα για 9 μήνες ή περισσότερο με σταδιακή μείωση της δόσης του φαρμάκου κατά 0,1 mg/kg την εβδομάδα μέχρι την πλήρη διακοπή ή με χρήση δόσης 2,5 mg/kg την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ συνταγογραφείται από το στόμα σε 1-2 g την ημέρα σε 2 δόσεις με φόντο εναλλασσόμενη χορήγηση πρεδνιζολόνης για τουλάχιστον 6 μήνες. εάν είναι αποτελεσματική, η θεραπεία συνεχίζεται για 12-18 μήνες. Προκειμένου να ελεγχθούν πιθανές τοξικές εκδηλώσεις, η αρχική δόση της μυκοφαινολάτης μοφετίλ κατά τις πρώτες 1-2 εβδομάδες θεραπείας θα πρέπει να είναι τα 2/3 της πλήρους θεραπευτικής δόσης.

Υπολογισμός αρχικών και θεραπευτικών δόσεων μυκοφαινολάτης μοφετίλ για τη θεραπεία της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας σε παιδιά

Σωματικό βάρος ασθενούς, kg	Αρχική δόση, mg		Πλήρης δόση, mg		Πλήρης δόση,
	Πρωί	Απόγευμα	Πρωί	Απόγευμα	Mg/kg ανά ημέρα
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£55	500	500	1000	1000	<36

• Η τακρόλιμους (Prograf) χορηγείται από το στόμα σε δόση 0,1 mg/kg ημερησίως με βάση την εναλλασσόμενη χορήγηση πρεδνιζολόνης με επακόλουθη πιθανή αύξηση της δόσης υπό τον έλεγχο της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα (η συγκέντρωση-στόχος είναι 5-10 ng/ml). Σε SRNS και FSGS, σύμφωνα με τις συστάσεις της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, είναι βέλτιστο να συνταγογραφείται κυκλοσπορίνη Α τόσο ως μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με εναλλασσόμενη πορεία πρεδνιζολόνης από το στόμα ή σε συνδυασμό με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη. Η μεθυλπρεδνιζολόνη χορηγείται ενδοφλεβίως στάγδην σε διάλυμα γλυκόζης 5% για 20-40 λεπτά (η μέγιστη δόση ανά χορήγηση δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 g/1,73 m2 ⁾.

Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σύμφωνα με το σχήμα Waldo FB (1998)

Εβδομάδα	Μεθυλπρεδνιζολόνη, 30 mg/kg ενδοφλέβια	Πρεδνιζολόνη	Κυκλοσπορίνη Α
1-2	3 φορές την εβδομάδα	-	-
3-8	1 φορά ανά αθλητικό παπούτσι	2 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα	6 mg/kg ανά ημέρα
9-29	-	1 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα	3 mg/kg ανά ημέρα
30-54	-	0,5 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα	3 mg/kg ανά ημέρα

Στο SRNS, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός παλμικής θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη και από του στόματος πρεδνιζολόνης και κυκλοφωσφαμίδης.

Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σύμφωνα με το σχήμα της Mendoza SA (1990)

Εβδομάδα	Μεθυλπρεδνιζολόνη 30 mg/kg ενδοφλέβια	Αριθμός ενέσεων	Πρεδνιζολόνη 2 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα	Κυκλοφωσφαμίδη 2-2,5 mg/kg ανά ημέρα ανά από του στόματος
1-2	Κάθε δεύτερη μέρα (3 φορές την εβδομάδα)	6	Δεν συνταγογραφούν	-
3-10	1 φορά την εβδομάδα	8	+	-
11-18	1 φορά σε 2 εβδομάδες	4	+	+
19-50	1 ραεβμές	8	Αργή πτώση	-
51-82	1 φορά σε 2 μήνες	4	Αργή πτώση	-

Σε μεμβρανώδη νεφροπάθεια με μεμονωμένη πρωτεϊνουρία (<3 g την ημέρα) χωρίς σημεία νεφρωσικού συνδρόμου και διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, συνιστάται μια προσέγγιση αναμονής για τη συνταγογράφηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων λόγω της υψηλής συχνότητας αυθόρμητης ύφεσης της νόσου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, συνταγογραφούνται μόνο αναστολείς ΜΕΑ.

Σε μεμβρανώδη νεφροπάθεια με νεφρωσικό σύνδρομο ή με μεμονωμένη πρωτεϊνουρία με μειωμένη νεφρική λειτουργία, η συνδυασμένη χρήση παλμικής θεραπείας μεθυλπρεδνιζολόνης με πρεδνιζολόνη από το στόμα και χλωραμβουκίλη είναι δυνατή σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα του Ponticelli (1992): μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως 30 mg/kg μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες, στη συνέχεια πρεδνιζολόνη από το στόμα 0,4 mg/kg την ημέρα για 27 ημέρες, στη συνέχεια χλωραμβουκίλη από το στόμα 0,2 mg/kg την ημέρα για τον επόμενο μήνα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 6 μήνες με εναλλαγή: ένας μήνας γλυκοκορτικοστεροειδών (μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως και πρεδνιζολόνη από το στόμα) και ένας μήνας χλωραμβουκίλη - διεξάγονται συνολικά 3 κύκλοι.

Εάν η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική σε ασθενείς με SRNS, οι αναστολείς ΜΕΑ συνταγογραφούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους) για νεφροπροστατευτικούς σκοπούς.

• Καπτοπρίλη από το στόμα 0,5-1,0 mg/kg ημερησίως σε 2-3 δόσεις.
• Εναλαπρίλη από το στόμα 5-10 mg την ημέρα σε 1-2 δόσεις.
• Βαλσαρτάνη (Diovan) 40-80 mg την ημέρα ανά δόση.
• Λοσαρτάνη (Cozaar) από το στόμα 25-50 mg ανά ημέρα ανά δόση.

Αυτά τα φάρμακα βοηθούν στη μείωση της σοβαρότητας της αρτηριακής υπέρτασης και της πρωτεϊνουρίας ακόμη και σε νορμοτασικούς ασθενείς, μειώνοντας τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου.

Στην περίπτωση της ταχέως εξελισσόμενης χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, χρησιμοποιείται πλασμαφαίρεση και συνταγογραφείται συνδυασμένη παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη στο πλαίσιο της από του στόματος χορήγησης πρεδνιζολόνης σε δόση 1 mg/kg την ημέρα για 4-6 εβδομάδες, στη συνέχεια 1 mg/kg κάθε δεύτερη ημέρα για 6-12 μήνες, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση της δόσης μέχρι την πλήρη διακοπή της.

Σε παιδιά με αιματουρική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας (συνήθως πρόκειται για νεφροπάθεια MsPGN και IgA), που εμφανίζεται με πρωτεϊνουρία λιγότερο από 1 g την ημέρα ή με μεμονωμένη αιματουρία και διατηρημένη νεφρική λειτουργία, η θεραπεία συνίσταται σε μακροχρόνια (χρόνια) χρήση αναστολέων ΜΕΑ ως νεφροπροστατευτικών.

Σε ασθενείς με νεφροπάθεια IgA με σοβαρή πρωτεϊνουρία άνω των 3 g την ημέρα ή νεφρωσικό σύνδρομο και διατηρημένη νεφρική λειτουργία χορηγούνται γλυκοκορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη από το στόμα 1-2 mg/kg την ημέρα, μέγιστο 60 mg την ημέρα, για 6-8 εβδομάδες, στη συνέχεια 1,5 mg/kg κάθε δεύτερη μέρα με σταδιακή μείωση της δόσης, συνολική διάρκεια - 6 μήνες) σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδη, μυκοφαινολάτη μοφετίλ), καθώς και λήψη αναστολέων ΜΕΑ ή/και ανταγωνιστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II.

Στη νεφροπάθεια IgA, που εμφανίζεται με έντονη πρωτεϊνουρία άνω των 3 g την ημέρα και με μείωση της νεφρικής λειτουργίας (SCF <70 ml/min), πραγματοποιείται νεφροπροστατευτική θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα - ωμέγα-3 από το στόμα, 1 κάψουλα 2-3 φορές την ημέρα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 3 μήνες. Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μπορούν να βοηθήσουν στην επιβράδυνση της μείωσης του SCF μειώνοντας τη σύνθεση μεσολαβητών της σπειραματικής βλάβης και της συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χωρίς να επηρεάζουν την πρωτεϊνουρία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Χειρουργική θεραπεία χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας

Η αμυγδαλεκτομή είναι απαραίτητη μόνο εάν υπάρχει σαφής σύνδεση μεταξύ των εξάρσεων της χρόνιας αμυγδαλίτιδας ή του πονόλαιμου και της ενεργοποίησης της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, της εμφάνισης μακροαιματουρίας, της αύξησης του τίτλου ASLO στο αίμα κατά τη διάρκεια της νόσου και της παρουσίας παθογόνου μικροχλωρίδας σε ένα επίχρισμα του λαιμού.

Η αμυγδαλεκτομή μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της συχνότητας των επεισοδίων μακροαιματουρίας, μείωση της σοβαρότητας της αιματουρίας χωρίς σημαντική επίδραση στη λειτουργική κατάσταση των νεφρών.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε περίπτωση επίμονης αρτηριακής υπέρτασης, συνιστάται η συμβουλή οφθαλμιάτρου για την εξέταση του βυθού του οφθαλμού, προκειμένου να αποκλειστεί η αγγειακή αγγειοπάθεια του αμφιβληστροειδούς. Σε περίπτωση συσχέτισης συγγενούς ή βρεφικού νεφρωσικού συνδρόμου, SRNS με μια σειρά αναπτυξιακών ανωμαλιών άλλων οργάνων (μάτια, αναπαραγωγικό σύστημα κ.λπ.), είναι απαραίτητη η συμβουλή γενετιστή για τον αποκλεισμό κληρονομικής παθολογίας ή γενετικού συνδρόμου. Η συμβουλή ΩΡΛ είναι απαραίτητη εάν υπάρχει υποψία χρόνιας αμυγδαλίτιδας, αδενοειδίτιδας, για να αποφασιστεί η φύση της θεραπείας (συντηρητική, χειρουργική). Εάν το παιδί έχει τερηδονισμένα δόντια, είναι απαραίτητη η συμβουλή οδοντιάτρου για την στοματική υγιεινή.

Πρόβλεψη

Σε παιδιά με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, η πρόγνωση εξαρτάται από την κλινική μορφή της νόσου, τη μορφολογική παραλλαγή της παθολογίας, τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών και την αποτελεσματικότητα της παθογενετικής θεραπείας. Σε παιδιά με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα που εμφανίζεται με μεμονωμένη αιματουρία με τη μορφή MsPGN ή με SRNS χωρίς νεφρική δυσλειτουργία και χωρίς αρτηριακή υπέρταση, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με SRNS χαρακτηρίζεται από μια προοδευτική πορεία της νόσου με την ανάπτυξη χρόνιας ανεπάρκειας σε διάστημα 5-10 ετών σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς.

Παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης του MZPGN είναι η έντονη πρωτεϊνουρία, η ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου και η αρτηριακή υπέρταση.

Η πορεία της MPGN είναι προοδευτική, περίπου το 50% των παιδιών αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εντός 10 ετών, μόνο το 20% των παιδιών έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία για 20 χρόνια. Υποτροπές της νόσου παρατηρούνται αρκετά συχνά στο μεταμοσχευμένο νεφρό.

Η πρόγνωση για τη μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα είναι σχετικά ευνοϊκή, ενώ είναι δυνατές αυθόρμητες υφέσεις (έως 30%).

Σε ασθενείς με FSGS, η μέση περίοδος από την έναρξη της πρωτεϊνουρίας έως την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι 6-8 έτη. Περισσότερο από το 50% των ασθενών με FSGS εμφανίζουν υποτροπή της νόσου εντός 2 ετών μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

Η αργή εξέλιξη της νόσου είναι χαρακτηριστική της νεφροπάθειας IgA: μετά από 5 χρόνια από την έναρξη της νόσου, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 5% των παιδιών, μετά από 10 χρόνια - στο 6%, μετά από 15 χρόνια - στο 11%. Παράγοντες που υποδηλώνουν δυσμενή πρόγνωση της νόσου περιλαμβάνουν αρτηριακή υπέρταση, σοβαρή πρωτεϊνουρία, οικογενή φύση της νόσου και μειωμένη νεφρική λειτουργία κατά τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου. Τα μορφολογικά σημάδια μιας δυσμενούς πορείας της νεφροπάθειας IgA περιλαμβάνουν:

• σωληναριοδιάμεση ίνωση;
• σπειραματοσκλήρυνση;
• υαλώδης αρτηριοσκλήρυνση;
• κυτταρικές ημισέληνοι (>30%).

Μετά από μεταμόσχευση νεφρού, υποτροπές της IgA νεφροπάθειας παρατηρούνται στο 30-60% των ενήλικων ληπτών, με απώλεια μοσχεύματος να παρατηρείται σε περισσότερο από 15% των ασθενών.

Η πρόγνωση των ασθενών με RPGN καθορίζεται από την έκταση της βλάβης και, πρώτα απ 'όλα, από τον αριθμό των σπειραμάτων με ημισέληνο. Εάν υπάρχουν ημισέληνοι σε περισσότερο από 50% των σπειραμάτων, το RPGN σπάνια υπόκειται σε ύφεση και χωρίς ειδική θεραπεία, η νεφρική επιβίωση δεν υπερβαίνει τους 6-12 μήνες. Εάν επηρεαστεί λιγότερο από το 30% των σπειραμάτων, ειδικά εάν οι ημισέληνοι επικαλύπτουν προηγουμένως υπάρχουσα σπειραματονεφρίτιδα, για παράδειγμα, με νεφροπάθεια IgA, η μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να αποκατασταθεί με έγκαιρη επαρκή θεραπεία. Με μέτρια βλάβη (30-50% των σπειραμάτων), η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας συμβαίνει πιο αργά, αλλά χωρίς θεραπεία, αναπτύσσεται τελική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]