Πώς αντιμετωπίζεται ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος;

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια χρόνια ασθένεια, στην οποία η πλήρης και οριστική θεραπεία είναι αδύνατη. Οι στόχοι της θεραπείας είναι η καταστολή της δραστηριότητας της παθολογικής διαδικασίας, η διατήρηση και αποκατάσταση των λειτουργικών δυνατοτήτων των προσβεβλημένων οργάνων και συστημάτων, η πρόκληση και διατήρηση της κλινικής και εργαστηριακής ύφεσης, η πρόληψη των υποτροπών για την επίτευξη σημαντικού προσδόκιμου ζωής των ασθενών και η διασφάλιση μιας επαρκώς υψηλής ποιότητας ζωής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Οφθαλμίατρος: διευκρίνιση της γένεσης της οπτικής βλάβης.
• Νευρολόγος: διευκρίνιση της φύσης και της γένεσης της βλάβης στο νευρικό σύστημα, επιλογή συμπτωματικής θεραπείας όταν εμφανίζονται ή επιμένουν νευρολογικά συμπτώματα.
• Ψυχίατρος: καθορισμός της τακτικής διαχείρισης του ασθενούς όταν εμφανίζονται ή επιμένουν ψυχοπαθολογικά συμπτώματα, διευκρίνιση της γένεσης των ψυχικών διαταραχών (εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου, επιπλοκές με γλυκοκορτικοστεροειδή κ.λπ.), επιλογή συμπτωματικής θεραπείας.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Κατά την ενεργό περίοδο της νόσου, οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο, ει δυνατόν σε εξειδικευμένο τμήμα. Ενδείξεις νοσηλείας:

• κλινικά και εργαστηριακά σημάδια δραστηριότητας συστηματικού ερυθηματώδους λύκου στον ασθενή.
• την ανάγκη διόρθωσης της θεραπείας εάν είναι αναποτελεσματική ή εάν εμφανιστούν φαρμακευτικές επιπλοκές·
• εμφάνιση μολυσματικών επιπλοκών.
• η εμφάνιση σημείων αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Με τη μείωση της δραστηριότητας και την ανάπτυξη ύφεσης, η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί σε εξωτερικό ιατρείο. Η μακροχρόνια παρατήρηση από το ιατρείο και οι τακτικές κλινικές και οργανικές εξετάσεις και οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι απαραίτητες για την έγκαιρη ανίχνευση σημείων επιδείνωσης της νόσου ή την ανάπτυξη πιθανών επιπλοκών.

Μη φαρμακευτική θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Είναι απαραίτητο να παρέχεται στον ασθενή ένα ήπιο πρόγραμμα. Έλεγχος σωματικού βάρους. Για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, συνιστάται η απαγόρευση του καπνίσματος στους εφήβους, η συμβουλή τους να συμπεριλαμβάνουν τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο και βιταμίνη D στη διατροφή τους. Κατά την περίοδο της ύφεσης, θα πρέπει να διεξάγεται θεραπευτική άσκηση.

Φαρμακευτική θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Η θεραπεία για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο βασίζεται σε παθογενετικές αρχές, στοχεύει στην καταστολή της σύνθεσης αυτοαντισωμάτων, στη μείωση της δραστηριότητας της ανοσολογικής φλεγμονής και στη διόρθωση της αιμόστασης. Οι τακτικές θεραπείας καθορίζονται για κάθε παιδί ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη τα συνταγματικά του χαρακτηριστικά, τα κλινικά συμπτώματα και τη δραστηριότητα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, την αποτελεσματικότητα της προηγούμενης θεραπείας και την ανεκτικότητά της από τους ασθενείς, καθώς και άλλες παραμέτρους.

Η θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι μακροχρόνια και συνεχής. Είναι απαραίτητο να εναλλάσσεται έγκαιρα η εντατική και η ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης, λαμβάνοντας υπόψη τη φάση της νόσου, και να παρακολουθείται συνεχώς η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της.

Θεραπεία του ερυθηματώδους λύκου με γλυκοκορτικοστεροειδή

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή είναι φάρμακα πρώτης γραμμής στη θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και έχουν αντιφλεγμονώδη, ανοσοτροποποιητική και αντικαταστροφική δράση.

Αρχές συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή:

• Χρήση βραχείας δράσης γλυκοκορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη).
• Ημερήσια χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών από το στόμα (η εναλλασσόμενη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή - η λήψη φαρμάκων κάθε δεύτερη μέρα για συστηματικό ερυθηματώδη λύκο - είναι αναποτελεσματική, σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο υποτροπής και είναι ελάχιστα ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς).
• Λήψη γλυκοκορτικοστεροειδών κυρίως το πρωί (πρώτο μισό της ημέρας), λαμβάνοντας υπόψη τον φυσιολογικό ρυθμό της απέκκρισής τους.

Η δόση των γλυκοκορτικοστεροειδών καθορίζεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης, τη δραστηριότητα και τα κύρια κλινικά συμπτώματα της νόσου, λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά του παιδιού. Η δόση της πρεδνιζολόνης είναι:

• για υψηλή και κρίσιμη δραστηριότητα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου 1-1,5 mg/kg ημερησίως (αλλά όχι περισσότερο από 70-80 mg/ημέρα).
• για μέτρια δραστηριότητα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου 0,7-1,0 mg/kg ανά ημέρα.
• για χαμηλή δραστηριότητα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου 0,3-0,5 mg/kg την ημέρα.

Η θεραπεία με τη μέγιστη κατασταλτική δόση γλυκοκορτικοστεροειδών συνήθως πραγματοποιείται για 4-8 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί το κλινικό αποτέλεσμα και να μειωθεί η δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας, ακολουθούμενη από μείωση της δόσης του φαρμάκου σε μια ατομικά επιλεγμένη δόση συντήρησης (>0,2-0,3 mg/kg ημερησίως) κατά 6-12 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Η δόση των γλυκοκορτικοστεροειδών μειώνεται σταδιακά, επιβραδύνοντας τον ρυθμό μείωσής της καθώς μειώνεται η δόση (η αρχή της μείωσης της ημερήσιας δόσης του φαρμάκου κατά 5-10% κάθε 7, 10, 14, 30 ημέρες) ανάλογα με την ταχύτητα ανάπτυξης του θεραπευτικού αποτελέσματος, την ανταπόκριση του ασθενούς στην προηγούμενη μείωση της δόσης και τη σοβαρότητα των παρενεργειών των γλυκοκορτικοστεροειδών.

Συνιστάται η μακροχρόνια χρήση δόσης συντήρησης γλυκοκορτικοστεροειδών, η οποία βοηθά στη διατήρηση της ύφεσης (η παραβίαση του σχήματος των γλυκοκορτικοστεροειδών ή η ταχεία διακοπή τους μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της νόσου ή στην ανάπτυξη συνδρόμου στέρησης). Η πλήρης διακοπή των κορτικοστεροειδών είναι δυνατή μόνο με μακροχρόνια κλινική και εργαστηριακή ύφεση και διατήρηση των λειτουργικών δυνατοτήτων των επινεφριδίων.

Η παλμική θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή περιλαμβάνει ενδοφλέβια χορήγηση εξαιρετικά υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης (10-30 mg/kg ημερησίως, αλλά όχι περισσότερο από 1000 mg/ημέρα· η δόση για ενήλικες ασθενείς είναι συνήθως 500-1000 mg/ημέρα) για 3 ημέρες.

Η παλμική θεραπεία οδηγεί σε ταχύτερη θετική δυναμική της κατάστασης του ασθενούς σε σύγκριση με την από του στόματος χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών, σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει την επίτευξη θετικού αποτελέσματος στη θεραπεία ασθενών που είναι ανθεκτικοί στα από του στόματος χορηγούμενα γλυκοκορτικοστεροειδή και την ταχύτερη έναρξη μείωσης της δόσης (φαινόμενο εξοικονόμησης στεροειδών), γεγονός που επιτρέπει τη μείωση της σοβαρότητας των παρενεργειών.

Η παλμική θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή ενδείκνυται για την ανακούφιση από καταστάσεις κρίσης και τη θεραπεία σοβαρών μορφών συστηματικού ερυθηματώδους λύκου με εξαιρετικά ενεργό νεφρίτιδα, σοβαρή βλάβη του ΚΝΣ, ενεργό αγγειίτιδα, εξιδρωματική πλευρίτιδα και περικαρδίτιδα, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία κ.λπ.

Οι αντενδείξεις για παλμική θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή μπορεί να περιλαμβάνουν: ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση, ουραιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία ψύχωση.

Κυτταροτοξικοί παράγοντες στη θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Για τον επαρκή έλεγχο της πορείας του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και τη διασφάλιση υψηλής ποιότητας ζωής για τους ασθενείς, σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητο να συμπεριληφθούν κυτταροτοξικοί παράγοντες (ΚΑ) με ανοσοκατασταλτική δράση στα θεραπευτικά σχήματα.

Ενδείξεις για τη χρήση κυτταροτοξικών παραγόντων: νεφρίτιδα υψηλής δραστικότητας, σοβαρή βλάβη του ΚΝΣ, αντοχή σε προηγούμενη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή, ανάγκη ενίσχυσης της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας σε περίπτωση σοβαρών παρενεργειών των γλυκοκορτικοστεροειδών, εφαρμογή ενός αποτελέσματος εξοικονόμησης στεροειδών, διατήρηση μιας πιο σταθερής ύφεσης.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου και τη συγκεκριμένη οργανική βλάβη, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα από τα ακόλουθα κυτταροστατικά: κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, μυκοφαινολάτη μοφετίλ και μεθοτρεξάτη.

Η κυκλοφωσφαμίδη είναι το φάρμακο εκλογής μεταξύ των κυτταροστατικών, κυρίως για τη θεραπεία της ενεργού νεφρίτιδας του λύκου. Σύμφωνα με μια μετα-ανασκόπηση, τα πλεονεκτήματα της συνδυαστικής θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη στη διάχυτη υπερπλαστική νεφρίτιδα του λύκου (κατηγορία IV κατά ΠΟΥ) σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή περιλαμβάνουν τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας, τον μειωμένο κίνδυνο διπλασιασμού της κρεατινίνης ορού, την αυξημένη νεφρική και συνολική επιβίωση, τη μειωμένη θνησιμότητα και τον κίνδυνο υποτροπής. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή έχει πλεονεκτήματα όσον αφορά την επίδραση στην πρωτεϊνουρία, την υπολευκωματιναιμία και τη συχνότητα των υποτροπών στη μεμβρανώδη νεφρίτιδα του λύκου (κατηγορία V κατά ΠΟΥ). Ο συνδυασμός γλυκοκορτικοστεροειδών με κυκλοφωσφαμίδη, ενώ βοηθά στη διατήρηση μιας πιο σταθερής και μακροχρόνιας ύφεσης, επιτρέπει τη μέγιστη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοστεροειδών που λαμβάνονται από το στόμα (φαινόμενο εξοικονόμησης στεροειδών).

Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται 2 διαφορετικά σχήματα χορήγησης κυκλοφωσφαμίδης:

• ημερήσια χορήγηση από το στόμα σε δόση 1,0-2,5 mg/kg ημερησίως με σκοπό τη μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα σε 3,5-4,0x109 ^/ l (>3,0x109 ^/ l) για αρκετούς μήνες.
• παλμική θεραπεία - περιοδική ενδοφλέβια χορήγηση εξαιρετικά υψηλών δόσεων του φαρμάκου. Ένα συνηθισμένο σχήμα είναι η χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης μία φορά το μήνα σε δόσεις των 0,5 (0,75-1,0) g/m2, ^{λαμβάνοντας} υπόψη την ανεκτικότητα, για 6 μήνες, ακολουθούμενη από χορήγηση του φαρμάκου μία φορά κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια.

Αρχές της παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη

• Η δόση της κυκλοφωσφαμίδης θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με την τιμή της σπειραματικής διήθησης (εάν πέσει κάτω από 30 ml/min, η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να μειωθεί).
• Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα θα πρέπει να παρακολουθείται την 10η-14η ημέρα μετά τη χορήγηση του φαρμάκου (εάν το επίπεδο των λευκοκυττάρων μειωθεί σε <4,0x109 ^/ l, η επόμενη δόση θα πρέπει να μειωθεί κατά 25%).
• Είναι απαραίτητο να αυξηθεί το διάστημα μεταξύ της χορήγησης κυκλοφωσφαμίδης εάν εμφανιστούν λοιμώδεις επιπλοκές.

Η λήψη κυκλοφωσφαμίδης από το στόμα σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών στα παιδιά, επομένως αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά.

Η διαλείπουσα παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοστεροειδή αναγνωρίζεται ως η τυπική θεραπεία για την νεφρίτιδα από πολλαπλασιαστικό ερυθηματώδη λύκο (κατηγορίες III, IV κατά ΠΟΥ), αλλά τα θεραπευτικά σχήματα μπορεί να διαφέρουν. Σε σοβαρές μορφές νεφρίτιδας, μετά από επαγωγική παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη για 6 μήνες, συνιστάται η πρώτη μετάβαση στη χορήγηση του φαρμάκου μία φορά κάθε 2 μήνες για τους επόμενους 6 μήνες και μόνο στη συνέχεια η χορήγηση του φαρμάκου μία φορά ανά τρίμηνο. Για τη διατήρηση της ύφεσης, ορισμένοι ειδικοί προτείνουν τη συνέχιση της χορήγησης κυκλοφωσφαμίδης μία φορά ανά τρίμηνο για 30 μήνες.

Για τα παιδιά, έχει προταθεί ένα λιγότερο επιθετικό σχήμα παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 10 mg/kg μία φορά κάθε 2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί εμφανές αποτέλεσμα, ακολουθούμενο από μετάβαση στη χορήγηση του φαρμάκου μία φορά το τρίμηνο.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με μια μετα-ανασκόπηση (RS Flanc et al., 2005), δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα της παλμικής θεραπείας κατά τη χρήση υψηλών ή χαμηλότερων δόσεων κυκλοφωσφαμίδης, καθώς και μακρών (24 μηνών) ή σύντομων (6 μηνών) κύκλων θεραπείας σε ενήλικες.

Ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη εξαρτάται από τη συνολική δόση του φαρμάκου: εάν η δόση δεν υπερβαίνει τα 200 mg/kg, η πιθανότητα σοβαρών παρενεργειών είναι χαμηλή, αλλά αυξάνεται σημαντικά με αθροιστική δόση μεγαλύτερη των 700 mg/kg. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, αναπτύσσονται συνδυασμένα θεραπευτικά σχήματα στα οποία η κυκλοφωσφαμίδη αντικαθίσταται από λιγότερο τοξικά κυτταροστατικά μετά την επίτευξη ύφεσης.

Σε ενήλικες, έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της βραχυπρόθεσμης (6 μηνών) παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 0,5-1,0 g / ^m2 σε συνδυασμό με από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή με επακόλουθη μεταφορά του ασθενούς σε βασική θεραπεία με μυκοφαινολάτη μοφετίλ (0,5-3,0 g / ημέρα) ή αζαθειοπρίνη (1-3 mg / kg την ημέρα) και συνέχιση της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή. Τυχαιοποιημένες μελέτες σε ενήλικες με πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα (τάξεις III, IV στην ταξινόμηση του ΠΟΥ) έδειξαν ότι οι σύντομες αγωγές κυκλοφωσφαμίδης (6 παλμοί) σε δόση 500 mg κάθε 2 εβδομάδες με επακόλουθη μετάβαση σε αζαθειοπρίνη είναι εξίσου αποτελεσματικές με τη θεραπεία σύμφωνα με το κλασικό σχήμα, αλλά αυτή η μέθοδος είναι λιγότερο τοξική.

Θεραπευτικά σχήματα για ενεργό νεφρίτιδα του λύκου

Φάση επαγωγής ύφεσης	Φάση συντήρησης ύφεσης
Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη, γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα σε δόση 0,5 mg/kg την ημέρα + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη (7 ενδοφλέβιες ενέσεις) J μία φορά το μήνα για 6 μήνες σε δόση 0,5-1 g/m2 ( είναι δυνατός ο συνδυασμός με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη). Εάν ενδείκνυται, η μηνιαία χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης μπορεί να παραταθεί σε 9-12 μήνες.	Γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα σε μειωμένη δόση + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 0,5-1,0 g/m2 μία φορά κάθε 3 μήνες έως 24 μήνες
Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 750 mg/ημέρα για 3 ημέρες, γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα 0,5 mg/kg την ημέρα (1 mg/kg την ημέρα) για 4 εβδομάδες + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη (6 ενδοφλέβιες ενέσεις), μία φορά το μήνα για 6 μήνες σε δόση 0,5 g/m2 ( στη συνέχεια 0,75 και 1,0 g/ m2 λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα του φαρμάκου, αλλά όχι περισσότερο από 1,5 g ανά ένεση)	Από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή (μείωση της δόσης κατά 2,5 mg/ημέρα κάθε 2 εβδομάδες για συντήρηση) + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη (2 ενέσεις ανά τρίμηνο), στη συνέχεια αζαθειοπρίνη 2 εβδομάδες μετά την κυκλοφωσφαμίδη σε αρχική δόση 2 mg/kg την ημέρα (μείωση σε 1 mg/kg την ημέρα λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα του φαρμάκου)
Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 750 mg/ημέρα για 3 ημέρες, γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα σε δόση 0,5 mg/kg την ημέρα (1 mg/kg την ημέρα) για 4 εβδομάδες + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη (6 ενέσεις των 500 mg κάθε 2 εβδομάδες - συνολική δόση κυκλοφωσφαμίδης 3,0 g)	Από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή (μειώστε τη δόση κατά 2,5 mg/ημέρα κάθε 2 εβδομάδες για συντήρηση) + αζαθειοπρίνη 2 εβδομάδες μετά την κυκλοφωσφαμίδη σε αρχική δόση 2 mg/kg την ημέρα (μειώστε σε 1 mg/kg την ημέρα λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα του φαρμάκου)
Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 750 mg/ημέρα για 3 ημέρες, γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα σε δόση 0,5-1,0 mg/kg την ημέρα + παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη (6 ενδοφλέβιες ενέσεις) μία φορά το μήνα για 6 μήνες σε δόση 0,5-1,0 g/m2 ( αλλά όχι περισσότερο από 1,5 g ανά ένεση)	Γλυκοκορτικοστεροειδή από το στόμα σε μειωμένη δόση + μυκοφαινολάτη μοφετίλ από το στόμα σε δόση 0,5-3,0 g/ημέρα
Παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη, στη συνέχεια από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή + κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 2 mg/kg την ημέρα για 3 μήνες	Από του στόματος γλυκοκορτικοστεροειδή + αζαθειοπρίνη για 21 μήνες

Η παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη επιτρέπει επίσης τον έλεγχο των εξωνεφρικών συμπτωμάτων του εξαιρετικά ενεργού συστηματικού ερυθηματώδους λύκου: είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλέστερη σε σοβαρή βλάβη του ΚΝΣ από την παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη και ενδείκνυται για ανθεκτική στα στεροειδή ή εξαρτώμενη από στεροειδή θρομβοπενία, ενεργό αγγειίτιδα, πνευμονικές αιμορραγίες, διάμεση πνευμονική ίνωση και στη θεραπεία του εξαιρετικά ενεργού συστηματικού ερυθηματώδους λύκου με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη επιτρέπει την υπερνίκηση της αντίστασης στην παραδοσιακή θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική μέθοδος όταν η ενεργός θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή είναι απαραίτητη σε ασθενείς με σοβαρές επιπλοκές.

Η θεραπεία με υψηλή δόση κυκλοφωσφαμίδης (με ή χωρίς επακόλουθη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων) προτείνεται για τη θεραπεία των πιο σοβαρών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο που είναι ανθεκτικοί στη συνδυασμένη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά, αλλά σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών (ακοκκιοκυτταραιμία, σήψη, κ.λπ.). Το θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 50 mg/kg την ημέρα για 4 συνεχόμενες ημέρες, ακολουθούμενη από την εισαγωγή G-CSF μέχρι ο αριθμός των ουδετερόφιλων να είναι τουλάχιστον 1,0x109 ^/ l για 2 συνεχόμενες ημέρες.

Η αζαθειοπρίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από την κυκλοφωσφαμίδη στη θεραπεία της πολλαπλασιαστικής νεφρίτιδας του λύκου. Το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της ύφεσης της νεφρίτιδας του λύκου που προκαλείται από κυκλοφωσφαμίδη ή άλλης κυτταροστατικής αιτιολογίας και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών που εξαρτώνται από στεροειδή και είναι ανθεκτικοί στα στεροειδή με λιγότερο σοβαρές μορφές συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με θρομβοπενία, σοβαρό και εκτεταμένο δερματικό σύνδρομο, το οποίο βοηθά στη μείωση της δραστηριότητας της διαδικασίας, στη μείωση του αριθμού των υποτροπών της νόσου και στη μείωση της ανάγκης για γλυκοκορτικοστεροειδή σε ασθενείς (φαινόμενο εξοικονόμησης στεροειδών).

Η θεραπευτική δόση της αζαθειοπρίνης είναι 1,0-3,0 mg/kg την ημέρα (ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα δεν πρέπει να είναι μικρότερος από 5,0x109 ^/ l). Η επίδραση της θεραπείας αναπτύσσεται αργά και εκφράζεται σαφώς μετά από 5-12 μήνες.

Η κυκλοσπορίνη σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοστεροειδή μειώνει σημαντικά το επίπεδο πρωτεϊνουρίας, αλλά είναι δυνητικά νεφροτοξική, γεγονός που περιορίζει την πιθανότητα χρήσης της σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η ένδειξη για τη χρήση κυκλοσπορίνης είναι η παρουσία ανθεκτικού στα στεροειδή ή υποτροπιάζοντος εξαρτώμενου από στεροειδή άποιου διαβήτη που προκαλείται από μεμβρανώδη νεφρίτιδα του λύκου (κατηγορία V).

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό φάρμακο όταν οι παραδοσιακοί αλκυλιωτικοί παράγοντες ή οι αντιμεταβολίτες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν λόγω κυτταροπενίας. Υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κυκλοσπορίνης στη θρομβοπενία.

Η θεραπευτική δόση της κυκλοσπορίνης είναι 3-5 mg/kg την ημέρα, η συγκέντρωσή της στο αίμα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 150 ng/ml. Το κλινικό αποτέλεσμα παρατηρείται συνήθως τον 2ο μήνα θεραπείας. Όταν επιτευχθεί ύφεση, η δόση της κυκλοσπορίνης μειώνεται σταδιακά κατά 0,5-1,0 mg/kg την ημέρα/μήνα σε δόση συντήρησης (κατά μέσο όρο 2,5 mg/kg την ημέρα). Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή ανάπτυξη εξάρτησης από την κυκλοσπορίνη μετά τη διακοπή του φαρμάκου, μπορεί να συστηθεί αζαθειοπρίνη ή κυκλοφωσφαμίδη.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Παρασκευάσματα μυκοφαινολικού οξέος

Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ είναι ένα επιλεκτικό ανοσοκατασταλτικό. Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση (Moore and Deny, 2006), η μυκοφαινολάτη μοφετίλ σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοστεροειδή είναι συγκρίσιμη σε αποτελεσματικότητα με την παλμική θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοστεροειδή, είναι λιγότερο τοξική και λιγότερο πιθανό να προκαλέσει λοιμώδεις επιπλοκές σε ενήλικες όταν αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της πολλαπλασιαστικής και μεμβρανώδους νεφρίτιδας του λύκου για την επαγωγή ύφεσης.

Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόκληση ύφεσης της νεφρίτιδας του λύκου που είναι ανθεκτική στην κυκλοφωσφαμίδη. Συνταγογραφείται όταν η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη είναι αδύνατη λόγω εμφάνισης παρενεργειών ή απροθυμίας του ασθενούς. Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανακούφιση των εξωνεφρικών συμπτωμάτων του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου όταν είναι ανθεκτική σε άλλους κυτταροτοξικούς παράγοντες. Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ συνιστάται επίσης για τη διατήρηση της ύφεσης που προκαλείται από την κυκλοφωσφαμίδη.

Η θεραπευτική δόση μυκοφαινολάτης μοφετίλ για ενήλικες είναι 2-3 g/ημέρα, χορηγούμενη από το στόμα σε 2 δόσεις. Για παιδιά, η συνιστώμενη δόση είναι 600 mg/m2 ² φορές την ημέρα.

Έχει προταθεί μια εντεροδιαλυτή μορφή χορήγησης μυκοφαινολικού οξέος (το φάρμακο Myfortic ), η αποτελεσματικότητα της οποίας είναι παρόμοια με αυτή της μυκοφαινολάτης μοφετίλης με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης δυσπεπτικών παρενεργειών. Η ημερήσια θεραπευτική δόση του Myfortic για ενήλικες είναι 1440 mg (720 mg 2 φορές την ημέρα). Δοσολογικό σχήμα για παιδιά: 450 mg/m2 ² φορές την ημέρα από το στόμα.

Η πλασμαφαίρεση σε συνδυασμό με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη και κυκλοφωσφαμίδη («σύγχρονη» θεραπεία) είναι μία από τις πιο εντατικές μεθόδους θεραπείας που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των πιο σοβαρών ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Ενδείξεις για «σύγχρονη» θεραπεία: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος υψηλής ή κρίσιμης δραστηριότητας, συνοδευόμενος από σοβαρή ενδογενή δηλητηρίαση· νεφρίτιδα υψηλής δραστηριότητας με νεφρική ανεπάρκεια (ιδιαίτερα ταχέως εξελισσόμενη νεφρίτιδα λύκου)· σοβαρή βλάβη στο ΚΝΣ· έλλειψη αποτελέσματος από συνδυασμένη παλμική θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά· κρυοσφαιριναιμία· παρουσία αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου ανθεκτικού στην τυπική θεραπεία.

Η μεθοτρεξάτη συνιστάται για χρήση στη θεραπεία ήπιων «μη νεφρικών» παραλλαγών του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου με ανθεκτικά δερματικά και αρθρο-μυϊκά σύνδρομα για την ταχύτερη επίτευξη ύφεσης και τη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοστεροειδών.

Η μεθοτρεξάτη συνήθως συνταγογραφείται από το στόμα μία φορά την εβδομάδα σε δόση 7,5-10,0 mg/ ^m2 για 6 μήνες ή περισσότερο. Η επίδραση της θεραπείας αξιολογείται το νωρίτερο μετά από 4-8 εβδομάδες.

Για τη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με την ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, συνιστάται στους ασθενείς να λαμβάνουν φολικό οξύ.

Φάρμακα αμινοκινολίνης

Η υδροξυχλωροκίνη και η χλωροκίνη έχουν παρόμοια κλινική αποτελεσματικότητα, αλλά η τελευταία είναι σημαντικά πιο τοξική.

Τα φάρμακα αμινοκινολίνης χρησιμοποιούνται συνήθως για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο χαμηλής δραστηριότητας. Αυτά τα φάρμακα βοηθούν στην εξάλειψη των δερματικών εξανθημάτων και των αρθρικών βλαβών στη δερματική και αρθρική μορφή του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, μειώνουν τον κίνδυνο σοβαρών εξάρσεων της νόσου και μειώνουν την ανάγκη για γλυκοκορτικοστεροειδή στους ασθενείς. Τα φάρμακα αμινοκινολίνης περιλαμβάνονται στη θεραπεία για τη διατήρηση της ύφεσης και την πρόληψη υποτροπών κατά τη μείωση των δόσεων γλυκοκορτικοστεροειδών ή τη διακοπή των κυτταροστατικών. Σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, τα φάρμακα αμινοκινολίνης χρησιμοποιούνται για την πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η υδροξυχλωροκίνη σε μέγιστη δόση 0,1-0,4 g/ημέρα (έως 5 mg/kg την ημέρα) και η χλωροκίνη σε μέγιστη δόση 0,125-0,25 g/ημέρα (έως 4 mg/kg την ημέρα) για 2-4 μήνες με επακόλουθη μείωση κατά 2 φορές χρησιμοποιούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα, για 1-2 χρόνια ή περισσότερο. Το αρχικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από τη χρήση φαρμάκων αμινοκινολίνης επιτυγχάνεται κατά μέσο όρο μετά από 6 εβδομάδες, το μέγιστο - μετά από 3-6 μήνες και μετά την ακύρωση παραμένει για άλλους 1-3 μήνες.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα εμφάνισης «οφθαλμολογικών» παρενεργειών (ελλείμματα προσαρμογής και σύγκλισης, εναποθέσεις ACP στον κερατοειδή ή τοξική βλάβη στον αμφιβληστροειδή), είναι απαραίτητο να διεξάγεται τακτική εξέταση των ασθενών τουλάχιστον μία φορά το χρόνο.

Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο με σοβαρές εξάρσεις και μη νεφρική παθολογία, θρομβοπενία, βλάβη του ΚΝΣ, εκτεταμένη βλάβη του δέρματος και των βλεννογόνων, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, πνευμονίτιδα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που είναι ανθεκτικά στα γλυκοκορτικοστεροειδή και τα κυτταροστατικά. Επιπλέον, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο χρησιμοποιείται ενεργά για τη θεραπεία και την πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών.

Οι μέθοδοι χρήσης ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης δεν είναι τυποποιημένες. Η δόση των φαρμάκων είναι 0,8-2,0 g/kg, συνήθως χορηγείται ενδοφλεβίως σε 2-3 δόσεις για 2-3 συνεχόμενες ημέρες ή κάθε δεύτερη μέρα. Για την πρόληψη και θεραπεία ευκαιριακών λοιμώξεων σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, που εμφανίζεται με μέτρια δραστηριότητα, επαρκεί δόση 0,4-0,5 g/kg.

Παράλληλα με τη βασική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, άμεσα και έμμεσα αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, αντιυπερτασικά φάρμακα, διουρητικά, αντιβιοτικά, φάρμακα για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης και άλλα συμπτωματικά φάρμακα χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, όπως ενδείκνυται.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Χειρουργική θεραπεία συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Διεξάγονται όταν ενδείκνυται και βασίζονται σε γενικά αποδεκτές αρχές.

Πρόγνωση συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Με την έγκαιρη διάγνωση και τη μακροχρόνια θεραπεία, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης για ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο φτάνουν το 95-100% και τα ποσοστά 10ετούς επιβίωσης είναι πάνω από 80%.

Οι ακόλουθοι παράγοντες θεωρούνται προγνωστικά δυσμενείς: άρρεν φύλο, έναρξη της νόσου πριν από την ηλικία των 20 ετών, νεφρίτιδα κατά την έναρξη της νόσου, διάχυτη πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα (κατηγορία IV), μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης, ανίχνευση ινωδοειδούς νέκρωσης, διάμεση ίνωση, σωληναριακή ατροφία σε βιοψίες, αρτηριακή υπέρταση, υψηλοί τίτλοι AT προς DNA και χαμηλό SZ, προσθήκη λοίμωξης, βλάβη στο ΚΝΣ, σημαντική αύξηση του δείκτη βλάβης οργάνων ( δείκτης βαθμολογίας βλάβης ACR) από το 1ο έως το 3ο έτος της νόσου, παρουσία αντιπηκτικού του λύκου και κρυοσφαιριναιμίας, θρόμβωση.