Πώς αντιμετωπίζεται η απλαστική αναιμία;

Θεραπεία συγγενών μορφών απλαστικής αναιμίας

Αναιμία Φανκόνι

• Μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Είναι η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία της αναιμίας Fanconi.

Η μεταμόσχευση μυελού των οστών από ένα HLA-πανομοιότυπο αδελφό πραγματοποιείται με τη χρήση μετριασμένης προετοιμασίας - θωρακοκοιλιακή ακτινοβολία σε δόση 6 Gy και κυκλοφωσφαμίδη σε δόση 20 mg/kg. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει τη θεραπεία περίπου του 70-75% των ασθενών με αναιμία Fanconi.

• Ελλείψει δότη για μεταμόσχευση μυελού των οστών, συνταγογραφείται συντηρητική θεραπεία - ανδρογόνα (στεροειδή αναβολικά).

Στεροειδή αναβολικά που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αναιμία Fanconi

Όνομα του φαρμάκου	Δόση mg/kg/ημέρα	Οδός χορήγησης	Συχνότητα χορήγησης
Μεθανδροστενολόνη (νεροβόλη, διαναβόλη)	0,2-0,4	Εντερικά	Καθημερινά
Ρεταβολίλη (δεκα-ντουραβολίνη, νανδρολόνη)	1-1,5	Ενδομυϊκά	1 φορά σε 7-14 ημέρες
Φαινοβολίνη (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Ενδομυϊκά	1 φορά σε 7-10 ημέρες
Οξυμεθολόνη (διυδροτεστοστερόνη)	0,5-2	Εντερικά	Καθημερινά
Ενανθική τεστοστερόνη	4	Ενδομυϊκά	1 φορά σε 7 ημέρες
Προπιονική τεστοστερόνη (Oreton)	1-2	Υπογλώσσια	Καθημερινά

Η θεραπεία με ανδρογόνα πραγματοποιείται για 3-6 μήνες, κατά τους πρώτους 1,5-2 μήνες χορηγείται η πλήρης δόση των φαρμάκων και στη συνέχεια μεταβαίνουν σε δόση συντήρησης, η οποία είναι το 1/2 της πλήρους θεραπευτικής δόσης. Βελτίωση των αιματολογικών παραμέτρων εμφανίζεται 6-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας - ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης αυξάνεται, και στη συνέχεια των λευκοκυττάρων. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων δεν αυξάνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η θεραπεία συνήθως ξεκινά με οξυμεθολόνη σε δόση 0,5-2 mg/kg/ημέρα από το στόμα ημερησίως. Η ανταπόκριση στη θεραπεία παρατηρείται 4-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Περίπου το 50% των ασθενών εμφανίζουν σημαντική βελτίωση στις αιματολογικές παραμέτρους. Η ανταπόκριση στη θεραπεία με ανδρογόνα έχει προγνωστική σημασία: η μέση επιβίωση των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στα ανδρογόνα είναι περίπου 9 έτη και εκείνων που δεν ανταποκρίθηκαν - 2,5 έτη.

• Αντικαταστατική θεραπεία αιμομετάγγισης.

Οι ενδείξεις για θεραπεία υποκατάστασης καθορίζονται από αιματολογικές παραμέτρους:

• επίπεδο αιμοσφαιρίνης < 80 g/l;
• απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων < 1,0 x 109 ^/ l;
• αριθμός αιμοπεταλίων < 20 x 109 ^/ l.

Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων και εναιωρημάτων θρόμβων ξεκινούν μόνο όταν οι δείκτες φτάσουν στο καθορισμένο επίπεδο. Για τη διάγνωση πιθανής αιμοσιδήρωσης, είναι απαραίτητο να προσδιορίζεται το επίπεδο φερριτίνης μία φορά κάθε 6 μήνες, προκειμένου να συνταγογραφείται εγκαίρως η θεραπεία με αποσφερόλη.

• Αιματοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες.

Μπορούν να συνταγογραφηθούν ως δοκιμαστική θεραπεία όταν η συμβατική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και δεν υπάρχει διαθέσιμος συμβατός δότης. Συζητείται η χρήση αυξητικών παραγόντων όπως ο G-CSF και ο GM-CSF. Έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση ερυθροποιητίνης και G-CSF σε ασθενείς με αναιμία Fanconi αυξάνει τον απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων, αιμοπεταλίων, ερυθροκυττάρων και κυττάρων CD 34+.

• Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί προσπάθειες γονιδιακής θεραπείας για ασθενείς με αναιμία Fanconi.

Θεραπεία της απλαστικής αναιμίας σε συγγενή δυσκεράτωση

Χρησιμοποιείται μεταμόσχευση μυελού των οστών (το σχήμα προετοιμασίας είναι το ίδιο όπως και για την επίκτητη απλαστική αναιμία), αλλά η όψιμη θνησιμότητα μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών σε αυτή την ομάδα είναι περίπου 90%. Η θεραπεία με ανδρογόνα είναι αποτελεσματική σε ορισμένους ασθενείς.

Θεραπεία της απλαστικής αναιμίας στο σύνδρομο Shwachman

Δεν έχει αναπτυχθεί θεραπεία για την απλαστική αναιμία στο σύνδρομο Shwachman. Για τη θεραπεία του συνδρόμου δυσαπορρόφησης συνταγογραφείται θεραπεία υποκατάστασης ενζύμων. Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι υποχρεωτική εάν εμφανιστούν λοιμώδεις επιπλοκές. Σε ορισμένους ασθενείς, η χορήγηση μικρών δόσεων πρεδνιζολόνης βοηθά στην αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων.

Αναιμία Blackfan-Diamond (BDA)

• Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της ABD. Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ξεκινά με την έναρξη της νόσου. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δόση 2 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 4 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η ημερήσια δόση σε ασθενείς με θετική ανταπόκριση (αύξηση της Hb στα 100 g/l) θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά μέχρι να επιτευχθεί η ελάχιστη ημερήσια δόση συντήρησης (ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα για να διατηρηθεί μια σταθερή ανταπόκριση).

Η ανταπόκριση στη θεραπεία με πρεδνιζολόνη εμφανίζεται συχνότερα εντός 2 εβδομάδων, αλλά μπορεί να καθυστερήσει. Μερικές φορές είναι απαραίτητο να αυξηθεί η αρχική δόση. Η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται τόσο σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται όσο και σε ασθενείς με υψηλό όριο ανταπόκρισης, όταν απαιτείται δόση μεγαλύτερη από 0,5 mg/kg/ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα για να διατηρηθεί μια σταθερή ανταπόκριση. Σε παιδιά με ABD που ανταποκρίνονται, η διάρκεια χρήσης πρεδνιζολόνης περιορίζεται από την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της θεραπείας με στεροειδή. Σε όλους τους ασθενείς, η σωματική ανάπτυξη (ανάπτυξη) θα πρέπει να παρακολουθείται και, εάν υπάρχει καθυστέρηση, η θεραπεία με στεροειδή θα πρέπει να διακόπτεται προσωρινά και να πραγματοποιούνται τακτικές μεταγγίσεις αίματος. Αυτό μπορεί να αποκαταστήσει την ανάπτυξη του παιδιού. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι πιο ευάλωτες περίοδοι από αυτή την άποψη είναι το πρώτο έτος της ζωής και η εφηβεία. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το ποσοστό των ασθενών με καλή πρωτογενή ανταπόκριση είναι περίπου 70%, αλλά ορισμένοι ασθενείς γίνονται ανθεκτικοί κατά τη διάρκεια της νόσου ή διακόπτουν τη θεραπεία λόγω υψηλού ορίου ανταπόκρισης ή/και σοβαρών παρενεργειών.

Δείκτες που χαρακτηρίζουν την ανταπόκριση στη θεραπεία σε παιδιά με αναιμία Blackfan-Diamond

Απόκριση στη θεραπεία	Αυξημένος αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων	Ανεξαρτησία από μεταγγίσεις	Μειωμένη ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος	Τακτική ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος (μία φορά κάθε 3-6 εβδομάδες)
Γεμάτος	+	+	-	-
Μερικός	+	-	+	-
Κακή μερική	+	-	-	+
Καμία απάντηση	-	-	-	+

• Η θεραπεία με μετάγγιση αίματος είναι μια θεραπεία υποκατάστασης και αποτελεί κοινή εναλλακτική λύση σε ασθενείς με αντοχή στα στεροειδή ή σε ασθενείς με υψηλό όριο απόκρισης στη θεραπεία με πρεδνιζολόνη.

Οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων πραγματοποιούνται κάθε 4-5 εβδομάδες, στα βρέφη κάθε 2-3 εβδομάδες, για τη διατήρηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης που εξασφαλίζουν τη βέλτιστη ανάπτυξη του παιδιού. Οι πιο σοβαρές επιπλοκές της θεραπείας με μεταγγίσεις αίματος είναι η ανάπτυξη αιμοσιδήρωσης και η προσθήκη ιογενών ασθενειών.

• Μεταμόσχευση μυελού των οστών. Αποτελεί μια σημαντική θεραπευτική εναλλακτική λύση για ασθενείς με ABD που είναι ανθεκτικοί στα στεροειδή και χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος, εάν υπάρχει διαθέσιμος δότης συμβατός με HLA. Υπάρχουν αναφορές για επιτυχημένη μεταμόσχευση αιμοσφαιρίων ομφάλιου λώρου από αδελφό συμβατό με HLA, γεγονός που πιθανώς υποδηλώνει τη σκοπιμότητα κατάψυξης αίματος ομφάλιου λώρου από αδέλφια ασθενών με ABD.
• Η θεραπεία με υψηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης (HDMP) είναι μια άλλη εναλλακτική λύση για ασθενείς με ABD.

Συνιστάται η συνταγογράφηση μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόση 100 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως ή σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα:

Ημέρες 1-3 - 30 mg/kg/ημέρα· Ημέρες 4-7 - 20 mg/kg/ημέρα· Ημέρες 8-14 - 10 mg/kg/ημέρα· Ημέρες 15-21 - 5 mg/kg/ημέρα· Ημέρες 22-28 - 2 mg/kg/ημέρα. Χορηγείται ενδοφλέβια, αργά, σε 20 ml διαλύματος NaCl 0,9%.

Από την 29η ημέρα σε δόση 1 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις εντερικά για 3-6 μήνες μέχρι η αιμοσφαιρίνη να αυξηθεί σε περισσότερο από 100 g/l. Η παρακολούθηση της θεραπείας είναι υποχρεωτική:

1. Στερνική παρακέντηση - πριν από το μάθημα και την 30ή ημέρα.
2. Κλινική εξέταση αίματος με δικτυοερυθροκύτταρα μία φορά κάθε 5 ημέρες.
3. Εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη - πριν από το μάθημα και την 30ή ημέρα.
4. Βιοχημεία - (ALT, AST, FMPA, ζάχαρη, ηλεκτρολύτες) μία φορά κάθε 7 ημέρες.
5. Ανάλυση ούρων 2 φορές την εβδομάδα (έλεγχος γλυκοζουρίας).
6. ΗΚΓ - πριν από το μάθημα, στη συνέχεια μία φορά κάθε 14 ημέρες.
7. Αρτηριακή πίεση - καθημερινά για 45 ημέρες.

• Σε περίπτωση αντοχής στα στεροειδή, μπορούν να συνταγογραφηθούν ανδρογόνα, 6-μερκαπτοπουρίνη, κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη Α, ATG/ALG.

Θεραπεία της επίκτητης απλαστικής αναιμίας

• Μεταμόσχευση μυελού των οστών (BMT)

Η μεταμόσχευση μυελού των οστών από έναν πλήρως ιστοσυμβατό δότη θεωρείται η θεραπεία εκλογής για νεοδιαγνωσμένη σοβαρή απλαστική αναιμία και θα πρέπει να πραγματοποιείται άμεσα, καθώς αυτός ο τύπος θεραπείας είναι πιο αποτελεσματικός στα παιδιά.

Το μακροπρόθεσμο ποσοστό επιβίωσης σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών σε πρώιμα στάδια της νόσου από έναν πλήρως HLA-συμβατό δότη είναι 65-90%, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. Ο πιο συνηθισμένος τύπος μεταμόσχευσης μυελού των οστών είναι η αλλογενής, η οποία χρησιμοποιεί μυελό των οστών από αδέλφια, δηλαδή από αμφιθαλή αδέλφια που έχουν τη μεγαλύτερη αντιγονική εγγύτητα με τον λήπτη. Εάν είναι αδύνατο να ληφθεί μυελός των οστών από αδέλφια, προσπαθούν να χρησιμοποιήσουν μυελό των οστών από άλλους συγγενείς ή HLA-συμβατούς μη συγγενείς δότες. Δυστυχώς, ένας κατάλληλος δότης μπορεί να βρεθεί μόνο για το 20-30% των ασθενών. Η μεταμόσχευση ατελώς συμβατών βλαστοκυττάρων από αίμα ομφάλιου λώρου δότη είναι δυνατή.

Η διενέργεια μεταμόσχευσης μυελού των οστών απαιτεί προσεκτική προετοιμασία για αποτελεσματική ανοσοκαταστολή. Η προετοιμασία («προετοιμασία») πριν από τη μεταμόσχευση μυελού των οστών περιλαμβάνει τη χορήγηση υψηλών δόσεων κυκλοφωσφαμίδης (200 mg/kg) με ή χωρίς αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (ATG), κλασματική ολική ακτινοβόληση σώματος. Μια πιθανή επιπλοκή της αλλογενούς μεταμόσχευσης μυελού των οστών είναι η εμφάνιση αντίδρασης «μοσχεύματος έναντι ξενιστή», η συχνότητα της οποίας είναι 25% όταν χρησιμοποιείται μυελός των οστών από συγγενείς και 50% όταν μεταμοσχεύεται μυελός των οστών από μη συγγενείς δότες.

• Εναλλακτικές θεραπείες

Περιλαμβάνουν τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (αντι-IgG/αντι-IgG, κυκλοσπορίνη Α, υψηλές δόσεις μεθυλοπρεδνιζολόνης) και αιμοποιητικών αυξητικών παραγόντων.

• Ανοσοκατασταλτική θεραπεία

1. Αντιλεμφοκυτταρική (αντιθυμοκυτταρική) σφαιρίνη (ALG).

Χρησιμοποιείται στη θεραπεία ασθενών με απλαστική αναιμία απουσία δότη συμβατού με HLA. Χρησιμοποιούνται ALG που απομονώνεται από λεμφοκύτταρα του θωρακικού πόρου και ATG που απομονώνεται από ανθρώπινα κύτταρα θύμου αδένα. Στη χώρα μας, το πιο συνηθισμένο φάρμακο είναι η «Αντιλιπφολίνη», η οποία λαμβάνεται με ανοσοποίηση κουνελιών ή αιγών με ανθρώπινα λεμφοκύτταρα.

Η ALG χορηγείται ενδοφλεβίως μέσω κεντρικού καθετήρα ως έγχυση διάρκειας 12 ωρών και χρησιμοποιείται σε δόση 15 mg/kg/ημέρα για 10 ημέρες ή 40 mg/kg/ημέρα για 4 ημέρες. Το τελευταίο σχήμα είναι ευκολότερο στη χρήση και προκαλεί λιγότερο σοβαρή ορονοσία. Με την ALG χορηγούνται μέτριες δόσεις κορτικοστεροειδών για τη μείωση των αλλεργικών αντιδράσεων.

Σε όσους ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία, ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων αυξάνεται εντός 1-2 μηνών και η εξάρτηση από μεταγγίσεις εξαφανίζεται μετά από 2-3 μήνες. Η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα μιας αγωγής με ALG αποτελεί ένδειξη για επαναλαμβανόμενες αγωγές, αλλά το φάρμακο συνταγογραφείται σε υψηλότερη δόση.

2. Κυκλοσπορίνη Α (sandimmune).

Κυκλικό πολυπεπτίδιο που αποτελείται από 11 αμινοξέα και συντίθεται από δύο στελέχη μυκήτων.

Μηχανισμός δράσης και κύριες παρενέργειες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με απλαστική αναιμία

Ομάδα φαρμάκων	Μηχανισμός δράσης	Κύριες παρενέργειες
Αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη	Λεμφοκυτταροτοξική επίδραση σε ενεργοποιημένους Τ-κατασταλτές. Ανοσοδιεγερτική επίδραση στην κοκκιοκυτταροποίηση (αυξημένη παραγωγή GM-CSF και IL-3) Επίδραση στα βλαστοκύτταρα	Χημική φλεβίτιδα όταν χορηγείται σε περιφερική φλέβα. Αλλεργικές αντιδράσεις: αναφυλαξία (τις πρώτες 1-3 ημέρες), ορονοσία (την 7-10η ημέρα μετά την πρώτη δόση) ΚΝΣ: πυρετός, σπασμοί Καρδιακές καρδιακές παθήσεις: υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονικό οίδημα Λοιμώδεις (βακτηριακές) επιπλοκές Αιματολογικές επιπλοκές: αιμόλυση, σύνδρομο DIC, επιδείνωση της ουδετεροπενίας, θρομβοπενία
Κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη)	Ανοσοκατασταλτική δράση (μείωση της περιεκτικότητας σε Τ- και Β-λεμφοκύτταρα, μείωση του τίτλου των ανοσοσφαιρινών ορού και του τίτλου ειδικών αντισωμάτων). Μειωμένος αριθμός βλαστικών κυττάρων που δεσμεύονται στην ερυθροποίηση και την κοκκιοκυτταροποίηση. Αναστολή της μετανάστευσης των βλαστικών κυττάρων από τον μυελό των οστών στην κυκλοφορία του αίματος. Αιμοστατική επίδραση	Ενδοκρινικό σύστημα: Σύνδρομο Itsenko-Cushing Μεταβολισμός: διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, αύξηση βάρους, οστεοπόρωση. Γαστρεντερικό σύστημα: έλκη στομάχου και εντέρου ΚΝΣ: ψυχικές διαταραχές, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση CCC: υπέρταση Σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας
Αναβολικά στεροειδή (ανδρογόνα)	Αυξημένη παραγωγή ερυθροποιητίνης από τους νεφρούς. Επίδραση σε βλαστοκύτταρα στη φάση G o - G 1 και διέγερση της εισόδου τους στη μιτωτική φάση, ευαίσθητα στην ερυθροποιητίνη. Διέγερση της κοκκιοκυτταροποίησης μέσω ενίσχυσης της παραγωγής παράγοντα διέγερσης αποικιών από μακροφάγα μυελού των οστών	Ενδοκρινικό σύστημα: αρρενοποίηση, πρόωρο κλείσιμο των οστικών πλακών ανάπτυξης, αύξηση βάρους. Γαστρεντερικό σύστημα: ηπατοτοξικότητα με πιθανή ανάπτυξη όγκων ήπατος, χολόσταση
Κυκλοσπορίνη Α (sandimmune)	Καταστέλλει την ανάπτυξη κυτταρικών αντιδράσεων και τον σχηματισμό αντισωμάτων που εξαρτώνται από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Σε κυτταρικό επίπεδο, μπλοκάρει τα λεμφοκύτταρα G o και G 1 του κυτταρικού κύκλου, καταστέλλει την έκκριση και την παραγωγή λεμφοκινών (ιντερλευκίνες 1, 2, βήτα και γ-ιντερφερόνη) από ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα.	Διαταραγμένη νεφρική λειτουργία (αυξημένες συγκεντρώσεις ουρίας και κρεατινίνης ορού). Γαστρεντερικό: ηπατοτοξικότητα, απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος, διάρροια, παγκρεατίτιδα. ΚΚΚ: υπέρταση. ΚΝΣ: πονοκέφαλος, παραισθησία, σπασμοί. Ενδοκρινικό σύστημα: αναστρέψιμη δυσμηνόρροια και αμηνόρροια, υπερτρίχωση. Αλλεργικές αντιδράσεις: αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, εξανθήματα, κνησμός. Υπερτροφία των ούλων. Λοιμώδεις επιπλοκές

Το φάρμακο διατίθεται σε δύο μορφές: αμπούλες για ενδοφλέβια χορήγηση και για χορήγηση από το στόμα. Φάρμακα για χορήγηση από το στόμα:

• Neoral πόσιμο διάλυμα - διάλυμα, 100 mg/ml
• Κάψουλα Neoral ή κάψουλα Sandimmun αρ. 10, 25, 50 και 100 mg σε κάψουλα

Το διάλυμα μπορεί να αναμειχθεί με γάλα ή χυμό πορτοκαλιού σε θερμοκρασία δωματίου.

Η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται σε δόση 5 mg/kg/ημέρα ημερησίως καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας ή σε δόση 8 mg/kg/ημέρα τις ημέρες 1-14 της θεραπείας, στη συνέχεια η δόση αυξάνεται σε 15 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) σε παιδιά και 12 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) σε ενήλικες. Το επίπεδο της θεραπευτικής δόσης στο αίμα είναι 200-400 ng/ml. Η παρακολούθηση της θεραπείας είναι υποχρεωτική: αρτηριακή πίεση ημερησίως, βιοχημικές εξετάσεις (ALT, AST, FMPA, χολερυθρίνη, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, χοληστερόλη, ηλεκτρολύτες) μία φορά κάθε 7 ημέρες. Το επίπεδο της κυκλοσπορίνης στον ορό του αίματος προσδιορίζεται με ραδιοανοσολογική μέθοδο μία φορά την εβδομάδα τις πρώτες δύο εβδομάδες της θεραπείας και στη συνέχεια μία φορά κάθε 2 εβδομάδες.

Είναι σημαντικό να παρακολουθείται η κρεατινίνη στο πλάσμα: μια αύξηση της κρεατινίνης κατά περισσότερο από 30% του φυσιολογικού απαιτεί μείωση της δόσης της κυκλοσπορίνης κατά 2 mg/kg/ημέρα κάθε εβδομάδα μέχρι να ομαλοποιηθεί το επίπεδο κρεατινίνης. Εάν το επίπεδο της κυκλοσπορίνης είναι > 500 ng/ml, η θεραπεία διακόπτεται. Αφού το επίπεδο μειωθεί στα 200 ng/ml ή λιγότερο, η θεραπεία συνεχίζεται σε δόση 20% μικρότερη από την αρχική.

Η μέγιστη επίδραση της κυκλοσπορίνης παρατηρείται 3-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

3. Θεραπεία με κορτικοστεροειδή - υψηλές δόσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (HDMP).

Η μεθυλπρεδνιζολόνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 20 mg/kg/ημέρα για 3 ημέρες, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση της δόσης σε διάστημα 1 μήνα.

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με κυκλοσπορίνη

Φαρμακοκινητική

Μειώνει τα επίπεδα κυκλοσπορίνης στον ορό	Αυξάνει τα επίπεδα κυκλοσπορίνης στον ορό
Καρβαμαζεπίνη	Ερυθρομυκίνη
Φαινοβαρβιτάλη	Φλουκοναζόλη
Ριφαμπικίνη	Κετοκοναζόλη
Τριμεθοτριένη (ενδοφλέβια)	Νιφεδιπίνη
Μετοκλοπραμίδη (Ραγκλάν)	Ιμιπενέμη-κελαστίνη
Φαινυτοΐνη	Μεθυλπρεδνιζολόνη
	Πρεδνιζολόνη

Φαρμακολογικές αλληλεπιδράσεις

• Αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β, ΜΣΑΦ, τριμεθοπρίμη - αυξάνουν τη νεφροτοξικότητα
• Μεθυλπρεδνιζολόνη - επιληπτικές κρίσεις
• Αζαθειοπρίνη, κορτικοστεροειδή, κυκλοφωσφαμίδη - αυξάνουν την ανοσοκαταστολή, αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης και τον κίνδυνο κακοήθειας.

Η μεθυλπρεδνιζολόνη μπορεί να χορηγηθεί εντερικά ή ενδοφλεβίως σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: Ημέρες 1-9: 1 mcg/kg/ημέρα Ημέρες 10-11: 0,66 mg/kg/ημέρα Ημέρες 12-13: 0,5 mg/kg/ημέρα Ημέρες 14-16: 0,33 mg/kg/ημέρα Ημέρες 17-18: 0,16 mg/kg/ημέρα Ημέρα 19: 0,04 mg/kg/ημέρα Ημέρα 20: 0,33 mg/kg/ημέρα Ημέρα 21: δεν χορηγήθηκε Ημέρα 22: 0,16 mg/kg/ημέρα Ημέρα 23: δεν χορηγήθηκε Ημέρα 24: 0,08 mg/kg/ημέρα Ημέρα 25: διακοπή (ολοκλήρωση της αγωγής).

Εκτός από τη μεθυλπρεδνιζολόνη, ειδικά τις ημέρες χορήγησης ATG, συνταγογραφούνται μεταγγίσεις συμπυκνώματος αιμοπεταλίων για να διασφαλιστεί ότι ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος από 20 x 109 ^/ L. 4.

Υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμίδης.

Συνταγογραφείται σε ασθενείς με σοβαρή ΑΑ που δεν έχουν ιστοσυμβατό δότη. Το πιο συνηθισμένο σχήμα έχει ως εξής:

Ημέρες 1-3 - 45 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως. Ημέρες 4-9 - 5 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως. Ημέρες 10-20 - 3,75 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως. Ημέρες 21-27 - 2,5 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως. Ημέρες 28-31 - 1,5 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως. Ημέρες 32 - 5 mg/kg/ημέρα από το στόμα. Ημέρες 33-56 - 10 mg/kg/ημέρα από το στόμα. Ημέρες 57-100 - 7,5 mg/kg/ημέρα από το στόμα.

• Αιματοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες

Οι ανασυνδυασμένοι ανθρώπινοι αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται μόνο στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με απλαστική αναιμία, καθώς προκαλούν μόνο παροδική αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων και δεν επηρεάζουν τη φυσική πορεία της νόσου, αλλά μειώνουν τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών.

1. Παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF).

Όταν χρησιμοποιείται GM-CSF, αυξάνεται το επίπεδο των ουδετερόφιλων, των μονοκυττάρων, των ηωσινοφίλων και αυξάνεται η κυτταροβρίθεια του μυελού των οστών. Σημαντική επίδραση από τη θεραπεία εμφανίζεται μετά από 2 εβδομάδες, συνήθως η θεραπεία είναι μεγαλύτερη. Η επίδραση είναι καλύτερη σε ασθενείς με αρχικά υψηλό επίπεδο ουδετερόφιλων. Συνταγογραφείται σε δόση 5 mcg / kg / ημέρα από την πρώτη ημέρα ανοσοκατασταλτικής θεραπείας.

2. Παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF).

Όταν χρησιμοποιείται, ο αριθμός των ουδετερόφιλων αυξάνεται, η επίδραση της θεραπείας είναι αισθητή μετά από 2 εβδομάδες. Τα παιδιά με αρχικά χαμηλά επίπεδα ουδετερόφιλων ανταποκρίνονται χειρότερα στη θεραπεία. Η δόση είναι 5 mcg/kg/ημέρα.

3. Ιντερλευκίνη 3 (IL-3).

Από το 1990, έχουν υπάρξει αναφορές για την αποτελεσματικότητα της IL-3 σε ασθενείς με απλαστική αναιμία. Δεδομένου ότι η IL-3 επηρεάζει τα πολυδύναμα κύτταρα, αναμενόταν ένα δι- ή τρι-γραμμικό αποτέλεσμα από τη χρήση της κατά τη συνταγογράφηση του φαρμάκου. Ωστόσο, το αιματολογικό αποτέλεσμα περιοριζόταν στο μυελοειδές συστατικό και η IL-3 ήταν λιγότερο αποτελεσματική στη διόρθωση της ουδετεροπενίας από τον GM-CSF και τον G-CSF. Το φάρμακο έχει έντονη τοξικότητα, οι πιο συχνές παρενέργειες είναι ο πυρετός, η αιμορραγία και ο πονοκέφαλος. Προς το παρόν, έχει εξαχθεί συμπέρασμα σχετικά με τη χαμηλή θεραπευτική αξία της IL-3.

4. Άλλοι αιμοποιητικοί παράγοντες ανάπτυξης.

Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τη χρήση της ιντερλευκίνης 1 (IL-1), αλλά έχουν αποδειχθεί υψηλές τοξικότητες του φαρμάκου και ανεπαρκής αιματολογική δράση. Η ερυθροποιητίνη χορηγείται συνήθως σε συνδυασμό με G-CSF, η ανταπόκριση στη θεραπεία παρατηρείται μετά από 10 ημέρες ή περισσότερο. Οι κλινικές δοκιμές θρομβοποιητίνης (παράγοντας ανάπτυξης μεγακαρυοκυττάρων) βρίσκονται σε πολύ πρώιμα στάδια και δεν περιλαμβάνουν ασθενείς με απλαστική αναιμία.

Η συνδυασμένη χρήση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και αυξητικών παραγόντων αποτρέπει την πρόωρη θνησιμότητα από λοιμώξεις στην ακοκκιοκυτταραιμία. Η αύξηση του επιπέδου των ουδετερόφιλων ήδη στην αρχή της θεραπείας με αυξητικούς παράγοντες επιτρέπει την παράταση της επιβίωσης των ασθενών για αρκετό καιρό μέχρι την αποκατάσταση του μυελού των οστών με τη βοήθεια ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (ή μέχρι την BMT).

Επί του παρόντος, τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί με τη συνδυασμένη χρήση ATG, κυκλοσπορίνης Α και G-CSF. Τα άμεσα αποτελέσματα της συνδυασμένης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας δεν διαφέρουν από τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης μυελού των οστών, αλλά έχει παρατηρηθεί ότι μετά από επιτυχή ανοσοκαταστολή, τόσο ο κίνδυνος υποτροπής της απλασίας όσο και ο κίνδυνος ανάπτυξης (έως 32%) όψιμων κλωνικών ανωμαλιών - μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου και οξείας μυελογενούς λευχαιμίας - είναι υψηλοί.

Αιματοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες

Όνομα του παράγοντα	Μηχανισμός δράσης	Φόρμα έκδοσης	Κατασκευαστής	Κύριες παρενέργειες
Granocyte (λενογραστίμη)	G-CSF	Φιαλίδιο των 33,6 εκατομμυρίων IU (263 mcg)	Ρον-Πουλένκ Ρορέρ, Γαλλία	Γαστρεντερική αναφυλαξία: ανορεξία, ναυτία, έμετος, διάρροια.
Νεουπογένη (φιλγραστίμη)	G-CSF	Φιαλίδιο ή σύριγγα-σωλήνας των 30 εκατομμυρίων IU (300 mcg) και 48 εκατομμυρίων VD (480 mcg)	Χόφμαν ΛαΡος, Ελβετία	ΚΚΚ: αρτηριακή υπόταση, καρδιακή αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, περικαρδίτιδα. ΚΝΣ: πυρετός, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σύγχυση, σπασμοί, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Φιαλίδιο με 150, 300, 400 mcg δραστικής ουσίας	Σέρινγκ-Πλαου, ΗΠΑ	Αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης (με υποδόρια χορήγηση). Διεύρυνση παρεγχυματικών οργάνων, οίδημα (όταν χρησιμοποιείται GM-CSF σε υψηλές δόσεις)

• Ανδρογόνα

Δεν χρησιμοποιούνται ανεξάρτητα, αλλά είναι μερικώς αποτελεσματικά όταν χρησιμοποιούνται μαζί με ALG.

• Συμπτωματική θεραπεία

Περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση αιμοσυστατικής (θεραπείας αντικατάστασης), αντιβακτηριακής θεραπείας, συμπτωματικής αιμοστατικής θεραπείας και αποστειρωτικής αγωγής σε ασθενείς με απλαστική αναιμία.

• Θεραπεία με αιμοσυστατικά

Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία αναιμικών και αιμορραγικών συνδρόμων. Χρησιμοποιούνται πλυμένα (EMOLT) ή αποψυγμένα ερυθροκύτταρα, θρομβοσυμπύκνωμα και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα.

Επί του παρόντος, η αιμοθεραπεία για ασθενείς με απλαστική αναιμία βασίζεται στις ακόλουθες αρχές:

• άρνηση χρήσης αίματος από τράπεζες·
• αυστηρά διαφοροποιημένες ενδείξεις για τη χρήση συστατικών του αίματος·
• χρήση αποτελεσματικών δόσεων συστατικών του αίματος·
• μέγιστη τήρηση της ανοσολογικής συμβατότητας του αίματος του δότη και του λήπτη ·
• η χρήση συστατικών που λαμβάνονται κυρίως από δότες που είναι συγγενείς του ασθενούς·
• συμμόρφωση με τη διάταξη «ένας δωρητής – ένας λήπτης».

Τα πλυμένα ή αποψυγμένα ερυθρά αιμοσφαίρια χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του αναιμικού συνδρόμου. Χαρακτηρίζονται από χαμηλή περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα, αντιγόνα πρωτεϊνών πλάσματος, αντισώματα, κιτρικό νάτριο και αιμοπετάλια, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών μετά από μετάγγιση. Η συχνότητα χορήγησής τους εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και τη σοβαρότητα της αναιμίας. Για την ανακούφιση του σοβαρού αναιμικού συνδρόμου (αιμοσφαιρίνη κάτω από 60 g/l, ερυθρά αιμοσφαίρια λιγότερα από 2,0 x 10 ¹² /l), τα πλυμένα ή αποψυγμένα ερυθρά αιμοσφαίρια μεταγγίζονται με ρυθμό 10 ml/kg σωματικού βάρους ημερησίως. Στη συνέχεια, με τη βελτίωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, οι μεταγγίσεις πραγματοποιούνται δύο φορές την εβδομάδα για να διατηρηθεί το επίπεδο αιμοσφαιρίνης στο αίμα τουλάχιστον 90 g/l, το οποίο επαρκεί για την εξάλειψη της υποξίας των ιστών.

Οι μεταγγίσεις συμπυκνώματος αιμοπεταλίων ενδείκνυνται για:

• αριθμός αιμοπεταλίων < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία αιμορραγίας·
• αριθμός αιμοπεταλίων 5-10 x 109 ^/ l ακόμη και με ελάχιστες αιμορραγίες ή/και υπερθερμία 38 ^° C ή περισσότερο·
• αριθμός αιμοπεταλίων 20 x ¹⁰⁹, l με αυθόρμητη αιμορραγία.
• αριθμός αιμοπεταλίων < 30 x ¹⁰⁹ /l με έντονα σημάδια αιμορραγίας (αιμορραγία από τους βλεννογόνους του στόματος, της μύτης, των γεννητικών οργάνων· τοπικές σπλαχνικές - γαστρεντερικές αιμορραγίες, ουρογεννητικό σύστημα και εγκεφαλικές αιμορραγίες)·
• αριθμός αιμοπεταλίων 20-50 x ¹⁰⁹ /l ή λιγότερο σε παιδιά πριν από παρακεντήσεις (στέρνου, οσφυϊκής μοίρας και άλλες), καθετηριασμό μεγάλων φλεβικών στελεχών και άλλες τραυματικές επεμβάσεις·
• μια απότομη μείωση στον αριθμό των αιμοπεταλίων κατά περισσότερο από 50 x 109 ^/ l σε 24 ώρες ή 2,5 x ¹⁰⁹ /l σε 1 ώρα, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία αιμορραγίας.

Για μεταγγίσεις, χρησιμοποιείται 1 δόση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων 0,5-0,7 x 109 ^{κύτταρα} που λαμβάνονται από 500 ml διατηρημένου αίματος για κάθε 10 kg σωματικού βάρους ή 4 δόσεις ανά 1 m ² της επιφάνειας του σώματος του παιδιού.

Κατά τη μετάγγιση συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων, είναι σημαντικό να παρακολουθείται η θεραπευτική αποτελεσματικότητα: ανακούφιση από το αιμορραγικό σύνδρομο, προσδιορισμός του αριθμού των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα.

Οι κύριες ενδείξεις για μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος σε ασθενείς με απλαστική αναιμία είναι οι αιμορραγικές επιπλοκές που προκαλούνται από ανεπάρκεια παραγόντων πήξης του αίματος που παρατηρείται σε περιπτώσεις συνδρόμου DIC και ηπατικής δυσλειτουργίας.

• Αντιβακτηριακή θεραπεία

Συνταγογραφείται για την ανακούφιση από αναδυόμενες μολυσματικές επιπλοκές. Ο κίνδυνος μόλυνσης αυξάνεται σημαντικά σε αριθμό ουδετερόφιλων κάτω από 0,5 x 10 ⁹ /l και εξαρτάται άμεσα από τη διάρκεια της ουδετεροπενίας. Με σοβαρή ουδετεροπενία, τα σημάδια της λοίμωξης μπορεί να είναι ασαφή, επομένως μπορούν να συνταγογραφηθούν προφυλακτικά αντιβιοτικά σε αυτούς τους ασθενείς. Απόλυτες ενδείξεις για αντιβακτηριακή θεραπεία σε ασθενή με απλαστική αναιμία και ουδετεροπενία 0,5 x 10 ⁹ /l είναι η ανάπτυξη πυρετού έως 38 ^° C, ο οποίος θα πρέπει να θεωρείται ως εκδήλωση λοίμωξης. Κατά τη διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης, είναι απαραίτητο να προσπαθήσετε να εντοπίσετε την πηγή της λοίμωξης, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στο σημείο εισαγωγής του φλεβικού καθετήρα, στους παραρρινικούς κόλπους, στη στοματική κοιλότητα και στην ορθοπρωκτική περιοχή. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, είναι υποχρεωτικές οι καλλιέργειες αίματος από μια περιφερειακή φλέβα (από δύο διαφορετικά σημεία), τα ούρα, τα κόπρανα, τα πτύελα, ένα δείγμα από τον λαιμό και τη μύτη, καθώς και οι καλλιέργειες υλικού από πιθανές εστίες λοίμωξης. Πραγματοποιείται ακτινογραφία θώρακος. Η εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία ξεκινά αμέσως μετά τη συλλογή του υλικού για καλλιέργεια. Εάν η πηγή της λοίμωξης δεν μπορεί να εντοπιστεί, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που είναι αποτελεσματικά έναντι των Gram-αρνητικών ραβδίων και των Gram-θετικών κόκκων. Συνταγογραφείται συνδυασμένη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες τρίτης γενιάς: αμικασίνη, τομπραμυκίνη, σισομικίνη, νετιλμικίνη και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς κεφοταξίμη (κλαφοράν), κεφτριαξόνη (ροκεφίνη), κεφταζιδίμη (φορτάζ, ταζιδίμη, ταζιτσέφ), κεφτιζοξίμη (κεφισόξ, εποκιλλίνη), κ.λπ. ή ουρεϊδοπενικιλλιναμίνη: αζλοκιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, πιπερακιλλίνη, είναι δυνατή η μονοθεραπεία με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή καρβαπενέμες: τιενάμη, ιμιπενέμη, μεροπινέμη. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας ή εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, μπορεί να χρειαστεί να αλλάξει το σχήμα της αντιβιοτικής θεραπείας. Εάν ο πυρετός διαρκέσει περισσότερο από 72 ώρες, συνταγογραφούνται αντιμυκητιασικά φάρμακα (αμφοτρεκίνη Β 0,5-1 mg/kg/ημέρα). Μετά τη διακοπή της λοίμωξης, η αντιβιοτική αγωγή συνεχίζεται μέχρι ο αριθμός των ουδετερόφιλων να υπερβεί τα 0,5x109 ^/ l.

Για την πρόληψη της μόλυνσης σε ασθενείς με απλαστική αναιμία με ουδετεροπενία, είναι απαραίτητο να τοποθετηθεί ο ασθενής σε ξεχωριστό δωμάτιο, να γίνει χαλαζία στο δωμάτιο, να αλλάζονται τα σεντόνια καθημερινά, να ξεπλένεται ο λαιμός και να πραγματοποιείται επιλεκτική απολύμανση του εντέρου.

• Συμπτωματική αιμοστατική θεραπεία

Περιλαμβάνει τη χορήγηση αδροξόνης, δικιννόνης, εψιλον-αμινοκαπροϊκού οξέος σε δόσεις κατάλληλες για την ηλικία· τη χρήση τοπικών αιμοστατικών παραγόντων (αιμοστατικός σπόγγος, θρομβίνη).

• Θεραπεία χηλίωσης

Συνταγογραφείται για τη μείωση των εκδηλώσεων αιμοσιδήρωσης που αναπτύσσονται σε ασθενείς με απλαστική αναιμία. Η δεφεράλη (δεφεροξαμίνη) δεσμεύει και απομακρύνει τον τρισθενή σίδηρο από τους ιστούς με τα ούρα. Το φάρμακο διασπά τον σίδηρο από τη φερριτίνη, την αιμοσιδηρίνη, την τρανσφερίνη και δεν τον εξάγει από τις ενώσεις της αίμης. Ενδείξεις για τη συνταγογράφηση της δεφεράλης είναι τα αυξημένα επίπεδα φερριτίνης > 1000 ng/ml και τα θετικά αποτελέσματα της δοκιμασίας δεφεράλης (αυξημένη απέκκριση σιδήρου με τα ούρα). Η δεφεράλη συνταγογραφείται σε δόση 20 mg/kg/ημέρα ενδοφλεβίως με στάγδην ημερησίως για 30 ημέρες. Μετά από ένα διάλειμμα τεσσάρων εβδομάδων, οι αγωγές επαναλαμβάνονται.

• Σπληνεκτομή

Προηγουμένως, συχνά εφαρμοζόταν ως «θεραπεία απελπισίας», επί του παρόντος δεν έχει ανεξάρτητη αξία, αποτελεί βοηθητική μέθοδο θεραπείας. Πρακτικά δεν χρησιμοποιείται στην κληρονομική απλαστική αναιμία. Ενδείξεις για σπληνεκτομή σε ασθενείς με επίκτητη απλαστική αναιμία μπορεί να είναι η βαθιά ανθεκτική θρομβοπενία, το σοβαρό αιμορραγικό σύνδρομο και η ανάγκη για συχνές μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, ο υπερσπληνισμός.

Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών με απλαστική αναιμία, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κριτήρια για τον χαρακτηρισμό της παρουσίας ύφεσης.

1. Πλήρης κλινική και αιματολογική ύφεση.
   • Απουσία κλινικών συμπτωμάτων της νόσου και εκδηλώσεων αιμορραγικού συνδρόμου.
   • Η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη στο αίμα είναι μεγαλύτερη από 110 g/l.
   • Η περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα είναι μεγαλύτερη από 2 x ¹⁰⁹ /l.
   • Ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος από 100 x 109 ^/ l.
   • Ο αιματοκρίτης είναι πάνω από 0,35.
   • Δεν υπάρχει κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών.
2. Μερική κλινική και αιματολογική ύφεση.
   • Απουσία κλινικών συμπτωμάτων της νόσου και εκδηλώσεων αιμορραγικού συνδρόμου.
   • Η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη στο αίμα είναι μεγαλύτερη από 80 g/l.
   • Η περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα είναι μεγαλύτερη από 0,5 x 109 ^/ l.
   • Ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος από 20 x 109 ^/ l.
   • Απουσία μολυσματικών επιπλοκών.
   • Οι ασθενείς δεν εξαρτώνται από μεταγγίσεις συστατικών του αίματος.
3. Κλινική και αιματολογική βελτίωση.
   • Οι παράμετροι του περιφερικού αίματος επιτρέπουν την εξωτερική θεραπεία των ασθενών.
   • Απουσία έντονων αιμορραγικών εκδηλώσεων.
   • Η περιεκτικότητα σε κοκκιοκύτταρα είναι μεγαλύτερη από 0,5 x 109 ^/ l.
   • Ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος από 20 x 109 ^/ l.
   • Η ανάγκη για θεραπεία με αιμοσυστατικά παραμένει.
4. Καμία επίδραση.

Εξέλιξη κλινικών και αιματολογικών συμπτωμάτων, αύξηση αιμορραγικών εκδηλώσεων, εμφάνιση λοιμωδών επιπλοκών.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Η εξωτερική παρακολούθηση ασθενών με απλαστική αναιμία στο στάδιο της ύφεσης πραγματοποιείται από αιματολόγο.

• Κλινική εξέταση αίματος μία φορά κάθε 10 ημέρες.
• Μόνιμη ιατρική εξαίρεση από εμβολιασμούς.
• Απαλλαγή από τα μαθήματα φυσικής αγωγής.
• Επιτρέπονται τα μαθήματα σε σχολείο, αλλά, ανάλογα με την περίπτωση, είναι δυνατά τα ατομικά μαθήματα και τα μαθήματα στο σπίτι.
• Τα ακόλουθα φάρμακα αντενδείκνυνται: χλωραμφενικόλη, σαλικυλικά και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (κουραντίλη, κ.λπ.). Το FTL αντενδείκνυται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]