Πολλαπλές ενδοκρινοπάθειες αυτοάνοσης φύσης

Στην κλινική πράξη, οι μεγαλύτερες διαγνωστικές δυσκολίες παρουσιάζουν οι ενδοκρινικές παθήσεις με συμπτώματα δυσλειτουργίας αρκετών ενδοκρινών αδένων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, κλινικά χαρακτηριστικά αυτού του είδους εκδηλώνονται σε υποθαλαμο-υπόφυσες διαταραχές. Ωστόσο, είναι γνωστά, αλλά ελάχιστα μελετημένα, ενδοκρινικά σύνδρομα στα οποία οι λειτουργίες αρκετών περιφερειακών ενδοκρινών αδένων διαταράσσονται κυρίως. Η πιο συχνή αιτία αυτής της παθολογίας είναι οι αυτοάνοσες αλλοιώσεις ή οι όγκοι δύο ή περισσότερων περιφερειακών ενδοκρινών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Έντυπα

Επί του παρόντος, είναι γνωστά δύο κύρια ανοσοενδοκρινικά σύνδρομα: οι τύποι Ι και II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου Ι

Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου Ι (APGSI) χαρακτηρίζεται από την κλασική τριάδα: επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε συνδυασμό με βλεννογονοδερματική καντιντίαση και υποπαραθυρεοειδισμό. Η νόσος είναι οικογενής, αλλά συνήθως επηρεάζει μία γενιά, τα περισσότερα αδέλφια. Εκδηλώνεται συχνότερα στην παιδική ηλικία και είναι γνωστή ως νεανική οικογενής πολυενδοκρινοπάθεια. Η αιτία της νόσου είναι ασαφής. Είναι πιθανή η αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα.

Η πρώτη εκδήλωση του αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου Ι είναι συνήθως η χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση, συχνότερα σε συνδυασμό με υποπαραθυρεοειδισμό. Τα σημάδια επινεφριδιακής ανεπάρκειας εμφανίζονται αργότερα. Μερικές φορές περνούν δεκαετίες μεταξύ του πρώτου και των επόμενων συμπτωμάτων της νόσου στον ίδιο ασθενή. Η κλασική τριάδα της νόσου συχνά συνοδεύεται από παθολογία άλλων οργάνων και συστημάτων. Περίπου τα 2/3 των ασθενών με αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο Ι πάσχουν από αλωπεκία, περίπου το 1/3 από σύνδρομο δυσαπορρόφησης, ανεπάρκεια των γεννητικών αδένων. κάπως λιγότερο συχνά έχουν χρόνια ενεργό ηπατίτιδα, νόσο του θυρεοειδούς, κακοήθη αναιμία και περίπου το 4% αναπτύσσει ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη.

Οι ασθενείς συχνά έχουν αντιεπινεφριδιακά και αντιπαραθυρεοειδικά αντισώματα. Πολλοί από αυτούς έχουν υπερευαισθησία σε οποιονδήποτε παράγοντα, μερικοί έχουν επιλεκτική υπερευαισθησία σε μύκητες, ενώ η καντιντίαση σπάνια παρατηρείται σε ασθενείς με αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο Ι που αναπτύχθηκε στην ενήλικη ζωή. Στους ενήλικες, συχνότερα συνοδεύει ανοσολογικές διαταραχές που προκαλούνται από θύμωμα. Αλλαγές στα Τ-λεμφοκύτταρα έχουν επίσης περιγραφεί σε ασθενείς με αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο Ι.

Η θεραπεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας και του υποπαραθυρεοειδισμού περιγράφεται στα σχετικά κεφάλαια. Η καντιντίαση αντιμετωπίζεται με αρκετή επιτυχία με κετοκοναζόλη, αλλά η αποκατάσταση απαιτεί τουλάχιστον 1 έτος. Ωστόσο, η διακοπή του φαρμάκου και ακόμη και η μείωση της δόσης της κετοκοναζόλης συχνά οδηγεί σε υποτροπή της καντιντίασης.

[ 11 ]

Αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου II

Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου II είναι η πιο συχνή παραλλαγή του αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου, που χαρακτηρίζεται από βλάβη σε 2 ή περισσότερα ενδοκρινικά όργανα με ανάπτυξη επινεφριδιακής ανεπάρκειας, υπερ- ή πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδη διαβήτη, πρωτοπαθούς υπογοναδισμού, μυασθένειας και στεατόρροιας. Αυτές οι εκδηλώσεις συχνά συνοδεύονται από λεύκη, αλωπεκία, κακοήθη αναιμία. Οι αιτίες του αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου τύπου II είναι άγνωστες.

Ωστόσο, αυτές οι ασθένειες αποκαλύπτουν πάντα ορισμένες ανοσογενετικές και ανοσολογικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με την παθογένεση των κύριων συστατικών της νόσου. Προφανώς, η αιτία της είναι η ανώμαλη έκφραση αντιγόνων του συστήματος HLA στις κυτταρικές μεμβράνες των ενδοκρινών αδένων. Η προδιάθεση που προκαλείται από HLA για αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο πραγματοποιείται υπό την επίδραση ορισμένων εξωτερικών παραγόντων.

Όλες οι ασθένειες που εμφανίζονται σε συνδυασμό στο αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου II σχετίζονται κυρίως με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B8. Η κληρονομικότητα της νόσου συχνά σχετίζεται με τη μετάβαση από γενιά σε γενιά του κοινού απλότυπου HLA-AI, B8. Ακόμη και σε ασθενείς με συμπτώματα δυσλειτουργίας 1-2 ενδοκρινών αδένων, αντισώματα ειδικά για κάθε όργανο μπορούν να ανιχνευθούν στο αίμα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων έναντι των αντιγόνων των οργάνων που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις της δεν ανιχνεύονται.

Η μικροσκοπική εξέταση αυτών των οργάνων αποκαλύπτει μαζική λεμφική διήθηση με σχηματισμό λεμφοειδών θυλακίων. Υπάρχει σημαντική αντικατάσταση του παρεγχύματος του οργάνου με λεμφικό ιστό, ακολουθούμενη από ίνωση και ατροφία του οργάνου. Σε περίπου 3-5% των περιπτώσεων, δεν αναπτύσσεται αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα αλλά μια άλλη αυτοάνοση παθολογία στον θυρεοειδή αδένα: νόσος Graves με κλινική εικόνα θυρεοτοξίκωσης και χαρακτηριστική παθολογία στον θυρεοειδή αδένα με μικρή λεμφική διήθηση. Αντισώματα που διεγείρουν τον θυρεοειδή βρίσκονται στο αίμα αυτών των ασθενών.

Η πιο συχνή παραλλαγή του αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου τύπου II είναι το σύνδρομο Schmidt, στο οποίο τα επινεφρίδια και ο θυρεοειδής αδένας επηρεάζονται από την αυτοάνοση διαδικασία. Σε αυτό αναπτύσσεται αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι συμπτώματα χρόνιας ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων και υποθυρεοειδισμού, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η λειτουργία του αδένα δεν επηρεάζεται, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Ο υποθυρεοειδισμός σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι λανθάνων. Στο 30% των ασθενών, το σύνδρομο συνδυάζεται με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη, στο 38% ανιχνεύονται αντισώματα έναντι των μικροσωμάτων του θυρεοειδούς, στο 11% έναντι της θυρεοσφαιρίνης, στο 7% έναντι των κυττάρων των νησιδίων και στο 17% έναντι των κυττάρων που παράγουν στεροειδή. Τα αναφερόμενα αντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν σε συγγενείς ασθενών ακόμη και ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Μπορούν επίσης να έχουν αντιβρεγματικά αντισώματα.

Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο II συχνά συνοδεύεται από ατροφία του οπτικού νεύρου, λιποδυστροφία, αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα, ιδιοπαθή άποιο διαβήτη με αυτοαντισώματα σε κύτταρα που παράγουν αγγειοπιεστίνη, σύνδρομο πολλαπλών ενδοκρινών όγκων, υποφυσίτιδα, ψευδολέμφωμα, μεμονωμένη ανεπάρκεια ACTH, όγκους υπόφυσης, σκληροίδημα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά πολλαπλές ενδοκρινοπάθειες αυτοάνοσου χαρακτήρα

Για τη διάγνωση της νόσου, ειδικά σε άτομα με βλάβη μόνο σε ένα ενδοκρινικό όργανο, όπως τα επινεφρίδια, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε T4 _και TSH στο αίμα, το επίπεδο γλυκόζης με άδειο στομάχι, να δοθεί προσοχή στην παρουσία σημείων κακοήθους αναιμίας, γοναδικής ανεπάρκειας και άλλων ενδοκρινικών συμπτωμάτων.

Ο έλεγχος οικογενειών με ασθενείς με αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου II πραγματοποιείται στα μέλη της ηλικίας 20 έως 60 ετών κάθε 3-5 χρόνια. Τα μέλη εξετάζονται για σημεία της νόσου. Επιπλέον, προσδιορίζονται η γλυκόζη νηστείας, τα αντισώματα στο κυτταρόπλασμα των νησιδιακών κυττάρων, τα επίπεδα T4 και TSH _στο αίμα, καθώς και το επίπεδο απέκκρισης 17-κετο- και 17-οξυκορτικοστεροειδών στα ούρα υπό βασικές συνθήκες και υπό συνθήκες δοκιμασίας ACTH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία πολλαπλές ενδοκρινοπάθειες αυτοάνοσου χαρακτήρα

Η θεραπεία του συνδρόμου είναι σύνθετη και περιορίζεται στη θεραπεία των ασθενειών που το αποτελούν. Οι μέθοδοί του περιγράφονται στα σχετικά κεφάλαια. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θεραπεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας με κορτικοστεροειδή μπορεί να συνοδεύεται από βελτίωση των λειτουργικών διαταραχών που προκαλούνται από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Αυτά τα χαρακτηριστικά της πορείας των συνδυασμένων αυτοάνοσων νοσημάτων των ενδοκρινών οργάνων επιτρέπουν τη διαφοροποίηση, για παράδειγμα, του συνδρόμου Schmidt από τη νόσο του Addison με δευτερογενή μείωση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις νόσου του Addison φυματιώδους αιτιολογίας, η λεμφωματώδης θυρεοειδίτιδα αναπτύσσεται στον θυρεοειδή αδένα και, αντίθετα, με τη βρογχοκήλη Hashimoto, τα επινεφρίδια επηρεάζονται από την αυτοάνοση διαδικασία αρκετά σπάνια.

Είναι επίσης απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η μείωση της ανάγκης για ινσουλίνη σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας ακόμη και πριν από την εμφάνιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και την εμφάνιση υπερμελάγχρωσης. Ο σακχαρώδης διαβήτης στο αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο II συχνά απαιτεί ανοσοθεραπεία. Ωστόσο, είναι επίσης πιθανές παρενέργειες. Έτσι, η κυκλοσπορίνη προκαλεί νεφροτοξίκωση, ηπατοτοξίκωση, μειωμένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, υπερτρίχωση, υπερτροφία των ούλων και ανάπτυξη λεμφωμάτων. Η αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη προκαλεί αναφυλαξία, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, δερματικά εξανθήματα, παροδική, ήπια θρομβοπενία κ.λπ. Οι κυτταροτοξικοί παράγοντες και η αζαθειαπρίνη συμβάλλουν στην αναστολή της μυελοποίησης και στην ανάπτυξη κακοήθων νεοπλασμάτων.

Τα σύνδρομα πολυαδενικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν έναν συνδυασμό όπως ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός και η μεμονωμένη ανεπάρκεια THT, η αιτία της οποίας είναι ασαφής. Αυτή η συσχέτιση είναι προφανώς γενετικής προέλευσης. Ένας άλλος συνδυασμός ασθενειών (σακχαρώδης διαβήτης και άποιος διαβήτης, ατροφία οπτικού νεύρου) θεωρείται γενετική ανωμαλία με αυτοσωμική υπολειπόμενη κληρονομικότητα. Η πολυαδενική ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί στην αιμοχρωμάτωση, όταν παρατηρείται εναπόθεση σιδήρου όχι μόνο στο πάγκρεας, το ήπαρ, το δέρμα, όπως στην κλασική εκδοχή της αιμοχρωμάτωσης, αλλά και στα παρεγχυματικά κύτταρα του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων, της υπόφυσης και των επινεφριδίων.

Ο «χάλκινος» διαβήτης, που παρατηρείται συχνά στην αιμοχρωμάτωση, προκαλείται όχι μόνο από την εναπόθεση σιδήρου στο δέρμα, αλλά και από τον ταυτόχρονο υποκορτισμό. Η απώλεια της λειτουργίας πολλών ενδοκρινών αδένων μπορεί να προκύψει από αλλοιώσεις της υπόφυσης, των επινεφριδίων, του θυρεοειδούς αδένα και άλλων ενδοκρινών οργάνων από γιγαντοκυτταρική κοκκιωμάτωση άγνωστης αιτιολογίας (μη φυματιώδης, μη σαρκοείδωση, μη φιλιτική). Αναπτύσσεται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 45-60 ετών. Η αυτοάνοση φύση της διαδικασίας δεν μπορεί να αποκλειστεί, καθώς τα λεμφοειδή στοιχεία αποτελούν σταθερό συστατικό των κοκκιωμάτων.