Πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Μεταξύ όλων των τύπων δυσλειτουργίας του συστήματος αγωγής της καρδιάς, το οποίο διασφαλίζει τον ρυθμικό ρυθμό του καρδιακού παλμού και ελέγχει τη στεφανιαία ροή αίματος, η πιο σοβαρή είναι ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός - με πλήρη διακοπή της διέλευσης των ηλεκτρικών παλμών μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης πλήρους καρδιακού αποκλεισμού εκτιμάται σε 0,02-0,04% του γενικού πληθυσμού. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού παρατηρείται στο 0,6% των ασθενών με υπέρταση, σε περίπου 5-10% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου του κάτω τοιχώματος και στον ίδιο αριθμό ατόμων άνω των 70 ετών με ιστορικό καρδιακών παθολογιών.

Κλινικά στοιχεία υποδηλώνουν ότι η ιδιοπαθής ίνωση και η σκλήρυνση του συστήματος αγωγιμότητας είναι η αιτία σχεδόν των μισών περιπτώσεων πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Ο συγγενής καρδιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού εμφανίζεται σε ένα παιδί για κάθε 15.000 έως 20.000 γεννήσεις.

Αιτίες πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός είναι αυτό που οι καρδιολόγοι ονομάζουν κολποκοιλιακό ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού.

Πρόκειται για πλήρη κολποκοιλιακό καρδιακό αποκλεισμό ή πλήρη εγκάρσιο καρδιακό αποκλεισμό, στον οποίο τα δυναμικά δράσης που παράγονται από τον φλεβοκομβικό (SA) κόμβο δεν διέρχονται από τον κολποκοιλιακό κόμβο (κολποκοιλιακό ή κολποκοιλιακό) ως αποτέλεσμα ελαττώματος του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς οπουδήποτε από τον κολποκοιλιακό κόμβο έως τη δέσμη Guis, τους κλάδους του (πόδια) και τις ίνες Purkinje. [ 2 ]

Οι κύριες αιτίες των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας, που οδηγούν σε πλήρη καρδιακό αποκλεισμό, σχετίζονται με:

• Οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια;
• Επιπλοκές εμφράγματος του μυοκαρδίου, που επηρεάζουν το κάτω τοίχωμα της καρδιάς, και μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης.
• Αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αγγείων που τροφοδοτούν με αίμα τις δομές του αγώγιμου συστήματος.
• Καρδιομυοπάθειες, συμπεριλαμβανομένης της διαβητικής υπερτροφικής και ιδιοπαθούς διαστολής.
• Συγγενείς καρδιοπάθειες;
• Ιδιοπαθής εκφύλιση (ίνωση και ασβεστοποίηση) του συστήματος αγωγιμότητας (συνήθως του εγγύς σκέλους της δέσμης Hiss), η οποία ονομάζεται γεροντική εκφύλιση αγωγιμότητας ή νόσος Leva.
• Μακροχρόνια χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων όλων των κατηγοριών και καρδιοτονωτικών παραγόντων της ομάδας των καρδιακών γλυκοσιδών (διγοξίνη, κελανίδη, λανατοσίτης και άλλα παρασκευάσματα δακτυλίτιδας).
• Ηλεκτρολυτική ανισορροπία - παραβίαση της αναλογίας καλίου και μαγνησίου παρουσία υπερμαγνησιαιμίας ή υπερκαλιαιμίας.

Στα παιδιά, ο υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός μπορεί να εμφανιστεί σε μια εντελώς δομικά φυσιολογική καρδιά ή σε συνδυασμό με ταυτόχρονη συγγενή καρδιοπάθεια. Ο συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός (με υψηλή νεογνική θνησιμότητα) μπορεί να προκύψει από μια αυτοάνοση διαδικασία που επηρεάζει την αναπτυσσόμενη εμβρυϊκή καρδιά, ιδιαίτερα από την έκθεση σε αντιπυρηνικά αυτοαντισώματα κατά του Ro/SSA, τα οποία σχετίζονται με πολλές αυτοάνοσες ασθένειες.

Παράγοντες κινδύνου

Εκτός από τις καρδιακές παθολογίες δομικής φύσης, την στεφανιαία αθηροσκλήρωση και άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, οι παράγοντες κινδύνου για πλήρη καρδιακό αποκλεισμό είναι:

• Προχωρημένη ηλικία;
• Αρτηριακή υπέρταση;
• Διαβήτης;
• Αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού νεύρου.
• Ενδοκαρδίτιδα, νόσος του Lyme και ρευματικός πυρετός.
• Καρδιοχειρουργική και διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις.
• Συστηματικές ασθένειες όπως ερυθηματώδης λύκος, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση.

Επιπλέον, οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να καθοριστούν γενετικά, όπως στο σύνδρομο brugada, που προκύπτει από μια μετάλλαξη στο γονίδιο SCN5A, το οποίο κωδικοποιεί τις υπομονάδες άλφα της ενσωματωμένης πρωτεΐνης μεμβράνης των καρδιακών μυοκυττάρων που σχηματίζει διαύλους νατρίου που εξαρτώνται από το δυναμικό (NaV1.5) στον καρδιακό μυ. Περίπου το ένα τέταρτο των ατόμων με αυτό το σύνδρομο έχουν ένα μέλος της οικογένειας με αυτή τη μετάλλαξη.

Παθογένεση

Οι ειδικοί εξηγούν την παθογένεση του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού από την απουσία ηλεκτρικής σύνδεσης μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών μέσω του κολποκοιλιακού (AV) κόμβου και την πλήρη αποσύνδεσή τους.

Για να διασφαλιστεί η ολοκλήρωση του κύκλου συστολής στους κόλπους πριν από την έναρξη της συστολής στις κοιλίες, η ώθηση που λαμβάνεται από τον φλεβοκομβικό (SA) κόμβο πρέπει να καθυστερήσει στον κολποκοιλιακό κόμβο, αλλά σε αποκλεισμό τρίτου βαθμού, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν μπορεί να άγει σήματα. Και η διαταραχή αυτής της οδού οδηγεί σε μειωμένη ενεργοποίηση των κόλπων και των κοιλιών μέσω του συστήματος Gis-Purkinje, με αποτέλεσμα να χάνεται ο συντονισμός (συγχρονισμός) τους.

Σε αυτήν την περίπτωση - επειδή ο κόμβος CA δεν μπορεί να ελέγξει τον καρδιακό ρυθμό χωρίς κατάλληλη αγωγή μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου - οι κόλποι και οι κοιλίες αρχίζουν να συστέλλονται ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλον. Δεδομένου ότι οι ώσεις δεν ταξιδεύουν στις κοιλίες, η σύσπασή τους συμβαίνει λόγω ενός υποκατάστατου ή λεγόμενου έκτοπου ρυθμού ολίσθησης, ο οποίος μπορεί να προκληθεί από τον κολποκοιλιακό κόμβο, μία από τις δέσμες Gis (εάν σχηματίζεται βρόχος αγωγιμότητας επιστροφής) ή από τα ίδια τα κοιλιακά καρδιομυοκύτταρα (και ένας τέτοιος ρυθμός ονομάζεται ιδιοκοιλιακός).

Ως αποτέλεσμα, ο ρυθμός συστολής των κοιλιών μειώνεται σε 40-45 παλμούς ανά λεπτό, με αποτέλεσμα μειωμένη καρδιακή παροχή και αιμοδυναμική αστάθεια. [ 3 ]

Συμπτώματα πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τα πρώτα σημάδια μπορεί να εκδηλωθούν με αίσθημα αδυναμίας, γενική κόπωση, κόπωση, ζάλη.

Επιπλέον, τα κλινικά συμπτώματα του πλήρους αποκλεισμού της καρδιακής αγωγιμότητας μπορεί να περιλαμβάνουν: δύσπνοια, αίσθημα πίεσης στο στήθος ή πόνο (εάν ο αποκλεισμός συνοδεύει οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου), αλλαγές στον καρδιακό παλμό (με τη μορφή παύσεων και φτερουγίσματος), προσυγκοπή ή αιφνίδια απώλεια συνείδησης (συγκοπή).

Αν και στην πλήρη κολποκοιλιακή διάσπαση ο κολπικός ρυθμός είναι μεγαλύτερος από τον κοιλιακό ρυθμό και υπάρχει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, η κλινική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει βραδυκαρδία. Και σε καρδιακό ρυθμό <40 παλμούς ανά λεπτό, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σημεία χαρακτηριστικά μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και συστηματικής υποάρδευσης: εφίδρωση, μειωμένη θερμοκρασία δέρματος, γρήγορη ρηχή αναπνοή, περιφερικό οίδημα, νοητικές αλλαγές (έως και παραλήρημα).

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός μπορεί να διαφέρει ως προς την εντόπιση και οι ειδικοί διακρίνουν τους εγγύς και τους περιφερικούς τύπους αποκλεισμού. Στον εγγύς τύπο, ένας υποκατάστατος ρυθμός ολίσθησης ορίζεται από τον κολποκοιλιακό κόμβο και το κοιλιακό σύμπλεγμα (QRS) στο ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν είναι διασταλμένο και οι κοιλίες συστέλλονται με ρυθμό περίπου 50 φορές ανά λεπτό.

Ο περιφερικός τύπος αποκλεισμού ορίζεται όταν η πηγή του έκτοπου ολισθαίνοντος ρυθμού γίνεται η δέσμη Hiss (κολποκοιλιακή δέσμη μυοκαρδιακών αγώγιμων κυττάρων στον μυ του μεσοκοιλιακού διαφράγματος) με τα πόδια. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ρυθμός των κοιλιακών συσπάσεων μέσα σε ένα λεπτό μειώνεται στο 30 και το σύμπλεγμα QRS στο ΗΚΓ είναι διασταλμένο.

Στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού, υπάρχει πλήρης αποκλεισμός του δεξιού κλάδου της δεσμίδας - αποκλεισμός του δεξιού κλάδου της δεσμίδας, και πλήρης αποκλεισμός του αριστερού κλάδου της δεσμίδας - αποκλεισμός του αριστερού κλάδου της δεσμίδας.

Οι καταστάσεις στις οποίες τόσο ο δεξιός κλάδος της δεσμίδας όσο και η αριστερή πρόσθια ή αριστερή οπίσθια δεσμίδα είναι αποκλεισμένες ονομάζονται διδεσμικοί αποκλεισμοί. Και όταν ο δεξιός κλάδος της δεσμίδας Gis, η αριστερή πρόσθια δεσμίδα και η αριστερή οπίσθια δεσμίδα είναι αποκλεισμένες, ο αποκλεισμός ονομάζεται τριδεσμικός (τριών δεσμίδων). Και αυτός είναι ο πλήρης αποκλεισμός της δεσμίδας Gis ή ο πλήρης τριδεσμικός εγκάρσιος αποκλεισμός του περιφερικού τύπου. [ 4 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Ποιος είναι ο κίνδυνος του πλήρους καρδιακού αποκλεισμού; Είναι επικίνδυνος από μόνος του επειδή μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια πλήρη καρδιακή ανακοπή - ασυστολία. [ 5 ]

Επίσης, σε κίνδυνο βρίσκονται οι επιπλοκές του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, όπως:

• Επιδείνωση της παροχής αίματος σε όλα τα συστήματα και τα όργανα, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλικής ισχαιμίας με σύνδρομο Morgagni-Adams-Stokes.
• Ανάπτυξη διατατικής καρδιοπάθειας.
• Κοιλιακή μαρμαρυγή;
• Κοιλιακή ταχυκαρδία;
• Επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και επιδείνωση της στηθάγχης.
• Καρδιαγγειακή κατάρρευση.
• Αρρυθμικό καρδιογενές σοκ.

Διαγνωστικά πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Η αρχική διάγνωση του πλήρους καρδιακού αποκλεισμού γίνεται συχνά από γιατρό επειγόντων περιστατικών ή γιατρό επειγόντων περιστατικών.

Μόνο η ορχηστρική διάγνωση μπορεί να επιβεβαιώσει ή να διαψεύσει την αρχική διάγνωση: ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογράφημα) σε 12 αγωγούς ή παρακολούθηση Holter.

Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, η ακτινογραφία θώρακος και το υπερηχογράφημα, καθώς και οι εξετάσεις αίματος (γενικές και βιοχημικές, για το επίπεδο ηλεκτρολυτών, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και κρεατινικής κινάσης, μυοσφαιρίνης και τροπονινών) καθιστούν δυνατή την ανακάλυψη της βασικής αιτίας αυτής της πάθησης και τον εντοπισμό συναφών ασθενειών.

Διαβάστε περισσότερα στην έκδοση - Heart Research

Και η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για τη διάκριση μεταξύ άλλων τύπων διαταραχών καρδιακής αγωγιμότητας και παθολογιών με παρόμοια συμπτωματολογία.

Θεραπεία πλήρης καρδιακός αποκλεισμός

Οι ασθενείς με κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού χρειάζονται επείγουσα νοσηλεία. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο θεραπείας, η ενδοφλέβια ατροπίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής (παρουσία στενού συμπλέγματος QRS, δηλαδή, κομβικού ρυθμού ολίσθησης). Χρησιμοποιούνται επίσης βήτα-αδρενομιμητικά (Αδρεναλίνη, Ντοπαμίνη, Θειική Ορκιπρεναλίνη, Ισοπροτερενόλη, Υδροχλωρική Ισοπρεναλίνη), τα οποία, έχοντας θετική χρονοτροπική δράση, μπορούν να αυξήσουν τον καρδιακό ρυθμό.

Σε επείγουσες καταστάσεις - σε οξεία αιμοδυναμική αστάθεια ασθενών - θα πρέπει να πραγματοποιείται προσωρινή διαδερμική καρδιακή βηματοδότηση και, εάν δεν είναι αποτελεσματική, μπορεί να απαιτηθεί η τοποθέτηση διαφλεβίου βηματοδότη.

Απαιτείται προσωρινή διαδερμική ή διαφλέβια βηματοδότηση εάν η επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού (ή η ασυστολία) που προκαλείται από κολποκοιλιακό αποκλεισμό απαιτεί διόρθωση και η μόνιμη βηματοδότηση δεν ενδείκνυται άμεσα ή δεν είναι διαθέσιμη.

Η μόνιμη ηλεκτροκαρδιοδιέγερση, δηλαδή η χειρουργική επέμβαση βηματοδότη, είναι η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με συμπτωματικό πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό που συνοδεύεται από βραδυκαρδία.

Πρόληψη

Η πιθανότητα πρόληψης της ανάπτυξης πλήρους καρδιακού αποκλεισμού μπορεί να υλοποιηθεί με τη θεραπεία των ασθενειών που τον προκαλούν.

Πρόβλεψη

Οι καρδιολόγοι συσχετίζουν την πρόγνωση του πλήρους καρδιακού αποκλεισμού με τις υποκείμενες ασθένειες που προκάλεσαν τη σοβαρότητα των διαταραχών του ρυθμού και της αγωγιμότητας και τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεών τους στους ασθενείς.

Με την αποκατάσταση της στεφανιαίας αιμάτωσης στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο πλήρης εγκάρσιος καρδιακός αποκλεισμός μπορεί να είναι αναστρέψιμος, αλλά ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου παραμένει υψηλός.

Χρησιμοποιούμενη βιβλιογραφία

1. «Καρδιακός αποκλεισμός: Αιτίες, συμπτώματα και θεραπεία» - Charles M. McFadden (2018).
2. «Πλήρης Καρδιακός Αποκλεισμός: Διαχείριση και Αναφορές Περιστατικών» - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. «Καρδιακός Αποκλεισμός: Ιατρικό Λεξικό, Βιβλιογραφία και Σχολιασμένος Οδηγός Έρευνας για Αναφορές στο Διαδίκτυο» - Icon Health Publications (2004).
4. «Πλήρης καρδιακός αποκλεισμός και συγγενείς καρδιοπάθειες» - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).