Περιτονίτιδα - Αιτίες και παθογένεια

Αιτίες περιτονίτιδας

Η κύρια αιτία της νόσου είναι η μικροβιακή εισβολή.

Το τελευταίο είναι ουσιαστικά εφικτό σε γυναικολογικές ασθενείς λόγω της δράσης τριών μηχανισμών:

1. Αιματογενής ή λεμφογενής λοίμωξη του περιτοναίου - η λεγόμενη ιδιοπαθής περιτονίτιδα χωρίς εστία πύου ή καταστροφή στην κοιλιακή κοιλότητα - μια εξαιρετικά σπάνια μορφή περιτονίτιδας σε κορίτσια ή νεαρές γυναίκες. Παθογόνα - αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, συνειρμική χλωρίδα.
2. Εξέλιξη οξείας πυώδους φλεγμονής (ανοδική οδός μόλυνσης):
   • Ειδική πυώδης σαλπιγγίτιδα - πυελική περιτονίτιδα - περιτονίτιδα (παθογόνα - γονοκόκκος σε συνδυασμό με ΣΜΝ, μερικές φορές αναερόβια).
   • Μαιευτική περιτονίτιδα λόγω εξέλιξης ενδομητρίτιδας: ενδομητρίτιδα - ενδομυομητρίτιδα - πανμητρίτιδα - περιτονίτιδα (παθογόνα - συσχετιζόμενη χλωρίδα με επικράτηση αρνητικών κατά Gram και αναερόβιων) ή, εναλλακτικά: ενδομυομητρίτιδα - πυώδης σαλπιγγοωφορίτιδα - πυελική περιτονίτιδα - περιτονίτιδα (παθογόνα - γονόκοκκος σε συνδυασμό με αναερόβια).
   • Περιτονίτιδα λόγω εγκληματικών παρεμβάσεων: ενδομητρίτιδα - ενδομυομητρίτιδα - πανμητρίτιδα - περιτονίτιδα (παθογόνα - συνειρμική χλωρίδα με επικράτηση αναερόβιων).
   • Περιτονίτιδα μετά από καισαρική τομή (άμεση μόλυνση του περιτοναίου κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή λόγω αστοχίας των ραμμάτων στη μήτρα). Παθογόνα - συνειρμική χλωρίδα με κυριαρχία αρνητικών κατά Gram.
3. Λοίμωξη της κοιλιακής κοιλότητας παρουσία χρόνιας πυώδους εστίασης στην κοιλιακή κοιλότητα.
   • Διάτρηση ή ρήξη ενός ενθυλακωμένου αποστήματος στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα - ρήξη πυοσάλπιγγας, πυοβάριου, πυώδης σχηματισμός σαλπίγγων-ωοθηκών, εξωγενή αποστήματα. Παθογόνα - συνειρμική χλωρίδα (αναερόβια και αρνητικά κατά Gram), λιγότερο συχνά θετικά κατά Gram.
   • Διάτρηση ή ρήξη ενός ενθυλακωμένου αποστήματος σε ασθενείς με καθυστερημένες επιπλοκές καισαρικής τομής (σχηματισμός δευτερογενούς αποτυχίας ραφής μήτρας και άλλων πυωδών εστιών στο φόντο της ενδομητρίτιδας) - ρήξη ενός πυώδους σχηματισμού σαλπίγγων-ωοθηκών, εξωγενή αποστήματα, απόστημα του χώρου Ντάγκλας. Παθογόνα - συνειρμική χλωρίδα με κυριαρχία αρνητικών κατά Gram και αναερόβιων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεια της περιτονίτιδας

Η πιο σοβαρή μορφή αναερόβιας περιτονίτιδας προκαλείται από B. fragilis, P. melannogenicus και άλλα βακτηριοειδή, με διάσπαση των ιστών, σχηματισμό μεμονωμένων πυωδών εστιών και συχνή ανάπτυξη πυελικής θρομβοφλεβίτιδας και σήψης.

Τα υποχρεωτικά συστατικά της περιτονίτιδας στο αρχικό στάδιο είναι η υπεραιμία του περιτοναίου και ο σχηματισμός ινωδών αποθέσεων σε αυτό. Οι τελευταίες χρησιμεύουν ως ο κύριος τόπος συγκέντρωσης της μικροβιακής χλωρίδας.

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στην παθογένεση της περιτονίτιδας παίζει η δηλητηρίαση που προκαλείται από τη δράση προϊόντων βακτηριακής αποσύνθεσης (τοξίνες), πρωτεασών ιστών, βιογενών αμινών, καθώς και υποογκαιμίας και πάρεσης του στομάχου και των εντέρων.

Μαζί με τις αντανακλαστικές επιδράσεις, οι τοξικές ουσίες βακτηριακής προέλευσης αυξάνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων και οδηγούν στο σχηματισμό φλεγμονώδους εξιδρώματος. Οι απώλειες υγρών μπορούν να φτάσουν το 50% του συνολικού εξωκυτταρικού υγρού του σώματος (έως 7-8 λίτρα) λόγω της μετακίνησής του στα κοιλιακά όργανα, καθώς και της εναπόθεσης και της απομόνωσης στα αγγεία της κοιλιακής κοιλότητας. Η υποογκαιμία είναι ένας από τους κύριους παθογενετικούς κρίκους της διάχυτης περιτονίτιδας. Ένας άλλος σημαντικός κρίκος είναι οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, οι οποίες συμβάλλουν σε μεγάλο βαθμό στην ανάπτυξη και την επιδείνωση της υποογκαιμίας.

Η περαιτέρω αύξηση της δηλητηρίασης κατά τη διάρκεια της περιτονίτιδας και η αύξηση των απωλειών πρωτεϊνών (υπο- και δυσπρωτεϊναιμία) οδηγούν σε επιδείνωση των μικροκυκλοφορικών διαταραχών. Εάν στα πρώτα στάδια αυτών των διαταραχών η πρωτεΐνη και το υγρό περνούν από τους ιστούς στην κυκλοφορία του αίματος, τότε κατά τη διάρκεια της απορύθμισης συμβαίνει η αντίστροφη κίνηση. Αυτό διευκολύνεται από την αυξημένη συσσωμάτωση των σχηματισμένων στοιχείων, την τριχοειδική θρόμβωση και τη συσσώρευση ουσιών που διαστέλλουν τα αιμοφόρα αγγεία (ισταμίνη, σεροτονίνη), οι οποίες αυξάνουν περαιτέρω τη διαπερατότητα των αγγειακών τοιχωμάτων. Οι κεντρικοί αιμοδυναμικοί δείκτες δεν αντικατοπτρίζουν πλήρως την κατάσταση της περιφερικής κυκλοφορίας. Μια αισθητή αλλαγή στην αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό δείκτη συμβαίνει συχνά όταν εμφανίζονται μη αναστρέψιμα φαινόμενα στο σύστημα μικροκυκλοφορίας.

Καθώς η περιτονίτιδα εξελίσσεται και η μέθη αυξάνεται, το ήπαρ, το οποίο αποτελεί το κύριο φράγμα για τις τοξίνες, χάνει σταδιακά την αντιτοξική του λειτουργία και οι αυξανόμενες αλλαγές επιδεινώνονται από μεταβολικές διαταραχές στο ίδιο το ήπαρ και σε άλλα όργανα. Από αυτή την άποψη, η καταπολέμηση της μέθης είναι ένα από τα κύρια καθήκοντα στη θεραπεία της περιτονίτιδας.

Ένας ιδιαίτερος ρόλος στην παθογένεση της περιτονίτιδας ανήκει στην λειτουργική απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα. Διακρίνονται διάφοροι μηχανισμοί ανάπτυξής της. Ο κύριος είναι η νευροαντανακλαστική αναστολή, η οποία συμβαίνει όταν το περιτόναιο ερεθίζεται από τον τύπο των σπλαχνικών-σπλαχνικών αντανακλαστικών και αντιδράσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στο μέλλον, η εντερική κινητικότητα καταστέλλεται επιπλέον ως αποτέλεσμα τοξικών επιδράσεων τόσο στο κεντρικό νευρικό σύστημα όσο και στην ίδια τη νευρική και μυϊκή συσκευή του εντέρου. Σε διάφορα στάδια ανάπτυξης και πορείας της περιτονίτιδας, η κατάσταση του γαστρεντερικού σωλήνα επηρεάζεται επίσης από διαταραχές στην ισορροπία των ηλεκτρολυτών και στην ισορροπία όξινης βάσης, καθώς η υποκαλιαιμία και η οξέωση μειώνουν σημαντικά τη συσταλτικότητα του εντερικού μυϊκού τοιχώματος.

Η λειτουργική εντερική απόφραξη καθιστά αδύνατη την σωστή διατροφή, η οποία επιδεινώνει όλους τους τύπους μεταβολικών διεργασιών, προκαλεί ανεπάρκεια βιταμινών, αφυδάτωση, ανισορροπία ηλεκτρολυτών, επινεφριδιακά και ενζυματικά συστήματα. Η ανάπτυξη και η πορεία της περιτονίτιδας συνδέεται πάντα με μεγάλες απώλειες πρωτεϊνών από τον οργανισμό. Οι απώλειες λευκωματίνης είναι ιδιαίτερα μεγάλες.