Διάτρηση γαστρικών και 12-περιτοναϊκών ελκών

Σύμφωνα με τον II Neimark (1988), η διάτρηση του έλκους παρατηρείται στο 3% των ασθενών με γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα - στο 6-20% των ασθενών. Σύμφωνα με έρευνες, δεν υπάρχει επικράτηση συχνότητας διάτρησης ανάλογα με την εντόπιση του έλκους στο στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο. Ο FI Komarov (1995) υποδεικνύει υψηλότερη συχνότητα διατρήσεων δωδεκαδακτυλικού έλκους. Τα έλκη του πρόσθιου τοιχώματος του προπυλωρικού τμήματος του στομάχου και του δωδεκαδακτυλικού βολβού διατρυπούν συχνότερα. Η διάτρηση (διάρρηξη) του έλκους εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα ηλικίας 19 έως 45 ετών. Στην τρίτη ηλικία, η διάτρηση του έλκους είναι σπάνια, αλλά αν εμφανιστεί, είναι σοβαρή και με επιπλοκές. Η διάτρηση του έλκους παρατηρείται συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες.

Η διάτρηση του έλκους συμβαίνει συχνότερα στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Λιγότερο συχνά παρατηρείται διάτρηση του καλυμμένου έλκους, διάτρηση στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τυπική διάτρηση έλκους (στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα)

Στην κλινική εικόνα μιας τυπικής διάτρησης έλκους (στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα), διακρίνονται τρεις περίοδοι: σοκ πόνου, φαινομενική (ψευδής) ευεξία και περιτονίτιδα.

Η περίοδος του σοκ πόνου έχει τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα:

• Ένας εξαιρετικά δυνατός, έντονος, "σαν στιλέτο" πόνος στην κοιλιά εμφανίζεται ξαφνικά. Αυτός ο πόνος εμφανίζεται όταν το έλκος σπάσει και το περιεχόμενο του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα. Τις πρώτες ώρες, ο πόνος εντοπίζεται στην άνω κοιλιακή χώρα, αλλά στη συνέχεια εξαπλώνεται στη δεξιά (συχνότερα) ή αριστερή πλευρά της κοιλιάς. Αργότερα, ο πόνος γίνεται διάχυτος σε όλη την κοιλιά. Όταν χτυπάτε την κοιλιά, γυρίζετε στο κρεβάτι, βήχετε, ο πόνος αυξάνεται απότομα.
• τη στιγμή της εμφάνισης του πόνου και καθώς η κλινική εικόνα της διάτρησης αναπτύσσεται περαιτέρω, ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση - στην πλάτη ή στο πλάι με τα πόδια τεντωμένα προς το στομάχι.
• Το πιο σημαντικό σύμπτωμα εμφανίζεται - η «σανιδοειδής» (έντονα έντονη) τάση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αρχικά στο άνω μισό της κοιλιάς, αργότερα η τάση γίνεται εκτεταμένη. Η κοιλιά είναι κάπως τραβηχτή, δεν συμμετέχει στην αναπνοή. Σύμφωνα με την εικονιστική έκφραση του G. Mondor, «η τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι ένα υπερ-σημάδι όλων των κοιλιακών καταστροφών. Η τάση των κοιλιακών μυών είναι αντανακλαστική και σχετίζεται με ερεθισμό του περιτοναίου».
• Χαρακτηριστικό σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg, το οποίο ελέγχεται ως εξής. Με τα δάχτυλα του δεξιού χεριού, πιέστε προσεκτικά και επιφανειακά το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, περιμένετε 3-5 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια αφαιρέστε γρήγορα το χέρι. Αυτή η τεχνική προκαλεί ελαφρά διάσειση του περιτοναίου και, παρουσία περιτονίτιδας, όταν το χέρι αφαιρείται γρήγορα, ο πόνος αυξάνεται απότομα. Το σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg είναι εξαιρετικά χαρακτηριστικό της οξείας φλεγμονής του περιτοναίου. Πρέπει να σημειωθεί ότι με έντονη τάση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, δεν είναι απαραίτητο να ελεγχθεί αυτό το σύμπτωμα. Ωστόσο, αυτό το σύμπτωμα αποκτά μεγάλη διαγνωστική σημασία στην περίπτωση που το βασικό σημάδι ενός διάτρητου έλκους - η τάση των κοιλιακών μυών - απουσιάζει ή είναι πολύ ασθενώς εκφρασμένη. Αυτό συμβαίνει σε ηλικιωμένους και άτομα με έντονη παχυσαρκία και υπερβολική εναπόθεση λίπους στην κοιλιά.
• Η κρούση της άνω κοιλίας αποκαλύπτει το σύμπτωμα του Jobert - τυμπανίτιδα πάνω από την περιοχή του ήπατος. Αυτό οφείλεται στη συσσώρευση αερίου (που εξέρχεται από το στομάχι) κάτω από τον δεξιό θόλο του διαφράγματος, το οποίο επιβεβαιώνεται με ακτινοσκόπηση και ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας.
• Μπορεί να προσδιοριστεί ένα θετικό σύμπτωμα φρενικού - έντονος πόνος κατά την πίεση μεταξύ των ποδιών του m. sternocleidomastoideus (συνήθως στα δεξιά) λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου.
• το πρόσωπο του ασθενούς είναι χλωμό με μια ασβεστοκυανωτική απόχρωση, ιδρώτας στο μέτωπο. τα χέρια και τα πόδια είναι κρύα.
• Περίπου το 20% των ασθενών εμφανίζουν ένα μόνο επεισόδιο εμέτου. Πρέπει να τονιστεί ότι ο έμετος είναι ένα ασυνήθιστο σύμπτωμα ενός διάτρητου έλκους.
• ο σφυγμός είναι σπάνιος, η βραδυκαρδία είναι αντανακλαστική.
• η αναπνοή είναι ρηχή, διαλείπουσα, γρήγορη.

Η περίοδος φαινομενικής (ψευδούς) ευεξίας αναπτύσσεται αρκετές ώρες μετά τη στιγμή της διάτρησης. Χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• ο κοιλιακός πόνος μειώνεται (λόγω παράλυσης των νευρικών απολήξεων) και μπορεί ακόμη και να εξαφανιστεί, κάτι που γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή ως σημαντική βελτίωση της κατάστασης.
• εμφανίζεται μια κατάσταση ευφορίας ποικίλου βαθμού σοβαρότητας.
• επιμένουν αντικειμενικά σημάδια προβλημάτων στην κοιλιακή κοιλότητα - τάση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (σε ορισμένους ασθενείς, αυτό το σημάδι μπορεί να μειωθεί). θετικό σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg. μείωση ή εξαφάνιση της ηπατικής νωθρότητας. αναπτύσσεται εντερική πάρεση, η οποία εκδηλώνεται με μετεωρισμό και εξαφάνιση εντερικών περισταλτικών θορύβων στην κοιλιά).
• η γλώσσα και τα χείλη είναι ξηρά.
• η βραδυκαρδία αντικαθίσταται από ταχυκαρδία, κατά την ψηλάφηση του παλμού, προσδιορίζεται η κακή πλήρωσή του, συχνά αρρυθμία.
• η αρτηριακή πίεση μειώνεται, οι καρδιακοί ήχοι σιωπούν.

Η περίοδος φαινομενικής ευεξίας διαρκεί περίπου 8-12 ώρες και αντικαθίσταται από περιτονίτιδα.

Η περιτονίτιδα είναι το τρίτο στάδιο της τυπικής διάτρησης ενός γαστρικού έλκους ή έλκους δωδεκαδακτύλου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Η περιτονίτιδα είναι σοβαρή και χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• δίψα. πιθανός εμετός.
• ο ασθενής αναστέλλεται, στο τελικό στάδιο της περιτονίτιδας είναι δυνατή η απώλεια συνείδησης.
• το δέρμα είναι υγρό, κολλώδες, γήινο χρώμα, η θερμοκρασία του σώματος είναι υψηλή.
• τα χαρακτηριστικά του προσώπου γίνονται πιο έντονα, τα μάτια βυθίζονται («Ιπποκρατικό πρόσωπο»).
• η γλώσσα είναι πολύ ξηρή, τραχιά (σαν «βούρτσα»), τα χείλη είναι ξηρά και σκασμένα.
• η κοιλιά παραμένει έντονα τεταμένη κατά την ψηλάφηση. η θαμπάδα του κρουστικού ήχου προσδιορίζεται σε κεκλιμένες περιοχές της κοιλιάς. αναπτύσσεται εντερική πάρεση, η οποία εκδηλώνεται με κοιλιακή διάταση και απότομη εξασθένηση, και στη συνέχεια εξαφάνιση περισταλτικών θορύβων κατά την ακρόαση της κοιλιάς. ο πόνος στην προχωρημένη περιτονίτιδα μπορεί να εξασθενήσει σημαντικά.
• ο παλμός είναι συχνός, αδύναμος, μπορεί να είναι νηματοειδής, αρρυθμικός, η αρτηριακή πίεση μειώνεται σημαντικά, στο τελικό στάδιο της περιτονίτιδας, μπορεί να αναπτυχθεί κατάρρευση.
• η αναπνοή είναι ρηχή και συχνή.
• η διούρηση μειώνεται σημαντικά, ακόμη και μέχρι το σημείο της ανουρίας.

Διάτρηση του οπίσθιου τοιχώματος του κάτω δωδεκαδακτύλου

Αυτός ο τύπος διάτρησης είναι πολύ σπάνιος. Το δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο εισέρχεται στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό και όχι στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Κλινικά, αυτή η παραλλαγή εκδηλώνεται με ξαφνικούς και πολύ έντονους πόνους στην επιγαστρική περιοχή, που ακτινοβολούν στην πλάτη. Αργότερα, η ένταση του πόνου εξασθενεί. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο ημερών, σχηματίζεται οπισθοπεριτοναϊκό φλέγμα, τα κύρια συμπτώματα του οποίου είναι ο πυρετός με εντυπωσιακά ρίγη, το επώδυνο πρήξιμο στα δεξιά της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων X-XII. Κατά την ψηλάφηση, προσδιορίζεται κριγμός στην περιοχή αυτού του οιδήματος και το αέριο (το πιο σημαντικό διαγνωστικό σημάδι) προσδιορίζεται με ακτινογραφία.

Διάτρηση καλυμμένου έλκους

Καλυμμένη είναι μια διάτρηση στην οποία το άνοιγμα διάτρησης μετά τη διαρροή μιας ορισμένης ποσότητας γαστρικού περιεχομένου στην κοιλιακή κοιλότητα καλύπτεται συχνότερα από το επίπλουν ή το τοίχωμα ενός άλλου οργάνου (ήπαρ, έντερο). Η καλυμμένη διάτρηση ενός γαστρικού έλκους εμφανίζεται στο 2-15% όλων των διατρήσεων. Η κάλυψη του ανοίγματος διάτρησης είναι δυνατή μόνο υπό τις ακόλουθες συνθήκες:

• μικρή διάμετρος της οπής διάτρησης.
• ελαφρά πλήρωση του στομάχου κατά τη στιγμή της διάτρησης.
• εγγύτητα του ανοίγματος διάτρησης στο ήπαρ, το επίπλουν, τα έντερα, τη χοληδόχο κύστη.

Στην κλινική εικόνα μιας καλυμμένης διάτρησης, διακρίνονται τρεις φάσεις: η διάτρηση του έλκους, η εξασθένηση των κλινικών συμπτωμάτων και η φάση των επιπλοκών.

Η πρώτη φάση - διάτρηση έλκους - ξεκινά ξαφνικά, με έντονο («στιλέτο») πόνο στο επιγάστριο, ο οποίος μπορεί επίσης να συνοδεύεται από κατάρρευση. Αναπτύσσεται τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αλλά συνήθως έχει τοπικό χαρακτήρα (στο επιγάστριο ή στο άνω μισό της κοιλιάς).

Στη συνέχεια αναπτύσσεται η δεύτερη φάση - τα κλινικά συμπτώματα υποχωρούν. Η διάτρηση καλύπτεται, τα οξέα συμπτώματα της πρώτης φάσης υποχωρούν, ο πόνος και η τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μειώνονται. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς μπορεί να εξακολουθούν να αισθάνονται πόνο σε αυτή τη φάση, αν και η έντασή του εξασθενεί σημαντικά. Η απουσία ελεύθερου αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα είναι χαρακτηριστική.

Στην τρίτη φάση, αναπτύσσονται επιπλοκές - περιορισμένα αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας και, μερικές φορές, διάχυτη περιτονίτιδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η καλυμμένη διάτρηση δεν διαγιγνώσκεται, αλλά λαμβάνεται ως φυσιολογική επιδείνωση της πεπτικής έλκους.

Όταν το έλκος μεταξύ των στρωμάτων του ελάσσονος επιπλούν είναι διάτρητο, τα κλινικά συμπτώματα αναπτύσσονται αργά, ο πόνος είναι αρκετά έντονος και εμφανίζονται κλινικά σημάδια ενός αναπτυσσόμενου αποστήματος του ελάσσονος επιπλούν - ο τοπικός πόνος αυξάνεται ξανά, ψηλαφείται μια περιορισμένη φλεγμονώδης διήθηση (στην προβολή της καλυμμένης διάτρησης). Η διήθηση ανιχνεύεται με υπερηχογραφική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα

1. Πλήρης εξέταση αίματος: χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο των λευκοκυττάρων, αυξημένος αριθμός ουδετερόφιλων ζώνης, τοξική κοκκιοποίηση των ουδετερόφιλων (ειδικά με την ανάπτυξη περιτονίτιδας), αυξημένη ESR.
2. Γενική ανάλυση ούρων: μπορεί να εμφανιστούν μικρές ποσότητες πρωτεΐνης.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης και αλανινικής αμινοτρανσφεράσης στο αίμα (ειδικά εάν η διάτρηση καλύπτεται από το ήπαρ), πιθανώς αυξημένα επίπεδα γάμμα σφαιρινών και βήτα σφαιρινών.
4. Με την ανάπτυξη περιτονίτιδας και ολιγουρίας, το επίπεδο ουρίας στο αίμα μπορεί να αυξηθεί.
5. ΗΚΓ - αποκαλύπτει διάχυτες (δυστροφικές) αλλαγές στο μυοκάρδιο με τη μορφή μείωσης του πλάτους του κύματος Τ στο στήθος και στα τυπικά ηλεκτρόδια, πιθανή μετατόπιση του διαστήματος ST προς τα κάτω από τη γραμμή, εξωσυστολική αρρυθμία.
6. Η απλή ακτινοσκόπηση ή η ακτινογραφία κοιλίας αποκαλύπτει την παρουσία αερίου με τη μορφή ημισελήνου στη δεξιά πλευρά κάτω από το διάφραγμα.
7. Ο υπέρηχος των κοιλιακών οργάνων αποκαλύπτει φλεγμονώδη διήθηση στην κοιλιακή περιοχή με καλυμμένη διάτρηση ή στην οπισθοπεριτοναϊκή περιοχή με διάτρηση σε αυτήν την περιοχή.