Παθογένεια της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε διάστημα αρκετών ωρών έως αρκετών ημερών ως απόκριση σε διάφορους τραυματισμούς και εκδηλώνεται με αζωθαιμία, ολιγοανουρία, οξεοβασική ανισορροπία και ηλεκτρολυτική ανισορροπία. Εμφανίζεται με αιφνίδια, δυνητικά αναστρέψιμη μείωση του SCF.

Φυσιολογικός ρυθμός σπειραματικής διήθησης και μέγιστες τιμές ωσμωτικότητας ούρων

Δείκτες	Νεογέννητα	1-2 εβδομάδες ζωής	6-12 μήνες ζωής	1-3 χρόνια	Ενήλικες
SCF, ml/min ανά 1,73 m2	2β,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Μέγιστη ωσμωτικότητα ούρων, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Παραμένει αμφιλεγόμενο σε ποιο επίπεδο μια μείωση του SCF κατά 50% ή περισσότερο, που επιμένει για τουλάχιστον 24 ώρες, υποδηλώνει την έναρξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτό συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο πλάσμα του αίματος άνω των 0,11 mmol/l στα νεογνά και αναλογικά υψηλότερη σε μεγαλύτερα παιδιά. Ένα επιπλέον διαγνωστικό σημάδι είναι η ολιγουρία. Οι κύριοι παθοφυσιολογικοί κρίκοι στην ανάπτυξη συμπτωμάτων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι οι διαταραχές του νερού και των ηλεκτρολυτών, η μεταβολική οξέωση, η συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα, ο αυξημένος αερισμός, η πνευμονική βλάβη και η παθολογική αναπνοή.

Το σύνδρομο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σπάνια απομονώνεται. Συχνά αναπτύσσεται ως μέρος της πολυοργανικής ανεπάρκειας. Η ιδιαιτερότητα της πορείας αυτού του συνδρόμου είναι η κυκλικότητά του με την πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Παρ 'όλα αυτά, η θνησιμότητα στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι 10-75%. Το ευρύ φάσμα επιβίωσης σχετίζεται με τη διαφορετική φύση των ασθενειών που προκαλούν την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Κατά τη νεογνική περίοδο, ο κίνδυνος εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται λόγω της ανωριμότητας των νεφρών. Το κύριο διακριτικό χαρακτηριστικό ενός τελειόμηνου νεογνού είναι ο χαμηλός SCF και η ελάχιστη νεφρική ροή αίματος. Στα νεογνά, η φυσιολογική ικανότητα των νεφρών τόσο να συγκεντρώνουν όσο και να αραιώνουν τα ούρα είναι επίσης πολύ περιορισμένη, επομένως, η ικανότητα ρύθμισης των διαταραχών της αιμόστασης είναι ελάχιστη. Ταυτόχρονα, οι λειτουργικοί νεφρώνες τους βρίσκονται στο παραμυελικό στρώμα και είναι σχετικά καλά προστατευμένοι από την υποξία. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η παροδική νεφρική ισχαιμία στα νεογνά εμφανίζεται αρκετά συχνά (με δυσμενή πορεία τοκετού, ανάπτυξη ασφυξίας), αλλά σπάνια οδηγεί σε πραγματική φλοιώδη νέκρωση. Στην πραγματικότητα, οι νεφροί ανταποκρίνονται στις αλλαγές στην αιμοδυναμική και την υποξία μόνο μειώνοντας τον ρυθμό διήθησης. Μετά την ομαλοποίηση της αιμοδυναμικής και την εξάλειψη του επιβλαβούς παράγοντα, οι νεφρικές δυσλειτουργίες εξαφανίζονται επίσης.

Όταν η νεφρική αιμάτωση ή ο αγγειακός όγκος μειώνεται, η επαναπορρόφηση των διαλυμένων ουσιών, συμπεριλαμβανομένης της ουρίας, αυξάνεται. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, το 30% της ουρίας που φιλτράρεται στα σπειράματα επαναπορροφάται. Αυτό το ποσοστό αυξάνεται με τη μειωμένη νεφρική αιμάτωση. Δεδομένου ότι η κρεατινίνη δεν επαναπορροφάται, η αυξημένη επαναπορρόφηση ουρίας οδηγεί σε αύξηση της αναλογίας ουρίας/κρεατινίνης στο αίμα. Αυτή η κατάσταση συχνά αναφέρεται ως προνεφρική αζωθαιμία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εξέλιξη των γενικών αιμοδυναμικών διαταραχών και των διαταραχών της κυκλοφορίας του αίματος, η απότομη μείωση της νεφρικής ροής αίματος προκαλούν νεφρική προσαγωγή αγγειοσύσπαση με ανακατανομή της νεφρικής ροής αίματος. Σε σοβαρή ισχαιμία του νεφρικού φλοιού, ο SCF μειώνεται σε κρίσιμες τιμές, σχεδόν στο μηδέν, με επακόλουθη ισχαιμική νέκρωση του επιθηλίου των σπειροειδών σωληναρίων των νεφρών. Το κύριο κλινικό σημάδι της οξείας σωληναριακής νέκρωσης είναι η ανάπτυξη ολιγουρίας.

Το σύνδρομο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να προκληθεί από φλεγμονή στο νεφρικό παρέγχυμα και στο διάμεσο χώρο (σπειραματονεφρίτιδα ή σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα). Παράλληλα με την ισχαιμία, η παρεγχυματική νεφρική βλάβη προάγεται από ενδογενή δηλητηρίαση (μικροβιακές τοξίνες, προφλεγμονώδεις μεσολαβητές, βιολογικά δραστικές ουσίες, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου κ.λπ.), οι οποίες επηρεάζουν το σύστημα πήξης του αίματος.

Σε ασθενείς με καθαρό νεφρωσικό σύνδρομο, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να σχετίζεται με οίδημα του διάμεσου ιστού, αυξημένη υδροστατική πίεση στους εγγύς σωληνίσκους και την κάψουλα Bowman και, κατά συνέπεια, με μείωση της πίεσης διήθησης και της τιμής του SCF. Η αιμοκάθαρση με μαζική υπερδιήθηση ή η εισαγωγή λευκωματίνης, η οποία εξαλείφει το διάμεσο οίδημα, μπορεί να αποκαταστήσει τη νεφρική λειτουργία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανουρία στη σπειραματική νεφρική νόσο μπορεί να είναι συνέπεια απόφραξης των σωληναρίων από πρωτεϊνικές μάζες ή θρόμβους αίματος, για παράδειγμα, σε ασθενείς με νεφροπάθεια IgA με επεισόδια μακροαιματουρίας.

Η μείωση του SCF μπορεί να οφείλεται σε διαδικασίες ταχέως αναπτυσσόμενου πολλαπλασιασμού στα σπειράματα με συμπίεση τριχοειδικών βρόχων ή/και σωληναριοδιάμεσες αλλαγές, καθώς και στην απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών και κυτοκινών από μονοκύτταρα και άλλα κύτταρα, γεγονός που χρησιμεύει ως άμεση ένδειξη για πλασμαφαίρεση.

Σε σηπτικές συνθήκες, ο παθογενετικός σύνδεσμος είναι το σοβαρό αναερόβιο βακτηριακό σοκ και η σχετική αιμόλυση.

Παρά την ποικιλομορφία των αιτιολογικών παραγόντων της οργανικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η παθογένεσή της αποτελείται από τις ακόλουθες κύριες παθολογικές διεργασίες:

• νεφρική αγγειοσύσπαση που προκαλεί ισχαιμία ιστών.
• μειωμένη διαπερατότητα των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων, που οδηγεί σε μείωση του SCF.
• απόφραξη των σωληναρίων από κυτταρικά υπολείμματα.
• διαεπιθηλιακή αντίστροφη ροή διηθήματος στον περισωληναριακό χώρο.

Ο αιμοδυναμικός παράγοντας παίζει κυρίαρχο ρόλο στην παθογένεση του συνδρόμου. Περιγράφεται από ένα γνωστό φαινόμενο (σωληναριακή σπειραματική ανάδραση), η ουσία του οποίου είναι η βλάβη στα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς σωληναρίων λόγω της επίδρασης ορισμένων παραγόντων, οδηγώντας σε μείωση της επαναρρόφησης αλάτων και νερού στο αρχικό τμήμα του νεφρώνα. Η αυξημένη ροή ιόντων Na ⁺ και νερού στα άπω τμήματα του νεφρώνα χρησιμεύει ως ερέθισμα για την απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών (ρενίνης) από την παρασπειραματική συσκευή. Η ρενίνη προκαλεί και διατηρεί σπασμό των προσαγωγών αρτηριδίων με ανακατανομή της νεφρικής ροής αίματος, ερήμωση των αρτηριδίων και μείωση του SCF. Όλα αυτά οδηγούν σε μείωση της απέκκρισης αλάτων και νερού. Το σήμα ανάδρασης που αποστέλλεται από τα σωληνάρια για τη μείωση της ροής αίματος και του SCF υπό συνθήκες υπερβολικής απέκκρισης διαλυμάτων ονομάζεται σωληναριακή σπειραματική ανάδραση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, παρέχει έναν μηχανισμό ασφαλείας για τον περιορισμό του SCF όταν η σωληναριακή χωρητικότητα είναι υπερφορτωμένη. Ωστόσο, στην οξεία νεφρική βλάβη, η ενεργοποίηση αυτού του μηχανισμού μειώνει περαιτέρω τη νεφρική ροή αίματος, περιορίζοντας την παροχή θρεπτικών συστατικών και επιδεινώνοντας τη σωληναριακή βλάβη.

Στο ολιγοανουρικό στάδιο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ο αιμοδυναμικός παράγοντας δεν παίζει κυρίαρχο ρόλο. Όταν έχει ήδη εμφανιστεί νεφρική βλάβη, οι προσπάθειες αύξησης της νεφρικής αιματικής ροής δεν αυξάνουν σημαντικά τον SCF και δεν βελτιώνουν την πορεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Λόγω σημαντικής βλάβης στην ικανότητα επαναρρόφησης των νεφρώνων, αλλαγών στην φυσιολογική κορτικο-μυελική οσμωτική κλίση σε συνθήκες μειωμένου ρυθμού διήθησης, εμφανίζεται αύξηση στην κλασματική ή απόλυτη απέκκριση νερού. Όλοι οι παραπάνω μηχανισμοί εξηγούν την ανάπτυξη του πολυουρικού σταδίου της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στο στάδιο της ανάρρωσης, ο ρόλος του αιμοδυναμικού παράγοντα έρχεται και πάλι στο προσκήνιο. Η αυξημένη νεφρική ροή αίματος αυξάνει ταυτόχρονα τον SCF και αυξάνει τη διούρηση. Η διάρκεια του σταδίου ανάρρωσης καθορίζεται από την υπολειμματική μάζα των ενεργών νεφρώνων. Ο ρυθμός ανάρρωσης των νεφρών εξαρτάται άμεσα από τη νεφρική ροή αίματος στη φάση ανάρρωσης.

Οι παθολογικές αλλαγές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια στις περισσότερες περιπτώσεις περιορίζονται σε ποικίλους βαθμούς δυστροφικών αλλαγών στο νεφρώνα. Η έγκαιρη χρήση στο παρόν στάδιο συντηρητικών μεθόδων αποτοξίνωσης, η θεραπεία υποκατάστασης νεφρού μας επιτρέπει να αντιμετωπίσουμε το σύνδρομο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ως αναστρέψιμη κατάσταση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]