Παθογένεια της χρόνιας βρογχίτιδας

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της χρόνιας βρογχίτιδας είναι:

1. Δυσλειτουργία του τοπικού βρογχοπνευμονικού αμυντικού συστήματος και του ανοσοποιητικού συστήματος.
2. Δομική αναδιοργάνωση του βρογχικού βλεννογόνου.
3. Ανάπτυξη της κλασικής παθογενετικής τριάδας (υπερκρινία, δυσκρινία, βλεννογόνα) και απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και κυτοκινών.

Δυσλειτουργία του τοπικού βρογχοπνευμονικού αμυντικού συστήματος

Στον βρογχικό βλεννογόνο διακρίνονται οι ακόλουθες στιβάδες: η επιθηλιακή στιβάδα, η βασική μεμβράνη, το χόριο, η μυϊκή στιβάδα και η υποβλεννογόνια (υποεπιθηλιακή) στιβάδα. Η επιθηλιακή στιβάδα αποτελείται από κροσσωτά, λαγηνοειδή, ενδιάμεσα και βασικά κύτταρα· βρίσκονται επίσης ορώδη κύτταρα, κύτταρα Clara και κύτταρα Kulchitsky.

Τα κροσσωτά κύτταρα κυριαρχούν στο επιθηλιακό στρώμα. Έχουν ακανόνιστο πρισματικό σχήμα και κροσσωτά κροσσώματα στην επιφάνειά τους, εκτελώντας συντονισμένες κινήσεις 16-17 φορές το δευτερόλεπτο - σε ισιωμένη άκαμπτη κατάσταση προς την στοματική κατεύθυνση και σε χαλαρή κατάσταση - προς την αντίθετη κατεύθυνση. Τα κροσσώματα κινούν την βλεννογόνο μεμβράνη που καλύπτει το επιθήλιο με ταχύτητα περίπου 6 mm/min, απομακρύνοντας σωματίδια σκόνης, μικροοργανισμούς, κυτταρικά στοιχεία από το βρογχικό δέντρο (καθαριστική, αποστραγγιστική λειτουργία των βρόγχων).

Τα λαγηνοειδή κύτταρα υπάρχουν στο επιθηλιακό στρώμα σε μικρότερες ποσότητες από τα κροσσωτά κύτταρα (1 λαγηνοειδές κύτταρο ανά 5 κροσσωτά κύτταρα). Εκκρίνουν βλεννώδη έκκριση. Στους μικρούς βρόγχους και τα βρογχιόλια, τα λαγηνοειδή κύτταρα δεν υπάρχουν κανονικά, αλλά εμφανίζονται σε παθολογικές καταστάσεις.

Τα βασικά και ενδιάμεσα κύτταρα βρίσκονται βαθιά στο επιθηλιακό στρώμα και δεν φτάνουν στην επιφάνειά του. Τα ενδιάμεσα κύτταρα έχουν επίμηκες, τα βασικά κύτταρα έχουν ακανόνιστο κυβικό σχήμα, είναι λιγότερο διαφοροποιημένα σε σύγκριση με άλλα κύτταρα του επιθηλιακού στρώματος. Η φυσιολογική αναγέννηση του βρογχικού επιθηλιακού στρώματος πραγματοποιείται χάρη στα ενδιάμεσα και βασικά κύτταρα.

Τα ορώδη κύτταρα είναι λίγα σε αριθμό, φτάνουν στην ελεύθερη επιφάνεια του επιθηλίου και παράγουν ορώδη έκκριση.

Τα εκκριτικά κύτταρα της Clara βρίσκονται κυρίως στους μικρούς βρόγχους και τα βρογχιόλια. Παράγουν έκκριση, συμμετέχουν στο σχηματισμό φωσφολιπιδίων και, πιθανώς, επιφανειοδραστικής ουσίας. Όταν ο βρογχικός βλεννογόνος ερεθίζεται, μετατρέπονται σε λαγηνοειδή κύτταρα.

Τα κύτταρα Kulchitsky (κύτταρα Κ) βρίσκονται σε όλο το βρογχικό δέντρο και ανήκουν στα νευροεκκριτικά κύτταρα του συστήματος APUD («πρόσληψη και αποκαρβοξυλίωση προδρόμων αμίνης»).

Η βασική μεμβράνη έχει πάχος 60-80 μικρά, βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο και χρησιμεύει ως η βάση του. Τα κύτταρα του επιθηλιακού στρώματος είναι προσκολλημένα σε αυτήν. Το υποβλεννογόνιο στρώμα σχηματίζεται από χαλαρό συνδετικό ιστό που περιέχει κολλαγόνο, ελαστικές ίνες, καθώς και υποβλεννογόνιους αδένες που περιέχουν ορώδη και βλεννώδη κύτταρα που εκκρίνουν βλεννώδεις και ορώδεις εκκρίσεις. Τα κανάλια αυτών των αδένων συλλέγονται σε έναν επιθηλιακό συλλεκτικό πόρο που ανοίγει στον αυλό του βρόγχου. Ο όγκος της έκκρισης των υποβλεννογόνιων αδένων είναι 40 φορές μεγαλύτερος από την έκκριση των λαγηνοειδών κυττάρων.

Η παραγωγή βρογχικών εκκρίσεων ρυθμίζεται από το παρασυμπαθητικό (χολινεργικό), συμπαθητικό (αδρενεργικό) και «μη αδρενεργικό, μη χολινεργικό» νευρικό σύστημα. Ο μεσολαβητής του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι η ακετυλοχολίνη, του συμπαθητικού - η νορεπινεφρίνη, η αδρεναλίνη· του μη αδρενεργικού, μη χολινεργικού (NANC) - τα νευροπεπτίδια (αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο, ουσία P, νευροκινίνη Α). Οι νευροδιαβιβαστές (μεσολαβητές) του συστήματος NANC συνυπάρχουν στις νευρικές απολήξεις των παρασυμπαθητικών και συμπαθητικών ινών με τους κλασικούς μεσολαβητές ακετυλοχολίνη και νορεπινεφρίνη.

Η νευροχυμική ρύθμιση των υποβλεννογόνιων αδένων και, κατά συνέπεια, η παραγωγή βρογχικών εκκρίσεων πραγματοποιείται μέσω της αλληλεπίδρασης υποδοχέων βλεννογόνων και ορωδών κυττάρων με νευροδιαβιβαστές - μεσολαβητές του παρασυμπαθητικού, συμπαθητικού και μη αδρενεργικού-μη χολινεργικού νευρικού συστήματος.

Ο όγκος της βρογχικής έκκρισης αυξάνεται κυρίως με χολινεργική διέγερση, καθώς και υπό την επίδραση της ουσίας P, ενός μεσολαβητή της NANH. Η ουσία P διεγείρει την έκκριση από τα λαγηνοειδή κύτταρα και τους υποβλεννογόνιους αδένες. Η βλεννοκροσσωτή κάθαρση (δηλαδή, η λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου) των βρόγχων διεγείρεται από τη διέγερση των β2-αδρενεργικών υποδοχέων.

Το τοπικό βρογχοπνευμονικό αμυντικό σύστημα έχει μεγάλη σημασία για την προστασία του βρογχικού δέντρου από μολύνσεις και επιθετικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες. Το τοπικό βρογχοπνευμονικό αμυντικό σύστημα περιλαμβάνει τη βλεννοκροσσωτή συσκευή, το επιφανειοδραστικό σύστημα, την παρουσία ανοσοσφαιρινών, παραγόντων συμπληρώματος, λυσοζύμης, λακτοφερρίνης, φιμπρονεκτίνης, ιντερφερονών στο βρογχικό περιεχόμενο, κυψελιδικών μακροφάγων, αναστολέων πρωτεάσης, λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τους βρόγχους.

Δυσλειτουργία της βλεννοκροσσωτής συσκευής

Η βασική δομική μονάδα της βλεννοκροσσωτής συσκευής είναι το κροσσωτό επιθήλιο. Το κροσσωτό επιθήλιο καλύπτει τις βλεννογόνες μεμβράνες της ανώτερης αναπνευστικής οδού, των παραρρινίων κόλπων, του μέσου ωτός, της τραχείας και των βρόγχων. Υπάρχουν περίπου 200 κροσσοί στην επιφάνεια κάθε κυττάρου κροσσωτού επιθηλίου.

Η κύρια λειτουργία της βλεννοκροσσωτής συσκευής είναι η απομάκρυνση ξένων σωματιδίων που έχουν εισέλθει στην αναπνευστική οδό μαζί με τις εκκρίσεις.

Λόγω της συντονισμένης κίνησης των κροσσών, η λεπτή μεμβράνη έκκρισης που καλύπτει τον βρογχικό βλεννογόνο κινείται προς την εγγύς κατεύθυνση (προς τον φάρυγγα). Η αποτελεσματική δραστηριότητα της βλεννοκροσσωτής συσκευής εξαρτάται όχι μόνο από τη λειτουργική κατάσταση και την κινητικότητα των κροσσών, αλλά και από τις ρεολογικές ιδιότητες της βρογχικής έκκρισης. Κανονικά, η βρογχική έκκριση περιέχει 95% νερό, το υπόλοιπο 5% είναι βλεννώδεις γλυκοπρωτεΐνες (βλεννίνες), πρωτεΐνες, λιπίδια και ηλεκτρολύτες. Η βλεννοκροσσωτή κάθαρση είναι βέλτιστη με επαρκώς ρευστή και ελαστική βρογχική έκκριση. Με την παχύρρευστη και ιξώδη έκκριση, η κίνηση των κροσσών και ο καθαρισμός του τραχειοβρογχικού δέντρου παρεμποδίζονται απότομα. Ωστόσο, με την υπερβολικά υγρή έκκριση, η βλεννοκροσσωτή μεταφορά επηρεάζεται επίσης, καθώς υπάρχει ανεπαρκής επαφή και προσκόλληση της έκκρισης στο κροσσωτό επιθήλιο.

Είναι πιθανά συγγενή και επίκτητα ελαττώματα της βλεννοκροσσωτής συσκευής. Συγγενής διαταραχή παρατηρείται στο σύνδρομο Kartagener-Siewert (situs viscerum inversus + συγγενείς βρογχεκτασίες + ρινοκολπίτιδα + υπογονιμότητα στους άνδρες λόγω ανεπαρκούς κινητικότητας του σπέρματος + ελάττωμα στη λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου).

Στη χρόνια βρογχίτιδα, υπό την επίδραση των προαναφερθέντων αιτιολογικών παραγόντων, υπάρχει διαταραχή της λειτουργίας του κροσσωτού επιθηλίου (βλεννοκροσσωτή μεταφορά), δυστροφία και θάνατό του, που με τη σειρά του συμβάλλει στον αποικισμό μικροοργανισμών στο βρογχικό δέντρο και στην επιμονή της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Η διαταραχή της βλεννοκροσσωτής μεταφοράς διευκολύνεται επίσης από την ανεπαρκή παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις στους άνδρες (η τεστοστερόνη διεγείρει τη λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου), η οποία παρατηρείται συχνά στη χρόνια βρογχίτιδα υπό την επίδραση του μακροχρόνιου καπνίσματος και της κατάχρησης αλκοόλ.

[ 1 ], [ 2 ]

Δυσλειτουργία του πνευμονικού επιφανειοδραστικού συστήματος

Το επιφανειοδραστικό είναι ένα σύμπλοκο λιπιδίων-πρωτεΐνης που επικαλύπτει τις κυψελίδες ως μεμβράνη και έχει την ιδιότητα να μειώνει την επιφανειακή τους τάση.

Το σύστημα επιφανειοδραστικών ουσιών των πνευμόνων περιλαμβάνει τα ακόλουθα συστατικά:

• Το ίδιο το επιφανειοδραστικό είναι μια επιφανειοδραστική μεμβράνη με τη μορφή μονομοριακής μεμβράνης μονής στρώσης, η οποία βρίσκεται στις κυψελίδες, τους κυψελιδικούς αγωγούς και τα αναπνευστικά βρογχιόλια 1ης-3ης τάξης.
• υποφάση (υποκείμενο υδρόφιλο στρώμα) - ένα υγρό μέσο που βρίσκεται κάτω από το ώριμο επιφανειοδραστικό · γεμίζει την ανομοιομορφία του ίδιου του επιφανειοδραστικού και περιέχει εφεδρικό ώριμο επιφανειοδραστικό, οσμιοφιλικά σώματα και τα θραύσματά τους (εκκριτικά προϊόντα κυψελιδικών κυττάρων τύπου II) και μακροφάγα.

Το επιφανειοδραστικό αποτελείται κατά 90% από λιπίδια, εκ των οποίων το 85% είναι φωσφολιπίδια. Το κύριο συστατικό του επιφανειοδραστικού είναι επομένως τα φωσφολιπίδια, εκ των οποίων η λεκιθίνη έχει τη μεγαλύτερη επιφανειακή δράση.

Μαζί με τα φωσφολιπίδια, το επιφανειοδραστικό περιέχει αποπρωτεΐνες, οι οποίες παίζουν σημαντικό ρόλο στη σταθεροποίηση της φωσφολιπιδικής μεμβράνης, καθώς και γλυκοπρωτεΐνες.

Η σύνθεση του πνευμονικού επιφανειοδραστικού παράγοντα πραγματοποιείται από τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου II, τα οποία βρίσκονται στα μεσοκυψελιδικά διαφράγματα. Τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου II αποτελούν το 60% όλων των κυψελιδικών επιθηλιακών κυττάρων. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις συμμετοχής των κυττάρων Clara στη σύνθεση του επιφανειοδραστικού παράγοντα.

Ο χρόνος ημιζωής του επιφανειοδραστικού δεν υπερβαίνει τις 2 ημέρες, η ανανέωση του επιφανειοδραστικού συμβαίνει γρήγορα. Είναι γνωστές οι ακόλουθες οδοί απέκκρισης του επιφανειοδραστικού:

• φαγοκυττάρωση και πέψη του επιφανειοδραστικού από τα κυψελιδικά μακροφάγα.
• απομάκρυνση από τις κυψελίδες μέσω των αεραγωγών.
• ενδοκυττάρωση του επιφανειοδραστικού από τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου Ι.
• μείωση της περιεκτικότητας σε επιφανειοδραστικές ουσίες υπό την επίδραση τοπικά παραγόμενων ενζύμων.

Οι κύριες λειτουργίες του επιφανειοδραστικού είναι:

• μειώνοντας την επιφανειακή τάση των κυψελίδων κατά την εκπνοή, η οποία εμποδίζει τα κυψελιδικά τοιχώματα να κολλήσουν μεταξύ τους και την εκπνευστική κατάρρευση του πνεύμονα. Χάρη στην επιφανειοδραστική ουσία, το κυψελοειδές σύστημα των κυψελίδων παραμένει ανοιχτό κατά τη βαθιά εκπνοή.
• πρόληψη της κατάρρευσης των μικρών βρόγχων κατά την εκπνοή, μειώνοντας τον σχηματισμό συσσωματωμάτων βλέννας.
• δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για τη μεταφορά βλέννας εξασφαλίζοντας επαρκή προσκόλληση των εκκρίσεων στο βρογχικό τοίχωμα·
• αντιοξειδωτική δράση, προστασία του κυψελιδικού τοιχώματος από τις βλαβερές επιδράσεις των ενώσεων υπεροξειδίου.
• συμμετοχή στην κίνηση και απομάκρυνση βακτηριακών και μη βακτηριακών σωματιδίων που έχουν περάσει το βλεννοκροσσωτό φράγμα, η οποία συμπληρώνει τη λειτουργία της βλεννοκροσσωτής συσκευής· η κίνηση του επιφανειοδραστικού από μια περιοχή με χαμηλή σε μια περιοχή με υψηλή επιφανειακή τάση βοηθά στην απομάκρυνση σωματιδίων σε περιοχές του βρογχικού δέντρου που δεν διαθέτουν την κροσσωτή συσκευή·
• ενεργοποίηση της βακτηριοκτόνου λειτουργίας των κυψελιδικών μακροφάγων.
• συμμετοχή στην απορρόφηση οξυγόνου και ρύθμιση της εισόδου του στο αίμα.

Η παραγωγή επιφανειοδραστικών ουσιών ρυθμίζεται από διάφορους παράγοντες:

• διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και, κατά συνέπεια, βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων (βρίσκονται σε κυψελιδικά κύτταρα τύπου II), γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της σύνθεσης επιφανειοδραστικού παράγοντα.
• αυξημένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (ο νευροδιαβιβαστής του, η ακετυλοχολίνη, διεγείρει τη σύνθεση του επιφανειοδραστικού παράγοντα).
• γλυκοκορτικοειδή, οιστρογόνα, θυρεοειδικές ορμόνες (επιταχύνουν τη σύνθεση επιφανειοδραστικού).

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η παραγωγή επιφανειοδραστικών ουσιών διαταράσσεται υπό την επίδραση αιτιολογικών παραγόντων. Ο καπνός του τσιγάρου και οι επιβλαβείς ακαθαρσίες (χαλαζίας, σκόνη αμιάντου κ.λπ.) στον εισπνεόμενο αέρα παίζουν ιδιαίτερα έντονο αρνητικό ρόλο από αυτή την άποψη.

Η μειωμένη σύνθεση επιφανειοδραστικής ουσίας στη χρόνια βρογχίτιδα οδηγεί σε:

• αυξημένο ιξώδες των πτυέλων και διαταραχή της μεταφοράς βρογχικού περιεχομένου.
• διαταραχή της μη ακτινωτής μεταφοράς·
• κατάρρευση των κυψελίδων και απόφραξη των μικρών βρόγχων και βρογχιολίων.
• αποικισμός μικροβίων στο βρογχικό δέντρο και επιδείνωση της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

Παραβίαση του περιεχομένου των χυμικών προστατευτικών παραγόντων στο βρογχικό περιεχόμενο

Ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης Α

Το βρογχικό περιεχόμενο περιέχει ανοσοσφαιρίνες IgG, IgM, IgA σε ποικίλες ποσότητες. Ο κύριος ρόλος στην προστασία του τραχειοβρογχικού δέντρου από μολύνσεις ανήκει στην IgA, η περιεκτικότητα της οποίας στο βρογχικό έκκριμα είναι υψηλότερη από ό,τι στον ορό του αίματος. Η IgA στους βρόγχους εκκρίνεται από τα κύτταρα του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τους βρόγχους, και συγκεκριμένα από τα πλασματοκύτταρα του υποβλεννογόνιου στρώματος των βρόγχων (εκκριτική IgA). Η παραγωγή IgA στην αναπνευστική οδό είναι 25 mg/kg/ημέρα. Επιπλέον, το βρογχικό έκκριμα περιέχει μια μικρή ποσότητα IgA, η οποία προέρχεται από το αίμα μέσω διίδρωσης.

Η IgA εκτελεί τις ακόλουθες λειτουργίες στο βρογχοπνευμονικό σύστημα:

• έχει αντιιική και αντιμικροβιακή δράση, αποτρέπει τον πολλαπλασιασμό των ιών, μειώνει την ικανότητα των μικροβίων να προσκολλώνται στον βρογχικό βλεννογόνο.
• συμμετέχει στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος μέσω της εναλλακτικής οδού, η οποία προάγει τη λύση των μικροοργανισμών·
• ενισχύει την αντιβακτηριακή δράση της λυσοζύμης και της λακτοφερρίνης.
• αναστέλλει την κυτταρική κυτταροτοξικότητα που εξαρτάται από την IR και την αντισωματικά εξαρτώμενη κυτταρική κυτταροτοξικότητα.
• έχει την ιδιότητα να συνδυάζεται με αντιγόνα ιστών και ξένων πρωτεϊνών, αποβάλλοντάς τα από την κυκλοφορία και έτσι εμποδίζοντας τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων.

Η IgA εμφανίζει τις προστατευτικές της ιδιότητες κυρίως στα εγγύς μέρη της αναπνευστικής οδού. Στα άπω μέρη των βρόγχων, τον σημαντικότερο ρόλο στην αντιμικροβιακή προστασία παίζει η IgG, η οποία εισέρχεται στις βρογχικές εκκρίσεις μέσω της διίδρωσης από τον ορό του αίματος.

Οι βρογχικές εκκρίσεις περιέχουν επίσης μια μικρή ποσότητα IgM, η οποία συντίθεται τοπικά.

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες, κυρίως IgA, στις βρογχικές εκκρίσεις μειώνεται σημαντικά, γεγονός που διαταράσσει την αντιμολυσματική προστασία, προάγει την ανάπτυξη κυτταροτοξικών αντιδράσεων με βλάβη στους βρόγχους και την εξέλιξη της χρόνιας βρογχίτιδας.

[ 3 ], [ 4 ]

Ανεπάρκεια συστατικών συμπληρώματος

Το σύστημα συμπληρώματος είναι ένα σύστημα πρωτεϊνών ορού αίματος που περιλαμβάνει 9 συστατικά (14 πρωτεΐνες) τα οποία, όταν ενεργοποιηθούν, είναι ικανά να καταστρέψουν ξένες ουσίες, κυρίως μολυσματικούς παράγοντες.

Υπάρχουν 2 οδοί ενεργοποίησης του συμπληρώματος: η κλασική και η εναλλακτική (προπερδίνη).

Τα ανοσοσύμπλοκα, τα οποία συχνότερα περιλαμβάνουν IgM, IgG και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, συμμετέχουν στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος μέσω της κλασικής οδού. Τα ανοσοσύμπλοκα που περιλαμβάνουν ανοσοσφαιρίνες A, D και E δεν ενεργοποιούν το σύστημα του συμπληρώματος.

Στην κλασική οδό ενεργοποίησης του συμπληρώματος, τα συστατικά C1q, C1r, C1g αρχικά ενεργοποιούνται διαδοχικά με τη συμμετοχή ιόντων Ca, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό της ενεργής μορφής του C1. Το συστατικό (ενεργή μορφή) έχει πρωτεολυτική δράση. Υπό την επίδρασή του, το ενεργό σύμπλοκο C3 (περίβλημα) σχηματίζεται από τα συστατικά C2 και C4, και στη συνέχεια, με τη συμμετοχή του, σχηματίζεται το λεγόμενο "μπλοκάρισμα προσβολής μεμβράνης" (ενεργά συστατικά C5-C6-C7-C8-C9). Αυτή η πρωτεΐνη είναι ένα διαμεμβρανικό κανάλι διαπερατό από ηλεκτρολύτες και νερό. Λόγω της υψηλότερης κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης στο μικροβιακό κύτταρο, το Na ⁺ και το νερό αρχίζουν να εισέρχονται σε αυτό, με αποτέλεσμα το κύτταρο να διογκώνεται και να λύεται.

Η εναλλακτική οδός ενεργοποίησης του συμπληρώματος δεν απαιτεί τη συμμετοχή των πρώιμων συστατικών του συμπληρώματος C1, C2, C4. Βακτηριακοί πολυσακχαρίτες, ενδοτοξίνες και άλλοι παράγοντες μπορούν να είναι ενεργοποιητές της εναλλακτικής οδού. Το συστατικό C3 διαιρείται σε C3a και C3b. Το τελευταίο, σε συνδυασμό με την προπερδίνη, προάγει τον σχηματισμό του "μπλοκαρίσματος επίθεσης μεμβράνης" C5-C9, και στη συνέχεια συμβαίνει κυτταρόλυση του ξένου παράγοντα (όπως με την ενεργοποίηση από την κλασική οδό).

Στο βρογχικό περιεχόμενο, οι περισσότεροι παράγοντες συμπληρώματος βρίσκονται σε μικρές ποσότητες, αλλά ο βρογχοπροστατευτικός τους ρόλος είναι πολύ σημαντικός.

Το σύστημα συμπληρώματος των βρογχικών εκκρίσεων έχει την ακόλουθη σημασία:

• συμμετέχει σε φλεγμονώδεις και ανοσολογικές αντιδράσεις στον πνευμονικό ιστό.
• προστατεύει τους βρόγχους και τον πνευμονικό ιστό από μολύνσεις και άλλους ξένους παράγοντες ενεργοποιώντας το συμπλήρωμα μέσω της εναλλακτικής οδού.
• συμμετέχει στη διαδικασία της μικροβιακής φαγοκυττάρωσης (χημειοταξία, φαγοκυττάρωση).
• ενεργοποιεί την βλεννοκροσσωτή κάθαρση.
• επηρεάζει την έκκριση γλυκοπρωτεϊνών βλέννας στους βρόγχους (μέσω του συστατικού C3a).

Οι περισσότερες από τις βιολογικές επιδράσεις του συστήματος συμπληρώματος πραγματοποιούνται λόγω της παρουσίας υποδοχέων για τα συστατικά. Υποδοχείς για το συστατικό C3a υπάρχουν στην επιφάνεια των ουδετερόφιλων, των μονοκυττάρων, των ηωσινόφιλων, των θρομβοκυττάρων και των κυψελιδικών μακροφάγων.

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η σύνθεση των συστατικών του συμπληρώματος διαταράσσεται, η οποία έχει μεγάλη σημασία στην εξέλιξη της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

Μειωμένη περιεκτικότητα λυσοζύμης στις βρογχικές εκκρίσεις

Η λυσοζύμη (μουραμιδάση) είναι μια βακτηριοκτόνος ουσία που περιέχεται στις βρογχικές εκκρίσεις και παράγεται από μονοκύτταρα, ουδετερόφιλα, κυψελιδικά μακροφάγα και ορώδη κύτταρα των βρογχικών αδένων. Οι πνεύμονες είναι οι πλουσιότεροι σε λυσοζύμη. Η λυσοζύμη παίζει τον ακόλουθο ρόλο στις βρογχικές εκκρίσεις:

• παρέχει προστασία του βρογχοπνευμονικού συστήματος από μολύνσεις.
• επηρεάζει τις ρεολογικές ιδιότητες των πτυέλων (η λυσοζύμη in vitro αλληλεπιδρά με όξινες γλυκοπρωτεΐνες της βλέννας, καθιζάνει βλεννίνη, η οποία επιδεινώνει τη ρεολογία των πτυέλων και τη βλεννοκροσσωτή μεταφορά).

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η παραγωγή λυσοζύμης και η περιεκτικότητά της στις βρογχικές εκκρίσεις και στον πνευμονικό ιστό μειώνεται σημαντικά, γεγονός που συμβάλλει στην εξέλιξη της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

Μειωμένη περιεκτικότητα σε λακτοφερίνη στις βρογχικές εκκρίσεις

Η λακτοφερρίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που περιέχει σίδηρο, η οποία παράγεται από τα αδενικά κύτταρα και υπάρχει σε όλες σχεδόν τις εκκρίσεις του σώματος που πλένουν τους βλεννογόνους. Στους βρόγχους, η λακτοφερρίνη παράγεται από τα ορώδη κύτταρα των βρογχικών αδένων.

Η λακτοφερρίνη έχει βακτηριοκτόνες και βακτηριοστατικές επιδράσεις. Στη χρόνια βρογχίτιδα, η παραγωγή λακτοφερρίνης και η περιεκτικότητά της στις βρογχικές εκκρίσεις μειώνεται σημαντικά, γεγονός που βοηθά στη διατήρηση της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στο βρογχοπνευμονικό σύστημα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Μείωση της περιεκτικότητας σε φιμπρονεκτίνη στις βρογχικές εκκρίσεις

Η φιμπρονεκτίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη υψηλού μοριακού βάρους (μοριακό βάρος 440.000 daltons), που υπάρχει σε αδιάλυτη μορφή στον συνδετικό ιστό και στην επιφάνεια των μεμβρανών ορισμένων κυττάρων, και σε διαλυτή μορφή - σε διάφορα εξωκυτταρικά υγρά. Η φιμπρονεκτίνη παράγεται από ινοβλάστες, κυψελιδικά μακροφάγα, μονοκύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα, βρίσκεται στο αίμα, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, στα ούρα, στις βρογχικές εκκρίσεις, στις μεμβράνες των μονοκυττάρων, των μακροφάγων, των ινοβλαστών, των αιμοπεταλίων, των ηπατοκυττάρων. Η φιμπρονεκτίνη συνδέεται με το κολλαγόνο, το ινωδογόνο, τους ινοβλάστες. Ο κύριος ρόλος της φιμπρονεκτίνης είναι η συμμετοχή σε διακυτταρικές αλληλεπιδράσεις:

• ενισχύει την προσκόλληση των μονοκυττάρων στις κυτταρικές επιφάνειες, προσελκύει μονοκύτταρα στο σημείο της φλεγμονής.
• συμμετέχει στην εξάλειψη των βακτηρίων, των κατεστραμμένων κυττάρων, της ινώδους.
• προετοιμάζει βακτηριακά και μη βακτηριακά σωματίδια για φαγοκυττάρωση.

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η περιεκτικότητα σε φιμπρονεκτίνη στο βρογχικό περιεχόμενο μειώνεται, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην εξέλιξη της χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

Παραβίαση της περιεκτικότητας σε ιντερφερόνη στο βρογχικό περιεχόμενο

Οι ιντερφερόνες είναι μια ομάδα πεπτιδίων χαμηλού μοριακού βάρους με αντιιική, αντικαρκινική και ανοσορρυθμιστική δράση.

Υπάρχουν άλφα, βήτα και γάμμα ιντερφερόνη. Η άλφα ιντερφερόνη έχει κυρίως αντιιική και αντιπολλαπλασιαστική δράση και παράγεται από Β λεμφοκύτταρα, Ο λεμφοκύτταρα και μακροφάγα.

Η βήτα-ιντερφερόνη χαρακτηρίζεται από αντιιική δράση και παράγεται από ινοβλάστες και μακροφάγα.

Η γάμμα ιντερφερόνη είναι ένας γενικός ενδογενής ανοσοτροποποιητής. Παράγεται από Τ-λεμφοκύτταρα και ΝΚ-λεμφοκύτταρα. Υπό την επίδραση της γάμμα ιντερφερόνης, η δέσμευση αντιγόνου από τα κύτταρα, η έκφραση αντιγόνων HLA ενισχύονται, η λύση των κυττάρων-στόχων, η παραγωγή ανοσοσφαιρινών, η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των μακροφάγων αυξάνονται, η ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων αναστέλλεται και η ενδοκυτταρική αναπαραγωγή των βακτηρίων καταστέλλεται.

Η περιεκτικότητα σε ιντερφερόνες στις βρογχικές εκκρίσεις κατά τη διάρκεια της χρόνιας βρογχίτιδας μειώνεται σημαντικά, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη και διατήρηση της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

Παραβίαση της αναλογίας πρωτεασών και των αναστολέων τους

Οι αναστολείς πρωτεάσης περιλαμβάνουν την άλφα1-αντιθρυψίνη και την άλφα2-μακροσφαιρίνη. Παράγονται από ουδετερόφιλα, κυψελιδικά μακροφάγα και το ήπαρ. Κανονικά, υπάρχει μια ορισμένη ισορροπία μεταξύ των πρωτεασών της βρογχικής έκκρισης και της προστασίας από τις αντιπρωτεάσες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χρόνια μη αποφρακτική βρογχίτιδα μπορεί να περιλαμβάνει μια γενετικά καθορισμένη μείωση της αντιπρωτεασικής δράσης, η οποία συμβάλλει στη βλάβη του βρογχοπνευμονικού συστήματος από τις πρωτεάσες. Αυτός ο μηχανισμός έχει πολύ μεγαλύτερη σημασία στην ανάπτυξη πνευμονικού εμφυσήματος.

Δυσλειτουργία των κυψελιδικών μακροφάγων

Τα κυψελιδικά μακροφάγα εκτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες:

• φαγοκυττάρωση μικροβιακών και ξένων μη μικροβιακών σωματιδίων·
• συμμετέχουν σε φλεγμονώδεις και ανοσολογικές αντιδράσεις.
• εκκρίνουν συστατικά του συμπληρώματος.
• εκκρίνουν ιντερφερόνη;
• ενεργοποιούν την αντιπρωτεολυτική δράση της άλφα2-μακροσφαιρίνης.
• παράγουν λυσοζύμη.
• παράγουν φιμπρονεκτίνη και χημειοτακτικούς παράγοντες.

Έχει διαπιστωθεί σημαντική μείωση στη λειτουργία των κυψελιδικών μακροφάγων στη χρόνια βρογχίτιδα, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της μολυσματικής και φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Δυσλειτουργία του τοπικού (βρογχοπνευμονικού) και γενικού ανοσοποιητικού συστήματος

Σε διάφορα μέρη του βρογχοπνευμονικού συστήματος υπάρχουν συστάδες λεμφικού ιστού - λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τους βρόγχους. Αυτή είναι η πηγή σχηματισμού Β- και Τ-λεμφοκυττάρων. Στον λεμφικό ιστό που σχετίζεται με τους βρόγχους υπάρχουν Τ-λεμφοκύτταρα (73%), Β-λεμφοκύτταρα (7%), Ο-λεμφοκύτταρα (20%) και πολλοί φυσικοί φονείς.

Στη χρόνια βρογχίτιδα, η λειτουργία των Τ-κατασταλτικών και των φυσικών φονέων τόσο στο τοπικό βρογχοπνευμονικό σύστημα όσο και γενικά μπορεί να μειωθεί σημαντικά, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων, στη διαταραχή της λειτουργίας του αντιμικροβιακού και αντικαρκινικού αμυντικού συστήματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η λειτουργία των Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων μειώνεται και ο σχηματισμός προστατευτικής IgA διαταράσσεται. Οι προαναφερθείσες διαταραχές στο βρογχοπνευμονικό ανοσοποιητικό σύστημα έχουν μεγάλη παθογενετική σημασία στη χρόνια βρογχίτιδα.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Δομική αναδιοργάνωση του βρογχικού βλεννογόνου

Η δομική αναδιοργάνωση του βρογχικού βλεννογόνου είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στην παθογένεση της χρόνιας βρογχίτιδας. Η βλέννα παράγεται από τους βρογχικούς αδένες στο υποβλεννογόνιο στρώμα της τραχείας και των βρόγχων έως τα βρογχιόλια (δηλαδή στην αναπνευστική οδό που έχει ένα στρώμα χόνδρινου ιστού), καθώς και από τα λαγηνοειδή κύτταρα του επιθηλίου της αναπνευστικής οδού, ο αριθμός των οποίων μειώνεται καθώς μειώνεται το διαμέτρημα της αναπνευστικής οδού. Η δομική αναδιοργάνωση του βρογχικού βλεννογόνου στη χρόνια βρογχίτιδα συνίσταται σε σημαντική αύξηση του αριθμού και της δραστηριότητας των λαγηνοειδών κυττάρων και υπερτροφία των βρογχικών αδένων. Αυτό οδηγεί σε υπερβολική ποσότητα βλέννας και επιδείνωση των ρεολογικών ιδιοτήτων των πτυέλων και συμβάλλει στην ανάπτυξη βλεννογόνωσης.

Ανάπτυξη της κλασικής παθογενετικής τριάδας και απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και κυτοκινών

Ένας υποχρεωτικός παράγοντας στην παθογένεση της χρόνιας βρογχίτιδας είναι η ανάπτυξη της κλασικής παθογενετικής τριάδας, η οποία συνίσταται σε αύξηση της παραγωγής βλέννας (υπερκρινία), ποιοτική αλλαγή στη βρογχική βλέννα (γίνεται ιξώδης, παχύρρευστη - δυσκρινία) και στάση βλέννας (βλεννογόνος).

Η υπερκρινία (υπερέκκριση βλέννας) σχετίζεται με την ενεργοποίηση των εκκριτικών κυττάρων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του μεγέθους (υπερτροφία) και του αριθμού αυτών των κυττάρων (υπερπλασία). Η ενεργοποίηση των εκκριτικών κυττάρων προκαλείται από:

• αυξημένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού (χολινεργικού), συμπαθητικού (άλφα- ή βήτα-αδρενεργικού) ή μη αδρενεργικού μη χολινεργικού νευρικού συστήματος.
• απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών - ισταμίνη, παράγωγα αραχιδονικού οξέος, κυτοκίνες.

Η ισταμίνη απελευθερώνεται κυρίως από τα μαστοκύτταρα, τα οποία βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες στον υποβλεννογόνιο χιτώνα κοντά στους εκκριτικούς αδένες και στη βασική μεμβράνη κοντά στα λαγηνοειδή κύτταρα. Υπό την επίδραση της ισταμίνης, οι υποδοχείς H1 και H2 των εκκριτικών κυττάρων διεγείρονται. Η διέγερση των υποδοχέων H1 αυξάνει την έκκριση γλυκοπρωτεϊνών βλέννας. Η διέγερση των υποδοχέων H2 οδηγεί σε αύξηση της εισροής νατρίου και χλωρίου στον αυλό της αναπνευστικής οδού, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της εισροής νερού και, κατά συνέπεια, αύξηση του όγκου της έκκρισης.

Παράγωγα του αραχιδονικού οξέος - οι προσταγλανδίνες (PgA2, PgD2, PgF2a), τα λευκοτριένια (LTC4, LTD4) διεγείρουν την έκκριση βλέννας και αυξάνουν την περιεκτικότητα σε γλυκοπρωτεϊνες σε αυτήν. Μεταξύ των παραγώγων του αραχιδονικού οξέος, τα λευκοτριένια είναι οι πιο ισχυροί παράγοντες διέγερσης της έκκρισης.

Έχει διαπιστωθεί ότι μεταξύ των κυτοκινών, ο παράγοντας νέκρωσης όγκων έχει διεγερτική επίδραση στην έκκριση των βρογχικών αδένων.

Η απελευθέρωση αυτών των φλεγμονωδών μεσολαβητών οφείλεται στους ακόλουθους λόγους:

• η φλεγμονώδης αντίδραση προάγει την εισροή φλεγμονωδών κυττάρων-τελεστών (μαστοκύτταρα, μονοκύτταρα, μακροφάγα, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα) στους υποεπιθηλιακούς ιστούς, τα οποία, όταν είναι ενεργά, απελευθερώνουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές - ισταμίνη, παράγωγα αραχιδονικού οξέος, παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, παράγοντα νέκρωσης όγκων κ.λπ.).
• Τα ίδια τα επιθηλιακά κύτταρα είναι ικανά να απελευθερώνουν φλεγμονώδεις μεσολαβητές σε απόκριση σε εξωτερικές επιδράσεις.
• Η έκκριση πλάσματος αυξάνει την εισροή φλεγμονωδών κυττάρων-τελεστών.

Μεγάλη σημασία στην ανάπτυξη της χρόνιας βρογχίτιδας έχει η υπερπαραγωγή πρωτεολυτικών ενζύμων από τα ουδετερόφιλα - ελαστάση ουδετερόφιλων, κ.λπ.

Η υπερβολική ποσότητα βλέννας, η παραβίαση των ρεολογικών της ιδιοτήτων (υπερβολικό ιξώδες) υπό συνθήκες μειωμένης λειτουργίας του κροσσωτού επιθηλίου (ανεπάρκεια των κροσσών) οδηγεί σε απότομη επιβράδυνση της εκκένωσης της βλέννας και ακόμη και σε απόφραξη των βρογχιολίων. Η αποστραγγιστική λειτουργία του βρογχικού δέντρου επηρεάζεται έτσι απότομα, ενώ στο πλαίσιο της καταστολής του τοπικού βρογχοπνευμονικού αμυντικού συστήματος, δημιουργούνται συνθήκες για την ανάπτυξη βρογχογενούς λοίμωξης, ο ρυθμός αναπαραγωγής των μικροοργανισμών αρχίζει να υπερβαίνει τον ρυθμό εξάλειψής τους. Στη συνέχεια, με την ύπαρξη μιας παθογενετικής τριάδας (υπερκρινία, δυσκρινία, βλεννογόνωση) και την περαιτέρω καταστολή του τοπικού αμυντικού συστήματος, η λοίμωξη στο βρογχικό δέντρο είναι συνεχώς παρούσα και προκαλεί βλάβη στις βρογχικές δομές. Διεισδύει στα βαθιά στρώματα του βρογχικού τοιχώματος και οδηγεί στην ανάπτυξη πανβρογχίτιδας, περιβρογχίτιδας με τον επακόλουθο σχηματισμό παραμορφωτικής βρογχίτιδας και βρογχεκτασιών.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Παθομορφολογία

Στη χρόνια βρογχίτιδα, παρατηρείται υπερτροφία και υπερπλασία των τραχειοβρογχικών αδένων και αύξηση του αριθμού των λαγηνοειδών κυττάρων. Παρατηρείται μείωση του αριθμού των κροσσωτών κυττάρων και μεταπλασία πλακωδών κυττάρων του επιθηλίου. Το πάχος του βρογχικού τοιχώματος αυξάνεται κατά 1,5-2 φορές λόγω υπερπλασίας των βρογχικών αδένων, αγγειοδιαστολής, οιδήματος της βλεννογόνου μεμβράνης και του υποβλεννογόνου στρώματος, κυτταρικής διήθησης και περιοχών σκλήρυνσης. Σε περίπτωση επιδείνωσης της χρόνιας βρογχίτιδας, παρατηρείται διήθηση από ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα, λεμφοειδή και πλασματοκύτταρα.

Στη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, τα πιο έντονα σημάδια απόφραξης εντοπίζονται στους μικρούς βρόγχους και τα βρογχιόλια: εξάλειψη και στένωση λόγω έντονου φλεγμονώδους οιδήματος, κυτταρικού πολλαπλασιασμού και ίνωσης, ουλωτικών αλλαγών. Είναι πιθανός ο σχηματισμός βρογχιολοεκτασίας με περιφερική εξάλειψη.