Παρενέργειες των σκιαγραφικών παραγόντων

Η χρήση ακτινοδιαλυτών παραγόντων αποτελεί τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τους ασθενείς λόγω της υψηλής συχνότητας και σοβαρότητας των επιπλοκών. Οι βλαβερές επιδράσεις των υδατοδιαλυτών ακτινοδιαλυτών παραγόντων (RCAs) που χρησιμοποιούνται για την απεκκριτική ουρογραφία, την αξονική τομογραφία νεφρού, την αγγειογραφία AG και την αξονική τομογραφία, καθώς και άλλες μελέτες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, σχετίζονται με την χημειοτακτική επίδραση του ιωδίου, των καρβοξυλικών ομάδων στα κύτταρα, με οσμωτική τοξικότητα και τοπική ιοντική ανισορροπία που εμφανίζεται στον αυλό του αγγείου με χορήγηση bolus ιοντικών ακτινοδιαλυτών παραγόντων. Το φαινόμενο της οσμωτικής τοξικότητας συνίσταται σε πολλαπλή αύξηση της οσμωτικής πίεσης στο σημείο χορήγησης του φαρμάκου, η οποία προκαλεί αφυδάτωση και βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα του αίματος. Ως αποτέλεσμα, τα ερυθροκύτταρα χάνουν την ελαστικότητά τους και την ικανότητά τους να αλλάζουν σχήμα όταν κινούνται μέσω των τριχοειδών αγγείων, παρατηρείται ανισορροπία μεταξύ του σχηματισμού ενδοθηλίνης, του ενδοθηλιακού παράγοντα χαλάρωσης (NO), ενεργοποιείται η παραγωγή άλλων βιολογικά δραστικών μορίων, διαταράσσεται η ρύθμιση του αγγειακού τόνου και της μικροκυκλοφορίας και εμφανίζεται θρόμβωση.

Η τοξικότητα των σκιαγραφικών ακτίνων Χ καθορίζεται από τη δομή του μορίου τους και την ικανότητά του να διασπάται σε ιόντα σε υδατικό διάλυμα. Μέχρι πρόσφατα, χρησιμοποιούνταν μόνο ιοντικά ή διασπώμενα σκιαγραφικά ακτίνων Χ (ουρογραφίνη, βερογραφίνη, κ.λπ.), τα οποία αποτελούνται από άλατα που διασπώνται σε κατιόντα και ανιόντα. Χαρακτηρίζονται από υψηλή οσμωτικότητα (5 φορές υψηλότερη από αυτή του πλάσματος αίματος), επομένως ονομάζονται επίσης σκιαγραφικά υψηλής οσμωτικότητας και μπορούν να προκαλέσουν τοπική ανισορροπία ιόντων. Κατά τη χρήση τους, συχνά αναπτύσσονται παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένων των πιο σοβαρών. Τα μη ιοντικά ή μη διασπώμενα, χαμηλής οσμωτικότητας σκιαγραφικά ακτίνων Χ (ιοεξόλη, ιοπρομίδη, ιοδιξανόλη) είναι ασφαλέστερα. Δεν διασπώνται σε ιόντα, χαρακτηρίζονται από υψηλότερη αναλογία του αριθμού των ατόμων ιωδίου προς τον αριθμό των σωματιδίων του φαρμάκου σε έναν όγκο μονάδας διαλύματος (δηλαδή, παρέχεται καλή αντίθεση σε χαμηλότερη οσμωτική πίεση), τα άτομα ιωδίου προστατεύονται από υδροξυλομάδες, γεγονός που μειώνει τη χημειοτοξικότητα. Ταυτόχρονα, το κόστος των χαμηλής οσμωτικής ακτινοβολίας είναι αρκετές φορές υψηλότερο από των υψηλής οσμωτικής ακτινοβολίας. Επιπλέον, οι ραδιοσυχνοτικοί παράγοντες διαιρούνται με βάση τη δομή τους σε μονομερείς και διμερείς, ανάλογα με τον αριθμό των δακτυλίων βενζολίου με ενσωματωμένα άτομα ιωδίου. Όταν χρησιμοποιούνται διμερή φάρμακα που περιέχουν έξι αντί για τρία άτομα ιωδίου σε ένα μόριο, απαιτείται μικρότερη δόση του φαρμάκου, λόγω της οποίας μειώνεται η οσμοτοξικότητα. Σύμφωνα με τον μηχανισμό ανάπτυξης, οι παρενέργειες διαιρούνται σε:

• αναφυλακτοειδές ή απρόβλεπτο (αναφυλακτικό σοκ, οίδημα Quincke, κνίδωση, βρογχόσπασμος, υπόταση).
• άμεση τοξικότητα (νεφροτοξικότητα, νευροτοξικότητα, καρδιοτοξικότητα, κ.λπ.)·
• τοπική (φλεβίτιδα, νέκρωση μαλακών ιστών στο σημείο της ένεσης).

Οι αναφυλακτοειδείς, ή απρόβλεπτες, αντιδράσεις σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ονομάζονται έτσι επειδή η αιτία και ο ακριβής μηχανισμός ανάπτυξής τους είναι άγνωστα, αν και ορισμένες καταστάσεις αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισής τους. Δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της σοβαρότητάς τους και της δόσης του χορηγούμενου φαρμάκου. Η ενεργοποίηση της έκκρισης σεροτονίνης και ισταμίνης παίζει κάποιο ρόλο. Η διαφορά μεταξύ των αναφυλακτοειδών αντιδράσεων και της πραγματικής αναφυλαξίας δεν είναι σημαντική στην πράξη, καθώς τα συμπτώματα και τα μέτρα θεραπείας για αυτές είναι τα ίδια.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα, οι παρενέργειες διακρίνονται σε ήπιες (δεν απαιτούν παρέμβαση), μέτριες (απαιτούν θεραπεία αλλά δεν απειλούν τη ζωή) και σοβαρές (απειλητικές για τη ζωή ή που οδηγούν σε αναπηρία).

Οι ήπιες παρενέργειες περιλαμβάνουν αίσθημα καύσου, ξηροστομία, ναυτία, δύσπνοια, πονοκέφαλο και ελαφρά ζάλη. Δεν απαιτούν θεραπεία, αλλά μπορεί να είναι προάγγελοι πιο σοβαρών επιδράσεων. Εάν εμφανιστούν πριν από τη χορήγηση του σκιαγραφικού, πρέπει να διακοπεί. Χωρίς να αφαιρέσετε τη βελόνα από τη φλέβα, συνεχίστε να παρακολουθείτε τον ασθενή και προετοιμάστε τα φάρμακα σε περίπτωση πιο σοβαρών επιπλοκών.

Εάν εμφανιστούν μέτριες παρενέργειες (σοβαρή ναυτία, έμετος, ρινοεπιπεφυκίτιδα, ρίγη, κνησμός, κνίδωση, οίδημα Quincke), χορηγείται αντίδοτο - θειοθειικό νάτριο (10-30 ml διαλύματος 30% ενδοφλεβίως), αδρεναλίνη (0,5-1,0 ml διαλύματος 0,1% υποδορίως), αντιισταμινικά - διφαινυδραμίνη (1-5,0 ml διαλύματος 1% ενδομυϊκά), χλωροπυραμίνη (1-2,0 ml διαλύματος 2% ενδομυϊκά), πρεδνιζολόνη (30-90 mg ενδοφλεβίως σε διάλυμα γλυκόζης). Σε περίπτωση ταχυκαρδίας, πτώσης της αρτηριακής πίεσης και εμφάνισης ωχρότητας, χορηγείται επιπλέον αδρεναλίνη (0,5-1,0 ml ενδοφλεβίως) και ξεκινά η εισπνοή οξυγόνου σε όγκο 2-6 l/min. Όταν εμφανίζονται σημάδια βρογχόσπασμου, συνταγογραφούνται βρογχοδιασταλτικά με τη μορφή εισπνοών.

Εάν αναπτυχθεί σοβαρή αναφυλακτοειδής αντίδραση ή πραγματικό αναφυλακτικό σοκ (ωχρότητα, απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης, κατάρρευση, ταχυκαρδία, ασθματική κατάσταση, σπασμοί), είναι απαραίτητο να καλέσετε έναν αναζωογονητή, να ρυθμίσετε ένα σύστημα ενδοφλέβιας έγχυσης και να ξεκινήσετε εισπνοή οξυγόνου 2-6 l/min. Χορηγούνται ενδοφλεβίως θειοθειικό νάτριο (10-30 ml διαλύματος 30%), αδρεναλίνη 0,5-1,0 ml διαλύματος 0,1%, χλωροπυραμίνη 1-2,0 ml διαλύματος 2% ή διφαινυδραμίνη 1-2,0 ml διαλύματος 1%, υδροκορτιζόνη 250 mg σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Εάν είναι απαραίτητο, ένας αναζωογονητής εκτελεί διασωλήνωση και τεχνητό αερισμό των πνευμόνων.

Η ανάπτυξη μιας τόσο σοβαρής επιπλοκής όπως η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από παραβίαση της ρύθμισης της καρδιάς (υπερενεργοποίηση της παρασυμπαθητικής επίδρασης, που οδηγεί σε έντονη βραδυκαρδία και μείωση της καρδιακής παροχής), βλάβη του μυοκαρδίου λόγω της ισχαιμίας της και άμεση τοξική επίδραση του σκιαγραφικού με την ανάπτυξη αρρυθμίας και πτώσης της αντλητικής λειτουργίας της καρδιάς, απότομη αύξηση του μεταφορτίου στους μεγάλους και μικρούς κύκλους της κυκλοφορίας του αίματος λόγω αγγειοσυστολής και διαταραχών της μικροκυκλοφορίας. Σε περίπτωση υπότασης που προκύπτει από αγγειακή αντίδραση του πνευμονογαστρικού αγγείου και σχετίζεται, σε αντίθεση με την αναφυλακτοειδή υπόταση, με έντονη βραδυκαρδία, εκτός από την ενδοφλέβια χορήγηση ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου, χρησιμοποιείται ατροπίνη (0,5-1,0 mg ενδοφλεβίως). Σε οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, χορηγούνται ενδοφλεβίως ινότροποι παράγοντες (ντοπαμίνη, 5-20 mcg/kg/min). Για φυσιολογική ή υψηλή αρτηριακή πίεση, χρησιμοποιούνται νιτρογλυκερίνη (0,4 mg υπογλώσσια κάθε 5 λεπτά ή 10-100 mcg/min) και νιτροπρωσσικό νάτριο (0,1-5 mcg/kg/min) για τη μείωση του μεταφορτίου.

Σημείωση! Το ιστορικό ανεπιθύμητων ενεργειών σε σκιαγραφικά μέσα αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για την επαναλαμβανόμενη χρήση τους.

Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές κατά τη χρήση σκιαγραφικών που περιέχουν ιώδιο:

• προηγούμενες αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα.
• ιστορικό αλλεργιών;
• βρογχικό άσθμα;
• σοβαρές καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις.
• αφυδάτωση;
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;
• γήρας και γεροντικής ηλικίας.

Η πρόληψη των επιπλοκών περιλαμβάνει προσεκτική συλλογή ιστορικού και εξέταση πριν από τη μελέτη από τον θεράποντα ιατρό, προκειμένου να εντοπιστούν οι παράγοντες κινδύνου. Εάν υπάρχει τουλάχιστον ένας από αυτούς και ειδικά εάν συνδυάζονται, απαιτείται μια διεξοδική και αυστηρή αξιολόγηση της πιθανής αναλογίας οφέλους/κινδύνου της προγραμματισμένης μελέτης. Θα πρέπει να διεξάγεται μόνο εάν τα αποτελέσματά της μπορούν να επηρεάσουν τις τακτικές θεραπείας και, ως εκ τούτου, να βελτιώσουν την πρόγνωση και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Το πιο σημαντικό προληπτικό μέτρο είναι η χρήση χαμηλής οσμωτικής (μη ιοντικών) σκιαγραφικών, τουλάχιστον σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο. Σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών κατά τη χρήση σκιαγραφικών υψηλής οσμωτικής είναι 5-12%, χαμηλής οσμωτικής - 1-3%. Σε περίπτωση αντίδρασης, παρέχεται βοήθεια στο διαγνωστικό δωμάτιο, όπου θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο το απαραίτητο σύνολο φαρμάκων. Ορισμένα κέντρα έχουν υιοθετήσει προληπτική φαρμακευτική αγωγή με πρεδνιζολόνη για ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο, προκειμένου να αποφευχθούν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (50 mg από το στόμα 13, 5 και 1 ώρα πριν από τη χορήγηση του σκιαγραφικού). Ωστόσο, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι αυτό το προληπτικό μέτρο μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών, επομένως η ευρεία χρήση του θα πρέπει να θεωρείται ανεπαρκώς δικαιολογημένη.

Η νεφροτοξικότητα του RCS απαιτεί ιδιαίτερη εξέταση. Συνίσταται σε άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου στο επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων και στο νεφρικό ενδοθήλιο, καθώς και σε οσμωτική τοξικότητα. Σοβαρή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία εμφανίζεται με αυξημένη παραγωγή τόσο αγγειοδιασταλτικών όσο και αγγειοδιασταλτικών παραγόντων, όπως η ενδοθηλίνη, η βασοπρεσσίνη, η προσταγλανδίνη Ε2 _, ο ενδοθηλιακός χαλαρωτικός παράγοντας (NO), το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο. Ωστόσο, υπάρχει μια πρώιμη εξάντληση του κατασταλτικού συστήματος με κυρίαρχη αγγειοσυστολή. Ως αποτέλεσμα αυτού, καθώς και της αύξησης του ιξώδους του αίματος και της επιδείνωσης της μικροκυκλοφορίας, διαταράσσεται η σπειραματική αιμάτωση, αναπτύσσεται ισχαιμία και υποξία του σωληναριοδιάμεσου χώρου. Υπό συνθήκες υποξίας και αυξημένου οσμωτικού φορτίου των επιθηλιακών κυττάρων των νεφρικών σωληναρίων, επέρχεται ο θάνατός τους. Ένας από τους παράγοντες στη βλάβη του νεφρικού σωληναριοειδικού επιθηλίου είναι η ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης λιπιδίων και ο σχηματισμός ελεύθερων ριζών. Θραύσματα των κατεστραμμένων κυττάρων σχηματίζουν πρωτεϊνικούς κυλίνδρους και μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη των νεφρικών σωληναρίων. Κλινικά, η νεφρική βλάβη εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία και μειωμένη νεφρική λειτουργία - από αναστρέψιμη υπερκρεατινιναιμία έως σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να εμφανιστεί τόσο με όσο και χωρίς ολιγουρία. Η πρόγνωση για την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε απόκριση στην εισαγωγή ακτινοσκιαγραφικών παραγόντων είναι σοβαρή. Κάθε τρίτος ασθενής με ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχει μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, με τους μισούς να χρειάζονται συνεχή αιμοκάθαρση. Ελλείψει ολιγουρίας, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε κάθε τέταρτο ασθενή και κάθε τρίτος από αυτούς απαιτεί συνεχή αιμοκάθαρση.

Οι αποδεδειγμένοι παράγοντες κινδύνου για οξεία νεφρική ανεπάρκεια κατά τη χρήση ακτινοσκιαγραφικών συμπίπτουν σε μεγάλο βαθμό με τους παράγοντες κινδύνου για εξωνεφρικές επιπλοκές. Αυτοί περιλαμβάνουν:

• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;
• διαβητική νεφροπάθεια;
• σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• αφυδάτωση και υπόταση.
• υψηλή δόση και συχνότητα επαναλαμβανόμενης χορήγησης ακτινοσκιαγραφικών παραγόντων.

Στο γενικό πληθυσμό, η νεφροτοξικότητα από ακτινοσκιαγραφικά μέσα, που ορίζεται ως αύξηση της κρεατινίνης ορού άνω του 0,5 mg/dL ή περισσότερο από 50% από την αρχική τιμή, εμφανίζεται σε 2-7% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη ορού άνω του 1,5 mg/dL) ή άλλους αποδεδειγμένους παράγοντες κινδύνου, εμφανίζεται σε 10-35% των περιπτώσεων. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πιθανοί παράγοντες κινδύνου για νεφρική δυσλειτουργία, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η εκτεταμένη αθηροσκλήρωση, η ηπατική δυσλειτουργία και η υπερουρικαιμία. Δεν έχει αποδειχθεί η δυσμενής επίδραση του πολλαπλού μυελώματος και του σακχαρώδους διαβήτη χωρίς νεφρική δυσλειτουργία στον κίνδυνο νεφροτοξικότητας.

Η πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας κατά τη χρήση RCS περιλαμβάνει:

• λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου και τις αντενδείξεις·
• διεξαγωγή μελετών με RCS σε ασθενείς που περιλαμβάνονται στην ομάδα κινδύνου μόνο σε περιπτώσεις όπου τα αποτελέσματά της μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την πρόγνωση.
• χρήση ασφαλέστερων φαρμάκων χαμηλής οσμωτικής πίεσης.
• χρήση των ελάχιστων δυνατών δόσεων.
• ενυδάτωση των ασθενών [1,5 ml/kg h)] για 12 ώρες πριν και μετά τη μελέτη·
• ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.

Μεταξύ των ιατρικών συνταγών που προτείνονται για την πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας κατά τη χρήση ακτινοδιαλυτών, μόνο η ενυδάτωση βελτιώνει αξιόπιστα την πρόγνωση των ασθενών. Η αποτελεσματικότητα άλλων μεθόδων που βασίζονται σε προοπτικές κλινικές μελέτες είναι αμφισβητήσιμη (συνταγογράφηση ντοπαμίνης, μαννιτόλης, ανταγωνιστών ασβεστίου) ή δεν έχει αποδειχθεί επαρκώς (συνταγογράφηση ακετυλοκυστεΐνης).

Στην μαγνητική τομογραφία, φάρμακα που περιέχουν το γαδολίνιο, το μέταλλο σπάνιων γαιών, του οποίου τα άτομα έχουν ειδικές μαγνητικές ιδιότητες, χρησιμοποιούνται για σκοπούς αντίθεσης. Η τοξικότητα των φαρμάκων γαδολινίου είναι σημαντικά χαμηλότερη (10 ή περισσότερες φορές σε σύγκριση με το RCS που περιέχει ιώδιο) λόγω του γεγονότος ότι τα άτομά του περιβάλλονται από χηλικά σύμπλοκα διαιθυλενοτριαμιδοπενταοξικού οξέος. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί σοβαρές αναφυλακτοειδείς παρενέργειες παρόμοιες με τις παρενέργειες του RCS που περιέχει ιώδιο, καθώς και περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, κατά τη χρήση του. Οι τακτικές αντιμετώπισης αυτών των επιπλοκών δεν έχουν θεμελιώδεις διαφορές σε σύγκριση με τις επιπλοκές των ακτινοδιαλυτών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]