Οξεία νεφρική ανεπάρκεια - Θεραπεία

Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας καθορίζεται από την αιτιολογία, τη μορφή και το στάδιο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Όπως είναι γνωστό, τόσο οι προνεφρικές όσο και οι μετανεφρικές μορφές μετατρέπονται απαραίτητα σε νεφρική μορφή κατά την ανάπτυξη. Γι' αυτό η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας θα είναι επιτυχής με την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, τον προσδιορισμό της αιτίας της και την έγκαιρη έναρξη απαγωγής θεραπείας.

Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας έχει τους ακόλουθους στόχους:

• θεραπεία της υποκείμενης νόσου που οδήγησε στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
• αποκατάσταση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών, καθώς και διόρθωση της ισορροπίας οξέος-βάσης.
• αντικατάσταση νεφρικής λειτουργίας;
• διασφάλιση επαρκούς διατροφής·
• θεραπεία συνυπαρχουσών ασθενειών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι ασθενείς με υποψία ή επιβεβαιωμένη οξεία νεφρική ανεπάρκεια υποβάλλονται σε επείγουσα νοσηλεία σε πολυκλαδικό νοσοκομείο με τμήμα αιμοκάθαρσης.

Μέχρι τη στιγμή του εξιτηρίου, οι ασθενείς εξακολουθούν να έχουν πολυουρία με ομαλοποιημένες συγκεντρώσεις μεταβολιτών αζώτου και ηλεκτρολυτών. Κατά την περίοδο ανάρρωσης, οι ασθενείς που έχουν υποστεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια χρειάζονται μακροχρόνια εξωτερική παρακολούθηση και θεραπεία από νεφρολόγο στον τόπο κατοικίας τους για τουλάχιστον 3 μήνες.

Μη φαρμακευτική θεραπεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας πρέπει να ξεκινά με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου που την προκάλεσε.

Για την αξιολόγηση του βαθμού κατακράτησης υγρών στο σώμα του ασθενούς, είναι επιθυμητή η καθημερινή ζύγιση. Για έναν ακριβέστερο προσδιορισμό του βαθμού ενυδάτωσης, του όγκου της θεραπείας έγχυσης και των ενδείξεων για αυτήν, είναι απαραίτητο να εγκατασταθεί ένας καθετήρας στην κεντρική φλέβα. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η ημερήσια διούρηση, καθώς και η αρτηριακή πίεση του ασθενούς.

Στην προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί γρήγορα ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και να ομαλοποιηθεί η αρτηριακή πίεση.

Για τη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από διάφορες φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές ουσίες, καθώς και από ορισμένες ασθένειες, είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η θεραπεία αποτοξίνωσης το συντομότερο δυνατό. Συνιστάται να λαμβάνεται υπόψη το μοριακό βάρος των τοξινών που προκάλεσαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οι δυνατότητες κάθαρσης της εφαρμοζόμενης μεθόδου απαγωγικής θεραπείας (πλασμαφαίρεση, αιμορρόφηση, αιμοδιαδιήθηση ή αιμοκάθαρση), η πιθανότητα χορήγησης του αντιδότου το συντομότερο δυνατό.

Στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια μετά τη νεφρική οδό, η άμεση παροχέτευση του ουροποιητικού συστήματος είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση επαρκούς ροής ούρων. Κατά την επιλογή της τακτικής χειρουργικής επέμβασης στο νεφρό σε συνθήκες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με την επαρκή λειτουργία του ετερόπλευρου νεφρού πριν από την επέμβαση. Οι ασθενείς με ένα μόνο νεφρό δεν είναι τόσο σπάνιοι. Κατά τη διάρκεια του σταδίου πολυουρίας, το οποίο συνήθως αναπτύσσεται μετά την παροχέτευση, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η ισορροπία των υγρών στο σώμα του ασθενούς και η σύνθεση των ηλεκτρολυτών του αίματος. Το πολυουρικό στάδιο της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να εκδηλωθεί ως υποκαλιαιμία.

Φαρμακευτική θεραπεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Με την απρόσκοπτη διέλευση μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα, είναι απαραίτητη η επαρκής εντερική διατροφή. Εάν αυτό είναι αδύνατο, η ανάγκη για πρωτεΐνες, λίπη, υδατάνθρακες, βιταμίνες και μέταλλα ικανοποιείται με ενδοφλέβια διατροφή. Λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της διαταραχής της σπειραματικής διήθησης, η πρόσληψη πρωτεΐνης περιορίζεται σε 20-25 g την ημέρα. Η απαιτούμενη θερμιδική πρόσληψη πρέπει να είναι τουλάχιστον 1500 kcal/ημέρα. Η ποσότητα υγρών που χρειάζεται ο ασθενής πριν από την ανάπτυξη του πολυουρικού σταδίου καθορίζεται με βάση τον όγκο διούρησης κατά την προηγούμενη ημέρα και επιπλέον 500 ml.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες στη θεραπεία προκαλούνται από έναν συνδυασμό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και ουροσήψης σε έναν ασθενή. Ο συνδυασμός δύο τύπων δηλητηρίασης ταυτόχρονα - ουραιμικής και πυώδους - περιπλέκει σημαντικά τη θεραπεία και επίσης επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση για ζωή και ανάρρωση. Κατά τη θεραπεία αυτών των ασθενών, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές μέθοδοι αποτοξίνωσης (αιμοδιαδιήθηση, πλασμαφαίρεση, έμμεση ηλεκτροχημική οξείδωση του αίματος), η επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων με βάση τα αποτελέσματα της βακτηριολογικής ανάλυσης αίματος και ούρων, καθώς και η δοσολογία τους λαμβάνοντας υπόψη την πραγματική σπειραματική διήθηση.

Η θεραπεία ενός ασθενούς με αιμοκάθαρση (ή τροποποιημένη αιμοκάθαρση) δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία ασθενειών ή επιπλοκών που έχουν οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Οι σύγχρονες δυνατότητες παρακολούθησης του συστήματος πήξης του αίματος και η φαρμακευτική του διόρθωση επιτρέπουν την αποφυγή του κινδύνου αιμορραγίας κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων και στην μετεγχειρητική περίοδο. Για την απαγωγική θεραπεία, συνιστάται η χρήση βραχείας δράσης αντιπηκτικών, όπως η ηπαρίνη νατρίου, η περίσσεια της οποίας μπορεί να εξουδετερωθεί μέχρι το τέλος της θεραπείας με ένα αντίδοτο - θειική προταμίνη. το κιτρικό νάτριο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως πηκτικό. Για την παρακολούθηση του συστήματος πήξης του αίματος, συνήθως χρησιμοποιείται μια μελέτη του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης και ο προσδιορισμός της ποσότητας ινωδογόνου στο αίμα. Η μέθοδος για τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης του αίματος δεν είναι πάντα ακριβής.

Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ακόμη και πριν από την ανάπτυξη του πολυουρικού σταδίου απαιτεί τη χορήγηση διουρητικών της αγκύλης, για παράδειγμα φουροσεμίδης έως 200-300 mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις.

Για την αντιστάθμιση των καταβολικών διεργασιών, συνταγογραφούνται αναβολικά στεροειδή.

Στην υπερκαλιαιμία, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5% με 8 U ινσουλίνης, καθώς και 10-30 ml διαλύματος γλυκονικού ασβεστίου 10%. Εάν η υπερκαλιαιμία δεν μπορεί να διορθωθεί με συντηρητικές μεθόδους, ο ασθενής ενδείκνυται για επείγουσα αιμοκάθαρση.

Χειρουργική θεραπεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Για την αντικατάσταση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της ολιγουρίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε μέθοδος καθαρισμού του αίματος:

• αιμοκάθαρση;
• περιτοναϊκή κάθαρση;
• αιμοδιήθηση;
• αιμοδιαδιήθηση;
• αιμοδιαδιήθηση χαμηλής ροής.

Σε περίπτωση πολυοργανικής ανεπάρκειας, είναι καλύτερο να ξεκινήσετε με αιμοδιαδιήθηση χαμηλής ροής.

Θεραπεία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας: αιμοκάθαρση

Οι ενδείξεις για αιμοκάθαρση ή την τροποποίησή της σε χρόνια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια διαφέρουν. Στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η συχνότητα, η διάρκεια της διαδικασίας, το φορτίο αιμοκάθαρσης, ο ρυθμός διήθησης και η σύνθεση του διαλύματος αιμοκάθαρσης επιλέγονται ξεχωριστά κατά τη στιγμή της εξέτασης, πριν από κάθε συνεδρία θεραπείας. Η θεραπεία αιμοκάθαρσης συνεχίζεται, αποτρέποντας την αύξηση της περιεκτικότητας σε ουρία στο αίμα πάνω από 30 mmol/l. Όταν η οξεία νεφρική ανεπάρκεια υποχωρήσει, η συγκέντρωση της κρεατινίνης στο αίμα αρχίζει να μειώνεται νωρίτερα από τη συγκέντρωση της ουρίας στο αίμα, κάτι που θεωρείται θετικό προγνωστικό σημάδι.

Ενδείξεις επείγουσας αιμοκάθαρσης (και οι τροποποιήσεις της):

• «ανεξέλεγκτη» υπερκαλιαιμία;
• σοβαρή υπερενυδάτωση.
• υπερενυδάτωση του πνευμονικού ιστού.
• σοβαρή ουραιμική δηλητηρίαση.

[ 6 ], [ 7 ]

Προγραμματισμένες ενδείξεις για αιμοκάθαρση:

• περιεκτικότητα σε ουρία αίματος μεγαλύτερη από 30 mmol/l ή/και συγκέντρωση κρεατινίνης μεγαλύτερη από 0,5 mmol/l·
• έντονα κλινικά σημεία ουραιμικής δηλητηρίασης (όπως ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, ουραιμική γαστρίτιδα, εντεροκολίτιδα, γαστρεντεροκολίτιδα).
• υπερενυδάτωση;
• σοβαρή οξέωση;
• υπονατριαιμία;
• ταχεία (εντός λίγων ημερών) αύξηση της περιεκτικότητας σε ουραιμικές τοξίνες στο αίμα (ημερήσια αύξηση της περιεκτικότητας σε ουρία που υπερβαίνει τα 7 mmol/l και της κρεατινίνης - 0,2-0,3 mmol/l) ή/και μείωση της διούρησης

Με την έναρξη του σταδίου πολυουρίας, η ανάγκη για θεραπεία αιμοκάθαρσης εξαφανίζεται.

Πιθανές αντενδείξεις για την απαγωγική θεραπεία:

• αφιβρινογενετική αιμορραγία;
• αναξιόπιστη χειρουργική αιμόσταση.
• παρεγχυματική αιμορραγία.

Ένας αμφίδρομος καθετήρας που εισάγεται σε μία από τις κεντρικές φλέβες (υποκλείδια, σφαγίτιδα ή μηριαία) χρησιμοποιείται ως αγγειακή πρόσβαση για τη θεραπεία αιμοκάθαρσης.

Κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας για εργασία

Ανάλογα με την υποκείμενη νόσο που οδήγησε στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η περίοδος αναπηρίας μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 4 μήνες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Περαιτέρω διαχείριση

Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να περιορίσουν τη σωματική δραστηριότητα και να ακολουθούν μια δίαιτα με μέτρια περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες.

Πρόγνωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Ένας μεγάλος αριθμός επιζώντων ασθενών εμφανίζει πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Σε 10-15% των περιπτώσεων, η ανάρρωση είναι ατελής: η νεφρική λειτουργία μειώνεται σε ποικίλους βαθμούς.