Οξεία νεφρική ανεπάρκεια - Αιτίες και παθογένεια

Τα αίτια της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας δεν είναι απολύτως σαφή, αλλά σημειώνονται τέσσερις κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξής της:

• σωληναριακή απόφραξη;
• διάμεσο οίδημα και παθητική αντίστροφη ροή σπειραματικού διηθήματος στο επίπεδο των σωληναρίων.
• νεφρική αιμοδυναμική διαταραχή;
• διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.

Με βάση μια μεγάλη ποσότητα στατιστικού υλικού, έχει πλέον αποδειχθεί ότι η μορφολογική βάση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η βλάβη στην κυρίως σωληναριακή συσκευή με τη μορφή νεφροθηλιακής νέκρωσης με ή χωρίς βλάβη στη βασική μεμβράνη, με ασαφή βλάβη στα σπειράματα. Ορισμένοι ξένοι συγγραφείς χρησιμοποιούν τον ρωσικό όρο «οξεία σωληναριακή νέκρωση» ως συνώνυμο του όρου «οξεία νεφρική ανεπάρκεια». Οι μορφολογικές αλλαγές είναι συνήθως αναστρέψιμες, επομένως, το κλινικό και βιοχημικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι επίσης αναστρέψιμο. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, με σοβαρές ενδοτοξικές (λιγότερο συχνά εξωτοξικές) επιδράσεις, είναι δυνατή η ανάπτυξη αμφοτερόπλευρης ολικής ή υποολικής φλοιώδους νέκρωσης, που χαρακτηρίζεται από μορφολογική και λειτουργική μη αναστρεψιμότητα.

Υπάρχουν διάφορα στάδια ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας:

• αρχικό στάδιο (έκθεσης σε έναν επιβλαβή παράγοντα)·
• στάδιο ολιγουρίας ή ανουρίας (αύξηση των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου). Η περίοδος νεφρικής δυσλειτουργίας χαρακτηρίζεται από αστάθεια της διούρησης, η κατάσταση μετατοπίζεται περιοδικά από ανουρία σε ολιγουρία και αντίστροφα, επομένως αυτή η περίοδος ονομάζεται ολιγοανουρική.
• διουρητικό στάδιο (αρχή της υποχώρησης της νόσου)
• στάδιο ανάρρωσης.

Η δράση των επιβλαβών παραγόντων προκαλεί βλάβη στη σωληνοειδή συσκευή και, πάνω απ 'όλα, στο σωληνοειδές επιθήλιο με τη μορφή νεκροβιοτικών και δυστροφικών διεργασιών, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη του ολιγοανουρικού σταδίου. Από τη στιγμή της βλάβης στη σωληνοειδή συσκευή, η ανουρία γίνεται επίμονη. Επιπλέον, ένας άλλος παράγοντας είναι χαρακτηριστικός της προχωρημένης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας - η σωληναριακή απόφραξη, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της καταστροφής του νεφροθηλίου, της φόρτωσής του με χρωστικές σκωρίες. Εάν η βασική μεμβράνη διατηρηθεί και λειτουργεί ως πλαίσιο, τότε η διαδικασία αναγέννησης αναπτύσσεται παράλληλα με τη νέκρωση του νεφροθηλίου. Η αναγέννηση του σωληναρίου είναι δυνατή μόνο εάν διατηρηθεί η ακεραιότητα του νεφρώνα. Έχει διαπιστωθεί ότι το νεοσχηματισμένο επιθήλιο είναι λειτουργικά κατώτερο στην αρχή και μόνο μέχρι την 10η ημέρα από την έναρξη της νόσου εμφανίζονται σημάδια αποκατάστασης της ενζυματικής του δράσης, η οποία κλινικά αντιστοιχεί στο πρώιμο διουρητικό στάδιο.

Σε χειρουργικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε νοσηλεία, οι αιτίες της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες:

• εξέλιξη της υποκείμενης νόσου ή ανάπτυξη επιπλοκών·
• επιπλοκές από φάρμακα, θεραπεία με έγχυση ή επιπλοκές από μετάγγιση αίματος.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, κατά την μετεγχειρητική περίοδο, ο προσδιορισμός των αιτιολογικών παραγόντων της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας παρουσιάζει σημαντική διαγνωστική δυσκολία. Πρόκειται για παράγοντες που σχετίζονται άμεσα με το τραύμα της επέμβασης και τις επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου, μεταξύ των οποίων οι πιο πιθανές είναι η περιτονίτιδα, η καταστροφική παγκρεατίτιδα, η εντερική απόφραξη κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη σημαντικές αλλαγές σε ορισμένες αντιδράσεις του σώματος που χαρακτηρίζουν την πυώδη-φλεγμονώδη διαδικασία. Ο πυρετός κατά την πυώδη-σηπτική διαδικασία συχνά μαλακώνει, τα ρίγη δεν συνοδεύονται πάντα από αντίστοιχη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ειδικά σε ασθενείς με υπερυδάτωση. Η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας σε χειρουργικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση περιπλέκει τη διάγνωση πυωδών επιπλοκών στα κοιλιακά όργανα. Μια σημαντική βελτίωση στην κατάσταση του ασθενούς μετά από αιμοκάθαρση υποδηλώνει την απουσία επιπλοκών.

Η αναισθησία μπορεί να προκαλέσει τοξικές και τοξικο-αλλεργικές επιδράσεις στα νεφρά. Για παράδειγμα, υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τη νεφροτοξικότητα του αλοθανίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ανουρία συχνά προηγείται από αρτηριακή υπέρταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου· παρατεταμένη ανάρρωση από ναρκωτικό ύπνο· παράταση του τεχνητού αερισμού.

Η οπισθονεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται συχνότερα από οξεία απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος.

• Απόφραξη ουρητήρα:
  • πέτρα;
  • θρόμβοι αίματος;
  • νεκρωτική θηλίτιδα.
• Συμπίεση των ουρητήρων:
  • όγκος;
  • οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση.
• Βλάβη στην ουροδόχο κύστη:
  • πέτρες
  • όγκος;
  • σχιστοσωμίαση
  • φλεγμονώδης απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστης.
  • αδένωμα προστάτη;
  • διαταραχές της νεύρωσης της ουροδόχου κύστης (βλάβη του νωτιαίου μυελού, διαβητική νευροπάθεια).
• Στένωση της ουρήθρας.

Σε οξεία ανουρία που συνοδεύεται από πόνο, θα πρέπει να αποκλειστεί η ουρολιθίαση. Ακόμα και με μονομερή απόφραξη του ουρητήρα με έντονο πόνο (νεφρικός κολικός), είναι δυνατή η διακοπή της ροής των ούρων από τον υγιή νεφρό (αντανακλαστική ανουρία).

Στη νεκρωτική θηλίτιδα (νέκρωση των νεφρικών θηλών), αναπτύσσεται τόσο οπισθονεφρική όσο και νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η οπισθονεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι πιο συχνή λόγω απόφραξης των ουρητήρων από νεκρωτικές θηλές και θρόμβους αίματος σε σακχαρώδη διαβήτη, αναλγητική ή αλκοολική νεφροπάθεια. Η πορεία της οπισθονεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη νεκρωτική θηλίτιδα είναι αναστρέψιμη. Ταυτόχρονα, η νεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από οξεία ολική νεκρωτική θηλίτιδα που περιπλέκει την πυώδη πυελονεφρίτιδα συχνά εξελίσσεται σε μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια.

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με το σύνδρομο TUR, το οποίο περιπλέκει την TUR του προστάτη για αδένωμα (εμφανίζεται σε περίπου 1% των περιπτώσεων). Το σύνδρομο TUR εμφανίζεται 30-40 λεπτά μετά την έναρξη της εκτομής του προστάτη και χαρακτηρίζεται από αυξημένη αρτηριακή πίεση, βραδυκαρδία, αυξημένη αιμορραγία από το τραύμα. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν διέγερση και σπασμούς, ενώ μπορεί να αναπτυχθεί κώμα. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η αρτηριακή υπέρταση αντικαθίσταται από υπόταση, η οποία είναι δύσκολο να διορθωθεί. Αναπτύσσονται ολιγουρία και ανουρία. Ο ίκτερος εμφανίζεται μέχρι το τέλος της ημέρας. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι απαραίτητο να πλένεται συνεχώς ή κλασματικά το χειρουργικό τραύμα και η ουροδόχος κύστη με απεσταγμένο νερό υπό πίεση 50-60 cm H2O. Δεδομένου ότι η πίεση στα φλεβικά αγγεία της χειρουργικής περιοχής δεν υπερβαίνει τα 40 cm H2O, το υγρό πλύσης εισέρχεται στα φλεβικά αγγεία. Έχει αποδειχθεί η πιθανότητα απορρόφησης υγρού μέσω του παρακυστικού χώρου όταν ανοίγει η κάψουλα του αδένα. Ο ρυθμός απορρόφησης του υγρού πλύσης από το χειρουργικό σημείο είναι 20-61 ml/min. Από 300 έως 8000 ml υγρού μπορούν να απορροφηθούν εντός μίας ώρας. Όταν χρησιμοποιείται απεσταγμένο νερό, αναπτύσσεται υποοσμωτικότητα του πλάσματος αίματος με επακόλουθη ενδοαγγειακή αιμόλυση των ερυθροκυττάρων, η οποία θεωρήθηκε η κύρια αιτία του συνδρόμου TUR. Ωστόσο, στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μη αιμολυτικά διαλύματα, δεν ήταν δυνατό να αποφευχθεί πλήρως το σύνδρομο TUR και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, παρά την απουσία αιμόλυσης. Ταυτόχρονα, όλοι οι ερευνητές σημειώνουν υπονατριαιμία, υπασβεστιαιμία και γενική υπερενυδάτωση. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα, οι ακόλουθες αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι πιθανές:

• μηχανική απόφραξη των νεφρικών σωληναρίων με εναπόθεση χρωστικής αίματος.
• η εμφάνιση νεφροτοξίνης όταν το ηλεκτρικό ρεύμα δρα στον ιστό.
• προβλήματα κυκλοφορίας στα νεφρά.

Στο σύνδρομο TUR, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται στο 10% των ασθενών και οδηγεί σε θάνατο στο 20% των περιπτώσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]