Αιτίες χαμηλού νατρίου στο αίμα (υπονατριαιμία)

Η υπονατριαιμία είναι η μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στο πλάσμα του αίματος σε λιγότερο από 135 mmol/l. Υπάρχουν τέσσερις τύποι υπονατριαιμίας.

• Ευβολαιμική υπονατριαιμία (όγκοι κυκλοφορούντος αίματος και πλάσματος εντός των φυσιολογικών ορίων, όγκος εξωκυττάριου υγρού και συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο εντός των φυσιολογικών ορίων).
• Υποβολαιμική υπονατριαιμία (έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος· μείωση της περιεκτικότητας σε νάτριο και εξωκυττάριο υγρό, με το έλλειμμα νατρίου να υπερβαίνει το έλλειμμα νερού).
• Υπερβολαιμική υπονατριαιμία (αυξημένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος· η συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο και ο όγκος εξωκυττάριου υγρού αυξάνονται, αλλά το νερό σε μεγαλύτερο βαθμό από το νάτριο).
• Ψευδής (ισοσμωτική υπονατριαιμία) ή ψευδοϋπονατριαιμία (ψευδή αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων).

Στην ευβολαιμική υπονατριαιμία, οι ασθενείς δεν έχουν σημάδια έλλειψης εξωκυττάριου υγρού και όγκου κυκλοφορούντος αίματος, ούτε έχουν περιφερικό οίδημα, δηλαδή σημάδια κατακράτησης νερού στον διάμεσο χώρο, αλλά η συνολική ποσότητα νερού στο σώμα είναι συνήθως αυξημένη κατά 3-5 λίτρα. Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος δυσνατριαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

Η κύρια αιτία της ευβολαιμικής υπονατριαιμίας είναι το σύνδρομο ακατάλληλης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH), δηλαδή μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συνεχή αυτόνομη απελευθέρωση αντιδιουρητικής ορμόνης ή αυξημένη νεφρική απόκριση στην αντιδιουρητική ορμόνη στο αίμα. Η περίσσεια νερού στο σώμα δεν εμφανίζεται ποτέ ως αποτέλεσμα της υπερβολικής κατανάλωσής του μέχρι να διαταραχθεί η ρύθμιση της ισορροπίας του νερού. Η αντιδιουρητική ορμόνη παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού του νατρίου. Κανονικά, η αντιδιουρητική ορμόνη εκκρίνεται σε υψηλή οσμωτικότητα πλάσματος. Η έκκρισή της οδηγεί σε αύξηση της σωληναριακής επαναρρόφησης νερού, με αποτέλεσμα τη μείωση της οσμωτικότητας πλάσματος και την αναστολή της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης. Η έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης θεωρείται ανεπαρκής όταν δεν σταματά παρά τη χαμηλή οσμωτικότητα πλάσματος (280 mosm/l).

Στην ευβολαιμική υπονατριαιμία, ως αποτέλεσμα της δράσης της αντιδιουρητικής ορμόνης στα κύτταρα των αθροιστικών πόρων, η οσμωτικότητα των τελικών ούρων αυξάνεται και η συγκέντρωση νατρίου σε αυτά γίνεται μεγαλύτερη από 20 mmol/l.

Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να συνοδεύεται από υπονατριαιμία. Ως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας θυρεοειδικών ορμονών (T4 _, T3 ₎, η καρδιακή παροχή και η σπειραματική διήθηση μειώνονται. Η μείωση της καρδιακής παροχής οδηγεί σε μη οσμωτική διέγερση της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης και εξασθένηση της σπειραματικής διήθησης. Ως αποτέλεσμα, η απέκκριση ελεύθερου νερού μειώνεται και αναπτύσσεται υπονατριαιμία. Η χορήγηση σκευασμάτων Τ4 _οδηγεί στην εξάλειψη της υπονατριαιμίας.

Παρόμοιοι μηχανισμοί εμπλέκονται στην πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επινεφριδιακή γλυκοκορτικοειδή ανεπάρκεια.

Η χρήση αναλόγων της αντιδιουρητικής ορμόνης ή φαρμάκων που διεγείρουν την έκκριση ή ενισχύουν τη δράση της βασοπρεσσίνης για θεραπευτικούς σκοπούς μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη υπονατριαιμίας.

Η υποογκαιμική υπονατριαιμία μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σημαντική απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών ή με έγχυση υποτονικών διαλυμάτων. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της υποογκαιμικής υπονατριαιμίας σχετίζονται με μη οσμωτική διέγερση της έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης. Η μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος λόγω απώλειας νερού γίνεται αντιληπτή από τους βαροϋποδοχείς του αορτικού τόξου, των καρωτιδικών κόλπων και του αριστερού κόλπου και διατηρεί την έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης σε υψηλό επίπεδο, παρά την υποοσμωτική κατάσταση του πλάσματος του αίματος.

Η υποβολαιμική υπονατριαιμία μπορεί να χωριστεί σε δύο τύπους: με υπερβολική απώλεια νατρίου στα ούρα και εξωνεφρική απώλεια νατρίου. Μεταξύ των κύριων αιτιών υπονατριαιμίας που σχετίζονται με την απώλεια μέσω των νεφρών είναι οι ακόλουθες.

• Αναγκαστική διούρηση:
  • λήψη διουρητικών;
  • οσμωτική διούρηση;
  • σακχαρώδης διαβήτης με γλυκοζουρία.
  • υπερασβεστιουρία;
  • η εισαγωγή σκιαγραφικών μέσων κατά τη διάρκεια των ακτινογραφικών εξετάσεων.
• Νεφρικές παθήσεις:
  • χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;
  • οξεία και χρόνια πυελονεφρίτιδα;
  • απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος;
  • πολυκυστική νεφρική νόσος;
  • σωληναριακή οξέωση;
  • χρήση αντιβιοτικών της ομάδας των αμινογλυκοσιδών (γενταμικίνη).
• Ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων (νόσος του Addison).

Οι εξωνεφρικές απώλειες νατρίου σχετίζονται με γαστρεντερικές παθήσεις (έμετος, συρίγγιο του λεπτού εντέρου, ειλεοστομία, συρίγγιο των χοληφόρων, χρόνια διάρροια, κ.λπ.). Υπερβολικές απώλειες νατρίου μέσω του δέρματος είναι πιθανές με έντονη εφίδρωση, για παράδειγμα, κατά την εργασία σε θερμούς χώρους, σε ζεστό κλίμα, με αργή επούλωση εγκαυμάτων. Υπό αυτές τις συνθήκες, η συγκέντρωση νατρίου στα ούρα είναι μικρότερη από 20 mmol/l.

Με χαμηλή έκκριση αλδοστερόνης και κορτιζόλης, η οποία έχει μεταλλοκορτικοειδείς ιδιότητες, λόγω της μειωμένης επαναρρόφησης νατρίου στους νεφρώνες, η οσμωτική κάθαρση αυξάνεται και η διούρηση νερού μειώνεται. Αυτό οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στο σώμα, προκαλώντας έτσι έλλειμμα στον όγκο του ενδιάμεσου υγρού και του κυκλοφορούντος αίματος. Η ταυτόχρονη μείωση της διούρησης νερού προκαλεί υπονατριαιμία. Η υποογκαιμία και η μείωση του λεπτού όγκου κυκλοφορίας του αίματος μειώνουν τον SCF, γεγονός που οδηγεί επίσης σε υπονατριαιμία λόγω της διέγερσης της έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης.

Στον ανεξέλεγκτο σακχαρώδη διαβήτη, η οσμωτικότητα του πλάσματος του αίματος αυξάνεται (λόγω αύξησης της συγκέντρωσης γλυκόζης), γεγονός που οδηγεί στη μετάβαση του νερού από το κυτταρικό υγρό στο εξωκυττάριο υγρό (αίμα) και, κατά συνέπεια, σε υπονατριαιμία. Η περιεκτικότητα σε νάτριο στο αίμα μειώνεται κατά 1,6 mmol/l με αύξηση της συγκέντρωσης γλυκόζης κατά 5,6 mmol/l (κατά 2 mmol/l σε ασθενείς με υποογκαιμία).

Η υπερβολαιμική υπονατριαιμία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παθολογικής «πλημμύρας» του διάμεσου χώρου, η οποία προκαλείται από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, κίρρωση του ήπατος και άλλες παθήσεις. Η συνολική περιεκτικότητα σε νερό του σώματος αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από την περιεκτικότητα σε νάτριο. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται υπερβολαιμική υπονατριαιμία.

Η ψευδής ή ψευδοϋπονατριαιμία είναι πιθανή όταν η συγκέντρωση νατρίου στο πλάσμα δεν μειώνεται, αλλά έγινε κάποιο σφάλμα κατά τη διάρκεια της μελέτης. Αυτό μπορεί να συμβεί με υψηλή υπερλιπιδαιμία, υπερπρωτεϊναιμία (συνολική πρωτεΐνη άνω των 100 g/l) και υπεργλυκαιμία. Σε τέτοιες καταστάσεις, το μη υδατικό, ελεύθερο νατρίου κλάσμα του πλάσματος αυξάνεται (κανονικά 5-7% του όγκου του). Επομένως, για τον σωστό προσδιορισμό της συγκέντρωσης νατρίου στο πλάσμα, είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται ιοντοεπιλεκτικοί αναλυτές που αντικατοπτρίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την πραγματική συγκέντρωση νατρίου. Η οσμωτικότητα του πλάσματος στην ψευδοϋπονατριαιμία είναι εντός των φυσιολογικών τιμών. Αυτή η υπονατριαιμία δεν απαιτεί διόρθωση.

Η μείωση της περιεκτικότητας σε νάτριο στο πλάσμα λόγω υπερλιπιδαιμίας και υπερπρωτεϊναιμίας μπορεί να υπολογιστεί ως εξής: μείωση Na (mmol/L) = συγκέντρωση TG στο πλάσμα (g/L) × 0,002· μείωση Na (mmol/L) = ολική πρωτεΐνη ορού άνω των 80 g/L × 0,025.

Οι περισσότεροι ασθενείς με επίπεδα νατρίου ορού άνω των 135 mmol/L δεν έχουν κλινικά συμπτώματα. Όταν η συγκέντρωση νατρίου είναι στην περιοχή των 125-130 mmol/L, τα κυρίαρχα συμπτώματα περιλαμβάνουν απάθεια, απώλεια όρεξης, ναυτία και έμετο. Τα συμπτώματα του νευρικού συστήματος κυριαρχούν όταν η συγκέντρωση νατρίου πέσει κάτω από τα 125 mmol/L, κυρίως λόγω εγκεφαλικού οιδήματος. Αυτά περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, υπνηλία, αναστρέψιμη αταξία, ψύχωση, επιληπτικές κρίσεις, αντανακλαστικές διαταραχές και κώμα. Η δίψα συνήθως δεν παρατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς. Όταν η συγκέντρωση νατρίου ορού είναι 115 mmol/L και κάτω, ο ασθενής εμφανίζει σημάδια σύγχυσης, παραπονιέται για κόπωση, πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο και ανορεξία. Σε συγκέντρωση 110 mmol/L, η μειωμένη συνείδηση αυξάνεται και ο ασθενής πέφτει σε κώμα. Εάν αυτή η κατάσταση δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, αναπτύσσεται υποογκαιμικό σοκ και επέρχεται θάνατος.