Όγκοι της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα - Θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα

Μια εναλλακτική λύση στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι η λαπαροσκοπική νεφροουρητηρεκτομή με εκτομή της ουροδόχου κύστης. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις χρησιμοποιούν διαπεριτοναϊκή, οπισθοπεριτοναϊκή πρόσβαση, καθώς και χειροκίνητη τεχνική. Η χειρουργική τεχνική δεν διαφέρει από την ανοιχτή. Η εκτομή της ουροδόχου κύστης μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπικά πριν από τη λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομικά πριν από την αφαίρεση του ενδοσκοπικά κινητοποιημένου νεφρού και ουρητήρα. Η λαπαροσκοπική νεφροουρητηρεκτομή σχετίζεται με μείωση του όγκου της χειρουργικής απώλειας αίματος, την ανάγκη για ανακούφιση από τον πόνο, μείωση της περιόδου νοσηλείας και αποκατάστασης και καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Με σύντομες περιόδους παρατήρησης, τα ογκολογικά αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών χειρουργικών επεμβάσεων αντιστοιχούν σε εκείνα που χρησιμοποιούν την ανοιχτή προσέγγιση.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια τάση αύξησης του ποσοστού των χειρουργικών επεμβάσεων διατήρησης οργάνων σε ασθενείς με όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η διατήρηση νεφρού μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με μικρούς, ιδιαίτερα διαφοροποιημένους επιφανειακούς όγκους, καθώς και σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις, έναν μόνο νεφρό και υψηλό κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου μετά από νεφροουρητηρεκτομή.

Η ουρητηρεκτομή με ουρητηροκυστοαναστόμωση ενδείκνυται για ασθενείς με όγκους του άπω ουρητήρα. Η συχνότητα τοπικών υποτροπών μετά από θεραπεία διατήρησης οργάνων όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα φτάνει το 25%.

Η ουρητηροσκοπική επέμβαση θεωρείται η μέθοδος εκλογής για μικρούς, ιδιαίτερα διαφοροποιημένους επιφανειακούς όγκους όλων των τμημάτων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να περιλαμβάνει εξάτμιση με λέιζερ, διουρηθρική εκτομή, πήξη και αφαίρεση όγκου. Γενικές απαιτήσεις για ουρητηροσκοπικές επεμβάσεις: υποχρεωτική συλλογή ιστού όγκου για ιστολογική εξέταση, προσεκτική επεξεργασία της άθικτης βλεννογόνου μεμβράνης του ουροποιητικού συστήματος για την αποφυγή ανάπτυξης στενώσεων (είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται λέιζερ αντί για ηλεκτροχειρουργικά εργαλεία), παροχέτευση της ουροδόχου κύστης και, εάν ενδείκνυται, του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος στην πλευρά της επέμβασης για την εξασφάλιση επαρκούς εκροής ούρων.

Μια εναλλακτική λύση στη νεφροουρητηρεκτομή για όγκους της νεφρικής πυέλου και του εγγύς ουρητήρα μπορεί να είναι οι διαδερμικές νεφροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η διαδερμική πρόσβαση επιτρέπει τη χρήση ενδοσκοπίων σημαντικής διαμέτρου, η οποία βελτιώνει την οπτικοποίηση. Αυτό επιτρέπει την αφαίρεση μεγαλύτερων όγκων, καθώς και μια βαθύτερη εκτομή από ό,τι με την ουρητηροπυελοσκόπηση. Για την εφαρμογή της διαδερμικής πρόσβασης, πραγματοποιείται παρακέντηση της νεφρικής πυέλου και των καλυκών, ακολουθούμενη από διαστολή της οδού. Εισάγεται νεφροσκόπιο μέσω του σχηματισμένου συριγγίου, πραγματοποιείται πυελοουρητηροσκόπηση, βιοψία ή/και εκτομή/αφαίρεση του όγκου υπό όραση. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο κίνδυνος σποράς του όγκου στη νεφροσκοπική οδό και η ανάπτυξη υποτροπής. Το ποσοστό υποτροπής εξαρτάται από τον βαθμό της αναπλασίας του όγκου και είναι 18% στο G1, 33% - στο G2, 50% - στο G3.

Οι αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα είναι ενεργό λοιμώδες νόσημα, μη διορθωμένο αιμορραγικό σοκ, τερματική νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες, καθώς και διασπορά της καρκινικής διαδικασίας.

Συντηρητική θεραπεία όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα

Σε τυχαιοποιημένες δοκιμές σε ασθενείς με εντοπισμένους και τοπικά προχωρημένους όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής σε νεοεπικουρικό και επικουρικό πλαίσιο όσον αφορά τον χρόνο έως την εξέλιξη και την επιβίωση δεν έχει αποδειχθεί.

Μετά από ενδοσκοπικές επεμβάσεις για πολλαπλούς, αμφοτερόπλευρους ή/και ελάχιστα διαφοροποιημένους επιφανειακούς όγκους (Ta, T1) και καρκίνωμα in situ του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, μπορεί να πραγματοποιηθεί επικουρική θεραπεία, η οποία συνίσταται σε τοπικές ενστάλαξεις κυτταροστατικών (μιτομυκίνη C, δοξορουβικίνη) ή εμβολίου Mycobacterium tuberculosis (BCG). Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν μέσω νεφροστομίας, ουρητηρικού καθετήρα ή ουρηθρικού καθετήρα (σε ασθενείς με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση). Συνήθως, οι ενστάλαξεις απαιτούν νοσηλεία για την παρακολούθηση του όγκου και του ρυθμού αιμάτωσης, προκειμένου να αποφευχθεί η συστηματική απορρόφηση φαρμάκων.

Το BCG περιέχει ένα εξασθενημένο στέλεχος του Mycobacterium tuberculosis. Σε ένα μικρό ποσοστό παρατηρήσεων, η χρήση του εμβολίου BCG σχετίζεται με τον κίνδυνο ανάπτυξης σήψης από BCG. Για την πρόληψη συστηματικών επιπλοκών, δεν συνταγογραφείται εμβολιοθεραπεία για την αιματουρία. Η συχνότητα τοπικών υποτροπών μετά από ανοσοενισχυτικές ανάδρομες ενστάλαξεις BCG είναι 12,5-28,5% με περιόδους παρατήρησης 4-59 μηνών.

Η επικουρική ενδοκοιλοτική θεραπεία με μιτομυκίνη C (ανάδρομες ενστάλαξεις μετά από ενδοσκοπική εκτομή) σχετίζεται με κίνδυνο τοπικής υποτροπής που φτάνει το 54% με διάμεση παρακολούθηση 30 μηνών. Όταν χρησιμοποιείται δοξορουβικίνη, το ποσοστό αυτό είναι 50% με περίοδο παρακολούθησης 4-53 μηνών.

Απαιτούνται τυχαιοποιημένες μελέτες για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και τον εντοπισμό βέλτιστων θεραπευτικών σχημάτων για επιφανειακούς ουροθηλιακούς όγκους.

Ασθενείς με τοπικά προχωρημένους όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος υψηλού κινδύνου (T3-4, N+) μπορούν να λάβουν επικουρική χημειοθεραπεία στο σχήμα γεμσιταβίνης (1000 mg/m2 ^τις ημέρες 1 και 8), σισπλατίνης (70 mg/m2 την ημέρα 2) (GC) ή χημειοακτινοθεραπείας (χημειοθεραπεία στο σχήμα GC και ακτινοβολία του αφαιρεμένου όγκου).

Σε περιπτώσεις μαζικών όγκων, των οποίων η πιθανότητα ριζικής αφαίρεσης είναι χαμηλή, είναι δυνατή η προσπάθεια νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας στο ίδιο σχήμα. Η αποτελεσματικότητα της νεοεπικουρικής και της επικουρικής χημειοθεραπείας για όγκους της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα δεν έχει αποδειχθεί.

Μέχρι πρόσφατα, η τυπική θεραπεία για μη χειρουργήσιμους τοπικά προχωρημένους και διάσπαρτους όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος ήταν η χημειοθεραπεία MVAC (μεθοτρεξάτη, βινβλαστίνη, δοξορουβικίνη, σισπλατίνη), η οποία αύξησε μέτρια την επιβίωση με σημαντική τοξικότητα. Η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού GC όσον αφορά το ποσοστό ύφεσης, τον χρόνο έως την εξέλιξη και την επιβίωση είναι συγκρίσιμη με αυτή του MVAC με λιγότερη τοξικότητα. Από αυτή την άποψη, η GC θεωρείται επί του παρόντος το πρότυπο χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής για κοινούς ουροθηλιακούς όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Διεξάγονται μελέτες για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της σοραφενίμπης (στοχευμένος παράγοντας, αναστολέας πολυκινάσης) για τη θεραπεία όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Επιπλοκές της θεραπείας όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα

Οι επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα στον όγκο της νεφροουρητηρεκτομής είναι η αιμορραγία, οι λοιμώδεις επιπλοκές, η μετεγχειρητική κήλη. Οι ουρητηροσκοπικές επεμβάσεις σχετίζονται με τον κίνδυνο συγκεκριμένων επιπλοκών όπως η διάτρηση και η στένωση του ουρητήρα. Οι διαδερμικές νεφροσκοπικές επεμβάσεις μπορεί να περιπλεχθούν από πνευμοθώρακα, αιμορραγία και εναπόθεση όγκου στο νεφροσκοπικό κανάλι. Οι επιπλοκές της ενδοκοιλιακής ενστάλαξης κυτταροστατικών μπορεί να είναι τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις, κοκκιοκυτταροπενία και σήψη ως αποτέλεσμα της υπερβολικής πίεσης έγχυσης και της απορρόφησης φαρμάκων. Η συστηματική χημειοθεραπεία σχετίζεται με αιματολογική (ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αναιμία) και μη αιματολογική (αυξημένη συγκέντρωση αζωτούχων αποβλήτων, ναυτία, έμετος, αλωπεκία) τοξικότητα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Περαιτέρω διαχείριση

Η συχνότητα των εξετάσεων παρακολούθησης μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου, τον βαθμό της αναπλασίας του όγκου και τον τύπο της θεραπείας για τους όγκους της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα. Απαιτείται πιο προσεκτική παρακολούθηση σε περιπτώσεις αδιαφοροποίητων νεοπλασμάτων σε μεταγενέστερα στάδια, καθώς και μετά από θεραπεία διατήρησης οργάνων για όγκους της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα.

Η τυπική μέθοδος παρατήρησης περιλαμβάνει κυστεοσκόπηση, κυτταρολογία ούρων, απεκκριτική ουρογραφία, υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και ακτινογραφία θώρακος. Λόγω της χαμηλής διαγνωστικής αποτελεσματικότητας της κυτταρολογίας ούρων σε περίπτωση υποτροπιάζοντων όγκων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν νέοι δείκτες ουροθηλιακού καρκίνου, όπως FDP (προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου), BTA (αντιγόνο όγκου ουροδόχου κύστης). Η ευαισθησία των μεθόδων για την ανίχνευση υποτροπιάζοντων όγκων της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα είναι 29,100 και 50%, η ειδικότητα είναι 59,83 και 62%, αντίστοιχα.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις διατήρησης οργάνων υποβάλλονται επίσης σε ουρητηροπυελοσκόπηση στην πάσχουσα πλευρά. Εάν η ενδοσκοπική εξέταση δεν είναι δυνατή, μπορεί να πραγματοποιηθεί ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία. Η ευαισθησία και η ειδικότητα των μεθόδων για την ανίχνευση υποτροπών είναι 93,4% και 71,7%, 65,2% και 84,7% αντίστοιχα.

Οι εξετάσεις ελέγχου διεξάγονται κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, κάθε 6 μήνες κατά τη διάρκεια 2-5 ετών και στη συνέχεια ετησίως.