Νόσος Whipple - Αιτίες

Το 1992, διαπιστώθηκε η βακτηριακή φύση της νόσου (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Τα Gram-θετικά ακτινομύκητα Tropheryna whippelii αναγνωρίστηκαν ως ο μολυσματικός παράγοντας. Αυτά τα μικρά Gram-θετικά βάκιλλα βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου και άλλων οργάνων κατά την ενεργό φάση της νόσου και εξαφανίζονται μετά από εντατική αντιβακτηριακή θεραπεία. Ένας προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη της νόσου είναι η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος ποικίλης αιτιολογίας.

Η νόσος Whipple εμφανίζεται σποραδικά και είναι τόσο σπάνια που δεν έχουν τεκμηριωθεί επιδημικά χαρακτηριστικά. Δεν έχουν καταγραφεί περιπτώσεις άμεσης μετάδοσης από το ένα άτομο στο άλλο και το σημείο εισόδου της μόλυνσης είναι άγνωστο.

Οι μικροοργανισμοί είναι πιθανώς ο κύριος, αλλά μόνο μερικός, αιτιολογικός παράγοντας. Πρόσθετοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι απαραίτητοι για την ανάπτυξη της νόσου, πιθανώς ελαττώματα στο ανοσοποιητικό σύστημα, αλλά τα αποτελέσματα σχετικών μελετών είναι αντιφατικά. Οι διαταραχές της χυμικής ανοσίας στη νόσο Whipple έχουν αποκλειστεί, ενώ οι διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας, ιδιαίτερα η αλληλεπίδραση λεμφοκυττάρων και μακροφάγων, δεν έχουν ακόμη μελετηθεί επαρκώς.

Σε απόκριση στην εισβολή μικροοργανισμών, αναπτύσσονται αντιδραστικές αλλαγές στα προσβεβλημένα όργανα. Η διείσδυση των ιστών από μεγάλα μακροφάγα συμβάλλει στην εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων. Για παράδειγμα, η διείσδυση του κατάλληλου στρώματος του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου δεν μπορεί παρά να επηρεάσει την απορρόφηση. Η απορρόφηση γίνεται μέσω ελαφρώς αλλαγμένων εντεροκυττάρων. Ωστόσο, η περαιτέρω μεταφορά θρεπτικών συστατικών μέσω του προσβεβλημένου κατάλληλου στρώματος στα αγγεία του βλεννογόνου και του λεμφικού χώρου παρεμποδίζεται, και η διείσδυση και η διεύρυνση των λεμφαδένων είναι ακόμη πιο προβληματική, καθώς αυτό επηρεάζει την λεμφική αποστράγγιση του λεπτού εντέρου, η οποία εμποδίζει την κανονική απελευθέρωση των απορροφημένων ουσιών. Ωστόσο, ο ακριβής μηχανισμός ανάπτυξης των διαταραχών που ανιχνεύονται στα όργανα δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Κατά κανόνα, οι μέγιστες αλλαγές εντοπίζονται στο λεπτό έντερο και στους μεσεντερικούς λεμφαδένες. Στη νόσο του Whipple, το λεπτό έντερο είναι συμπιεσμένο, οι πτυχές της βλεννογόνου μεμβράνης είναι τραχιές και οιδηματώδεις. Μικρά κιτρινωπά οζίδια είναι μερικές φορές ορατά στην ορώδη μεμβράνη. Οι λεμφαδένες του μεσεντερίου είναι έντονα διευρυμένοι, είναι δυνατή η αύξηση των περιπυλαίων, οπισθοπεριτοναϊκών και άλλων ομάδων λεμφαδένων, καθώς και η περιτονίτιδα.

Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει σαφώς βλάβη στη δομή του εντερικού βλεννογόνου. Οι λάχνες του λεπτού εντέρου είναι βραχύνονται, παχύνονται και παραμορφώνονται κατά τόπους. Οι κρύπτες είναι πεπλατυσμένες. Το κατάλληλο στρώμα του βλεννογόνου είναι διάχυτα διηθημένο με μεγάλα πολυγωνικά μακροφάγα. Το κυτταρόπλασμά τους είναι γεμάτο με μεγάλο αριθμό κοκκίων γλυκοπρωτεΐνης PAS-θετικών, γεγονός που δίνει στα κύτταρα αφρώδη εμφάνιση. Αυτά τα μακροφάγα στον εντερικό βλεννογόνο είναι παθογνωμονικά για τη νόσο του Whipple. Το κατάλληλο στρώμα μπορεί να περιέχει συστάδες πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων. Τα συνήθη κυτταρικά στοιχεία του κατάλληλου στρώματος του βλεννογόνου - πλασματοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα - έχουν φυσιολογική εμφάνιση. Ωστόσο, η περιεκτικότητά τους μειώνεται αισθητά επειδή αντικαθίστανται από μεγάλο αριθμό μακροφάγων. Σε όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος, βρίσκονται μεμονωμένα διασταλμένα λεμφαγγεία με λιπώδη κενοτόπια. Στον εξωκυτταρικό χώρο του κατάλληλου στρώματος υπάρχουν συσσωρεύσεις λίπους διαφόρων μεγεθών. Μερικά από αυτά μοιάζουν με κοιλότητες επενδεδυμένες με ενδοθήλιο. Τα τριχοειδή αγγεία είναι διασταλμένα. Αν και η αρχιτεκτονική των λαχνών διαταράσσεται αισθητά, το επιφανειακό επιθήλιο διατηρείται. Υπάρχουν μόνο εστιακές μη ειδικές αλλαγές. Το ύψος των εντεροκυττάρων μειώνεται. Το ψηκτροειδές περίγραμμα είναι αραιό. Υπάρχει μέτρια συσσώρευση λιπιδίων στο κυτταρόπλασμα.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση της στιβάδας του εντερικού βλεννογόνου σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία αποκαλύπτει μεγάλο αριθμό σωματιδίων που μοιάζουν με βάκιλλους, μήκους 1-2,5 μm και πλάτους 0,25 μm. Οι βάκιλλοι εντοπίζονται σε διάφορες περιοχές, αλλά βρίσκονται σε μεγαλύτερους αριθμούς στην υποεπιθηλιακή ζώνη και γύρω από τα αγγεία στο άνω μισό του βλεννογόνου. Βρίσκονται επίσης σε μακροφάγα θετικά για PAS, από τα οποία φαγοκυττάρωνονται και στα οποία υφίστανται εκφύλιση και αποσύνθεση. Οι «βάκιλλοι Whipple» και τα προϊόντα τους είναι υπεύθυνα για τους κοκκίους θετικούς για PAS των μακροφάγων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, βάκιλλοι μπορεί να παρατηρηθούν εντός και μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων, καθώς και σε πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα της στιβάδας.

Υπό την επίδραση της θεραπείας, η δομή της βλεννογόνου μεμβράνης σταδιακά ομαλοποιείται. Οι βάκιλλοι εξαφανίζονται από τον μεσοκυττάριο χώρο και μετά από 4-6 εβδομάδες μόνο εκφυλιστικοί οργανισμοί μπορούν να εντοπιστούν στο κυτταρόπλασμα των μακροφάγων. Ο αριθμός των ειδικών μακροφάγων στο κατάλληλο στρώμα μειώνεται σταδιακά και ο αριθμός των φυσιολογικά υπαρχόντων κυττάρων αποκαθίσταται. Η δομή των λαχνών και των εντεροκυττάρων ομαλοποιείται. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, παρά την απουσία κλινικών εκδηλώσεων, η δομή της εντερικής βλεννογόνου μεμβράνης μπορεί να μην αποκατασταθεί πλήρως. Μπορεί να παραμείνουν επίμονες εστίες PAS-θετικών μακροφάγων γύρω από τις εντερικές κρύπτες και τα διασταλμένα λεμφικά αγγεία, καθώς και συσσωρεύσεις λίπους.

Στη νόσο του Whipple, το κόλον εμπλέκεται συχνά στην παθολογική διαδικασία. Στις προσβεβλημένες περιοχές, η βλεννογόνος μεμβράνη του διηθείται με χαρακτηριστικά μακροφάγα και βάκιλλους. Η ανίχνευση μόνο PAS-θετικών μακροφάγων στο κόλον χωρίς βάκιλλους δεν επαρκεί για τη διάγνωση. Παρόμοια μακροφάγα μπορούν να βρεθούν στη βλεννογόνο μεμβράνη του ορθού και του παχέος εντέρου σε υγιή άτομα και ανιχνεύονται συνεχώς στην ιστιοκυττάρωση και τη μελάνωση του παχέος εντέρου.

Στη νόσο του Whipple, έχει αποδειχθεί συστηματική εμπλοκή. PAS-θετικά μακροφάγα και βάκιλλοι μπορούν να βρεθούν σε πολλά όργανα των ασθενών: στους περιφερειακούς λεμφαδένες, την καρδιά, τα επινεφρίδια, το κεντρικό νευρικό σύστημα κ.λπ.

Σε πολλά συστήματα του σώματος, αναπτύσσονται μη ειδικές παθολογικές αλλαγές στη νόσο του Whipple, δευτερογενείς σε μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών συστατικών: μυϊκή ατροφία, υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, ατροφία του φλοιού των επινεφριδίων, θυλακική υπερκεράτωση του δέρματος, υπερπλασία του μυελού των οστών, κ.λπ.