Χολολιθίαση - Χειρουργική θεραπεία

Σε ασυμπτωματική χολολιθίαση, καθώς και σε ένα μόνο επεισόδιο χοληφόρου κολικού και σπάνια επώδυνα επεισόδια, η προσέγγιση "αναμονή και θέα" είναι πλέον δικαιολογημένη. Εάν ενδείκνυται, σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί λιθοτριψία από το στόμα.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χολοκυστολιθίασης:

• η παρουσία μεγάλων και μικρών λίθων στη χοληδόχο κύστη, που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 1/3 του όγκου της.
• η πορεία της νόσου με συχνές κρίσεις χοληφόρου κολικού, ανεξάρτητα από το μέγεθος των λίθων.
• αναπηρία στη χοληδόχο κύστη;
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από χολοκυστίτιδα ή/και χολαγγειίτιδα.
• συνδυασμός με χοληδοχολιθίαση.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από την ανάπτυξη του συνδρόμου Mirizzi.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από υδρωπικία, εμφύσημα της χοληδόχου κύστης.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από διάτρηση, διείσδυση, συρίγγια.
• χολολιθίαση που περιπλέκεται από χολική παγκρεατίτιδα.
• χολολιθίαση που συνοδεύεται από απόφραξη της κοινής χοληδόχου κύστης
• χοληδόχος πόρος.

Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας: λαπαροσκοπική ή ανοιχτή χολοκυστεκτομή, ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή (ενδείκνυται για χοληδοχολιθίαση), εξωσωματική λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων.

Χολοκυστεκτομή. Δεν ενδείκνυται για ασυμπτωματικούς φορείς λίθων, καθώς ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης υπερβαίνει τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωμάτων ή επιπλοκών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται δικαιολογημένη ακόμη και ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων.

Σε περίπτωση συμπτωμάτων χολολιθίασης, ιδιαίτερα συχνών, ενδείκνυται η χολοκυστεκτομή. Θα πρέπει να προτιμάται η λαπαροσκοπική επιλογή στον μέγιστο δυνατό αριθμό περιπτώσεων (λιγότερο έντονο σύνδρομο πόνου, μικρότερη νοσηλεία, λιγότερο τραύμα, μικρότερη μετεγχειρητική περίοδος, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα).

Το ζήτημα του χρόνου διεξαγωγής της χολοκυστεκτομής στην οξεία χολοκυστίτιδα παραμένει αμφιλεγόμενο μέχρι σήμερα. Η καθυστερημένη (6-8 εβδομάδες) χειρουργική θεραπεία μετά από συντηρητική θεραπεία με υποχρεωτικά αντιβιοτικά για την ανακούφιση της οξείας φλεγμονής θεωρείται παραδοσιακή. Ωστόσο, έχουν ληφθεί δεδομένα που δείχνουν ότι η πρώιμη (εντός λίγων ημερών από την έναρξη της νόσου) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνοδεύεται από την ίδια συχνότητα επιπλοκών, αλλά επιτρέπει σημαντική μείωση του χρόνου θεραπείας.

Η επέμβαση αφαιρεί τους χολόλιθους και τους παράγοντες που συμβάλλουν στο σχηματισμό τους. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, πραγματοποιούνται περίπου 500.000 χολοκυστεκτομές κάθε χρόνο, κάτι που ισοδυναμεί με μια επιχείρηση πολλών εκατομμυρίων δολαρίων.

Οι περισσότεροι ασθενείς υποβάλλονται σε ενδοσκοπική χολοκυστεκτομή, η οποία εισήχθη στα τέλη της δεκαετίας του 1980 και έχει αντικαταστήσει την «ανοιχτή» χειρουργική επέμβαση. Η παραδοσιακή χολοκυστεκτομή χρησιμοποιείται όταν η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή, επομένως ο χειρουργός πρέπει να έχει παραδοσιακές δεξιότητες χολοκυστεκτομής.

Στην προγραμματισμένη παραδοσιακή χολοκυστεκτομή, το ποσοστό θνησιμότητας σε ασθενείς κάτω των 65 ετών είναι 0,03%, σε ασθενείς άνω των 65 ετών - 0,5%. Η παραδοσιακή χολοκυστεκτομή είναι μια αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης της χολολιθίασης. Η αναθεώρηση του κοινού χοληδόχου πόρου, η προχωρημένη ηλικία (άνω των 75 ετών), η επείγουσα χειρουργική επέμβαση, που συχνά πραγματοποιείται για διάτρηση της χοληδόχου κύστης και χολική περιτονίτιδα, αυξάνουν τον κίνδυνο παρέμβασης. Για τη μείωση του κινδύνου, προτείνονται οι τακτικές της έγκαιρης προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης για κλινικές εκδηλώσεις χολολιθίασης, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η επιτυχής χολοκυστεκτομή απαιτεί έμπειρους βοηθούς, εύκολη πρόσβαση, καλό φωτισμό και την ικανότητα διενέργειας διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας. Η τελευταία πραγματοποιείται μόνο εάν υπάρχουν κλινικά, ακτινογραφικά και ανατομικά σημάδια λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο (χοληδοχολιθίαση). Μετά το άνοιγμα του κοινού χοληδόχου πόρου, συνιστάται η διενέργεια χοληδοχοσκόπησης, η οποία μειώνει την πιθανότητα να μείνουν λίθοι.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά διαφόρων επεμβάσεων στη χοληδόχο κύστη για χολολιθίαση.

Μέθοδος	Περιγραφή	Φόντα	Ελαττώματα
Χολοκυστεκτομή	Αφαίρεση χοληδόχου κύστης και πέτρας	Οδηγεί σε πλήρη ίαση από την ασθένεια, αποτρέπει τις υποτροπές, την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης. Η μέθοδος είναι βέλτιστη για τη θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας.
Ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή	Πρόσβαση στους χοληφόρους πόρους μέσω ενδοσκοπίου που εισάγεται από το στόμα. Χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία, πραγματοποιείται σφιγκτηροτομή και η πέτρα αφαιρείται από τον κοινό χοληδόχο πόρο.	Διαγνωστικό πρότυπο για τη χοληδοχολιθίαση· μειωμένη νοσηλεία· μικρότερη περίοδος ανάρρωσης· μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για οξεία χολαγγειίτιδα
Λιθοτριψία κρουστικών κυμάτων	Η τοπική εφαρμογή κυμάτων υψηλής ενέργειας έχει ως αποτέλεσμα τη σύνθλιψη λίθων	Μη επεμβατική μέθοδος θεραπείας	Επιπλοκές: χοληφόρος κολικός, οξεία χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, χοληδοχολιθίαση με ανάπτυξη μηχανικού ίκτερου, μικρο- και μακροαιματουρία, αιματώματα του ήπατος, χοληδόχος κύστη

Δεν υπάρχουν πρακτικά απόλυτες αντενδείξεις για λαπαροσκοπικούς χειρισμούς. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν οξεία χολοκυστίτιδα με διάρκεια άνω των 48 ωρών, περιτονίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα, αποφρακτικό ίκτερο, εσωτερικά και εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια, κίρρωση του ήπατος, διαταραχή πήξης, μη θεραπευμένη οξεία παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, παθολογική παχυσαρκία, σοβαρή πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Υπό γενική αναισθησία, μετά την άντληση διοξειδίου του άνθρακα στην κοιλιακή κοιλότητα, εισάγονται ένα λαπαροσκόπιο και τροκάρ με όργανα.

Ο κυστικός πόρος και τα αγγεία της χοληδόχου κύστης απομονώνονται προσεκτικά και κόβονται. Για την αιμόσταση χρησιμοποιείται ηλεκτροπηξία ή λέιζερ. Η χοληδόχος κύστη απομονώνεται από την κοίτη της και αφαιρείται εντελώς. Εάν υπάρχουν μεγάλες πέτρες που δυσκολεύουν την εξαγωγή του παρασκευάσματος μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αυτές συνθλίβονται μέσα στη χοληδόχο κύστη.

Αποδοτικότητα

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι αποτελεσματική στο 95% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, η επέμβαση ολοκληρώνεται με τον παραδοσιακό τρόπο. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνότερα στην οξεία χολοκυστίτιδα (34%), ειδικά εάν περιπλέκεται από εμπύημα της χοληδόχου κύστης (83%). Σε αυτούς τους ασθενείς, συνιστάται πρώτα να πραγματοποιηθεί λαπαροσκόπηση και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, να προχωρήσουμε άμεσα σε λαπαροτομία. Στην οξεία χολοκυστίτιδα, απαιτείται ένας άρτια καταρτισμένος ενδοσκόπος.

Αποτελέσματα

Οι περισσότερες μελέτες που συγκρίνουν τη λαπαροσκοπική και τη «μίνι» χολοκυστεκτομή έχουν δείξει σημαντική μείωση στη διάρκεια της νοσηλείας, στον χρόνο ανάρρωσης και στον χρόνο επιστροφής στην κανονική δραστηριότητα μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι δύο πρώτοι δείκτες για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ήταν 2-3 ημέρες και 2 εβδομάδες αντίστοιχα, ενώ για την παραδοσιακή χειρουργική επέμβαση ήταν 7-14 ημέρες και έως 2 μήνες. Ωστόσο, σε άλλες μελέτες, αυτοί οι δείκτες για τη λαπαροσκοπική και τη «μίνι» χολοκυστεκτομή ήταν περίπου οι ίδιοι. Το κόστος της λαπαροσκοπικής τεχνικής είναι υψηλότερο, αλλά λόγω των αναφερόμενων πλεονεκτημάτων, γίνεται η μέθοδος εκλογής. Τα κλινικά αποτελέσματα και για τις δύο τεχνικές είναι τα ίδια.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές εμφανίζονται στο 1,6-8% των περιπτώσεων λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και περιλαμβάνουν λοίμωξη τραύματος, τραυματισμό του χοληδόχου πόρου (0,1-0,9%, 0,5% κατά μέσο όρο) και κατακράτηση λίθων. Η συχνότητα εμφάνισης τραυματισμού του χοληδόχου πόρου μειώνεται με την αύξηση της ικανότητας του χειρουργού, αν και αυτή η επιπλοκή μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε έμπειρους χειρουργούς. Η θνησιμότητα με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι μικρότερη από 0,1%, η οποία συγκρίνεται ευνοϊκά με εκείνη της παραδοσιακής τεχνικής.

Η λιθοτριψία με κρουστικά κύματα χρησιμοποιείται πολύ περιορισμένα, καθώς έχει αρκετά στενό φάσμα ενδείξεων, μια σειρά από αντενδείξεις και επιπλοκές.

Οι χολόλιθοι μπορούν να θραυσματοποιηθούν χρησιμοποιώντας ηλεκτροϋδραυλικές, ηλεκτρομαγνητικές ή πιεζοηλεκτρικές εξωσωματικές γεννήτριες κρουστικών κυμάτων, παρόμοιες με αυτές που χρησιμοποιούνται στην ουρολογία. Τα κρουστικά κύματα εστιάζονται σε ένα σημείο με διάφορους τρόπους. Η βέλτιστη θέση του ασθενούς και της συσκευής, έτσι ώστε η μέγιστη ενέργεια να πέφτει στην πέτρα, επιλέγεται χρησιμοποιώντας υπερήχους. Τα κύματα διέρχονται από μαλακούς ιστούς με ελάχιστη απώλεια ενέργειας, αλλά η πέτρα, λόγω της πυκνότητάς της, απορροφά την ενέργεια και διασπάται. Λόγω βελτιώσεων στο σχεδιασμό των λιθοτριπτών, η γενική αναισθησία δεν είναι απαραίτητη για μια επιτυχημένη διαδικασία. Μικρά θραύσματα είναι σε θέση να περάσουν μέσω των κυστικών και κοινών χοληφόρων αγωγών στο έντερο, ενώ τα υπόλοιπα μπορούν να διαλυθούν από τα χολικά οξέα που λαμβάνονται από το στόμα. Τα κρουστικά κύματα προκαλούν αιμορραγία και οίδημα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, τα οποία υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου.

Αποτελέσματα

Επί του παρόντος, υπάρχουν πολλές παρατηρήσεις λιθοτριψίας χοληφόρων με κρουστικά κύματα, τα αποτελέσματα των οποίων ποικίλλουν ανάλογα με το μοντέλο του λιθοτριπτικού, την κλινική και την οργάνωση της μελέτης. Σύμφωνα με αναφορές, μόνο το 20-25% των ασθενών πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής, τα οποία περιλαμβάνουν την παρουσία όχι περισσότερων από τριών ακτινοδιαυγών χολόλιθων με συνολική διάμετρο έως 30 mm, λειτουργική χοληδόχο κύστη (σύμφωνα με χολοκυστογραφία), χαρακτηριστικά συμπτώματα και απουσία συνυπαρχόντων παθήσεων. Το λιθοτριπτικό στοχεύει στις πέτρες χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα. Ο πνευμονικός ιστός και οι οστικές δομές δεν πρέπει να βρίσκονται στην πορεία των κρουστικών κυμάτων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα κρουστικά κύματα είναι επιτυχή στη διάσπαση των λίθων, αν και ορισμένες συσκευές, ειδικά οι πιεζοηλεκτρικές συσκευές, μπορεί να απαιτούν πολλαπλές συνεδρίες. Ωστόσο, η λιθοτριψία με πιεζοηλεκτρική συσκευή είναι καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς. Με πρόσθετη χορήγηση από το στόμα χολικών οξέων (ουρσοδεοξυχολικό οξύ σε δόση 10-12 mg/kg την ημέρα), η αποτελεσματικότητα της θεραπείας στους 6 μήνες αυξήθηκε από 9 σε 21%. Σε άλλες μελέτες, η επικουρική θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ ή συνδυασμό των δύο οξέων ξεκίνησε αρκετές εβδομάδες πριν από τη διαδικασία και ολοκληρώθηκε 3 μήνες μετά την εκκένωση όλων των θραυσμάτων.

Στους 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, η καταστροφή και η πλήρης εκκένωση των λίθων επιτεύχθηκε στο 40-60 και 70-90% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Αυτό το ποσοστό ήταν ακόμη υψηλότερο για μεμονωμένους λίθους διαμέτρου έως 20 mm, λιθοτριψία υψηλής ενέργειας και πρόσθετη φαρμακευτική θεραπεία. Η φυσιολογική συστολή της χοληδόχου κύστης μετά τα γεύματα (κλάσμα εξώθησης άνω του 60%) συνοδεύτηκε επίσης από καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας. Όπως και η χολοκυστεκτομή, η λιθοτριψία με κρουστικά κύματα των χοληφόρων δεν εξαλείφει τις δυσπεπτικές διαταραχές (μετεωρισμός, ναυτία). Εντός 5 ετών από το τέλος της θεραπείας με χολικά οξέα, οι λίθοι επανεμφανίστηκαν στο 30% των περιπτώσεων και στο 70% των περιπτώσεων, οι υποτροπές ήταν κλινικά εμφανείς. Η υποτροπή της χολολιθίασης σχετίζεται με ατελή κένωση της χοληδόχου κύστης και δυσανάλογα υψηλό ποσοστό δεοξυχολικού οξέος στη δεξαμενή χολικών οξέων.

Σε ορισμένες κλινικές, ένα χείλος ασβεστοποίησης στις ακτινογραφίες δεν θεωρείται αντένδειξη για λιθοτριψία, αλλά η αποτελεσματικότητα της διαδικασίας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι χαμηλότερη.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της λιθοτριψίας με κρουστικά κύματα των χοληφόρων περιλαμβάνουν ηπατικό κολικό (30-60%), δερματικές πετεχίες, αιματουρία και παγκρεατίτιδα (2%) που σχετίζεται με απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από θραύσματα λίθων.

Η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Η παρουσία όχι περισσότερων από τριών λίθων στη χοληδόχο κύστη με συνολική διάμετρο μικρότερη από 30 mm.
• Η παρουσία λίθων που «επιπλέουν» κατά τη διάρκεια της στοματικής χολοκυστογραφίας (χαρακτηριστικό σημάδι λίθων χοληστερόλης).
• Λειτουργική χοληδόχος κύστη όπως αποδεικνύεται από τη στοματική χολοκυστογραφία.
• Συστολή της χοληδόχου κύστης κατά 50% σύμφωνα με σπινθηρογράφημα.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι χωρίς πρόσθετη θεραπεία με ουρσοδεοξυχολικό οξύ, η συχνότητα επανεμφάνισης του σχηματισμού λίθων φτάνει το 50%. Επιπλέον, η μέθοδος δεν αποτρέπει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου της χοληδόχου κύστης στο μέλλον.

Διαδερμική χολοκυστολιθοτομή

Η μέθοδος αναπτύχθηκε κατ' αναλογία με τη διαδερμική νεφρολιθοτομή. Η στοματική χολοκυστογραφία πραγματοποιείται αμέσως πριν από τον χειρισμό. Υπό γενική αναισθησία και υπό ακτινοσκόπηση και έλεγχο υπερήχων, η χοληδόχος κύστη καθετηριάζεται διαπεριτοναϊκά, μετά τη διεύρυνση της οδού, εισάγεται ένα άκαμπτο χειρουργικό κυστεοσκόπιο και οι λίθοι αφαιρούνται, εάν είναι απαραίτητο, καταστρέφοντάς τους χρησιμοποιώντας ηλεκτροϋδραυλική επαφή ή λιθοτριψία με λέιζερ. Η μέθοδος επιτρέπει την αφαίρεση λίθων από μια μη λειτουργική χοληδόχο κύστη μετά τον καθετηριασμό της υπό έλεγχο υπερήχων. Μετά την αφαίρεση των λίθων, ένας καθετήρας με μπαλόνι αφήνεται στη χοληδόχο κύστη, το οποίο φουσκώνεται. Αυτό εξασφαλίζει παροχέτευση με ελάχιστο κίνδυνο διαρροής χολής στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο καθετήρας αφαιρείται μετά από 10 ημέρες.

Αποτελέσματα

Η μέθοδος ήταν αποτελεσματική στο 90% των 113 ασθενών. Επιπλοκές εμφανίστηκαν στο 13%, χωρίς θανατηφόρες εκβάσεις. Με μέση περίοδο παρατήρησης 26 μηνών, οι λίθοι επανεμφανίστηκαν στο 31% των ασθενών.

Η ενδοσκοπική θηλοσφιγκτεροτομή ενδείκνυται κυρίως για τη χοληδοχολιθίαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]