Normotimics

Η δευτερογενής προληπτική δράση της ψυχοφαρμακοθεραπείας υποδηλώνει την ικανότητα ενός αριθμού φαρμάκων, όταν λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, να αποτρέπουν την έναρξη ή να μετριάζουν σημαντικά τη σοβαρότητα της επόμενης συναισθηματικής φάσης ή σχιζοσυναισθηματικής κρίσης. Η έννοια της δευτερογενούς φαρμακευτικής προφύλαξης χρησιμοποιείται από τη δεκαετία του 1960. Για να χαρακτηρίσει μια τέτοια προληπτική δράση φαρμάκων, ο M. Schou πρότεινε τον όρο «νορμοθυμική», δηλαδή εξισορρόπηση της διάθεσης. Αυτός ο όρος υποδηλώνει τη διτροπικότητα της δράσης του φαρμάκου με τη μορφή της ικανότητας καταστολής της ανάπτυξης συμπτωμάτων και των δύο πόλων, χωρίς να προκαλεί αντιστροφή του συναισθήματος, και σταθεροποίησης της κατάστασης του ασθενούς σε σταθερό επίπεδο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ενδείξεις για τη συνταγογράφηση νορμοτιμικών

Η προληπτική φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινά κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά το τέλος της επόμενης σχιζοσυναισθηματικής κρίσης ή συναισθηματικής φάσης, στο πλαίσιο της θεραπείας συντήρησης με νευροληπτικά, αντικαταθλιπτικά ή ηρεμιστικά, τα οποία διακόπτονται σταδιακά καθώς επιτυγχάνεται ύφεση. Ένδειξη για τη συνταγογράφηση νορμοθυμικών φαρμάκων είναι η παρουσία τουλάχιστον δύο παροξύνσεων συναισθηματικής ή συναισθηματικά-παραληρητικής δομής στο πλαίσιο των ακόλουθων διαγνωστικών κατηγοριών του ICD-10 τα τελευταία δύο χρόνια:

• σχιζοσυναισθηματική διαταραχή (F25)
• διπολική συναισθηματική διαταραχή (BAD);
• υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή (RDD)
• χρόνιες διαταραχές της διάθεσης·
• κυκλοθυμία (F4.0);
• δυσθυμία (F34.1).

Οι αλγόριθμοι για την επιλογή νορμοθυμικής θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη κλινικούς και αναμνηστικούς παράγοντες για την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας έχουν ως εξής.

Ενδείκνυται η χρήση καρβαμαζεπίνης:

• πρώιμη έναρξη της νόσου.
• συχνές εξάρσεις (περισσότερες από 4 φορές το χρόνο).
• o - η παρουσία «οργανικά ελαττωματικού εδάφους»: δυσθυμία, δυσφορία.
• ανεστραμμένος κιρκαδικός ρυθμός;
• αντοχή στα άλατα λιθίου·
• σχιζοσυναισθηματικές διαταραχές;
• επικράτηση της κατάθλιψης σε οποιαδήποτε μορφή·
• μονοπολικές υφέσεις;
• θυμωμένες μανίες;
• έλλειψη ζωτικών εμπειριών.

Ο σκοπός των αλάτων λιθίου φαίνεται:

• κληρονομικό βάρος διαταραχών του συναισθηματικού φάσματος·
• χαμηλή σοβαρότητα αρνητικών συμπτωμάτων.
• συντονική προσωπικότητα σε προνοσηρούς ασθενείς.
• απουσία «οργανικά ελαττωματικού εδάφους»·
• κλασική διπολική διαταραχή;
• αρμονική εικόνα της επίθεσης·
• επικράτηση μανιακών επεισοδίων.
• απουσία αναστροφών φάσης·
• κιρκαδικός ρυθμός;
• παρουσία καλών υφέσεων.

Η ένδειξη για τα βαλπροϊκά είναι:

• διπολική διαταραχή;
• επικράτηση μανιακών επεισοδίων.
• χρόνιες συναισθηματικές διαταραχές της διάθεσης;
• η παρουσία «οργανικά ανεπαρκούς εδάφους»·
• δυσφορικές εκδηλώσεις σε επεισόδια.
• ανεστραμμένος κιρκαδικός ρυθμός;
• αντοχή στα άλατα λιθίου·
• αντοχή στις καρβαμαζεπίνες.

Σύμφωνα με τα πρότυπα που έχουν αναπτυχθεί με βάση τη συναίνεση των ειδικών (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), η θεραπεία για τη διπολική διαταραχή περιλαμβάνει:

• η ανάγκη χρήσης νορμοτιμικών σε όλα τα στάδια της θεραπείας.
• ως φάρμακα πρώτης γραμμής, χρήση μονοθεραπείας με λίθιο ή βαλπροϊκά· εάν η μονοθεραπεία είναι αναποτελεσματική, χρήση συνδυασμών αυτών των φαρμάκων·
• ως φάρμακο δεύτερης γραμμής, χρήση καρβαμαζεπίνης.
• εάν τα νορμοτιμικά 1ης και 2ης γραμμής είναι αναποτελεσματικά, χρησιμοποιήστε άλλα αντισπασμωδικά.
• εάν η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ήπιες καταθλιπτικές καταστάσεις, τα φάρμακα πρώτης γραμμής είναι η μονοθεραπεία με λαμοτριγίνη ή βαλπροϊκά.
• σε πιο σοβαρές καταθλιπτικές καταστάσεις - χρησιμοποιήστε έναν συνδυασμό ενός «τυπικού» αντικαταθλιπτικού με λίθιο ή βαλπροϊκό.

Τα αντικαταθλιπτικά χρησιμοποιούνται για 2-6 μήνες μετά την έναρξη της ύφεσης.

Ταξινόμηση των νορμοθυμικών παραγόντων

Επί του παρόντος, τα νορμοθυμικά φάρμακα περιλαμβάνουν:

• άλατα λιθίου (ανθρακικό λίθιο, παρασκευάσματα λιθίου παρατεταμένης αποδέσμευσης)
• αντιεπιληπτικά φάρμακα;
• παράγωγα καρβαμαζεπίνης;
• παράγωγα βαλπροϊκού οξέος;
• αντιεπιληπτικά φάρμακα τρίτης γενιάς (λαμοτριγίνη).
• αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, νιφεδιπίνη, διλτιαζέμη).

[ 4 ], [ 5 ]

Άλατα λιθίου

Τα άλατα λιθίου χρησιμοποιούνται ως προληπτική θεραπεία από το 1963 και μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1960 κατέστη σαφές ότι η παρατεταμένη χρήση τους έχει σαφή προληπτική δράση σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες συναισθηματικές διαταραχές. Αποδείχθηκε ότι το λίθιο προλαμβάνει τις παθολογικές διαταραχές της διάθεσης και της ψυχικής δραστηριότητας, δηλαδή σταθεροποιεί τις συναισθηματικές καταστάσεις υποβάθρου ενός ατόμου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο τα άλατα λιθίου συνέβαλαν στην αναγνώριση μιας ανεξάρτητης κατηγορίας ψυχοτρόπων φαρμάκων που ονομάζονται νορμοθυμικά ή θυμοσταθεροποιητές (θυμοϊσοληπτικά - σύμφωνα με την ονοματολογία των Delay J., Deniker P., 1961).

Σύμφωνα με τα σύγχρονα δεδομένα, η κύρια ένδειξη για τη θεραπευτική χρήση αλάτων λιθίου είναι οι υπομανιακές και μανιακές καταστάσεις μέτριας σοβαρότητας, και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι υψηλότερη όσο πιο απλό είναι το σύνδρομο, δηλαδή όσο περισσότερο τα ψυχοπαθολογικά χαρακτηριστικά του προσεγγίζουν την τυπική (κλασική) μανία. Η σκοπιμότητα χρήσης λιθίου στη θεραπεία της κατάθλιψης παραμένει αμφιλεγόμενη. Τα άλατα λιθίου δεν μπορούν να θεωρηθούν αποτελεσματικό αντικαταθλιπτικό. Το λίθιο έχει θετική θεραπευτική δράση μόνο σε επιφανειακές καταθλιπτικές καταστάσεις αναμεμειγμένες με συναίσθημα, δηλαδή διατηρώντας εγκλείσματα προηγούμενων μανιακών φάσεων. Το λίθιο δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία σοβαρών ενδογενών καταθλίψεων, και η χρήση του σε αντιδραστικές και νευρωτικές καταθλίψεις είναι επίσης ακατάλληλη. Ταυτόχρονα, υπάρχουν συστάσεις για την ένταξη του λιθίου στο θεραπευτικό σχήμα για ανθεκτικές καταθλιπτικές καταστάσεις. Η προληπτική θεραπεία πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα (μερικές φορές για χρόνια). Η απότομη διακοπή των νορμοθυμικών φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει στην ταχεία ανάπτυξη συναισθηματικών διαταραχών. Η διακοπή της προφυλακτικής θεραπείας πρέπει να είναι σταδιακή, σε διάστημα αρκετών εβδομάδων. Ο ασθενής πρέπει να προειδοποιείται για την πιθανή επιδείνωση της κατάστασης.

Παρά το γεγονός ότι η αποδεδειγμένη προφυλακτική δράση των αλάτων λιθίου και η εισαγωγή αυτών των φαρμάκων στην κλινική πράξη αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της κλινικής ψυχοφαρμακολογίας, η χρήση του λιθίου περιορίζεται επί του παρόντος από τους ακόλουθους παράγοντες.

Υψηλή συχνότητα εμφάνισης παρενεργειών:

• τρόμος λιθίου;
• δυσπεπτικές διαταραχές (ναυτία, έμετος, διάρροια).
• αύξηση βάρους (κυρίως λόγω της κατανάλωσης πολλών υγρών)
• νεφρική δυσλειτουργία (πολυουρία με δευτεροπαθή πολυδιψία, σπειραματοπάθεια, διάμεση νεφρίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια).
• καρδιοτοξική επίδραση (υποκαλιαιμία).
• παραβίαση του μεταβολισμού νερού-αλατιού.
• σπασμοί (κάτι που καθιστά αδύνατη τη χρήση του σε ασθενείς με επιληψία).
• λιγότερο συχνά - επίδραση στη λειτουργία του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη, εξόφθαλμος, υπερθυρεοειδισμός).

Δυσκολία ελέγχου: η περιεκτικότητα σε λίθιο στο αίμα του ασθενούς πρέπει να προσδιορίζεται εβδομαδιαίως για τον πρώτο μήνα, στη συνέχεια μία φορά κάθε 2 εβδομάδες για τον δεύτερο μήνα. μετά από 6 μήνες - κάθε 2 μήνες, και μόνο εάν η κατάσταση του ασθενούς στο λίθιο είναι σταθερή για ένα χρόνο, το επίπεδό του μπορεί να παρακολουθείται 3-4 φορές το χρόνο.

Η ανάγκη για τον ασθενή να ακολουθεί μια δίαιτα νερού-αλατιού. Οι αλλαγές στην ποσότητα νερού στο σώμα και η περιεκτικότητα σε διάφορα άλατα επηρεάζουν την ποσότητα λιθίου που αποβάλλεται από το σώμα, με αποτέλεσμα η συγκέντρωσή του στο αίμα είτε να μειώνεται είτε να αυξάνεται. Η υπερβολική κατανάλωση αλάτων νατρίου προκαλεί μείωση του επιπέδου λιθίου και, αντίστροφα, η έλλειψή τους μπορεί να οδηγήσει σε τοξικό επίπεδο λιθίου. Η μείωση της ποσότητας υγρού στο σώμα (για παράδειγμα, με υπερβολική εφίδρωση) οδηγεί σε αφυδάτωση και δηλητηρίαση από λίθιο. Το λίθιο πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε περιπτώσεις διαταραχών του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών (αφυδάτωση, συνδυασμένη χρήση με διουρητικά, δίαιτα χωρίς αλάτι, έμετος, διάρροια).

Η χρήση του λιθίου περιπλέκεται από το μικρό θεραπευτικό του διάστημα. Συχνά, το κλινικό αποτέλεσμα εμφανίζεται σε εκείνες τις δόσεις λιθίου που προκαλούν έντονες παρενέργειες, οι οποίες οδηγούν σε δηλητηρίαση από λίθιο. Το διάστημα μεταξύ θεραπευτικών και τοξικών συγκεντρώσεων αλάτων λιθίου είναι το μικρότερο από όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική. Η θεραπευτική δράση των αλάτων λιθίου οφείλεται στη συνεχή παρουσία μιας ορισμένης ποσότητας λιθίου στο σώμα. Σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις, η επίδραση των φαρμάκων δεν εμφανίζεται, σε υπερβολικά υψηλές συγκεντρώσεις μπορεί να αναπτυχθεί δηλητηρίαση από λίθιο. Το βέλτιστο διάστημα για την εκδήλωση της προφυλακτικής δράσης των αλάτων λιθίου είναι μια συγκέντρωση λιθίου στο πλάσμα αίματος 0,6-1 mmol / l.

Η προληπτική θεραπεία με ανθρακικό λίθιο ξεκινά με ελάχιστες ημερήσιες δόσεις. Μετά από μια εβδομάδα, προσδιορίζεται η συγκέντρωση λιθίου στο αίμα και, εάν δεν φτάσει τα 0,6 mmol/l, η ημερήσια δόση λιθίου αυξάνεται και η συγκέντρωση ελέγχεται ξανά μετά από μια εβδομάδα. Συνήθως, όταν χρησιμοποιούνται μέσες δόσεις ανθρακικού λιθίου, η συγκέντρωσή του στο αίμα διατηρείται εντός 0,4-0,6 mmol/l. Έχει παρατηρηθεί μια ορισμένη σχέση μεταξύ των αποτελεσμάτων της θεραπείας και της δόσης λιθίου που απαιτείται για την επίτευξη σταθερής θεραπευτικής συγκέντρωσης: η πρόγνωση είναι καλύτερη σε περιπτώσεις όπου μικρές δόσεις του φαρμάκου (έως 1000 mg) επαρκούν για την επίτευξη της απαιτούμενης συγκέντρωσης και, αντίστροφα, όπου η θεραπευτική συγκέντρωση επιτυγχάνεται με δόση άνω των 1500 mg, η πρόγνωση είναι χειρότερη.

Η χαμηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας με άλατα λιθίου έχει αποδειχθεί σε μια σειρά ψυχοπαθολογικών διαταραχών. Αυτές περιλαμβάνουν:

• ταχεία εναλλαγή κύκλων μανιακών και καταθλιπτικών επεισοδίων (περισσότερο από 3-4 ετησίως) · κατά κανόνα, δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με λίθιο, καθώς η προφυλακτική δράση του φαρμάκου εμφανίζεται συνήθως 5-6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.
• μικτές συναισθηματικές καταστάσεις (θυμός, αγχώδης μανία, ταραγμένη κατάθλιψη)
• οργανική εγκεφαλική βλάβη (Παρκινσονισμός, εγκεφαλική αθηροσκλήρωση, συνέπειες της ΤΒΙ).
• επιληψία;
• ντεμπούτο με τη μορφή καταθλιπτικής φάσης ασθενειών, στην κλινική εικόνα των οποίων υπάρχουν έντονες διπολικές συναισθηματικές διακυμάνσεις.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία διαταραχών της διάθεσης

Η καρβαμαζεπίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία συναισθηματικών διαταραχών από τη δεκαετία του 1980 λόγω των αντιμανιακών και θυμοσταθεροποιητικών ιδιοτήτων της. Η θεωρητική βάση για τη νορμοθυμική δράση της καρβαμαζεπίνης ήταν η υπόθεση της «διέγερσης» της αμυγδαλής που διατύπωσαν οι R. Post και J. Ballenger (1982), σύμφωνα με την οποία η ύπαρξη παρατεταμένων, περιοδικών υπο-οριακών ερεθισμάτων στις συναισθηματικές διαταραχές οδηγεί στην εξάντληση του δυναμικού του GABA-εργικού συστήματος. Ο νορμοθυμικός μηχανισμός δράσης της καρβαμαζεπίνης εξηγήθηκε τόσο από τον αποκλεισμό μη ειδικών ερεθισμάτων των εγκεφαλικών δομών όσο και από τον αποκλεισμό ανασταλτικών λειτουργιών που εκτελούνται από το GABA-εργικό σύστημα (αναστολή τρανσαμινασών στον ιππόκαμπο, τα βασικά γάγγλια και τον εγκεφαλικό φλοιό). Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, η ικανότητα της καρβαμαζεπίνης να καταστέλλει τις «διεργασίες διέγερσης», που εκφράζονται ιδιαίτερα στο μεταιχμιακό σύστημα, εξηγεί την αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία συναισθηματικών διαταραχών.

Οι πρώτες μελέτες για τη θεραπευτική δράση της καρβαμαζεπίνης σε συναισθηματικές και σχιζοσυναισθηματικές διαταραχές έδειξαν την υψηλή αποτελεσματικότητά της στην ανακούφιση των μανιακών καταστάσεων, συγκρίσιμη και ακόμη ανώτερη από τα παραδοσιακά αντιμανιακά φάρμακα.

Η εκδήλωση των προληπτικών ιδιοτήτων της καρβαμαζεπίνης συμβαίνει αρκετά γρήγορα. Ένα σταθερό αποτέλεσμα με επακόλουθη ύφεση της καρβαμαζεπίνης παρατηρείται ήδη στους πρώτους 2-3 μήνες θεραπείας. Ταυτόχρονα, ο ρυθμός ανάπτυξης της κλινικής δράσης της καρβαμαζεπίνης είναι σημαντικά υψηλότερος από αυτόν του λιθίου, του οποίου η προληπτική δράση μπορεί να κριθεί όχι νωρίτερα από 6 μήνες θεραπείας. Η μανιακή κατάσταση υποχωρεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρβαμαζεπίνη, κυρίως λόγω των συναισθηματικών και ιδεοκινητικών συστατικών. Οι επίμονες μανιακές καταστάσεις, κατά κανόνα, χάνουν τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Πρώτα απ 'όλα, η σοβαρότητα των ψυχοπαθητικών εκδηλώσεων, ιδιαίτερα της σύγκρουσης και του θυμού, μειώνεται. Τα αποτελέσματα της θεραπείας για καταθλιπτικές διαταραχές έχουν δείξει ότι η επίδραση του άγχους, καθώς και οι "κλασικές" καταθλίψεις, στη δομή των οποίων αντιπροσωπεύονται όλα τα συστατικά της καταθλιπτικής τριάδας, υπόκεινται στον μεγαλύτερο βαθμό μείωσης. Οι ζωτικές εμπειρίες μελαγχολίας και άγχους χάνουν τη δεσπόζουσα θέση τους στα παράπονα των ασθενών και δεν έχουν τον ίδιο επώδυνο χαρακτήρα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αυτό το φάρμακο, οι υποκαταθλίψεις αλλάζουν και παίρνουν τον χαρακτήρα των ασθενικών καταστάσεων, στις οποίες εμφανίζονται οι ασθενοϋποχονδριακές διαταραχές.

Συγκριτικές μελέτες της κλινικής επίδρασης φαρμάκων από την ομάδα των νορμοθυμικών έχουν δείξει ότι η καρβαμαζεπίνη είναι ανώτερη από τα άλατα λιθίου όσον αφορά τη σοβαρότητα της προληπτικής δράσης στις καταθλιπτικές φάσεις, αλλά είναι κάπως κατώτερη από αυτά όσον αφορά την επίδραση στις μανιακές κρίσεις. Η αποτελεσματικότητα της καρβαμαζεπίνης σε ασθενείς με συνεχή πορεία ψύχωσης με ταχεία αλλαγή φάσεων αξίζει ιδιαίτερης προσοχής. Έχει επίσης τεκμηριωθεί υψηλή αποτελεσματικότητα της καρβαμαζεπίνης σε σύγκριση με το λίθιο σε άτυπες και σχιζοσυναισθηματικές ψυχώσεις. Έτσι, η καρβαμαζεπίνη είναι το φάρμακο επιλογής για νορμοθυμική θεραπεία σε συναισθηματικές και σχιζοσυναισθηματικές ψυχώσεις, με κυριαρχία καταθλιπτικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της νόσου, καθώς και σε συνεχή πορεία με ταχεία αλλαγή φάσεων.

Η μακροπρόθεσμη φύση της προληπτικής θεραπείας των συναισθηματικών και σχιζοσυναισθηματικών κρίσεων καθορίζει τη σημασία του ζητήματος της αλληλεπίδρασης της καρβαμαζεπίνης με άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα (νευροληπτικά, αντικαταθλιπτικά, ηρεμιστικά). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η καρβαμαζεπίνη, έχοντας ισχυρή επαγωγική δράση στο ισοενζυμικό σύστημα του κυτοχρώματος P450 (ZA4, ZA5, ZA7), ενισχύει τον μεταβολισμό όλων των φαρμάκων που λαμβάνονται μαζί της, τα οποία μεταβολίζονται από τα εν λόγω ένζυμα, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης αυτών των φαρμάκων στον ορό του αίματος. Επιπλέον, η καρβαμαζεπίνη μειώνει την αποτελεσματικότητα των από του στόματος αντισυλληπτικών.

Οι παρενέργειες της καρβαμαζεπίνης - είναι πιο έντονες, κατά κανόνα, στα αρχικά στάδια της θεραπείας. Η εμφάνισή τους χρησιμεύει ως κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή μιας επαρκούς δόσης για περαιτέρω προληπτική θεραπεία. Οι πιο συχνές είναι η υπνηλία, η ασαφής ομιλία, η ζάλη, η ήπια αταξία, η διπλωπία, η λευκοπενία, οι δυσπεπτικές διαταραχές, λιγότερο συχνές - η θρομβοπενία, η ηωσινοφιλία, το οίδημα, η αύξηση βάρους κ.λπ. Αυτές οι παρενέργειες εξαφανίζονται γρήγορα με έναν ατομικό ρυθμό αύξησης της δοσολογίας για κάθε ασθενή και δεν απαιτούν διακοπή του φαρμάκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, περνούν αυθόρμητα, ακόμη και χωρίς μείωση της δόσης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρβαμαζεπίνη, παρατηρούνται μερικές φορές αλλεργικές δερματικές αντιδράσεις, συχνότερα με τη μορφή κνίδωσης ή ερυθήματος. Υπάρχει η άποψη ότι η συχνότητα εμφάνισης δερματικών αλλεργικών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρβαμαζεπίνη είναι υψηλότερη σε ψυχιατρικούς ασθενείς σε σύγκριση με ασθενείς με επιληψία, η οποία σχετίζεται με τα ήδη υπάρχοντα φαινόμενα ευαισθητοποίησης σε αυτούς τους ασθενείς σε άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα που ελήφθησαν νωρίτερα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι ήπιες (με τη μορφή κηλιδοβλατιδώδους ερυθηματώδους εξανθήματος), εμφανίζονται κυρίως στην αρχή της θεραπείας και εξαφανίζονται μετά τη διακοπή της καρβαμαζεπίνης ή τη χρήση αντιισταμινικών. Σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν καρβαμαζεπίνη, αναπτύσσεται βραχυπρόθεσμη λευκοπενία στο πρώτο στάδιο της θεραπείας. Δεν σχετίζεται με το επίπεδο συγκέντρωσης του φαρμάκου στον ορό του αίματος. Οι αλλαγές, κατά κανόνα, εμφανίζονται εντός κλινικά αποδεκτών ορίων, είναι αναστρέψιμες και δεν απαιτούν διακοπή του φαρμάκου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, αναπτύσσεται ακοκκιοκυτταραιμία, απλαστική αναιμία, θρομβοπενία. Δεδομένου του κινδύνου εμφάνισης αιματολογικών επιπλοκών, συνιστώνται τακτικές κλινικές εξετάσεις αίματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καρβαμαζεπίνη (μία φορά κάθε 3 μήνες).

Η θεραπεία με καρβαμαζεπίνη ξεκινά με μικρές δόσεις, οι οποίες συνταγογραφούνται τις βραδινές ώρες, η δόση αυξάνεται σταδιακά - κατά 100 mg κάθε 2-3 ημέρες μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση. Η ημερήσια δόση κατανέμεται ομοιόμορφα σε 3 δόσεις, οι παρατεταμένες μορφές καρβαμαζεπίνης συνταγογραφούνται 2 φορές την ημέρα: το πρωί και το βράδυ. Εάν εμφανιστούν παρενέργειες, η δόση μειώνεται, επιστρέφοντας στην προηγούμενη, η οποία θεωρείται η μέγιστη ανεκτή για τον ασθενή. Αυτή η δόση παραμένει για ολόκληρη την περίοδο περαιτέρω θεραπείας. Εάν δεν υπάρχει σαφές προφυλακτικό αποτέλεσμα, τότε κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι δόσεις καρβαμαζεπίνης προσαρμόζονται. Σε αυτή την περίπτωση, τα κριτήρια για ανεπαρκή αποτελεσματικότητα είναι σημάδια όπως η απουσία πλήρους μείωσης των κρίσεων ή θετικής δυναμικής στους δείκτες της πορείας της νόσου (δηλαδή, εάν οι ασθενείς δεν παρατηρήσουν αλλαγή στη διάρκειά τους από κρίση σε κρίση, δεν υπάρχει μείωση στη σοβαρότητα των ψυχοπαθολογικών συμπτωμάτων, δεν υπάρχει αύξηση στη διάρκεια της ύφεσης). Η χρονική περίοδος για την οποία αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της προληπτικής θεραπείας με αρχικά επιλεγμένες δόσεις καρβαμαζεπίνης ορίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή και καθορίζεται με βάση τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου και τη συχνότητα των υποτροπών. Η ένδειξη για προσαρμογή της δοσολογίας είναι η εμφάνιση υποκλινικών συναισθηματικών διακυμάνσεων σε ασθενείς σε ύφεση με τη μορφή υπομανίας ή υποκατάθλιψης. Η δόση αυξάνεται με τον ίδιο αργό ρυθμό όπως στην αρχή της θεραπείας.

Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της μονοθεραπείας με λίθιο και καρβαμαζεπίνη, μερικές φορές πραγματοποιείται συνδυασμένη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα. Η χρήση της απαιτεί προσοχή λόγω του αυξημένου κινδύνου παρενεργειών και τοξικών αντιδράσεων που σχετίζονται με τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις αυτών των φαρμάκων. Ο παράγοντας κινδύνου σε αυτή την περίπτωση είναι τα σημάδια υπολειμματικής οργανικής ανεπάρκειας του ΚΝΣ ή ταυτόχρονης μεταβολικής νόσου. Στο πλαίσιο αυτού του συνδυασμού φαρμάκων, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται χαμηλότερες δόσεις των φαρμάκων, βραδύτερος ρυθμός αύξησης της δόσης της καρβαμαζεπίνης κατά την προσθήκη της στη θεραπεία με λίθιο και να διατηρείται η συγκέντρωση λιθίου στο αίμα σε χαμηλότερο επίπεδο.

Η οξκαρβαζεπίνη εμφανίστηκε στην κλινική πράξη σχετικά πρόσφατα και έχει παρόμοια χημική δομή με την καρβαμαζεπίνη. Η οξκαρβαζεπίνη συνιστάται για χρήση ως φάρμακο επιλογής τόσο ως μονοθεραπεία όσο και ως μέρος συνδυασμένων θεραπευτικών σχημάτων. Είναι επίσης δυνατή η μετάβαση σε θεραπεία με οξκαρβαζεπίνη από άλλα φάρμακα εάν αυτά δεν είναι καλά ανεκτά. Μια εξαιρετικά ελκυστική ιδιότητα της οξκαρβαζεπίνης είναι η ικανότητα αντικατάστασης της καρβαμαζεπίνης με αυτήν εντός μίας ημέρας σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή μη ανεκτών παρενεργειών.

Παράγωγα βαλπροϊκού οξέος

Υπάρχουν πολλά παραδείγματα στην ιστορία της ιατρικής όπου η αξία των καθιερωμένων μεθόδων θεραπείας και των προηγουμένως αναπτυγμένων φαρμάκων επανεκτιμάται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε επέκταση των ενδείξεων για τη χρήση τους. Τα παράγωγα του βαλπροϊκού οξέος απεικονίζουν ένα τέτοιο μοτίβο. Παρά το γεγονός ότι η αντιεπιληπτική δράση του βαλπροϊκού οξέος ανακαλύφθηκε το 1963 και σήμερα τα βαλπροϊκά είναι τα πιο συνηθισμένα αντιεπιληπτικά φάρμακα που βοηθούν σε όλους τους τύπους επιληπτικών κρίσεων, τα τελευταία χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί ως νορμοθυμικά φάρμακα. Οι ιδιαιτερότητες της φαρμακοκινητικής των βαλπροϊκών είναι ότι, σε αντίθεση με την καρβαμαζεπίνη, δεν προκαλούν, αλλά αναστέλλουν τα ηπατικά κυτοχρώματα, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η συγκέντρωση άλλων φαρμάκων που λαμβάνονται μαζί με αυτά (νευροληπτικά, αντικαταθλιπτικά, βενζοδιαζεπίνες) στο αίμα, γεγονός που επιτρέπει την ευρεία χρήση βαλπροϊκών σε συνδυαστική θεραπεία με τα προαναφερθέντα φάρμακα.

Τα πλεονεκτήματα της χρήσης βαλπροϊκών για την πρόληψη και θεραπεία των διπολικών συναισθηματικών διαταραχών είναι η σημαντικά μεγαλύτερη αποτελεσματικότητά τους σε σύγκριση με τα άλατα λιθίου στη θεραπεία μικτών συναισθηματικών καταστάσεων (κυρίως θυμωμένων μανιών), στην πρόληψη μονοπολικών καταθλιπτικών διαταραχών, στη θεραπεία διπολικών συναισθηματικών διαταραχών με ταχείες αλλαγές φάσης (περισσότερες από 3-4 ετησίως), οι οποίες δεν υπόκεινται σε θεραπεία με λίθιο. Αυτά τα φάρμακα ενδείκνυνται για την πρόληψη συναισθηματικών διαταραχών σε ασθενείς με επιληψία, οργανική εγκεφαλική βλάβη (φλεγμονώδης, τραυματική, αγγειακή γένεση), αλκοολισμό.

Παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν με παρατεταμένη χρήση βαλπροϊκών με τη μορφή τρόμου, γαστρεντερικής δυσλειτουργίας, αύξησης βάρους, αλωπεκίας. Οι αιματολογικές παρενέργειες είναι ουσιαστικά ανύπαρκτες. Αυτά τα φάρμακα δεν έχουν ηρεμιστική δράση, δεν οδηγούν σε μείωση των γνωστικών λειτουργιών και δεν αυξάνουν την ανοχή στη θεραπεία.

Τα βαλπροϊκά χρησιμοποιούνται 3 φορές την ημέρα (οι καθυστερημένες μορφές 1-2 φορές την ημέρα). Η δόση αυξάνεται σταδιακά, εάν εμφανιστούν παρενέργειες (δυσπεψία), επιστρέφεται στην προηγούμενη δόση, η οποία διατηρείται αμετάβλητη κατά τη διάρκεια της περαιτέρω θεραπείας.

Έτσι, τα βαλπροϊκά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αποτελεσματικό μέσο πρόληψης υποτροπιαζουσών συναισθηματικών διαταραχών και η χρήση τους στη θεραπεία ασθενών με επιληψία αποτελεί μέσο προληπτικής θεραπείας για ένα ευρύ φάσμα συναισθηματικών διαταραχών.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν διεξαχθεί μελέτες σχετικά με τη χρήση νέων αντιεπιληπτικών φαρμάκων ως νορμοτιμικών: τοπαμάξ, λαμοτριγίνη.

Ορισμένες σύγχρονες μελέτες έχουν σημειώσει την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης χρήσης νορμοθυμικών φαρμάκων με άτυπα αντιψυχωσικά ως πρόσθετο παράγοντα σε περιπτώσεις θεραπευτικής αντοχής στην προφυλακτική μονοθεραπεία με νορμοθυμικά φάρμακα.

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίπη, βεραπαμίλη) είναι μη ψυχωτικά φάρμακα με νορμοθυμική δράση. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως ως αντιστηθαγχικοί παράγοντες για την ισχαιμική καρδιοπάθεια με κρίσεις στηθάγχης, για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε διάφορους τύπους αρτηριακής υπέρτασης. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, οι διαταραχές στις διεργασίες στις κυτταρικές μεμβράνες που σχετίζονται με το ασβέστιο παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των συναισθηματικών διαταραχών. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητα των παραδοσιακών νορμοθυμικών φαρμάκων σχετίζεται επίσης με την επίδρασή τους στις διεργασίες που εξαρτώνται από το ασβέστιο. Από αυτή την άποψη, διατυπώθηκε η υπόθεση ότι τα φάρμακα που επηρεάζουν άμεσα τον μεταβολισμό του ασβεστίου μπορεί να έχουν νορμοθυμική δράση. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου έχει προληπτική δράση στις διπολικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της οξείας μανίας. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου συνιστώνται για χρήση σε ασθενείς που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με λίθιο, βαλπροϊκά ή καρβαμαζεπίνη, συμπεριλαμβανομένης της εγκυμοσύνης. Υπάρχουν συστάσεις για τη χρήση αυτών των φαρμάκων σε συνδυασμό με παραδοσιακούς νορμοθυμικούς παράγοντες για τη θεραπεία παραλλαγών διπολικών διαταραχών που παρουσιάζουν ταχέως κυκλική εξέλιξη. Η νιφεδιπίνη, σε αντίθεση με τη βεραπαμίλη, δεν έχει κατασταλτική επίδραση στο σύστημα καρδιακής αγωγιμότητας και έχει ασθενή αντιαρρυθμική δράση, με προτιμώμενη χρήση φαρμάκων από τις ομάδες SSRI και επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Στην περίπτωση μιας ταχέως κυκλικής παραλλαγής της πορείας, η μονοθεραπεία με βαλπροϊκό είναι η πρώτη γραμμή. Τα αντιψυχωσικά συνιστώνται για τη θεραπεία ψυχωσικών καταθλίψεων και μανιών, καθώς και σε συνδυασμό με νορμοθυμικούς παράγοντες ως πρόσθετα προληπτικά μέτρα. Θα πρέπει να προτιμώνται τα άτυπα αντιψυχωσικά.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]