Νεφρική φλεβική υπέρταση

Η νεφρική φλεβική υπέρταση είναι η αύξηση της πίεσης στο νεφρικό φλεβικό σύστημα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες νεφρική φλεβική υπέρταση

Η συχνότητα εμφάνισης νεφρικής φλεβικής υπέρτασης σχετίζεται με αγγειακές νεφρικές ανωμαλίες και άλλες παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε απόφραξη της φλεβικής εκροής από τον νεφρό.

Η πιο συχνή αιτία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης είναι η αορτομεσεντερική «τσιμπιδάκι». Από τις αμιγώς φλεβικές αγγειακές ανωμαλίες, η νεφρική φλεβική υπέρταση προκαλείται συχνότερα από την αριστερή δακτυλιοειδή νεφρική φλέβα (17% των περιπτώσεων), την οπισθοαορτική αριστερή νεφρική φλέβα (3%). Εξαιρετικά σπάνιες αιτίες είναι η συγγενής απουσία του περικοιλιακού τμήματος της νεφρικής φλέβας και η συγγενής στένωσή της. Η νεφρική φλεβική υπέρταση οδηγεί σε συμφόρηση στους νεφρούς, εμφανίζεται πρωτεϊνουρία, μικρο- ή μακροαιματουρία. Η κιρσοκήλη υποδηλώνει επίσης νεφρική φλεβική υπέρταση. Μερικές φορές, στο πλαίσιο της συμφόρησης στους νεφρούς, υπάρχει αύξηση στον σχηματισμό ρενίνης και εμφανίζεται αρτηριακή υπέρταση νεφρογενούς φύσης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθογένεση

Με βάση τα αποτελέσματα νεφρικών φλεβοτονομετρικών και φλεβογραφικών μελετών που διεξήχθησαν σε ασθενείς με αρτηριακή νορμοτασία και υπέρταση νεφρικής και μη νεφρικής γένεσης, έχει προταθεί η ακόλουθη έννοια των μηχανισμών της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης.

Η αιμοδυναμική των νεφρικών φλεβών καθορίζεται από την αρτηριακή εισροή προς τον νεφρό και την κατάσταση της φλεβικής εκροής προς την κατεύθυνση από τον νεφρό προς την καρδιά. Η μειωμένη εκροή μέσω της νεφρικής φλέβας ως αποτέλεσμα της στένωσης του αυλού του φλεβικού κορμού ή του κλάδου του οδηγεί σε συμφορητική νεφρική φλεβική υπέρταση. Αυτός είναι ο μηχανισμός της αυξημένης φλεβικής πίεσης στον νεφρό σε νεφρόπτωση, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, συμπίεση από ανώμαλους αρτηριακούς κορμούς, ουλώδη ιστό κ.λπ.

Οποιαδήποτε απόφραξη δυναμικής ή οργανικής φύσης που διαταράσσει την εκροή μέσω της κάτω κοίλης φλέβας πάνω από τη συμβολή των νεφρικών φλεβών (καρδιακή ανεπάρκεια, συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας από ινώδεις λοβούς του ήπατος, μεμβρανώδης ή ουλώδης απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας στο επίπεδο του ήπατος ή του διαφράγματος, θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας κ.λπ.) οδηγεί σε υπέρταση στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας και μπορεί να προκαλέσει φλεβική συμφόρηση και στους δύο νεφρούς. Αυτή η μορφή νεφρικής υπέρτασης καθορίζεται εξ ολοκλήρου από τις συνθήκες της φλεβικής εκροής από τον νεφρό.

Ένας εντελώς διαφορετικός μηχανισμός αύξησης της φλεβικής πίεσης στους νεφρούς είναι χαρακτηριστικός της συστηματικής αρτηριακής υπέρτασης. Βασίζεται στα ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά της νεφρικής αγγειακής κοίτης. Η υψηλή πίεση στη νεφρική αρτηρία στη συστηματική αρτηριακή υπέρταση, ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος που προκαλεί αγγειοσύσπαση στον φλοιό, η αυξημένη μυελική νεφρική ροή αίματος, η ευελιξία της αρτηριοφλεβικής παράκαμψης που εξασφαλίζει την αποδοχή μιας μεγάλης μάζας αίματος από το φλεβικό δίκτυο υπό συνθήκες αυξημένης αρτηριακής παροχής είναι τα κύρια στοιχεία της παθογένεσης της αυξημένης φλεβικής πίεσης και στους δύο νεφρούς ασθενών με μη νεφρική αρτηριακή υπέρταση, καθώς και στον ετερόπλευρο άθικτο νεφρό σε ασθενείς με νεφρογενή αρτηριακή υπέρταση. Όταν μέρος του νεφρικού αίματος αποβάλλεται βραχυκυκλώνοντας στις τοξοειδείς φλέβες ή μεταβαίνοντας στην μη σπειραματική οδό κυκλοφορίας, δημιουργείται πολύ λιγότερη αντίσταση στη ροή του αίματος από ό,τι όταν κυκλοφορεί μέσω του σπειραματικού αγγειακού δικτύου. Για τους νεφρούς, αυτός είναι ένας αντισταθμιστικός-προσαρμοστικός μηχανισμός που εξασφαλίζει την προστασία των σπειραμάτων από την καταστροφική πίεση του αρτηριακού αίματος.

Η γενική φλεβική υπέρταση σε ασθενείς με συστηματική αρτηριακή υπέρταση, όπως η νεφρογενής υπέρταση, παίζει επίσης κάποιο ρόλο στην αύξηση της φλεβικής πίεσης στα νεφρά.

Όπως έχουν δείξει μελέτες, η φλεβική πίεση στα νεφρά ασθενών με αρτηριακή υπέρταση εξαρτάται από το επίπεδο της συστηματικής αρτηριακής πίεσης κατά τη στιγμή της νεφρικής φλεβοτονομετρίας. Στο παροδικό στάδιο της αρτηριακής υπέρτασης, οι διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης αντιστοιχούν σε διαλείπουσα νεφρική φλεβική υπέρταση. Αυτή η μορφή νεφρικής φλεβικής υπέρτασης είναι δευτερογενής της συστηματικής αρτηριακής υπέρτασης. Πρόκειται για μια αντισταθμιστική-προσαρμοστική απόκριση της νεφρικής αγγειακής κοίτης στην αρτηριακή αιμάτωση του οργάνου υπό αυξημένη πίεση. Αυτός ο τύπος υπέρτασης χαρακτηρίζεται με τον όρο «δευτερογενής νεφρική φλεβική υπέρταση συστηματικής αρτηριακής γένεσης».

Εάν στη συστηματική αρτηριακή υπέρταση η φλεβική πίεση στο νεφρό αυξάνεται υπό την επίδραση φυσιολογικών μηχανισμών παράκαμψης της νεφρικής ροής αίματος, τότε σε συγγενή ή επίκτητα αρτηριοφλεβικά συρίγγια, προκαλώντας αναδιάρθρωση της αγγειακής αρχιτεκτονικής του νεφρού, η πίεση στην νεφρική φλεβική κοίτη αυξάνεται λόγω της παράκαμψης της ροής του αίματος κατά μήκος παθολογικών αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών. Το αίμα από την αρτηριακή κοίτη εκκενώνεται στην φλεβική κοίτη υπό πίεση ασυνήθιστη για τις φλέβες. Αναπτύσσεται η λεγόμενη νεφρική φλεβική υπέρταση του φιστουλίου - δευτεροπαθής νεφρική φλεβική υπέρταση τοπικής αρτηριακής γένεσης.

Η παθολογική διαδικασία στο νεφρό οδηγεί σε σύνθετες αλλαγές στην ενδοοργανική αιμοδυναμική, δημιουργώντας συνδυασμένες διαταραχές της νεφρικής φλεβικής κυκλοφορίας. Εμφανίζονται μικτές μορφές νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, στον μηχανισμό της οποίας συμμετέχουν τόσο τοπικοί όσο και γενικοί παράγοντες, που υπήρχαν πριν από την ασθένεια ή προέκυψαν σε σχέση με αυτήν.

[ 12 ], [ 13 ]

Συμπτώματα νεφρική φλεβική υπέρταση

Τα συμπτώματα της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης εξαρτώνται από τις καταστάσεις που προκύπτουν ως αποτέλεσμα αυτής της ουρολογικής νόσου.

Με την κιρσοκήλη, οι ασθενείς παραπονιούνται για έναν ογκώδη σχηματισμό, πρήξιμο στο μισό του όσχεου που αντιστοιχεί στην πάσχουσα πλευρά. Είναι πιθανά παράπονα για επίμονο πόνο. Συχνά το μόνο παράπονο είναι η υπογονιμότητα. Σε γυναίκες με κιρσούς των ωοθηκών, είναι πιθανές οι ανωμαλίες της εμμήνου ρύσεως.

Η αιματουρία στη νεφρική φλεβική υπέρταση μπορεί να έχει ποικίλη ένταση και φύση. Συχνότερα, παρατηρείται ανώδυνη αιματουρία, η οποία εμφανίζεται χωρίς πρόκληση (ειδικά παρουσία αρτηριοφλεβικού συριγγίου) ή κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης. Η έντονη αιματουρία μπορεί να συνοδεύεται από το σχηματισμό θρόμβων αίματος σε σχήμα σκωλήκους. Η διέλευση θρόμβων μπορεί να προκαλέσει κλασικό νεφρικό κολικό.

Στην οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας, εμφανίζεται πόνος στην προβολή του προσβεβλημένου νεφρού και αιματουρία.

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, θα πρέπει να δοθεί προσοχή σε αρκετές περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να τεθεί υπόνοια νεφρικής φλεβικής υπέρτασης με υψηλό βαθμό πιθανότητας.

Μια τυπική περίπτωση είναι όταν ένας φαινομενικά υγιής, αθλητικός έφηβος με κιρσοκήλη διαπιστώνεται ότι έχει ελαφρά πρωτεϊνουρία 600-800 mg/l (συνήθως όχι περισσότερο από 1 g/ημέρα) κατά τη διάρκεια ιατρικής εξέτασης ή εξωτερικής εξέτασης πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία. Ένας τέτοιος ασθενής, παρά την πλήρη απουσία χαρακτηριστικών κλινικών εκδηλώσεων, συνήθως διαγιγνώσκεται με «νεφρίτιδα;» και του προτείνεται ενδονοσοκομειακή εξέταση. Η πρωτεϊνουρία ενδονοσοκομειακής θεραπείας αποδεικνύεται σημαντικά μικρότερη ή και εντελώς απούσα, γεγονός που αναγκάζει την απόρριψη της διάγνωσης. Η περιγραφόμενη πάθηση εξηγείται εύκολα από το γεγονός ότι η πρωτεϊνουρία στην ήπια νεφρική φλεβική υπέρταση σχετίζεται αυστηρά με τη σωματική δραστηριότητα, η οποία αυξάνει τη νεφρική λεμφική ροή και προκαλεί αύξηση της πίεσης στο νεφρικό φλεβικό σύστημα, με αποτέλεσμα να παρατηρείται πρωτεϊνουρία και μερικές φορές αιματουρία. Η ενδονοσοκομειακή θεραπεία συνήθως αναγκάζει έναν ενεργό έφηβο να ξαπλώνει περισσότερο παρά να κινείται. Η κιρσοκήλη σε αυτούς τους ασθενείς υπάρχει από την παιδική ηλικία και εξελίσσεται πολύ αργά.

Η κιρσοκήλη που εμφανίζεται στην ενήλικη ζωή, ειδικά στα δεξιά, και εξελίσσεται ταχέως, είναι ιδιαίτερα ύποπτη για νεφρική φλεβική υπέρταση λόγω συμπίεσης της νεφρικής φλέβας από νεφρικό ή οπισθοπεριτοναϊκό όγκο.

Η επαναλαμβανόμενη αιματουρία, συχνά χωρίς εμφανή αιτία, σε παιδί προσχολικής ηλικίας ή σε οποιοδήποτε άτομο που έχει υποστεί πρόσφατα σοβαρό τραύμα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης υποδηλώνει νεφρικό αρτηριοφλεβικό συρίγγιο.

Η εμφάνιση πόνου στην προβολή του νεφρού και αιματουρίας σε ασθενή με σοβαρό νεφρωσικό σύνδρομο, ερυθραιμία ή μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική ανεπάρκεια, εκτός από την πιο συχνή αιτία - νεφρικό κολικό - απαιτεί τον αποκλεισμό της θρόμβωσης της νεφρικής φλέβας. Η πιθανότητα θρόμβωσης της νεφρικής φλέβας αυξάνεται στο πλαίσιο της ήδη αναπτυγμένης θρόμβωσης φλεβών άλλης εντόπισης. Αξίζει να δοθεί προσοχή στην πρωτεϊνουρία: η σημαντική πρωτεϊνουρία δεν είναι χαρακτηριστική του νεφρικού κολικού, αλλά είναι φυσιολογική στη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας.

Η παρουσία και η σοβαρότητα της κιρσοκήλης μπορούν εύκολα να προσδιοριστούν με ψηλάφηση.

Η σοβαρότητα της αιματουρίας και η παρουσία και το σχήμα θρόμβων αίματος στα ούρα αξιολογούνται οπτικά.

Έντυπα

Η νεφρική φλεβική υπέρταση χωρίζεται σε τέσσερις ομάδες ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της παθογένεσης.

• Συμφορητική νεφρική φλεβική υπέρταση που σχετίζεται με μειωμένη εκροή αίματος μέσω της νεφρικής φλέβας λόγω μείωσης του αυλού της στις ακόλουθες περιπτώσεις:
  • ανωμαλίες στην ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων - αορτομεσεντερικές «τσιμπιδάκια» (η πιο συχνή ανωμαλία), δακτυλιοειδής αριστερή νεφρική φλέβα, οπισθοαορτική αριστερή νεφρική φλέβα, συγγενής απουσία του περικοιλιακού τμήματος της νεφρικής φλέβας, συγγενής στένωση της νεφρικής φλέβας, κ.λπ.
  • συμπίεση της νεφρικής φλέβας από όγκο, ουλές ή οργανωμένο αιμάτωμα.
  • νεφρόπτωση;
  • θρόμβωση νεφρικής φλέβας.
• Συριγγιώδης νεφρική φλεβική υπέρταση που προκύπτει από τον σχηματισμό αρτηριοφλεβικών συριγγίων στις ακόλουθες περιπτώσεις:
• αγγειακές αναπτυξιακές ανωμαλίες (η πιο συχνή αιτία)
• όγκοι νεφρών;
• τραυματισμοί στα νεφρά.
• σε μη νεφρική αρτηριακή υπέρταση (αμφοτερόπλευρη)
• σε νεφρική αρτηριακή υπέρταση που προκαλείται από μονομερή βλάβη στον ετερόπλευρο νεφρό.
• Δευτεροπαθής νεφρική φλεβική υπέρταση συστηματικής αρτηριακής γένεσης:
• Μικτή μορφή νεφρικής φλεβικής υπέρτασης.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά νεφρική φλεβική υπέρταση

Εργαστηριακή διάγνωση της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Γενική ανάλυση ούρων

Η πρωτεϊνουρία κυμαίνεται από 300 έως 600 mg/l και μπορεί να εμφανιστεί μικρός αριθμός κυλίνδρων. Η αιματουρία μπορεί να έχει οποιοδήποτε βαθμό σοβαρότητας - από ήπια ερυθροκυτταρία έως έντονη αιμορραγία.

Τα ερυθροκύτταρα δεν διέρχονται από το σπειραματικό φίλτρο, επομένως περιγράφονται ως αμετάβλητα. Στη νεφρική φλεβική υπέρταση, η επαναρρόφηση επηρεάζεται ελάχιστα.

Προσδιορισμός της ημερήσιας πρωτεϊνουρίας

Περισσότερο κατατοπιστικό για την αξιολόγηση της απέκκρισης πρωτεΐνης από τη γενική ανάλυση ούρων. Η τυπική πρωτεϊνουρία δεν υπερβαίνει τα 1000 mg/ημέρα, αυξανόμενη με την έντονη σωματική δραστηριότητα. Στη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, η πρωτεϊνουρία μπορεί να είναι οποιασδήποτε σοβαρότητας, συμπεριλαμβανομένων των νεφρωσικών επιπέδων.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Προκλητικές δοκιμές

Για τη διάγνωση της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, ο προσδιορισμός της πρωτεϊνουρίας είναι μια πιο ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος από τον προσδιορισμό της ερυθροκυτταρίας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ένας από τους κύριους μηχανισμούς της πρωτεϊνουρίας στη νεφρική φλεβική υπέρταση είναι η αύξηση της ενδοσπειραματικής πίεσης, ενώ για τον σχηματισμό έντονης αιματουρίας απαιτείται αγγειακό ελάττωμα. Προφανώς, δεν θα υπάρξει πρωτεϊνουρία εάν η νεφρική φλεβική υπέρταση αντισταθμίζεται πλήρως κατά τη στιγμή της ανάλυσης, για παράδειγμα, με εκκένωση αίματος στην ορχική φλέβα. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη για προκλητικές εξετάσεις που δημιουργούν συνθήκες

Για την απορύθμιση της νεφρικής κυκλοφορίας.

• Δοκιμασία πορείας. Πραγματοποιείται γενική ανάλυση ούρων πριν και μετά τη σωματική δραστηριότητα. Η εμφάνιση ή η αύξηση της πρωτεϊνουρίας ή της αιματουρίας υποδηλώνει νεφρική φλεβική υπέρταση. Η δοκιμή είναι εύκολη στην εκτέλεση, αλλά τα αποτελέσματά της είναι αρκετά δύσκολο να ερμηνευθούν, καθώς η σωματική δραστηριότητα στις περισσότερες περιπτώσεις χορηγείται επίσημα ή δεν χορηγείται καθόλου, και η ανοχή της εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την φυσική κατάσταση του σώματος.
• Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις πραγματοποιείται δοκιμασία ντοπαμίνης. Το φάρμακο χορηγείται ως συνεχής έγχυση με ρυθμό 1,5 mcg/(kg x min) για 2 ώρες. Μια τόσο μικρή δόση ντοπαμίνης δεν αλλάζει τη συστηματική αιμοδυναμική, αλλά αυξάνει τη νεφρική ροή αίματος και αυξάνει τον SCF κατά 10-15% (φυσιολογικά). Εάν η εκροή αίματος μέσω της νεφρικής φλέβας είναι μειωμένη, η αυξημένη νεφρική ροή αίματος μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση ή αύξηση πρωτεϊνουρίας ή ακόμα και αιματουρίας. Ένα κοακυλόγραμμα είναι απαραίτητο το συντομότερο δυνατό για την αξιολόγηση του συστήματος πήξης του αίματος. Χωρίς κοακυλόγραμμα, η χορήγηση αντιπηκτικών ή αιμοστατικών φαρμάκων είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητη.

Ενόργανη διάγνωση της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

Κυστεοσκόπηση

Η αιματουρία ασαφούς αιτιολογίας αποτελεί ένδειξη για κυστεοσκόπηση. Η απελευθέρωση ούρων με χρώση αίματος μέσω ενός από τους ουρητήρες επιτρέπει τον προσδιορισμό της πλευράς της βλάβης, καθώς και τον σαφή αποκλεισμό της σπειραματονεφρίτιδας.

[ 34 ]

Υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών με Dopplerography

Επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης των νεφρών και των κύριων νεφρικών αγγείων. Η μελέτη ενδείκνυται ιδιαίτερα εάν υπάρχει υποψία θρόμβωσης των νεφρικών αγγείων. Μερικές φορές, η Ντοπλερογραφία μπορεί να ανιχνεύσει ένα αρτηριοφλεβικό συρίγγιο.

Ραδιοϊσοτοπική νευρογραφία και δυναμική νεφροσκιντιογραφία

Αυτές οι μελέτες πραγματοποιούνται για την αξιολόγηση της συμμετρίας της νεφροπάθειας. Η νεφρική φλεβική υπέρταση χαρακτηρίζεται από ασύμμετρη βλάβη, ενώ στις ανοσολογικές νεφροπάθειες είναι πάντα συμμετρική.

Επιλεκτική νεφρική φλεβογραφία

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος που επιτρέπει σε κάποιον να προσδιορίσει αξιόπιστα τη φύση και την έκταση της βλάβης στις νεφρικές φλέβες.

Φλεβοτονομετρία

Η μελέτη πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια αγγειογραφίας. Η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της αιμοδυναμικής σημασίας των ανιχνευόμενων αλλαγών.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Όλα τα άτομα με υποψία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης συνιστάται να συμβουλευτούν έναν ουρολόγο (εάν δεν είναι διαθέσιμος, έναν αγγειοχειρουργό) και έναν ακτινολόγο - ειδικό αγγειογράφο. Εάν ο ασθενής έχει πρωτεϊνουρία και εάν είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η σπειραματονεφρίτιδα, συνιστάται η συμβουλή ενός νεφρολόγου.

Διαφορική διάγνωση

Η νεφρική φλεβική υπέρταση πρέπει να διαφοροποιείται από όλες τις ασθένειες που εμφανίζονται φυσιολογικά με ανώδυνη αιματουρία, αλλά χωρίς σοβαρή μέθη.

Η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (ιδιαίτερα η μεσαγγειοϋπερπλαστική) μπορεί να εμφανιστεί με μεμονωμένη ανώδυνη αιματουρία. Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ όλων των ανοσολογικών νεφροπαθειών είναι η συμμετρία της νεφρικής βλάβης. Μερικές φορές παρατηρείται σαφής σύνδεση μεταξύ υποτροπών νεφρίτιδας και οξείας αναπνευστικής ιογενούς λοίμωξης, αμυγδαλίτιδας και άλλων παρόμοιων οξέων παθήσεων. Ωστόσο, ούτε η αιματουρία ούτε η πρωτεϊνουρία προκαλούνται ποτέ από σωματική άσκηση. Η πολύ υψηλή πρωτεϊνουρία, που οδηγεί σε νεφρωσικό σύνδρομο, μπορεί να αποτελέσει προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη θρόμβωσης νεφρικής φλέβας.

Όγκοι του νεφρού και του ουροποιητικού συστήματος. Οι όγκοι του νεφρού παρατηρούνται συχνότερα στους ηλικιωμένους ή, αντίθετα, στην πρώιμη παιδική ηλικία. Χαρακτηριστικό είναι η παρουσία ενός ψηλαφητού σχηματισμού στην προβολή του νεφρού, η αυξημένη αιματουρία κατά το χτύπημα στην οσφυϊκή περιοχή στο πλάι της βλάβης, είναι πιθανά συμπτώματα δηλητηρίασης από καρκίνο - αδυναμία, απώλεια βάρους, μειωμένη ή διεστραμμένη όρεξη. Η αναιμία λόγω δηλητηρίασης είναι υποπλαστική (υποαναγεννητική), ενώ η κλασική μετααιμορραγική αναιμία εμφανίζεται με υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, δηλαδή είναι υπεραναγεννητική. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένας όγκος νεφρού μπορεί να αποκλειστεί με υπερήχους. Με όγκους του ουροποιητικού συστήματος, είναι πιο δύσκολο - απαιτείται πλήρης ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μερικές φορές ουρηθροκυστεοσκόπηση και ουρητηροπυελοσκόπηση με βιοψία ύποπτων περιοχών.

Η καλοήθης οικογενής αιματουρία είναι μια σπάνια καλοήθης μη προοδευτική κληρονομική νεφρική διαταραχή που δεν ανταποκρίνεται σε ειδική θεραπεία. Η βάση της παθολογίας είναι η συγγενής λέπτυνση των βασικών σπειραματικών μεμβρανών. Συχνά, μετά από πολυάριθμες εξετάσεις, αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε αγγειογραφία, η οποία δεν αποκαλύπτει αλλαγές στην νεφρική αγγειακή κοίτη, ή σε βιοψία νεφρού, η οποία δεν αποκαλύπτει αλλαγές παρόμοιες με τη νεφρίτιδα. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, είναι απαραίτητη η ηλεκτρονική μικροσκοπία με μέτρηση του πάχους της βασικής σπειραματικής μεμβράνης. Αυτή η μελέτη πραγματοποιείται μόνο στις μεγαλύτερες νεφρολογικές κλινικές.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Θεραπεία νεφρική φλεβική υπέρταση

Στόχοι θεραπείας για νεφρική φλεβική υπέρταση

Ο στόχος της θεραπείας της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης εξαρτάται από την εκδήλωση της νόσου - από την πρόληψη της υπογονιμότητας στην κιρσοκήλη έως τη διάσωση της ζωής ενός ασθενούς με άφθονη αιμορραγία από τον θώρακα.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Εάν υπάρχει υποψία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, το αρχικό στάδιο της εξέτασης μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς. Ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί για να υποβληθεί σε αγγειογραφική εξέταση και επακόλουθη χειρουργική θεραπεία.

Η επείγουσα νοσηλεία είναι απαραίτητη για όλους τους ασθενείς με αιμορραγία από φλεβική εκφύλιση και αιματουρία άγνωστης αιτιολογίας.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

Ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας είναι απαραίτητος εάν προκαλεί αιματουρία. Σε περίπτωση σοβαρής αιματουρίας, ενδείκνυται αυστηρή κατάκλιση.

Φαρμακευτική θεραπεία της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

Ο ρόλος της φαρμακευτικής θεραπείας της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης είναι μικρός. Σε περίπτωση αιμορραγίας από τον ουρητήρα, ενδείκνυται αιμοστατική θεραπεία. Συνήθως, η θεραπεία ξεκινά με ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση εταμζιλάτης σε δόση 250 mg 3-4 φορές την ημέρα. Εάν η αιμορραγία δεν σταματήσει, είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν φάρμακα με αντιινωδολυτική δράση - απροτινίνη (κοντρικάλη, γκόρντοξ), αμινομεθυλοβενζοϊκό οξύ (αμβέν) κ.λπ. Η χρήση αντιινωδολυτικών είναι επικίνδυνη, ειδικά με έντονη αιματουρία, λόγω του γεγονότος ότι εάν δεν σταματήσουν γρήγορα την αιμορραγία, το φάρμακο θα περάσει μέσα από το αγγείο μαζί με το αίμα - ο ασθενής θα αναπτύξει επιπωματισμό της νεφρικής πυέλου, απόφραξη του ουρητήρα με θρόμβους αίματος, μερικές φορές ακόμη και επιπωματισμό της ουροδόχου κύστης.

Σε περίπτωση επιβεβαιωμένης θρόμβωσης νεφρικής φλέβας, είναι αρκετά λογικό να συνταγογραφούνται άμεσα αντιπηκτικά - ηπαρίνη ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, για παράδειγμα, νατριούχος ενοξαπαρίνη (Clexane) σε ημερήσια δόση 1-1,5 mg/kg.

Η σωστή διαχείριση του ασθενούς μετά από επανορθωτική χειρουργική επέμβαση σε φλέβες για νεφρική φλεβική υπέρταση είναι σημαντική. Για την πρόληψη της αναστομωτικής θρόμβωσης, χορηγούνται άμεσα αντιπηκτικά καθημερινά σε προφυλακτικές δόσεις (π.χ. ενοξαπαρίνη νατρίου σε φλέβα 20 mg/ημέρα ενδοδερμικά) από τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης μέχρι το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Μετά το εξιτήριο, χρησιμοποιούνται αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για 1 μήνα ή περισσότερο - ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 50-100 mg/ημέρα μετά τα γεύματα.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Χειρουργική θεραπεία της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης είναι η χειρουργική επέμβαση.

Στόχος της χειρουργικής θεραπείας της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης

Ανάλογα με την συγκεκριμένη περίπτωση, μπορούν να τεθούν διαφορετικοί στόχοι - ομαλοποίηση της νεφρικής αιμοδυναμικής και πρόληψη της εξέλιξης της νεφροσκλήρυνσης στην πληγείσα πλευρά, πρόληψη και θεραπεία της υπογονιμότητας, διακοπή της αιμορραγίας.

Τύποι χειρουργικής θεραπείας για νεφρική φλεβική υπέρταση

• Επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις που στοχεύουν στον σχηματισμό νεφροκοιλιακής αναστόμωσης παράκαμψης: ορχικολαγονική, ορχικοσαφρική ή ορχικοεπιγαστρική αναστόμωση.
• Νεφρική εκτομή για ένα μόνο αρτηριοφλεβικό συρίγγιο.
• Νεφρεκτομή για πολλαπλά αρτηριοφλεβικά συρίγγια και αιμορραγία από τον πόρο ανθεκτική σε όλες τις άλλες θεραπείες.
• Θρομβεκτομή για θρόμβωση νεφρικής φλέβας και αποτυχία συντηρητικής θεραπείας.

Η κιρσοκήλη είναι ένα σημάδι ανωμαλίας ή νόσου της κάτω κοίλης φλέβας ή μιας από τις νεφρικές φλέβες, επομένως οι επεμβάσεις που δεν εξασφαλίζουν την εκκένωση φλεβικού αίματος από το νεφρό δεν δικαιολογούνται παθογενετικά. Συμβάλλουν στην φλεβική υπέρταση και μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση αιμορραγίας από το φλεβικό πόρο, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κ.λπ. Γι' αυτό, εάν ο ασθενής έχει επιβεβαιωμένη νεφρική φλεβική υπέρταση και κιρσοκήλη, η επέμβαση Ivanissevich και η ακτινογραφία ενδοαγγειακής απόφραξης της φλέβας των όρχεων αντενδείκνυνται, καθώς αυτό καταστρέφει τη φυσική παράκαμψη της νεφροκοιλιακής αναστόμωσης. Ως αποτέλεσμα των αναφερόμενων παρεμβάσεων, η νεφρική αιμοδυναμική είναι απότομα απορρυθμισμένη. Επιπλοκές είναι πιθανές. Στην καλύτερη περίπτωση, αναπτύσσεται υποτροπή της κιρσοκήλης, στη χειρότερη περίπτωση, η μακροχρόνια φλεβική υπέρταση μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική νεφροσκλήρυνση ή υποτροπιάζουσα αιματουρία από το φλεβικό πόρο.

Οι πιο φυσιολογικές χειρουργικές επεμβάσεις για την κιρσοκήλη είναι αυτές που στοχεύουν στη δημιουργία αγγειακών αναστομώσεων (εγγύς ορχικολαγονίου και ορχικοσαφηνούς αναστομώσεις), διατηρώντας την φλεβική νεφροκοιλιακή αναστόμωση στην φλεβική νεφρική υπέρταση. Έχουν προταθεί διάφορες παραλλαγές αγγειακών αναστομώσεων μεταξύ του άπω άκρου της ορχικής φλέβας και του εγγύς τμήματος της βαθιάς φλέβας που περιβάλλει το λαγόνιο οστό (εγγύς ορχικολαγονίου-επιγάστριας αναστόμωση).

Για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων των αγγειακών χειρουργικών επεμβάσεων, προτείνεται η χρήση μικροχειρουργικής μεθόδου. Μέσω μιας δερματικής τομής παράλληλης με τον βουβωνικό σύνδεσμο, κάνοντας ένα βήμα πίσω από αυτόν 1,5-2 cm προς τα πάνω, απομονώνεται ο σπερματικός χορδός. Στη συνέχεια, το εγγύς τμήμα της βαθιάς φλέβας που περιβάλλει το λαγόνιο οστό και η κάτω επιγαστρική φλέβα απομονώνονται για 2-3 cm. Προσδιορίζεται η θέση και η επάρκεια των βαλβίδων στα στόμια των φλεβών, τα αγγεία διασταυρώνονται 10-12 cm περιφερικά από τη θέση των βαλβίδων. Η ορχική φλέβα διασταυρώνεται και εφαρμόζονται αναστομώσεις μεταξύ του άπω τμήματός της και του εγγύς τμήματος της βαθιάς φλέβας που περιβάλλει το λαγόνιο οστό, καθώς και μεταξύ των εγγύς τμημάτων της ορχικής φλέβας και της κάτω επιγαστρικής φλέβας. Η φλέβα πρέπει να έχει επαρκή διάμετρο και να περιέχει επάρκεια των βαλβίδων. Πραγματοποιείται λεπτομερής αναθεώρηση και απολίνωση πρόσθετων φλεβών που μπορεί να είναι η αιτία της κιρσοκήλης. Η μικροχειρουργική διόρθωση της εκροής αίματος στην κιρσοκήλη επιτρέπει τον διαχωρισμό της παράπλευρης φλεβικής εκροής από τον όρχι και τη μείωση της επίδρασης της ανάδρομης ροής αίματος κατά μήκος του κύριου κορμού της φλέβας των όρχεων.

Περαιτέρω διαχείριση

Σε ασθενή που έχει υποβληθεί σε επανορθωτική χειρουργική επέμβαση σε φλέβες συνιστάται η λήψη αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων για τουλάχιστον 1 μήνα μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο (ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 50-100 mg/ημέρα) προκειμένου να προληφθεί η αναστομωτική θρόμβωση.

Πρόληψη

Ο έλεγχος δεν πραγματοποιείται επειδή δεν υπάρχουν φθηνές και μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι που θα επέτρεπαν σε κάποιον να εξαγάγει συμπέρασμα σχετικά με την παρουσία ή απουσία νεφρικής φλεβικής υπέρτασης με αποδεκτή αξιοπιστία.

Η νεφρική φλεβική υπέρταση προλαμβάνεται με προφύλαξη από τη θρόμβωση των νεφρικών φλεβών. Συνίσταται στην επαρκή θεραπεία ασθενειών που επιπλέκονται φυσικά από θρόμβωση (νεφρωσικό σύνδρομο, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, απορύθμιση της κυκλοφορικής ανεπάρκειας, ερυθραιμία, κ.λπ.).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Πρόβλεψη

Με την επαρκή θεραπεία της νεφρικής φλεβικής υπέρτασης, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η νόσος δεν τείνει να υποτροπιάζει. Η μακροχρόνια ύπαρξη ήπιας νεφρικής φλεβικής υπέρτασης χωρίς θεραπεία οδηγεί σε αργή αλλά σταθερή εξέλιξη της νεφροσκλήρυνσης στην προσβεβλημένη πλευρά. Με την επαρκή χειρουργική θεραπεία των αρτηριοφλεβικών συριγγίων, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Εάν η χειρουργική θεραπεία είναι τεχνικά αδύνατη (για παράδειγμα, στην περίπτωση πολλαπλών συριγγίων), η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη. Καθορίζεται από τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των επεισοδίων αιματουρίας. Στη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, η πρόγνωση καθορίζεται συνήθως από την υποκείμενη νόσο που οδήγησε σε μια τέτοια επιπλοκή. Αξίζει να σημειωθεί ότι η θρόμβωση της νεφρικής φλέβας αναπτύσσεται μόνο με σοβαρή, εξαιρετικά δυσμενή πορεία της υποκείμενης νόσου.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]