Τεχνική της ινοενδοσκόπησης για ξένα σώματα

Μεθοδολογία για τη διεξαγωγή ινωδοενδοσκόπησης με ξένα σώματα. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι καλύτερο να χρησιμοποιήσετε ένα οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπιο με ακραία οπτικά για την εξέταση. Δεν πρέπει να χρησιμοποιήσετε νέα συσκευή, καθώς κατά την αφαίρεση ξένων σωμάτων, οι συσκευές συχνά καταστρέφονται. Εάν εντοπιστεί ξένο σώμα στο δωδεκαδάκτυλο μετά από προκαταρκτική εξέταση με συσκευή με ακραία οπτικά, χρησιμοποιείται δωδεκαδακτυλοσκόπιο.

Σε περίπτωση ξένων σωμάτων που βρίσκονται στον οισοφάγο, η συσκευή εισάγεται μόνο υπό οπτικό έλεγχο, ξεκινώντας την εξέταση από την περιοχή του στοματοφάρυγγα, τη ρίζα της γλώσσας, τα πυριοειδή ιγμόρεια - τα ξένα σώματα συχνά κολλάνε εκεί και η ακτινογραφία δεν είναι αποτελεσματική. Τα περισσότερα ξένα σώματα του οισοφάγου κολλάνε μεταξύ των φυσιολογικών συστολών I και II, που αντιστοιχεί στο τρίγωνο Lammer, όπου σχηματίζεται ένα φυσιολογικό εκκόλπωμα. Το τοίχωμα του οισοφάγου δεν συμμετέχει στην περισταλτική εδώ και τα ξένα σώματα συγκρατούνται εδώ. Όταν ο οισοφάγος τεντώνεται με αέρα, πέφτουν χαμηλότερα. Είναι συχνά δυνατό να περάσει η συσκευή κάτω από το ξένο σώμα. Συχνά, τα ξένα σώματα έχουν ασυνήθιστη εμφάνιση: υπάρχουν υπολείμματα κρέατος στο κόκκαλο, το μέταλλο σκουραίνει γρήγορα, αποκτώντας ένα σκούρο ή μαύρο χρώμα. Τα ξένα σώματα συχνά καλύπτονται με βλέννα, υπολείμματα τροφών, γεγονός που περιπλέκει τη διάγνωση. Εάν το ξένο σώμα είναι γνωστό εκ των προτέρων, είναι καλό, αλλά μερικές φορές η φύση του είναι εξαιρετικά δύσκολο να προσδιοριστεί. Τα ξένα σώματα στον οισοφάγο είναι συνήθως εύκολο να διαγνωστούν: στενός αυλός, τα ξένα σώματα είναι συχνά μεμονωμένα. Τα ξένα σώματα στο στομάχι είναι συχνά πολλαπλά. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσετε να ξεπλύνετε τα ξένα σώματα με ένα ρεύμα νερού.

Στη συνέχεια, τα ξένα σώματα ταξινομούνται με τη χρήση ενός οργάνου - τα ξένα σώματα συχνά εντοπίζονται στη μείζονα καμπυλότητα. Η διάγνωση ξένων σωμάτων στο δωδεκαδάκτυλο είναι δύσκολη. Ξένα σώματα με αιχμηρά άκρα και άκρες κολλάνε εδώ. Κατά την εξέταση του δωδεκαδακτύλου, χρησιμοποιείται η τεχνική της «αυλάκωσης». Κατά κανόνα, δεν είναι δυνατή η εξαγωγή ξένων σωμάτων από το λεπτό έντερο.

Μέθοδοι εξαγωγής ξένου σώματος

Αφαίρεση ξένων σωμάτων από τον οισοφάγο. Τα ξένα σώματα μπορούν να αφαιρεθούν από τον οισοφάγο χρησιμοποιώντας άκαμπτα και εύκαμπτα οισοφαγοσκόπια. Κάθε συσκευή έχει τις δικές της ενδείξεις χρήσης. Σε περίπτωση παρουσίας μεγάλων ξένων σωμάτων που δεν μπορούν να συλληφθούν αξιόπιστα από μικρά όργανα που διέρχονται από το κανάλι οργάνων του ινοσκοπίου, προτιμώνται τα άκαμπτα ενδοσκόπια. Ο αυλός ενός άκαμπτου οισοφαγοσκοπίου είναι αρκετά μεγάλος και μπορεί να διέλθει από αυτόν μια μεγάλη ποικιλία οργάνων του απαιτούμενου μεγέθους.

Η επιλογή του τύπου ενδοσκοπίου για την αφαίρεση ενός ξένου σώματος εξαρτάται από:

1. η φύση, το μέγεθος, το σχήμα και η δομή του ξένου σώματος·
2. η εντόπισή του και οι επιπλοκές που αναπτύχθηκαν·
3. την κατάσταση και την ηλικία του ασθενούς·
4. διαθεσιμότητα κατάλληλων εργαλείων·
5. εμπειρία του ενδοσκόπου.

Τα πιο σύγχρονα σχέδια εύκαμπτων ενδοσκοπίων, οι ειδικοί χειριστήρες και η λεπτομερής τεχνική εξέτασης επιτρέπουν την αφαίρεση των περισσότερων ξένων σωμάτων από τον οισοφάγο κατά τη διάρκεια της ινοοισοφαγοσκόπησης. Ανάλογα με τον τύπο του ξένου σώματος, χρησιμοποιούνται διαφορετικές τεχνικές. Οι γενικές τεχνικές απαιτήσεις για την αφαίρεση ξένων σωμάτων είναι οι εξής:

1. όλοι οι χειρισμοί πρέπει να πραγματοποιούνται υπό συνεχή οπτικό έλεγχο.
2. Είναι ασφαλέστερο να αφαιρείτε ένα ξένο σώμα με συνεχή παροχή αέρα για να ισιώσετε τις πτυχές και να αυξήσετε τον αυλό του οργάνου.
3. Η σύλληψη ενός ξένου σώματος πρέπει να είναι σταθερή και η εξαγωγή του ομαλή, χωρίς βία ή πίεση, ειδικά σε περιοχές φυσιολογικής συστολής και στην κρικοφαρυγγική περιοχή, όπου είναι εύκολο να προκληθεί βλάβη στα τοιχώματα του οισοφάγου.
4. Μετά την αφαίρεση του ξένου σώματος, είναι απαραίτητο να διενεργηθεί άμεσα διαγνωστική οισοφαγοσκόπηση για να αποκλειστεί η βλάβη του οισοφάγου και να διευκρινιστεί η κατάσταση των τοιχωμάτων του οισοφάγου στην περιοχή όπου εντοπίστηκε το ξένο σώμα.

Σημαντικές δυσκολίες προκύπτουν κατά την αφαίρεση αιχμηρών αντικειμένων (βελόνες, καρφίτσες): με ανακριβείς κινήσεις του ενδοσκοπίου ή του εργαλείου σύλληψης, μπορούν να διαπεράσουν το τοίχωμα του οισοφάγου και να εξαφανιστούν από το οπτικό πεδίο. Εάν το ξένο σώμα βρίσκεται με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι αδύνατο να αφαιρεθεί από τον οισοφάγο, χρησιμοποιείται η ακόλουθη μέθοδος: το σώμα περνάει στο στομάχι, περιστρέφεται και αφαιρείται σε πλεονεκτική θέση. Ένα αιχμηρό αντικείμενο που έχει διαπεράσει το τοίχωμα αφαιρείται από αυτό με λαβίδα και αφαιρείται χρησιμοποιώντας βρόχο.

Όταν αφαιρείτε ένα οστό, πιάστε το με ένα εργαλείο και εφαρμόστε έλξη προς το μέρος σας. Εάν αυτό είναι εύκολο να γίνει, το ξένο σώμα αφαιρείται μαζί με το ενδοσκόπιο. Εάν ανιχνευθεί ελαστική αντίσταση κατά την έλξη, το οστό στερεώνεται: εάν σχηματιστεί πτυχή κατά την έλξη, το οστό ενσωματώνεται στο επίπεδο της βλεννογόνου μεμβράνης. Εάν δεν σχηματιστεί πτυχή, το οστό ενσωματώνεται στο μυϊκό στρώμα. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσετε να μετακινήσετε το τοίχωμα μακριά από μία από τις άκρες. Για να το κάνετε αυτό, πιάστε το ξένο σώμα κοντά στη βλεννογόνο μεμβράνη. Εάν αυτό αποτύχει, πρέπει να εισαχθεί ένα άκαμπτο ενδοσκόπιο και το οστό να συνθλιβεί στο μεσαίο τμήμα του. Τα κομμάτια κρέατος στον οισοφάγο πιάνονται με μια θηλιά και γίνεται προσπάθεια εξαγωγής τους με έλξη. Εάν γλιστρήσουν στο στομάχι, δεν αφαιρούνται.

Οι περισσότεροι ασθενείς μετά την αφαίρεση ξένου σώματος μπορούν να βρίσκονται υπό την παρακολούθηση ενός τοπικού γιατρού. Εάν υπάρχει υποψία διάτρησης οισοφάγου λόγω ανεπιτυχών προσπαθειών αφαίρεσης ξένου σώματος και υπάρχει ανάγκη παρακολούθησης των ασθενών, θα πρέπει να νοσηλευτούν στο χειρουργικό τμήμα.

Οι αποτυχίες στην ενδοσκοπική αφαίρεση ξένων σωμάτων προκαλούνται από παραβίαση τεχνικών μεθόδων, έλλειψη απαραίτητων εργαλείων, λανθασμένη επιλογή τύπου ενδοσκοπίου και τύπου αναισθησίας κ.λπ. Κατά μέσο όρο, το ποσοστό αποτυχίας είναι από 1 έως 3,5%. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι οισοφαγοτομής για την αφαίρεση ξένων σωμάτων.

Αφαίρεση ξένων σωμάτων από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Πριν από τη δημιουργία των ινοσκοπίων, η χειρουργική μέθοδος - λαπαροτομία και γαστροτομία - χρησιμοποιούνταν κυρίως για την αφαίρεση ξένων σωμάτων που είχαν κολλήσει στο στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο. Η δημιουργία σύγχρονων ενδοσκοπίων έχει αλλάξει ριζικά αυτή την κατάσταση. Σήμερα, η κύρια μέθοδος για την αφαίρεση ξένων σωμάτων, τόσο κατά λάθος καταποθέντων όσο και σχηματισμένων στην κοιλότητα του στομάχου, είναι η ενδοσκοπική.

Τα περισσότερα μικρά αντικείμενα που καταπίνονται αποβάλλονται φυσικά. Ένα σημαντικό μέρος (έως και 85%) των ξένων σωμάτων που έχουν ενσωματωθεί στην κοιλότητα του στομάχου (πλεζόνια) ή έχουν απομείνει κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (μεταξωτοί σύνδεσμοι, «χαμένες» παροχετεύσεις, μεταλλικοί συνδετήρες κ.λπ.) αφαιρούνται με ενδοσκόπια και μόνο το 12-15% των ξένων σωμάτων αφαιρούνται χειρουργικά. Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται μόνο μετά από ενδοσκοπική διάγνωση εάν είναι αδύνατη η αφαίρεση του ξένου σώματος κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Οι πιο συχνές αποτυχίες παρατηρούνται κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων πλεζόνων που δεν μπορούν να συνθλιβούν, επίπεδων ξένων σωμάτων (γυαλί, πλάκες) και μεγάλων αντικειμένων, η αφαίρεση των οποίων μπορεί να τραυματίσει την καρδιά και τον οισοφάγο.

Η επιτυχία της ενδοσκοπικής αφαίρεσης ξένων σωμάτων από το στομάχι εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τρόπο προετοιμασίας του στομάχου. Η τροφή, τα υγρά και η βλέννα δυσκολεύουν την ανίχνευση ενός ξένου σώματος και τη σταθερή σύλληψή του με ένα εργαλείο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν υπάρχουν περιεχόμενα στο στομάχι, το ξένο σώμα μπορεί να ανιχνευθεί αλλάζοντας τη θέση του ασθενούς, αλλά είναι καλύτερο να πλένετε το στομάχι με προσεκτική αναρρόφηση του περιεχομένου. Η σύλληψη αντικειμένων είναι πολύ πιο εύκολη όταν χρησιμοποιούνται ενδοσκόπια με δύο κανάλια χειρισμού. Σε αυτήν την περίπτωση, το ένα εργαλείο στερεώνει και συγκρατεί το ξένο σώμα, και το δεύτερο το πιάνει σταθερά. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούνται βρόχοι που χρησιμοποιούνται για πολυπεκτομή και καλάθια. Το αντικείμενο που έχει συλληφθεί τραβιέται στον φακό του ενδοσκοπίου και αφαιρείται μαζί του υπό συνεχή οπτικό έλεγχο. Τα αιχμηρά αντικείμενα πρέπει να πιάνονται πιο κοντά στο αμβλύ άκρο, κάτι που βοηθά στην πρόληψη τραυματισμού της βλεννογόνου μεμβράνης κατά τη στιγμή της εξαγωγής. Αυτό διευκολύνεται επίσης φέρνοντας το αντικείμενο όσο το δυνατόν πιο κοντά στο ενδοσκόπιο.

Τα μικρά και αιχμηρά ξένα σώματα κολλάνε συχνότερα στο δωδεκαδάκτυλο. Συλλαμβάνονται και απομακρύνονται με τον ίδιο τρόπο όπως τα ξένα σώματα από το στομάχι.

Αφαίρεση συνδέσμων.Τα σύγχρονα ενδοσκόπια επιτρέπουν την εξάλειψη ορισμένων συνεπειών προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων. Μετά από γαστρική εκτομή, συρραφή διάτρητων ελκών, εφαρμογή bypass χοληδοχοπεπτικών αναστομώσεων, συχνά παραμένουν μεταξωτοί σύνδεσμοι στον αυλό του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, οι οποίοι προκαλούν διάφορες επώδυνες καταστάσεις. Επιπλέον, η αφαίρεση των συνδέσμων οδηγεί στην παύση της φλεγμονής στη ζώνη αναστόμωσης. Η αφαίρεση των συνδέσμων είναι ένας τεχνικά απλός χειρισμός, μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς πρόσθετα αναισθητικά βοηθήματα τόσο σε νοσοκομειακό όσο και σε εξωτερικό ιατρείο. Οι σύνδεσμοι αφαιρούνται χρησιμοποιώντας λαβίδες βιοψίας ή τσιμπίδες με ισχυρή λαβή. Εάν ο σύνδεσμος έχει σχήμα βρόχου (συνήθως κατά την εφαρμογή συνεχούς σπειροειδούς ράμματος), είναι σταθερά στερεωμένος στους ιστούς, δεν διαχωρίζεται με σημαντική δύναμη και η έλξη πάνω του προκαλεί πόνο, τότε ο σύνδεσμος πρέπει να κοπεί με ψαλίδι ή ηλεκτροπηξία. Το νήμα πρέπει να τραβηχτεί προσεκτικά από τους ιστούς, μερικές φορές σε διάφορα στάδια. Μετά την αφαίρεση ενός σταθερά στερεωμένου συνδέσμου, παρατηρείται σχεδόν πάντα μέτρια αιμορραγία, η οποία συνήθως σταματά από μόνη της και δεν απαιτεί πρόσθετους ιατρικούς χειρισμούς.

Αφαίρεση της αποστράγγισης από τους χοληφόρους αγωγούς.Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, στον αυλό των χοληφόρων αγωγών μπορεί να παραμείνουν ελαστικές ή πλαστικές παροχετεύσεις, οι οποίες, έχοντας εκπληρώσει τη λειτουργία τους στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, στη συνέχεια προκαλούν την ανάπτυξη σοβαρών ασθενειών (μηχανικός ίκτερος, πυώδης χολαγγειίτιδα, θηλίτιδα, χρόνια παγκρεατίτιδα, σοβαρή δωδεκαδακτυλίτιδα κ.λπ.). Πριν από τη δημιουργία της ενδοσκοπικής μεθόδου, σε τέτοιες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε επανειλημμένη χειρουργική επέμβαση. Η αφαίρεση της «χαμένης» παροχέτευσης με ενδοσκόπιο είναι ένας εξαιρετικά αποτελεσματικός θεραπευτικός χειρισμός που θα πρέπει να αντικαταστήσει πλήρως τη χειρουργική μέθοδο αφαίρεσης της παροχέτευσης από τους χοληφόρους αγωγούς.

Με την διαθηλαϊκή αποστράγγιση, η σύλληψη και η αφαίρεσή της δεν προκαλούν δυσκολίες. Υπό οπτικό έλεγχο, ένας βρόχος πολυπεκτομής ρίχνεται στο άκρο της αποστράγγισης που προεξέχει από το BDS και σφίγγεται. Η συλληφθείσα αποστράγγιση τραβιέται σφιχτά στο ενδοσκόπιο και, αφαιρώντας το ενδοσκόπιο, το ξένο σώμα αφαιρείται στον αυλό του δωδεκαδακτύλου και περαιτέρω στο στομάχι. Εδώ, αφού προσδιοριστεί το επίπεδο σύλληψης και βεβαιωθεί ότι το πρόσθιο (συλληφθέν) άκρο του σωλήνα αποστράγγισης δεν θα τραυματίσει τον οισοφάγο, το ενδοσκόπιο αφαιρείται μαζί με την αποστράγγιση.

Μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης, συνιστάται η διενέργεια αναθεώρησης του δωδεκαδακτύλου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, των χοληφόρων οδών. Για την αναθεώρηση των χοληφόρων οδών, χρησιμοποιείται καθετηριασμός BDS και ανάδρομη χολαγγειογραφία.

Εξαγωγή πιλημάτων. Τα μικρά πιλήματα συνήθως δεν είναι σταθερά προσκολλημένα στον γαστρικό βλεννογόνο. Μπορούν εύκολα να διαχωριστούν και να μετατοπιστούν από τις περιοχές όπου σχηματίστηκαν. Αυτό μπορεί να γίνει με λαβίδες βιοψίας και εξολκείς. Δεν χρειάζεται να εξαχθεί ένα πιλήματα που δεν είναι μεγαλύτερα από 1,5-2,0 cm. Εάν το πιλήματα έχει πυκνή υφή και δεν μπορεί να πιαστεί με λαβίδες ή άλλες συσκευές (καλάθι), το πιλήματα μπορεί να αφεθεί στο στομάχι ή να μετακινηθεί στο δωδεκαδάκτυλο με το άκρο του ενδοσκοπίου. Εάν το πιλήματα δεν είναι στερεωμένο, θα βγει μόνο του φυσικά.

Τα μεγάλα πιλήματα, με διάμετρο μεγαλύτερη από 5 cm, συνήθως δεν μπορούν να αφαιρεθούν με ενδοσκόπιο. Αφαιρούνται αφού συνθλιβούν σε πολλά κομμάτια. Τα φυτο- και τριχοβέζαρα καταστρέφονται πιο εύκολα. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται θηλιές πολυπεκτομής, μερικές φορές σε συνδυασμό με ηλεκτροθερμοπηξία. Τα πιλήματα μπορούν να καταστραφούν με ισχυρές λαβίδες, δαγκώνοντας διαδοχικά κομμάτια από αυτά. Τα θραύσματα πιλημάτων αφαιρούνται με θηλιές, με καλάθια πιασίματος ή περνώντας τα (κυρίως μικρά) στο δωδεκαδάκτυλο. Η σύνθλιψη και η αφαίρεση των πιλημάτων είναι μια μάλλον χρονοβόρα διαδικασία που απαιτεί πολλή υπομονή τόσο από τον ενδοσκόπο όσο και από τον ασθενή.

Τα μεγάλα θραύσματα που παραμένουν στο γαστρεντερικό σωλήνα μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές, όπως οξεία αποφρακτική εντερική απόφραξη. Μετά την αφαίρεση ενός πιλήματος από το στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο, είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά το σημείο όπου τοποθετήθηκε, μέχρι και τη διενέργεια στοχευμένης βιοψίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]