Νεφροπάθεια ανταλλαγής (υπερουριχαιμία): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η δυσμεταβολική νεφροπάθεια με διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών ή μεταβολική νεφροπάθεια είναι μια ομάδα σπάνιων κληρονομικών ασθενειών που χαρακτηρίζονται από μεταβολικές διαταραχές στα νεφρά και, ως αποτέλεσμα, την ανάπτυξη νεφρικών διαταραχών. Αυτές οι ασθένειες είναι συνήθως γενετικής φύσης και μπορούν να εκδηλωθούν σε διαφορετικές ηλικίες, συμπεριλαμβανομένης της παιδικής ηλικίας και της ενήλικης ζωής.

Η μεταβολική νεφροπάθεια συνήθως απαιτεί μακροχρόνια ιατρική φροντίδα και διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της δίαιτας και θεραπειών για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η θεραπεία και η διαχείριση αυτών των παθήσεων γίνεται καλύτερα υπό την καθοδήγηση ενός νεφρολόγου, ενός ειδικού στις νεφρικές παθήσεις. Μπορεί επίσης να χρειαστεί γενετική συμβουλευτική για την αξιολόγηση του κληρονομικού κινδύνου και γενετικές εξετάσεις.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητα εμφάνισης ουρικοζουρίας και ουρικοζαιμίας έχει αυξηθεί τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Η νεφρική παθολογία που προκαλείται από διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών μπορεί να διαγνωστεί στο 2,4% του παιδικού πληθυσμού. Σύμφωνα με μελέτες διαλογής, αυξημένη ουρικοζουρία εμφανίζεται στο 19,2% των ενηλίκων. Μια τέτοια αύξηση στις διαταραχές του μεταβολισμού της βάσης των πουρινών εξηγείται από περιβαλλοντικούς παράγοντες: τα προϊόντα των βενζινοκινητήρων που κορεσμούν τον αέρα των μεγάλων πόλεων επηρεάζουν σημαντικά τον μεταβολισμό των πουρινών. Έχει εμφανιστεί ο όρος «οικονεφροπάθεια». Είναι πρακτικά σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η μητρική υπερουριχαιμία είναι επικίνδυνη για το έμβρυο λόγω της τερατογόνου δράσης της και της πιθανότητας ανάπτυξης συγγενών νεφροπαθειών - ανατομικών και ιστολογικών. Το ουρικό οξύ και τα άλατά του έχουν άμεση νεφροτοξική δράση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες μεταβολική νεφροπάθεια (υπερουριχαιμία)

Η μεταβολική νεφροπάθεια είναι μια ομάδα σπάνιων κληρονομικών ασθενειών που προκαλούνται από γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των νεφρών. Η μεταβολική νεφροπάθεια προκαλείται από αυτές τις γενετικές μεταλλάξεις. Ακολουθούν μερικές από τις πιο συχνές μορφές μεταβολικής νεφροπάθειας και οι γενετικές τους αιτίες:

1. Κυστίνωση: Αυτή η ασθένεια σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο CTNS, το οποίο κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στη μεταφορά της κυστίνης διαμέσου της μεμβράνης των λυσοσωμάτων. Μεταλλάξεις σε αυτό το γονίδιο οδηγούν στη συσσώρευση κυστίνης στα νεφρά και σε άλλους ιστούς.
2. Σύνδρομο Fankoni: Το σύνδρομο Fankoni μπορεί να προκληθεί από γενετικές μεταλλάξεις που επηρεάζουν διαφορετικά γονίδια που είναι υπεύθυνα για τη μεταφορά διαφορετικών ουσιών στα νεφρά. Για παράδειγμα, το σύνδρομο Fankoni, που σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο SLC34A3, προκαλεί μειωμένη επαναρρόφηση φωσφορικών.
3. Αμινοοξυουρία: Αυτή η πάθηση μπορεί να προκληθεί από μεταλλάξεις στα γονίδια που είναι υπεύθυνα για τη μεταφορά αμινοξέων στα νεφρά.
4. Ασθένειες αποθήκευσης γλυκογόνου στους νεφρούς: Αυτές οι σπάνιες ασθένειες σχετίζονται με μεταλλάξεις σε γονίδια που εμπλέκονται στον μεταβολισμό του γλυκογόνου στους νεφρούς.
5. Λιπουρία: Μεταλλάξεις σε γονίδια που είναι υπεύθυνα για την επεξεργασία λιπιδίων μπορούν να προκαλέσουν λιπουρία.

Οι γενετικές μεταλλάξεις που ευθύνονται για τη μεταβολική νεφροπάθεια μπορούν να κληρονομηθούν από τον έναν ή και τους δύο γονείς. Αυτές οι μεταλλάξεις έχουν ως αποτέλεσμα ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία ορισμένων πρωτεϊνών, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει τη νεφρική λειτουργία και τον μεταβολισμό.

Παθογένεση

Στην παθογένεση της υπερουρικαιμίας, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί ο τύπος της: μεταβολική, νεφρική ή μικτή. Ο μεταβολικός τύπος περιλαμβάνει αυξημένη σύνθεση ουρικού οξέος, υψηλό επίπεδο ουρικοζουρίας με φυσιολογική ή αυξημένη κάθαρση ουρικού οξέος. Ο νεφρικός τύπος διαγιγνώσκεται με μειωμένη απέκκριση ουρικού οξέος και, κατά συνέπεια, με μείωση αυτών των παραμέτρων. Ο συνδυασμός μεταβολικής και νεφρικής, ή μικτού τύπου, είναι μια κατάσταση στην οποία η ουρατουρία δεν υπερβαίνει τον κανόνα ή είναι μειωμένη και η κάθαρση του ουρικού οξέος παραμένει αμετάβλητη.

Δεδομένου ότι οι διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών καθορίζονται κληρονομικά, οι κύριοι δείκτες κληρονομικής νεφροπάθειας μπορούν να βρεθούν στους περισσότερους ασθενείς με αυτήν την παθολογία: η παρουσία ατόμων με νεφρικές παθήσεις στο γενεαλογικό δέντρο, συχνά επαναλαμβανόμενο κοιλιακό σύνδρομο, μεγάλος αριθμός μικρών στιγμάτων δυσεμβρυογένεσης, τάση για αρτηριακή υπο- ή υπέρταση. Το εύρος των ασθενειών στο γενεαλογικό δέντρο ενός ασθενούς με δυσμεταβολική νεφροπάθεια ανάλογα με τον τύπο των διαταραχών του μεταβολισμού των πουρινών είναι ευρύ: παθολογία του πεπτικού σωλήνα, αρθρώσεις, ενδοκρινικές διαταραχές. Παρατηρείται σταδιοποίηση στην ανάπτυξη της παθολογίας του μεταβολισμού του ουρικού οξέος. Οι μεταβολικές διαταραχές χωρίς κλινικές εκδηλώσεις έχουν τοξική επίδραση στις σωληναριοενδομεσοδομικές δομές των νεφρών, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται διάμεση νεφρίτιδα δυσμεταβολικής γένεσης. Όταν προστίθεται βακτηριακή λοίμωξη, εμφανίζεται δευτερογενής πυελονεφρίτιδα. Όταν ενεργοποιούνται μηχανισμοί λιθογένεσης, μπορεί να αναπτυχθεί ουρολιθίαση. Επιτρέπεται η συμμετοχή του ουρικού οξέος και των αλάτων του στην ανοσολογική αναδιάρθρωση του σώματος. Τα παιδιά με διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών συχνά διαγιγνώσκονται με υποανοσολογική κατάσταση. Δεν αποκλείεται η ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας.

Συμπτώματα μεταβολική νεφροπάθεια (υπερουριχαιμία)

Οι εντερικές εκδηλώσεις της απλής μορφής διαταραχής του μεταβολισμού των πουρινών είναι μη ειδικές. Σε μικρότερα παιδιά (1-8 ετών), τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα είναι κοιλιακός πόνος, δυσκοιλιότητα, δυσουρία, μυαλγία και αρθραλγία, αυξημένη εφίδρωση, νυκτερινή ενούρηση, τικ και λογονεύρωση. Οι πιο συχνές εκδηλώσεις σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους είναι το υπερβολικό σωματικό βάρος, ο κνησμός στην ουρήθρα, η δυσκινησία των χοληφόρων και ο πόνος στην πλάτη. Είναι πιθανά μέτρια σημάδια δηλητηρίασης και εξασθένισης. Τα παιδιά με διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών συνήθως έχουν μεγάλο αριθμό εξωτερικών στιγμάτων δυσεμβρυογένεσης (έως 12) και ανωμαλίες στη δομή των εσωτερικών οργάνων (μικρά καρδιακά ελαττώματα, δηλαδή προπτώσεις βαλβίδων, πρόσθετες χορδές, ανωμαλίες στη δομή των νεφρών και της χοληδόχου κύστης). Η χρόνια παθολογία του πεπτικού συστήματος διαγιγνώσκεται στο 90% των περιπτώσεων. Τα σημάδια μεταβολικών διαταραχών του μυοκαρδίου είναι σχεδόν εξίσου συχνά - 80-82%. Περισσότερα από τα μισά από αυτά τα παιδιά έχουν αρτηριακή υπόταση, το 1/4 των ασθενών έχει τάση για αρτηριακή υπέρταση, η οποία αυξάνεται με την ηλικία του παιδιού. Τα περισσότερα παιδιά πίνουν λίγο και έχουν χαμηλή διούρηση («οψιουρία»). Το ουροποιητικό σύνδρομο είναι χαρακτηριστικό των σωληναριοδιάμεσων διαταραχών: κρυσταλλουρία, αιματουρία, λιγότερο συχνά - λευκοκυτταρία (κυρίως λεμφοκυτταρία) και κυλινδρουρία, ασταθής πρωτεϊνουρία. Προφανώς, υπάρχει στενή σχέση μεταξύ του μεταβολισμού της πουρίνης και του μεταβολισμού του οξαλικού. Η κρυσταλλουρία μπορεί να έχει μικτή σύνθεση. Σε 80% των περιπτώσεων, μπορούν να ανιχνευθούν διαταραχές του κιρκαδικού ρυθμού ούρησης - κυριαρχία της νυχτερινής διούρησης έναντι της ημέρας. Με την εξέλιξη της διάμεσης νεφρίτιδας, η ημερήσια απέκκριση ιόντων αμμωνίου μειώνεται.

Διαγνωστικά μεταβολική νεφροπάθεια (υπερουριχαιμία)

Η διάγνωση της μεταβολικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει μια σειρά από κλινικές, εργαστηριακές και ενόργανες μεθόδους που βοηθούν στον προσδιορισμό του τύπου και του βαθμού της μεταβολικής διαταραχής στους νεφρούς. Ακολουθούν τα κύρια βήματα στη διάγνωση της μεταβολικής νεφροπάθειας:

1. Κλινική εξέταση και ιατρικό ιστορικό: Ο γιατρός διενεργεί γενική κλινική εξέταση και συλλέγει το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του οικογενειακού ιστορικού και της παρουσίας συμπτωμάτων που σχετίζονται με νεφρικές διαταραχές.
2. Εργαστηριακές εξετάσεις:
   • Ανάλυση ούρων: Η ανάλυση ούρων μπορεί να αποκαλύψει ανωμαλίες όπως πρωτεΐνη στα ούρα (πρωτεϊνουρία), αίμα στα ούρα (αιματουρία) ή παρουσία αμινοξέων.
   • Εξετάσεις αίματος: Η μέτρηση του επιπέδου ουρικού οξέος στο αίμα (ουροξανθινουραιμία) μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση ορισμένων μορφών μεταβολικής νεφροπάθειας.
   • Δοκιμές ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας: Η μέτρηση των επιπέδων ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ελλείψεων που σχετίζονται με τη μεταβολική νεφροπάθεια.
3. Υπερηχογράφημα νεφρών: Ένα υπερηχογράφημα νεφρών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απεικόνιση της δομής των νεφρών και την αναζήτηση ανωμαλιών όπως κύστεις ή διόγκωση των νεφρών.
4. Βιοψία νεφρού: Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι απαραίτητο να ληφθεί δείγμα νεφρικού ιστού για πιο λεπτομερή ανάλυση. Μια βιοψία νεφρού μπορεί να αποκαλύψει συγκεκριμένες αλλαγές που σχετίζονται με τη μεταβολική νεφροπάθεια.
5. Γενετικός έλεγχος: Εάν ο γιατρός σας υποψιάζεται ότι έχετε μια κληρονομική μορφή μεταβολικής νεφροπάθειας, μπορεί να γίνει γενετικός έλεγχος για να αναζητηθεί μια συγκεκριμένη μετάλλαξη.

Θεραπεία μεταβολική νεφροπάθεια (υπερουριχαιμία)

Η θεραπεία ασθενών με διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών βασίζεται σε διατροφικούς περιορισμούς προϊόντων πλούσιων σε βάσεις πουρινών ή που προκαλούν αυξημένη σύνθεσή τους (δυνατό τσάι, καφές, λιπαρά ψάρια, πιάτα που περιέχουν ζελατίνη) και αυξημένη πρόσληψη υγρών. Συνιστώνται αλκαλικά μεταλλικά νερά (Borjomi), συνταγογραφείται μείγμα κιτρικού σε κύκλους 10-14 ημερών ή Magurlit.

Σε περίπτωση διαταραχής του μεταβολισμού των πουρινών με μεταβολικό τύπο, ενδείκνυνται κατασταλτικά της ουρίκωσης: αλλοπουρινόλη σε δόση 150 mg/ημέρα για παιδιά κάτω των 6 ετών, 300 mg/ημέρα για παιδιά ηλικίας 6 έως 10 ετών και έως 600 mg/ημέρα για μεγαλύτερα παιδιά σχολικής ηλικίας. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε πλήρη δόση για 2-3 εβδομάδες μετά τα γεύματα με μετάβαση στη μισή δόση συντήρησης για μακρά αγωγή έως 6 μηνών. Επιπλέον, συνταγογραφείται οροτικό οξύ (οροτικό κάλιο σε δόση 10-20 mg/kg την ημέρα σε 2-3 δόσεις).

Για τον νεφρικό τύπο, συνταγογραφούνται ουρικοζουρικά φάρμακα - ασπιρίνη, εταμίδη, ουροδάν, αντουράν - τα οποία αναστέλλουν την επαναρρόφηση του ουρικού οξέος από τα νεφρικά σωληνάρια.

Στην περίπτωση μικτού τύπου, εφαρμόζεται ένας συνδυασμός κατασταλτικών της ουρίκωσης με ουρικοζουρικά φάρμακα. Και τα δύο φάρμακα συνταγογραφούνται σε μισές δόσεις το καθένα. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η αντίδραση των ούρων με υποχρεωτική αλκαλοποίηση.

Για μακροχρόνια χρήση σε εξωτερικούς ασθενείς, συνιστάται το φάρμακο αλλομαρόνη, το οποίο περιέχει 50 mg αλλοπουρινόλης και 20 mg βενζοβρωμαρόνης. Στους μαθητές μεγαλύτερης σχολικής ηλικίας και στους ενήλικες συνταγογραφείται 1 δισκίο την ημέρα.

Πρόβλεψη

Πρόγνωση δυσμεταβολικής νεφροπάθειας με διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι δυνατές ακραίες καταστάσεις όταν η υπερουριχαιμία οδηγεί σε οξεία απόφραξη του σωληναριακού συστήματος των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας («οξεία κρίση ουρικού οξέος»). Η σπειραματονεφρίτιδα στο πλαίσιο διαταραχών του μεταβολισμού των πουρινών συνήθως προχωρά σύμφωνα με την αιματουρική παραλλαγή με επεισόδια αναστρέψιμης μείωσης της νεφρικής λειτουργίας με την προοπτική ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας εντός 5-15 ετών. Η δευτερογενής πυελονεφρίτιδα, κατά κανόνα, προχωρά λανθάνουσα. Το καθήκον του γιατρού είναι να διαγνώσει διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών στο προκλινικό στάδιο, δηλαδή να εντοπίσει ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο και να δώσει συστάσεις σχετικά με τον τρόπο ζωής και τη διατροφή, οι οποίες θα βοηθήσουν στην επιβράδυνση της ανάπτυξης της παθολογίας και στην πρόληψη επιπλοκών.