Κληρονομικές και μεταβολικές νεφροπάθειες στα παιδιά: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι συγγενείς δυσπλασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος αντιπροσωπεύουν έως και 30% του συνολικού αριθμού συγγενών ανωμαλιών στον πληθυσμό. Η κληρονομική νεφροπάθεια και η νεφρική δυσπλασία περιπλέκονται από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ήδη από την παιδική ηλικία και αντιπροσωπεύουν περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων χρόνιας ανεπάρκειας τελικού σταδίου σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Είναι πρακτικά σημαντικό να εντοπιστεί το «συγγενές συστατικό» σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Υπάρχουν θεμελιωδώς διαφορετικές προσεγγίσεις στη θεραπεία της συγγενούς και επίκτητης νεφροπάθειας στα παιδιά. Οι επίκτητες νεφρικές παθήσεις που αναπτύχθηκαν στο πλαίσιο των συγγενών νεφρικών παθήσεων έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά στην πορεία, στην προσέγγιση της θεραπείας, στην πρόγνωση. Τα ζητήματα πρόληψης της συγγενούς νεφροπάθειας συχνά απαιτούν γενετική συμβουλευτική.

Από την άποψη των κλινικών εκδηλώσεων, όλες οι κληρονομικές και συγγενείς νεφροπάθειες μπορούν να χωριστούν σε 7 ομάδες:

1. Ανατομικές ανωμαλίες της δομής του ουρογεννητικού συστήματος: ανωμαλίες στον αριθμό, τη θέση, το σχήμα των νεφρών, ανωμαλίες στη δομή της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων, ανωμαλίες στην ανάπτυξη των ουρητήρων, της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ανωμαλίες των αιμοφόρων και λεμφικών νεφρικών αγγείων.
2. Ανωμαλίες στο σχηματισμό νεφρικού ιστού με ανεπάρκεια παρεγχύματος ή νεφρική υποπλασία - νορμονεφρική και ολιγονεφρική.
3. Ανωμαλίες νεφρικής διαφοροποίησης ή δυσπλασία:
   • κυστικές μορφές - απλή ολική δυσπλασία, απλή εστιακή δυσπλασία, τμηματική νεφρική δυσπλασία.
   • κυστική δυσπλασία - εστιακή κυστική ή πολυκοιλιακή κύστη, ολική κυστική δυσπλασία, πολυκυστικός νεφρός, μυελική κυστική νόσος ή νεφρονόφθαλμη Fanconi, φλοιώδης νεφρική δυσπλασία.
   • ολική πολυκυστική νόσος των νεφρών δύο τύπων - αυτοσωμική κυρίαρχη πολυκυστική νόσος ή ενήλικου τύπου και αυτοσωμική υπολειπόμενη πολυκυστική νόσος ή βρεφικού τύπου πολυκυστική νόσος.
   • φλοιώδης πολυκυστική νόσος των νεφρών ή σπειραματοκυστικός νεφρός.
   • μικροκυστικός φλοιός, συμπεριλαμβανομένης της συγγενούς οικογενούς νεφρώσεως και της νεφρώσεως φινλανδικού τύπου.
4. Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς σωληναριοπάθειες.

Οι πρωτοπαθείς σωληναριοπάθειες που εκδηλώνονται με κυρίαρχη βλάβη στα εγγύς σωληνάρια είναι η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 2, η γλυκινουρία, η νεφρική μελιτουρία, το σύνδρομο De Toni-Debre-Fanconi, ο φωσφορικός διαβήτης, η κυστινουρία. Οι πρωτοπαθείς σωληναριοπάθειες με κυρίαρχη βλάβη στα άπω σωληνάρια και τους αθροιστικούς πόρους είναι η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου 1, ο νεφρογενής άποιος διαβήτης, ο ψευδοϋπεραλδοστερονισμός (σύνδρομο Lidl) και ο ψευδοϋποαλδοστερονισμός. Η νεφρονόφθαλμη Fanconi είναι μια παραλλαγή της σωληναριοπάθειας που εμφανίζεται με βλάβη σε ολόκληρη τη σωληναριακή συσκευή.

Οι δευτερογενείς σωληναριοπάθειες αναπτύσσονται με κληρονομική μεταβολική παθολογία. Αυτή η μεγάλη ομάδα περιλαμβάνει γαλακτοζαιμία, ηπατοεγκεφαλική δυστροφία (νόσος Wilson-Konovalov), οικογενή υπερασβεστιουρία, διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών, πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, υποφωσφατουρία, γλυκογονώσεις, σακχαρώδη διαβήτη, ξανθουρία, σύνδρομο Lowe, οξαλουρία, τυροσίνωση, νόσο Fabry, φρουκτόζη, κοιλιοκάκη, κυστίνωση.

5. Κληρονομική νεφρίτιδα: Σύνδρομο Alport, οικογενής χρόνια νεφρίτιδα χωρίς κώφωση, νεφρίτιδα με πολυνευροπάθεια, οικογενής καλοήθης αιματουρία.
6. Νεφρο- και ουροπάθειες στη δομή των χρωμοσωμικών και μονογονιδιακών συνδρόμων.
7. Εμβρυϊκός νεφρικός όγκος (όγκος Wilms).

Κοινά χαρακτηριστικά των συγγενών νεφροπαθειών:

1. Παθολογικό μαιευτικό ιστορικό και παθολογική εγκυμοσύνη με ένα πιθανό παιδί. Το γεγονός είναι ότι οι φαινοτυπικές εκδηλώσεις ενός παθολογικού γονιδίου (ή γονιδίων) εκδηλώνονται υπό την επίδραση εξωτερικών παραγόντων. η διείσδυση των παθολογικών γονιδίων αυξάνεται υπό δυσμενείς εξωτερικές επιδράσεις.
2. Συνήθως ανιχνεύεται σε νεαρή ηλικία (έως 6-7 έτη).
3. Για τους περισσότερους τύπους συγγενούς παθολογίας, υπάρχει ένα μακρύ αντισταθμιζόμενο στάδιο, επομένως οι «τυχαίες» ανιχνεύσεις είναι τυπικές.
4. Κατά τη διάρκεια μιας πιο λεπτομερούς εξέτασης στο αντισταθμισμένο στάδιο, συχνά ανιχνεύεται μια πρώιμη μείωση των μερικών σωληναριακών λειτουργιών του νεφρώνα.
5. Τυπικά σημάδια αστάθειας των κυτταρικών μεμβρανών: αυξημένες συγκεντρώσεις αιθανολαμίνης, φωσφατιδυλαιθανολαμίνης και 2-αμινοαιθυλοφωσφονικού στο αίμα, αυξημένες φωσφολιπάσες στα ούρα, κρυσταλλουρία. Η σημαντική συχνότητα αυτών των διαταραχών μπορεί προφανώς να θεωρηθεί ως εκδήλωση δυσεμβρυογένεσης σε υποκυτταρικό επίπεδο.

Οι ενδείξεις για την εξέταση παιδιών για κληρονομικές και μεταβολικές νεφροπάθειες είναι οι εξής.

1. Ανίχνευση νεφρικής παθολογίας σε μικρά παιδιά (έως 3-4 ετών).
2. «Τυχαία» ανίχνευση παθολογίας στα ούρα κατά τη διάρκεια ρουτίνας εξετάσεων.
3. Ανίχνευση νεφρικής παθολογίας σε μια οικογένεια όπου υπάρχουν ασθενείς με νεφρική παθολογία, με πρώιμες μορφές υπέρτασης, με χρόνιες παθήσεις των πεπτικών οργάνων, με παχυσαρκία, με ελαττώματα ακοής και όρασης.
4. Η παρουσία συγγενών ανωμαλιών άλλων οργάνων και συστημάτων (σκελετός, καρδιά, αιμοφόρα αγγεία). Τα πιο σημαντικά σημεία για τη διάγνωση της συγγενούς φύσης της νεφροπάθειας είναι η παρουσία περισσότερων από 5 λεγόμενων «μικρών» στιγμάτων δυσεμβρυογένεσης, η τάση για αρτηριακή υπόταση και η κρυσταλλουρία οξαλικού ασβεστίου. Παρουσία δύο από τα τρία που αναφέρονται, η πιθανότητα η νεφροπάθεια να είναι συγγενής ή η επίκτητη νόσος του ουροποιητικού συστήματος να αναπτύσσεται σε σχέση με ένα συγγενές ή κληρονομικό ελάττωμα είναι 75%.

Η συντριπτική πλειοψηφία των αναφερόμενων παραλλαγών της συγγενούς νεφροπάθειας είναι σπάνιες και υπάρχουν μεμονωμένες ή δεκάδες περιγραφές αξιόπιστα τεκμηριωμένων περιπτώσεων. Μια λεπτομερής περιγραφή μεμονωμένων τύπων κληρονομικής νεφροπάθειας μπορεί να βρεθεί στην εξειδικευμένη βιβλιογραφία.

Ένας από τους κλινικά σημαντικούς τύπους σωληναριοπαθειών είναι μια ομάδα διαταραχών μεταφοράς στην επαναρρόφηση διττανθρακικών, στην απέκκριση ιόντων υδρογόνου ή και στα δύο, που ορίζονται ως νεφρική σωληναριακή οξέωση (RTA).Η συχνότητα εμφάνισης τέτοιων ελαττωμάτων είναι άγνωστη, αλλά είναι προφανώς πολύ υψηλότερη από την ανίχνευσή τους. Οι κλινικές παραλλαγές των διαταραχών της νεφρικής λειτουργίας που ρυθμίζουν την οξύτητα στα παιδιά είναι, στις περισσότερες περιπτώσεις, συγγενείς ανωμαλίες (κληρονομικές ή σποραδικές περιπτώσεις). Η νεφρική σωληναριακή οξέωση στα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής μπορεί να αποτελεί εκδήλωση λειτουργικής ανωριμότητας των νεφρών. Οι οστικές παραμορφώσεις που εμφανίζονται λόγω της αντισταθμιστικής έκπλυσης ασβεστίου από τον οστικό ιστό σε απόκριση στη χρόνια μεταβολική οξέωση θεωρούνται συνήθως ως εκδηλώσεις ραχίτιδας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης D και δεν αναγνωρίζονται. Συνήθως, στην ηλικία των 12-14 μηνών, εμφανίζεται η ωρίμανση των ενζυμικών συστημάτων που είναι υπεύθυνα για τη λειτουργία ρύθμισης της οξύτητας των νεφρών και η βρεφική μορφή της νεφρικής σωληναριακής οξέωσης επουλώνεται αυθόρμητα. Με μια σειρά από ασθένειες και δηλητηριάσεις, μπορεί να αναπτυχθούν δευτερογενείς μορφές νεφρικής σωληναριακής οξέωσης. Η νεφρική σωληναριακή οξέωση είναι μια υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση με φυσιολογικές τιμές νεφρικής σωληναριακής οξέωσης (έλλειμμα ανιόντων πλάσματος). Ο τύπος για τη νεφρική σωληναριακή οξέωση βασίζεται στην ιδέα της ηλεκτροουδετερότητας του πλάσματος. Προέρχεται από ένα απλοποιημένο διάγραμμα Gamble και δίνει μια ιδέα για τη συγκέντρωση υπολειμματικών, δηλαδή μη ανιχνεύσιμων ανιόντων στο πλάσμα. Σε αυτά περιλαμβάνονται θειικά, φωσφορικά, γαλακτικό και ανιόντα οργανικών οξέων. Οι φυσιολογικές τιμές της νεφρικής σωληναριακής οξέωσης κυμαίνονται μεταξύ 12,0 ± 4,0 mmol/l. Η νεφρική σωληναριακή οξέωση στα παιδιά θεωρείται ότι συνοδεύεται από μεταβολική οξέωση με υπερχλωραιμία και φυσιολογικές τιμές νεφρικής σωληναριακής οξέωσης. Μεταβολική οξέωση με αυξημένα επίπεδα. Η νεφρική σωληναριακή οξέωση σχετίζεται με υπερβολικό σχηματισμό ή ανεπαρκή απέκκριση ανιόντων και όχι με σωληναριακό ελάττωμα οξίνισης. Αυτή η παραλλαγή εμφανίζεται στην κετοξέωση σε φόντο σακχαρώδη διαβήτη, κατά τη διάρκεια της ασιτίας, στην ουραιμία, στην τοξίκωση με μεθανόλη, τολουόλιο, αιθυλενογλυκόλη, στην ανάπτυξη γαλακτοοξεωτικής κατάστασης λόγω υποξίας και σοκ.

Με βάση τα κλινικά και παθοφυσιολογικά σημεία, υπάρχουν 3 τύποι νεφρικής σωληναριακής οξέωσης:

• Τύπος Ι - άπω;
• Τύπος II - εγγύς;
• Ο τύπος III είναι ένας συνδυασμός των τύπων I και II ή μια παραλλαγή του τύπου I και προς το παρόν δεν διακρίνεται ως ξεχωριστή μορφή.
• Ο τύπος IV - υπερκαλιαιμικός - είναι σπάνιος και εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε ενήλικες.

Η απλούστερη κατά προσέγγιση διαίρεση της νεφρικής σωληναριακής οξέωσης σε εγγύς και άπω παραλλαγές μπορεί να πραγματοποιηθεί αξιολογώντας την απέκκριση ιόντων αμμωνίου. Η εγγύς παραλλαγή συνοδεύεται από φυσιολογικό ή αυξημένο επίπεδο ημερήσιας απέκκρισης NH4 _, ενώ η άπω παραλλαγή - από τη μείωσή της. Εγγύς νεφρική σωληναριακή οξέωση(Τύπος II) - μειωμένη επαναρρόφηση διττανθρακικών στα εγγύς σωληνάρια και μειωμένο νεφρικό όριο για την απέκκριση διττανθρακικών. Μεμονωμένες μορφές πρωτοπαθούς εγγύς νεφρικής σωληναριακής οξέωσης είναι αρκετά σπάνιες. Οι κλινικές περιγραφές του τύπου εγγύς νεφρικής σωληναριακής οξέωσης στη βιβλιογραφία είναι πολύ ποικίλες. Προφανώς, η νεφρική σωληναριακή οξέωση τύπου II στη συντριπτική πλειοψηφία συνδυάζεται με άλλα ελαττώματα του εγγύς σωληναρίου. Το πιο αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης. Οι ασθενείς δεν έχουν νεφροασβεστίωση και ουρολιθίαση. σπάνια παρατηρούνται παραμορφώσεις τύπου ραχίτιδας. Είναι πιθανές μυϊκή αδυναμία και παθολογία των οφθαλμών και των εξωφθάλμιων μυών.

Άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση(Τύπος Ι) είναι η πιο συχνή μορφή νεφρικής σωληναριακής οξέωσης. Το ελάττωμα συνίσταται σε διαταραχή της περιφερικής οξίνισης, στην αδυναμία του νεφρού να μειώσει το pH των ούρων κάτω από 5,5 υπό φορτίο χλωριούχου αμμωνίου. Κυτταροχημικά, διακρίνονται 4 παραλλαγές διαταραχών.

1. Κλασική ή εκκριτική απουσία του ενζύμου H-ATPάση στα παρεμβαλλόμενα κύτταρα των συλλεκτικών πόρων Α. Το ένζυμο είναι υπεύθυνο για την έκκριση πρωτονίων.
2. Η έλλειψη κλίσης εκδηλώνεται από την αδυναμία δημιουργίας κλίσης συγκέντρωσης H2 μεταξύ της αυλικής μεμβράνης και του ενδοκυτταρικού περιβάλλοντος λόγω της αυξημένης αντίρροπης ροής του ήδη εκκρινόμενου πρωτονίου. Ο νεφρός διατηρεί την ικανότητα να αυξάνει τη μερική πίεση του CO2 _στα ούρα κατά τη μέγιστη αλκαλοποίησή του και να οξινίζει κανονικά τα ούρα σε απόκριση σε ένα φορτίο φουρασεμίδης. Αυτή η παραλλαγή μερικές φορές θεωρείται ως δευτερογενές ελάττωμα λόγω ενδοκυτταρικής οξέωσης του επιθηλίου των εγγύς σωληναρίων, προκαλώντας αρχικά αυξημένη απέκκριση αμμωνίου, η οποία οδηγεί σε βλάβη των περιφερικών δομών και στην ανάπτυξη της παραλλαγής νεφρικής σωληναριακής οξέωσης με έλλειψη κλίσης. Έτσι, η εγγύς και η περιφερική νεφρική σωληναριακή οξέωση μπορούν να θεωρηθούν ως πρώιμα και όψιμα στάδια μιας διαδικασίας.
3. Η παραλλαγή που εξαρτάται από την αναλογία εκδηλώνεται από την αδυναμία διατήρησης της διαεπιθηλιακής διαφοράς δυναμικού. Αυτή η παραλλαγή εκδηλώνεται με επίμονη αλλά ελαφρά μεταβολική οξέωση. Μετά τη φόρτωση με διττανθρακικά, η κλίση μερικής πίεσης CO2 αίματος-ουρών _είναι πολύ μικρή.
4. Τάση-εξαρτώμενη παραλλαγή, στην οποία εμφανίζεται υπερκαλιαιμία λόγω μειωμένης έκκρισης καλίου. Για τη διάγνωση αυτής της παραλλαγής σε ενήλικες, χρησιμοποιείται φόρτιση αμιλορίδης για την αναστολή και βουμεταμύλη για την διέγερση της τάση-εξαρτώμενης έκκρισης ιόντων καλίου και υδρογόνου.

Τα πιο τυπικά κλινικά συμπτώματα της νεφρικής σωληναριακής οξέωσης τύπου Ι είναι:σημαντική καθυστέρηση ανάπτυξης· η σκελετική παραμόρφωση εξελίσσεται απότομα στην προεφηβική περίοδο· η πολυουρία είναι χαρακτηριστική· υποκαλιαιμία με περιοδικά αυξανόμενη μυϊκή αδυναμία· η συνεχής υπερασβεστιουρία, η νεφρασβεστίωση και η νεφρολιθίαση οδηγούν στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Μορφολογικά, η χρόνια σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα με έκβαση τη σκλήρυνση προσδιορίζεται σε νεαρούς ενήλικες. Είναι πιθανή η αισθητηριακή απώλεια ακοής. Σε όλες τις περιπτώσεις νεφρικής σωληναριακής οξέωσης, το πρόγραμμα εξέτασης περιλαμβάνει απαραίτητα ένα ακουόγραμμα. Πιστεύεται ότι σε παιδιά με νεφρική σωληναριακή οξέωση του περιφερικού τύπου - σχεδόν πάντα ένα πρωτοπαθές ελάττωμα, γενετικά καθορισμένο. Είναι πιθανές τόσο οι οικογενείς όσο και οι σποραδικές περιπτώσεις. Υποτίθεται ότι η μετάδοση του ελαττώματος συμβαίνει σύμφωνα με τον αυτοσωμικό κυρίαρχο τύπο, αλλά η αναπτυγμένη κλινική εικόνα εμφανίζεται μόνο σε ομόζυγους. Η θεραπεία της νεφρικής σωληναριακής οξέωσης περιορίζεται στην ανακούφιση της χρόνιας οξέωσης με τη συνταγογράφηση μειγμάτων κιτρικού και αλκαλικών ποτών και με προσεκτική συνταγογράφηση βιταμίνης D σε ατομική δόση για την καταστολή του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]