Μεταμόσχευση πνεύμονα

Η μεταμόσχευση πνεύμονα αποτελεί μια σωτήρια επιλογή για ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια, με υψηλό κίνδυνο θανάτου παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία. Οι πιο συχνές ενδείξεις είναι η ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, η κυστική ίνωση, η ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης, η πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση. Λιγότερο συχνές ενδείξεις είναι οι διάμεσες πνευμονοπάθειες (π.χ. σαρκοείδωση), οι βρογχεκτασίες, οι συγγενείς καρδιοπάθειες.

Η μεταμόσχευση μονού ή διπλού πνεύμονα χρησιμοποιείται με ίση επιτυχία στις περισσότερες πνευμονικές παθήσεις χωρίς καρδιακή εμπλοκή. Εξαίρεση αποτελούν οι χρόνιες διάχυτες λοιμώξεις (π.χ. βρογχεκτασίες), στις οποίες προτιμάται η μεταμόσχευση διπλού πνεύμονα. Η μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα ενδείκνυται στο σύνδρομο Eisenmenger και σε οποιαδήποτε πνευμονική νόσο με σοβαρή μη αναστρέψιμη κοιλιακή δυσλειτουργία. Η πνευμονική καρδιά δεν αποτελεί ένδειξη για τέτοια μεταμόσχευση, επειδή η πάθηση συχνά υποτροπιάζει μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα. Η μεταμόσχευση μονού και διπλού πνεύμονα πραγματοποιούνται εξίσου συχνά και τουλάχιστον οκτώ φορές συχνότερα από τη μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα.

Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν την ηλικία (65 έτη για μεταμόσχευση ενός πνεύμονα, 60 για μεταμόσχευση διπλού πνεύμονα, 55 για μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα), το ενεργό κάπνισμα, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση θώρακος και, για ορισμένους ασθενείς με κυστική ίνωση και σε ορισμένα ιατρικά κέντρα, πνευμονικές λοιμώξεις που προκαλούνται από ανθεκτικά στελέχη του Burkholderia cepacia, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου.

Σχεδόν όλοι οι πνεύμονες λαμβάνονται από εγκεφαλικά νεκρούς, καρδιοενεργούς πτωματικούς δότες. Λιγότερο συχνά, εάν τα όργανα του πτωματικού δότη δεν είναι κατάλληλα, χρησιμοποιείται ένα κλάσμα ζωντανού δότη για μεταμόσχευση (συνήθως σε μεταμόσχευση από γονέα σε παιδί). Ο δότης πρέπει να είναι κάτω των 65 ετών, να μην έχει καπνίσει ποτέ και να μην έχει ενεργό πνευμονοπάθεια, όπως αποδεικνύεται από την οξυγόνωση (Pa02 _/ Fi02 _> 250-300 mmHg), την ενδοτικότητα των πνευμόνων (μέγιστη εισπνευστική πίεση < 30 cm H2O σε V _T 15 ml/kg και θετική εκπνευστική πίεση = 5 cm H2O) και φυσιολογική μακροσκοπική εμφάνιση στη βρογχοσκόπηση. Οι δότες και οι λήπτες πρέπει να είναι ανατομικά (προσδιορισμένοι με ακτινογραφική εξέταση) ή/και φυσιολογικά (συνολικός όγκος πνεύμονα).

Ο χρόνος παραπομπής για μεταμόσχευση θα πρέπει να καθορίζεται από παράγοντες όπως ο βαθμός απόφραξης (FEV1, βιαίως εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο, FEV1 - βιαίως εκπνεόμενος όγκος < 25-30% του προβλεπόμενου σε ασθενείς με ΧΑΠ, ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης ή κυστική ίνωση), Pa < 55 mmHg, Pac > 50 mmHg, πίεση δεξιού κόλπου > 10 mmHg και μέγιστη συστολική πίεση > 50 mmHg για ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, εξέλιξη των κλινικών, ακτινογραφικών και φυσιολογικών συμπτωμάτων της νόσου.

Η μεταμόσχευση πνευμόνων εξακολουθεί να παραμένει ένας από τους λιγότερο ανεπτυγμένους τομείς της σύγχρονης μεταμοσχεύσης. Η επιτυχής εφαρμογή της μεταμόσχευσης πνευμόνων εξαρτάται από τη σωστή επιλογή δότη και λήπτη, την έγκαιρη διάγνωση κρίσεων απόρριψης, την αποτελεσματικότητα της ανοσοκαταστολής και τη σωστή αντιλοιμώδη θεραπεία κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Η ανάπτυξη πνευμονικής νόσου τελικού σταδίου με καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος ή του αγγειακού συστήματος είναι μία από τις κύριες αιτίες αναπηρίας και θνησιμότητας σε ενήλικες ασθενείς. Έχουν αναπτυχθεί αρκετές επιλογές μεταμόσχευσης για τη θεραπεία της πνευμονικής νόσου τελικού σταδίου, καθεμία με τα δικά της θεωρητικά και πρακτικά πλεονεκτήματα. Αυτές περιλαμβάνουν τη μεταμόσχευση πνεύμονα και τη μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα. Η επιλογή της διαδικασίας μεταμόσχευσης πνεύμονα βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στις συνέπειες της παραμονής του φυσικού πνεύμονα στη θέση του. Για παράδειγμα, η μεταμόσχευση ενός πνεύμονα δεν ενδείκνυται παρουσία λοίμωξης ή σοβαρού πομφολυγώδους εμφυσήματος στον ετερόπλευρο πνεύμονα. Η διασταυρούμενη μόλυνση θα μολύνει τον υγιή μεταμοσχευμένο πνεύμονα και η σοβαρή πομφολυγώδης νόσος στον φυσικό πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη αναντιστοιχία αιμάτωσης-αερισμού και μετατόπιση του μεσοθωρακίου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δίνεται προτίμηση στη μεταμόσχευση και των δύο πνευμόνων. Η μεταμόσχευση ενός πνεύμονα είναι αρκετά εφικτή χωρίς CPB και σπάνια περιπλέκεται από αιμορραγία. Ένα άλλο πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης ενός πνεύμονα είναι ότι η βρογχική αναστόμωση που πραγματοποιείται επουλώνεται με σημαντικά λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τη μονή τραχειακή αναστόμωση σε διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα.

Η διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα στη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης τελικού σταδίου. Η διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα απαιτεί τη χρήση CPB με πλήρη συστηματική ηπαρινοποίηση και εκτεταμένη μεσοθωρακική ανατομή, δύο παράγοντες που αυξάνουν δραματικά τον κίνδυνο μετεγχειρητικής πήξης. Η διμερής διαδοχική μεταμόσχευση πνεύμονα, που χρησιμοποιήθηκε πρόσφατα στην κλινική πράξη, μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση στη μεταμόσχευση με αποκλεισμό διπλών πνευμόνων, καθώς συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της χρήσης διβρογχικής αναστόμωσης και εξαλείφει την ανάγκη για CPB.

Κατά τη διάγνωση χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης με ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, η μέθοδος εκλογής είναι η μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα. Ωστόσο, εάν διατηρηθούν οι λειτουργικές ικανότητες της καρδιάς, η μεταμόσχευση ενός απομονωμένου πνεύμονα μπορεί να είναι η βέλτιστη για έναν ασθενή με πνευμονοπάθεια τελικού σταδίου.

Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του αναπνευστικού συστήματος και παθοφυσιολογικές αλλαγές στο τελικό στάδιο των παρεγχυματικών πνευμονοπαθειών. Το τελικό στάδιο των παρεγχυματικών πνευμονοπαθειών είναι περιοριστικό, αποφρακτικό ή μολυσματικό στην αιτιολογία του. Οι περιοριστικές πνευμονοπάθειες χαρακτηρίζονται από διάμεση ίνωση με απώλεια ελαστικότητας και εκτασιμότητας του πνεύμονα. Οι περισσότερες ινωτικές παθήσεις είναι ιδιοπαθούς φύσης (ασαφούς προέλευσης), αλλά μπορούν επίσης να προκληθούν από βλάβη μέσω της εισπνοής ή ανοσολογικές διεργασίες. Οι διάμεσες πνευμονοπάθειες επηρεάζουν τα αιμοφόρα αγγεία με επακόλουθη εκδήλωση πνευμονικής υπέρτασης. Οι παθήσεις αυτής της κατηγορίας εκδηλώνονται λειτουργικά με μείωση του πνευμονικού όγκου και της ικανότητας διάχυσης με διατηρημένο ρυθμό ροής αέρα.

Η πιο συχνή αιτία αποφρακτικής πνευμονοπάθειας τελικού σταδίου είναι το εμφύσημα που προκαλείται από το κάπνισμα, αλλά υπάρχουν και άλλες αιτίες, όπως το άσθμα και ορισμένες σχετικά σπάνιες συγγενείς ασθένειες. Μεταξύ αυτών είναι η ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης που σχετίζεται με σοβαρό πομφολυγώδες εμφύσημα. Στις αποφρακτικές ασθένειες, η αντίσταση των αεραγωγών αυξάνεται σημαντικά, ο ρυθμός εκπνευστικής ροής μειώνεται, ο υπολειπόμενος όγκος αυξάνεται σημαντικά και οι σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης διαταράσσονται.

Η κυστική ίνωση και οι βρογχεκτασίες έχουν λοιμώδη αιτιολογία στο τελικό στάδιο των πνευμονικών παθήσεων. Η κυστική ίνωση προκαλεί απόφραξη των περιφερικών αεραγωγών με βλέννα, χρόνια βρογχίτιδα και βρογχεκτασίες. Επιπλέον, το τελικό στάδιο των πνευμονικών αγγειακών παθήσεων μπορεί να είναι συνέπεια της πρωτοπαθούς πνευμονικής υπέρτασης, η οποία είναι μια σχετικά σπάνια ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας και εκδηλώνεται με αύξηση της PVR λόγω μυϊκής υπερπλασίας της πνευμονικής αρτηρίας και ίνωσης των αρτηριδίων μικρής διαμέτρου. Μια άλλη αιτία παραμόρφωσης της πνευμονικής αρτηριακής κοίτης είναι η συγγενής καρδιοπάθεια με σύνδρομο Eisenmenger και οι διάχυτες αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.

Οι κύριες ενδείξεις για μεταμόσχευση στο τελικό στάδιο οποιασδήποτε πνευμονικής νόσου είναι η προοδευτική επιδείνωση της ανοχής, η αυξημένη ζήτηση οξυγόνου και η κατακράτηση CO2. Άλλοι παράγοντες που προκαθορίζουν τη μεταμόσχευση είναι η εμφάνιση της ανάγκης για συνεχή υποστήριξη με έγχυση και η εκδήλωση σωματικής και κοινωνικής ανικανότητας.

Η εκτέλεση της επέμβασης εξαρτάται από τον ρυθμό εξέλιξης της λειτουργικής βλάβης και την ικανότητα της δεξιάς κοιλίας να αντισταθμίσει την εξέλιξη της πνευμονικής υπέρτασης. Δεδομένης της περιορισμένης διαθεσιμότητας οργάνων δότη, συγκεκριμένες αντενδείξεις για μεταμόσχευση πνεύμονα περιλαμβάνουν σοβαρό υποσιτισμό, νευρομυϊκή νόσο ή εξάρτηση από τον αναπνευστήρα (επειδή η δύναμη των αναπνευστικών μυών είναι κρίσιμη για την επιτυχή ανάρρωση), σοβαρή παραμόρφωση του θωρακικού τοιχώματος ή υπεζωκοτική νόσο (που περιπλέκει χειρουργικές επεμβάσεις και μετεγχειρητικό αερισμό) και εξέλιξη της δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας ή εξάρτησης από γλυκοκορτικοειδή (επειδή η επούλωση των αναστομωμένων αεραγωγών παρεμποδίζεται από τα στεροειδή).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Μεταμόσχευση πνεύμονα: Προεγχειρητική προετοιμασία

Ο προεγχειρητικός έλεγχος της πνευμονικής λειτουργίας και ο καθετηριασμός της δεξιάς καρδιάς, οι σχέσεις αερισμού/αιμάτωσης και τα αέρια αρτηριακού αίματος είναι πολύ χρήσιμα στην πρόβλεψη πιθανών δυσκολιών που μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια και μετά την εισαγωγή. Για παράδειγμα, η μειωμένη εκπνευστική ροή και η μη φυσιολογική παγίδευση αέρα στους πνεύμονες μπορεί να αυξήσουν την υποξαιμία και την υπερκαπνία και να οδηγήσουν σε αιμοδυναμική αστάθεια κατά τον αερισμό με μάσκα και μετά από τραχειακή διασωλήνωση. Η αυξημένη αρτηριακή πίεση (PAP) μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για καρδιοπνευμονική αρτηριακή πίεση (CPB), επειδή η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας μπορεί να αναπτυχθεί σχεδόν ξαφνικά όταν ξεκινά ο αερισμός ενός πνεύμονα ή γίνεται συρραφή της πνευμονικής αρτηρίας. Ακόμα και απουσία πνευμονικής υπέρτασης, συνιστάται μια συσκευή φλεβοφλεβικής παράκαμψης για αυτές τις περιπτώσεις, επειδή η ανταλλαγή αερίων είναι τόσο διαταραγμένη. Προφανώς, η παρακολούθηση της συστηματικής και πνευμονικής αρτηριακής πίεσης είναι ζωτικής σημασίας στη μεταμόσχευση πνεύμονα, αν και η σοβαρή δύσπνοια μπορεί να δυσχεράνει τον καθετηριασμό της εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας πριν από την εισαγωγή.

Μεταμόσχευση ενός μόνο πνεύμονα

Η διαδικασία μεταμόσχευσης ενός πνεύμονα περιλαμβάνει πνευμονεκτομή και εμφύτευση του νέου πνεύμονα, καθώς και κινητοποίηση του επιπλόου σε αγγειακό μίσχο για μεταφορά στους βρόγχους. Εάν οι φυσικοί πνεύμονες έχουν υποστεί εξίσου βλάβη και δεν υπάρχουν ενδείξεις υπεζωκοτικής ουλής, ο αριστερός πνεύμονας επιλέγεται για μεταμόσχευση για τεχνικούς λόγους: οι δεξιές πνευμονικές φλέβες του λήπτη είναι λιγότερο προσβάσιμες από την αριστερή, ο αριστερός βρόγχος είναι μακρύτερος και το αριστερό ημίθρακας μπορεί να φιλοξενήσει πιο εύκολα έναν πνεύμονα δότη που είναι μεγαλύτερος από αυτόν του λήπτη. Οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν να συμπτυχθεί ο πνεύμονας του δότη κατά την αφαίρεση, χρησιμοποιώντας βρογχικούς αναστολείς και ενδοβρογχικούς σωλήνες διπλού αυλού για τον σκοπό αυτό.

Για την εισαγωγή στην αναισθησία, χρησιμοποιείται τεχνική ταχείας διασωλήνωσης, με προτίμηση σε φάρμακα που δεν έχουν καρδιοκατασταλτικές και ισταμινογόνες επιδράσεις (για παράδειγμα, ετομιδάτη, βρωμιούχο βεκουρόνιο). Η χρήση οξειδίου του αζώτου αποφεύγεται σε ασθενείς με φυσαλίδες ή αυξημένη PVR, καθώς και σε περιπτώσεις όπου το 100% οξυγόνο είναι απαραίτητο για τη διατήρηση αποδεκτού κορεσμού αρτηριακού αίματος. Υψηλές δόσεις οπιοειδών, ισχυρό IA σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά μακράς δράσης χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη διατήρηση της αναισθησίας. Με την έναρξη του αερισμού ενός πνεύμονα, κατά κανόνα, εμφανίζονται έντονες διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων και την αιμοδυναμική. Μέθοδοι για τη βελτίωση της οξυγόνωσης σε αυτές τις καταστάσεις περιλαμβάνουν τη χρήση PEEP στον εξαρτώμενο πνεύμονα, CPAP ή αερισμού υψηλής συχνότητας στον ανεξάρτητο πνεύμονα με συρραφή της πνευμονικής αρτηρίας. Εάν σε αυτό το σημείο η PAP αυξηθεί απότομα, μπορεί να αναπτυχθεί ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας.

Τα αγγειοδιασταλτικά ή/και οι ινότροποι παράγοντες μπορούν να μειώσουν το φόρτο εργασίας στη δεξιά καρδιά. Εάν είναι αναποτελεσματικά, θα πρέπει να συνεχιστεί ο αερισμός ενός πνεύμονα. Ομοίως, εάν οι αιμοδυναμικές παράμετροι ή ο συστηματικός αρτηριακός κορεσμός επιδεινωθούν με την απολίνωση της πνευμονικής αρτηρίας πριν από την πνευμονεκτομή, μπορεί να είναι απαραίτητη η χρήση καρδιοπνευμονικού αναπνευστήρα παράκαμψης.

Μόλις επανααιματωθεί ο πνεύμονας του δότη, η ισχαιμική περίοδος τελειώνει, αλλά ο συστηματικός αρτηριακός κορεσμός είναι συνήθως χαμηλός μέχρι να αεριστεί σωστά το μόσχευμα. Σε αυτό το σημείο, μπορεί να απαιτηθεί βρογχοσκόπηση για την αφαίρεση εκκρίσεων ή αίματος από τους αεραγωγούς και την αποκατάσταση της διόγκωσης του μοσχεύματος. Μόλις ολοκληρωθεί η βρογχική αναστόμωση, το επίπλουν μετακινείται στο στήθος πάνω σε ένα άθικτο αγγειακό μίσχο και τυλίγεται γύρω από τη βρογχική αναστόμωση. Μόλις κλείσει το στήθος, ο ενδοβρογχικός σωλήνας αντικαθίσταται με έναν τυπικό ενδοτραχειακό σωλήνα.

Διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα

Η διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα χρησιμοποιείται συχνότερα σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση ή κυστική ίνωση. Η μεταμόσχευση διπλού πνευμονικού αποκλεισμού πραγματοποιείται σε ύπτια θέση και, επειδή και οι δύο πνεύμονες αντικαθίστανται ταυτόχρονα, η χρήση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης είναι υποχρεωτική. Η καρδιοπληγική ανακοπή χρησιμοποιείται για την εκτέλεση αναστομώσεων του αριστερού κολπικού κολοβώματος που περιέχει και τα τέσσερα πνευμονικά φλεβικά στόμια. Ο αεραγωγός διακόπτεται στο επίπεδο της τραχείας, επομένως χρησιμοποιείται ένας τυπικός ενδοτραχειακός σωλήνας. Επειδή η συστηματική αρτηριακή παροχή στην τραχεία είναι μειωμένη, αυτή τυλίγεται σε αγγειωμένο επίπλουν. Η εκτεταμένη οπισθοκαρδιακή ανατομή συχνά οδηγεί σε καρδιακή απονεύρωση και η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι δύσκολο να ελεγχθεί. Η διμερής διαδοχική μεταμόσχευση ενός πνεύμονα έχει εισαχθεί για την ίδια ομάδα ασθενών που έχουν ένδειξη για διπλή μεταμόσχευση πνευμονικού αποκλεισμού, αλλά εξαλείφει την ανάγκη για CPB και τραχειακή αναστόμωση. Ένα σχετικό μειονέκτημα αυτής της επέμβασης είναι ότι με τη διαδοχική εμφύτευση, ο ισχαιμικός χρόνος της δεύτερης μεταμόσχευσης πνεύμονα παρατείνεται σημαντικά.

Διαδικασία μεταμόσχευσης πνεύμονα

Ένα κρύο κρυσταλλοειδές διάλυμα συντήρησης που περιέχει προσταγλανδίνες εγχέεται μέσω των πνευμονικών αρτηριών στους πνεύμονες. Τα όργανα των δοτών ψύχονται με παγωμένο φυσιολογικό ορό in situ ή μέσω καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και στη συνέχεια αφαιρούνται. Χορηγείται προφυλακτική αγωγή με αντιβιοτικά.

Η μεταμόσχευση ενός μόνο πνεύμονα απαιτεί οπισθοπλάγια θωρακοτομή. Ο φυσικός πνεύμονας αφαιρείται και σχηματίζονται αναστομώσεις με τα αντίστοιχα κολοβώματα των βρόγχων, των πνευμονικών αρτηριών και των πνευμονικών φλεβών του πνεύμονα του δότη. Η βρογχική αναστόμωση απαιτεί εγκολεασμό (εισαγωγή του ενός άκρου στο άλλο) ή περιτύλιγμα με επίπλουν ή περικάρδιο για να επιτευχθεί επαρκής επούλωση. Τα πλεονεκτήματα είναι η απλούστερη χειρουργική τεχνική, η μη ανάγκη για μηχάνημα καρδιάς-πνεύμονα και συστηματικά αντιπηκτικά (συνήθως), η ακριβής επιλογή μεγέθους και η καταλληλότητα του ετερόπλευρου πνεύμονα από τον ίδιο δότη για άλλον λήπτη. Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν την πιθανότητα αναντιστοιχίας αερισμού/αιμάτωσης μεταξύ του φυσικού και του μεταμοσχευμένου πνεύμονα και την πιθανότητα κακής επούλωσης μιας μόνο βρογχικής αναστόμωσης.

Η διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα απαιτεί στερνοτομή ή πρόσθια εγκάρσια θωρακοτομή. Η διαδικασία είναι παρόμοια με δύο διαδοχικές μεταμοσχεύσεις ενός πνεύμονα. Το κύριο πλεονέκτημα είναι η πλήρης αφαίρεση όλου του κατεστραμμένου ιστού. Το μειονέκτημα είναι η κακή επούλωση της τραχειακής αναστόμωσης.

Η μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα απαιτεί έσω στερνοτομή με πνευμονοκαρδιακή παράκαμψη. Σχηματίζονται αορτικές, δεξιές κολπικές και τραχειακές αναστομώσεις, η τραχειακή αναστόμωση σχηματίζεται ακριβώς πάνω από το σημείο διχάλας. Τα κύρια πλεονεκτήματα είναι η βελτιωμένη λειτουργία του μοσχεύματος και η πιο αξιόπιστη επούλωση της τραχειακής αναστόμωσης, καθώς οι στεφανιαίες-βρογχικές παράπλευρες οδοί βρίσκονται εντός του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα. Τα μειονεκτήματα είναι η μεγάλη διάρκεια της επέμβασης και η ανάγκη για συσκευή τεχνητής κυκλοφορίας, η ακριβής επιλογή του μεγέθους, η χρήση τριών οργάνων δότη για έναν ασθενή.

Πριν από την επαναιμάτωση του μεταμοσχευμένου πνεύμονα, στους λήπτες συχνά χορηγείται ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη. Η συνήθης αγωγή ανοσοκατασταλτικής θεραπείας περιλαμβάνει αναστολείς καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους), αναστολείς μεταβολισμού πουρίνης (αζαθειοπρίνη ή μυκοφαινολάτη μοφετίλη) και μεθυλπρεδνιζολόνη. Η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη ή OKTZ χορηγείται προφυλακτικά για τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να διακοπούν για να επιτραπεί η φυσιολογική επούλωση της βρογχικής αναστόμωσης. Αντικαθίστανται από υψηλότερες δόσεις άλλων φαρμάκων (π.χ. κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη). Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία συνεχίζεται επ' αόριστον.

Η απόρριψη αναπτύσσεται στους περισσότερους ασθενείς παρά την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Τα συμπτώματα και τα σημεία είναι παρόμοια στις υπερξείες, οξείες και χρόνιες μορφές και περιλαμβάνουν πυρετό, δύσπνοια, βήχα, μειωμένο Sa02 _, διάμεσες διηθήσεις σε ακτινογραφίες και μείωση του FEV1 κατά περισσότερο από 10-15%. Η υπερξεία απόρριψη πρέπει να διακρίνεται από την πρώιμη δυσλειτουργία του μοσχεύματος, η οποία προκαλείται από ισχαιμική βλάβη κατά τη διάρκεια της διαδικασίας μεταμόσχευσης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βρογχοσκοπική διαβρογχική βιοψία, η οποία αποκαλύπτει περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση μικρών αγγείων. Τα ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή είναι συνήθως αποτελεσματικά. Η θεραπεία των υποτροπιάζουσων ή ανθεκτικών περιπτώσεων ποικίλλει και περιλαμβάνει υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, αεροζόλ κυκλοσπορίνης, αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη και RT-β-γλυκόζη.

Η χρόνια απόρριψη (μετά από 1 έτος ή περισσότερο) εμφανίζεται σε λιγότερο από 50% των ασθενών και λαμβάνει τη μορφή αποφρακτικής βρογχιολίτιδας ή, λιγότερο συχνά, αθηροσκλήρωσης. Η οξεία απόρριψη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο χρόνιας απόρριψης. Ασθενείς με αποφρακτική βρογχιολίτιδα παρουσιάζουν βήχα, δύσπνοια και μειωμένο FEV1, με ή χωρίς φυσικά ή ακτινογραφικά ευρήματα αναπνευστικής νόσου. Η πνευμονία πρέπει να αποκλειστεί στη διαφορική διάγνωση. Η διάγνωση γίνεται με βρογχοσκόπηση και βιοψία. Καμία θεραπεία δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική, αλλά μπορούν να ληφθούν υπόψη τα γλυκοκορτικοειδή, η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη, η OCTG, η εισπνεόμενη κυκλοσπορίνη και η επαναμεταμόσχευση.

Οι πιο συχνές χειρουργικές επιπλοκές είναι η κακή επούλωση των τραχειακών ή βρογχικών αναστομώσεων. Λιγότερο από το 20% των ληπτών μονού πνεύμονα αναπτύσσουν βρογχική στένωση, η οποία οδηγεί σε δύσπνοια και απόφραξη των αεραγωγών. Μπορεί να αντιμετωπιστεί με διαστολή και τοποθέτηση stent. Άλλες χειρουργικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βραχνάδα και παράλυση του διαφράγματος λόγω υποτροπιάζουσας βλάβης του λαρυγγικού ή φρενικού νεύρου, γαστρεντερική δυσκινητικότητα λόγω βλάβης του θωρακικού πνευμονογαστρικού νεύρου και πνευμοθώρακα. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν υπερκοιλιακές αρρυθμίες, πιθανώς λόγω αλλαγών στην αγωγιμότητα που προκαλούνται από συρραφή πνευμονικής φλέβας-κολπικού νεύρου.

Ποια είναι η πρόγνωση για μεταμόσχευση πνεύμονα;

Στο 1 έτος, το ποσοστό επιβίωσης είναι 70% για τους ασθενείς με μοσχεύματα από ζωντανούς δότες και 77% για τα μοσχεύματα από νεκρούς δότες. Συνολικά, το ποσοστό επιβίωσης στα 5 έτη είναι 45%. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλότερο σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση ή σαρκοείδωση και χαμηλότερο σε ασθενείς με ΧΑΠ ή ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλότερο με μοσχεύματα ενός πνεύμονα από ό,τι με διπλά μοσχεύματα πνευμόνων. Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου εντός 1 μήνα είναι η πρωτοπαθής αποτυχία μοσχεύματος, η ισχαιμία και ο τραυματισμός από επαναιμάτωση, και οι λοιμώξεις (π.χ., πνευμονία) εξαιρουμένου του κυτταρομεγαλοϊού. Οι πιο συχνές αιτίες μεταξύ 1 μήνα και 1 έτους είναι οι λοιμώξεις και μετά από 1 έτος, η αποφρακτική βρογχιολίτιδα. Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο περιλαμβάνουν την αναντιστοιχία κυτταρομεγαλοϊού (θετικός δότης, αρνητικός λήπτης), την αναντιστοιχία HLA-DR, τον διαβήτη και την προηγούμενη ανάγκη για μηχανικό αερισμό ή ινότροπη υποστήριξη. Η υποτροπή της νόσου είναι σπάνια, πιο συχνή σε ασθενείς με διάμεση πνευμονοπάθεια. Η ανοχή στην άσκηση είναι κάπως περιορισμένη λόγω της υπεραεριστικής απόκρισης. Το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους για μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα είναι 60% για τους ασθενείς και τα μοσχεύματα.

Αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα

Η μετεγχειρητική θεραπεία ασθενών μετά από μεμονωμένη μεταμόσχευση πνεύμονα περιλαμβάνει εντατική αναπνευστική υποστήριξη και διαφορική διάγνωση μεταξύ απόρριψης και πνευμονικής λοίμωξης, για την οποία χρησιμοποιούνται διαβρογχικές βιοψίες που πραγματοποιούνται με χρήση εύκαμπτου βρογχοσκοπίου. Πρώιμη αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί λόγω τραυματισμών διατήρησης ή επαναιμάτωσης και χαρακτηρίζεται από την παρουσία έντονης αρτηριοκυψελιδικής κλίσης οξυγόνου, μειωμένης ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού (χαμηλή πνευμονική συμμόρφωση) και παρουσίας παρεγχυματικών διηθήσεων, παρά τη χαμηλή καρδιακή πίεση πλήρωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως χρησιμοποιείται μηχανικός αερισμός με PEEP, αλλά δεδομένων των ιδιαιτεροτήτων της αναστόμωσης των πρόσφατα αποκατασταθέντων αεραγωγών, η εισπνεόμενη πίεση διατηρείται σε ελάχιστες τιμές. Το Fi02 διατηρείται επίσης στις χαμηλότερες τιμές που επιτρέπουν την επίτευξη επαρκούς κορεσμού αίματος.

Εκτός από τις χειρουργικές επιπλοκές, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, αιμορραγία και πνευμοθώρακα, πρώιμη δυσλειτουργία του μοσχεύματος και την ανάγκη για παρατεταμένο μηχανικό αερισμό, η μεταμόσχευση πνεύμονα ενέχει εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών. Ο πνεύμονας είναι μοναδικός μεταξύ των μεταμοσχευμένων σπλαχνικών οργάνων, καθώς εκτίθεται άμεσα στο περιβάλλον. Η μειωμένη λεμφική παροχέτευση, η ανεπαρκής λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου και η παρουσία γραμμής ραφής στους αεραγωγούς - αυτοί και άλλοι παράγοντες αυξάνουν την ευαισθησία των μεταμοσχευμένων πνευμόνων σε λοιμώξεις. Κατά τη διάρκεια του πρώτου μετεγχειρητικού μήνα, τα βακτήρια είναι η πιο συχνή αιτία πνευμονίας. Μετά από αυτή την περίοδο, η πνευμονίτιδα από CMV γίνεται η πιο συχνή. Τα επεισόδια οξείας απόρριψης μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα είναι συχνά και είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τη λοίμωξη μόνο με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά. Αυτή η διάκριση είναι ζωτικής σημασίας επειδή τα κορτικοστεροειδή που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της απόρριψης μπορεί να επιδεινώσουν την πνευμονία και να προάγουν τη γενικευμένη συστηματική σήψη. Τα δείγματα υγρού βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης ή πτυέλων που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης μπορεί να είναι χρήσιμα στη διάγνωση λοιμωδών αιτιολογιών. Η διαβρογχική ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονα είναι απαραίτητη για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της απόρριψης.

Η αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή μετά από en bloc διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα, ειδικά σε ασθενείς με πλευριτική νόσο ή σύνδρομο Eisenmenger με εκτεταμένες παράπλευρες αγγειακές οδούς του μεσοθωρακίου. Τα φρενικά, πνευμονογαστρικά και παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο κατά τη μεταμόσχευση πνεύμονα και ο τραυματισμός τους περιπλέκει τη διαδικασία απογαλακτισμού του μηχανικού αερισμού και την αποκατάσταση επαρκούς αυθόρμητης αναπνοής. Η πρωτοπαθής επούλωση συνήθως συμβαίνει στις περισσότερες βρογχικές αναστομώσεις. πολύ σπάνια, τα βρογχικά συρίγγια οδηγούν σε στένωση, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με σιλικονούχα στεντ και διαστολές. Αντίθετα, οι τραχειακές αναστομωτικές αποτυχίες συχνά οδηγούν σε θανατηφόρα μεσοθωρακίτιδα. Η αποφρακτική βρογχιολίτιδα, που χαρακτηρίζεται από καταστροφή μικρών αναπνευστικών βρογχιολίων, έχει περιγραφεί μετά από μεταμόσχευση καρδιάς-πνεύμονα.

[ 5 ], [ 6 ]