Μεταμόσχευση παγκρέατος

Η μεταμόσχευση παγκρέατος είναι μια μορφή αντικατάστασης των β-κυττάρων του παγκρέατος που αποκαθιστά τα φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου στο αίμα, ή νορμογλυκαιμία, σε ασθενείς με διαβήτη. Επειδή οι λήπτες ανταλλάσσουν την ανάγκη για ενέσεις ινσουλίνης με ανοσοκατασταλτικά, η μεταμόσχευση παγκρέατος πραγματοποιείται κυρίως σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 με νεφρική ανεπάρκεια και οι οποίοι είναι επομένως υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού. Περίπου το 90% των μεταμοσχεύσεων παγκρέατος πραγματοποιούνται μαζί με μεταμόσχευση νεφρού. Σε πολλά κέντρα, η αποτυχία της τυπικής θεραπείας και το ιστορικό ανεξήγητης υπογλυκαιμίας είναι επίσης κριτήρια για την επιλογή αυτής της θεραπευτικής επιλογής. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν ηλικία άνω των 55 ετών, σημαντική καρδιαγγειακή αθηροσκληρωτική νόσο, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις ή θετική δοκιμασία κοπώσεως. Αυτοί οι παράγοντες αυξάνουν σημαντικά τον περιεγχειρητικό κίνδυνο.

Η μεταμόσχευση παγκρέατος περιλαμβάνει ταυτόχρονη μεταμόσχευση παγκρέατος-νεφρού (SPK), μεταμόσχευση παγκρέατος μετά από μεταμόσχευση νεφρού (PAK) και μεταμόσχευση μόνο παγκρέατος. Τα πλεονεκτήματα της SPK περιλαμβάνουν την ταυτόχρονη έκθεση και των δύο οργάνων σε ανοσοκατασταλτικά, την πιθανή προστασία του μεταμοσχευμένου νεφρού από τις ανεπιθύμητες ενέργειες της υπεργλυκαιμίας και την ικανότητα παρακολούθησης της απόρριψης νεφρού. Οι νεφροί είναι πιο ευάλωτοι στην απόρριψη από το πάγκρεας, του οποίου η απόρριψη είναι δύσκολο να παρακολουθηθεί. Το πλεονέκτημα της PAK είναι η ικανότητα βελτιστοποίησης της αντιστοίχισης HLA και του χρονισμού της μεταμόσχευσης νεφρού όταν χρησιμοποιείται όργανο ζώντος δότη. Η μεταμόσχευση παγκρέατος χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς που δεν έχουν νεφρική νόσο τελικού σταδίου αλλά έχουν σοβαρές επιπλοκές του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένου του κακού ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα.

Οι δότες είναι πρόσφατα αποβιώσαντες ασθενείς ηλικίας 10-55 ετών χωρίς ιστορικό δυσανεξίας στη γλυκόζη και χωρίς ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ. Για την SPK, το πάγκρεας και οι νεφροί συλλέγονται από τον ίδιο δότη και οι περιορισμοί στην προμήθεια οργάνων είναι οι ίδιοι όπως και για τη δωρεά νεφρού. Πραγματοποιείται ένας μικρός αριθμός (< 1%) τμηματικών μεταμοσχεύσεων από ζώντες δότες, αλλά η διαδικασία ενέχει σημαντικούς κινδύνους για τον δότη (π.χ. έμφραγμα σπλήνα, απόστημα, παγκρεατίτιδα, διαρροή παγκρέατος και ψευδοκύστη, δευτεροπαθής διαβήτης), περιορίζοντας την ευρεία χρήση της.

Προς το παρόν, το συνολικό ποσοστό διετούς επιβίωσης των μεταμοσχεύσεων παγκρέατος σε πτώματα φτάνει το 83%. Το κύριο κριτήριο επιτυχίας είναι η βέλτιστη λειτουργική κατάσταση του μεταμοσχευμένου οργάνου και τα δευτερεύοντα κριτήρια είναι η ηλικία των δοτών άνω των 45-50 ετών και η γενική αιμοδυναμική αστάθεια. Η υπάρχουσα εμπειρία μεταμόσχευσης μέρους του παγκρέατος από ζωντανό συγγενή δότη είναι επίσης αρκετά αισιόδοξη. Το ποσοστό μονοετούς επιβίωσης του μοσχεύματος είναι 68% και το 10ετές ποσοστό επιβίωσης είναι 38%.

Ωστόσο, τα καλύτερα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης παγκρέατος σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια επιτυγχάνονται με ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού και παγκρέατος.

Οι ιδιαιτερότητες της αναισθητικής υποστήριξης για μεταμόσχευση παγκρέατος είναι γενικά τυπικές για αυτήν την κατηγορία ενδοκρινολογικών ασθενών. Η μεταμόσχευση παγκρέατος συνήθως ενδείκνυται για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με την πιο σοβαρή, ταχέως εξελισσόμενη πορεία της νόσου και τις επιπλοκές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά του παγκρέατος και παθοφυσιολογικές αλλαγές σε περίπτωση ανεπαρκούς λειτουργίας του

Η σοβαρή κατάσταση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη που έχουν ένδειξη για μεταμόσχευση παγκρέατος προκαλείται από οξεία ή χρόνια ανεπάρκεια ινσουλίνης. Η οξεία ανεπάρκεια ινσουλίνης προκαλεί την ανάπτυξη ταχείας απορύθμισης των υδατανθράκων και άλλων τύπων μεταβολισμού και συνοδεύεται από ένα σύμπλεγμα διαβητικών συμπτωμάτων με τη μορφή υπεργλυκαιμίας, γλυκοζουρίας, πολυδιψίας, απώλειας βάρους μαζί με υπερφαγία, κετοξέωση. Μια αρκετά μακρά πορεία διαβήτη οδηγεί σε συστηματική αγγειακή βλάβη - διαβητική μικροαγγειοπάθεια. Η ειδική βλάβη στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς - η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη μικροανευρυσμάτων, αιμορραγιών και πολλαπλασιασμού ενδοθηλιακών κυττάρων.

Η διαβητική νεφροπάθεια εκδηλώνεται με πρωτεϊνουρία, υπέρταση με επακόλουθη ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η διαβητική νευροπάθεια είναι μια συγκεκριμένη βλάβη του νευρικού συστήματος, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με συμμετρικές πολλαπλές βλάβες των περιφερικών νεύρων, βλάβες ενός ή περισσότερων νευρικών κορμών, την ανάπτυξη συνδρόμου διαβητικού ποδιού και τον σχηματισμό τροφικών ελκών των κνήμων και των ποδιών.

Λόγω της μειωμένης ανοσίας, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη συχνά έχουν μεγάλο αριθμό συνυπαρχόντων νοσημάτων: συχνές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, πνευμονία, λοιμώδη νοσήματα των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Παρατηρείται μείωση της εξωκρινούς λειτουργίας του στομάχου, των εντέρων, του παγκρέατος, υπόταση και υποκινησία της χοληδόχου κύστης, δυσκοιλιότητα. Συχνά παρατηρείται μείωση της γονιμότητας σε νεαρές γυναίκες και διαταραχές ανάπτυξης στα παιδιά.

[ 7 ], [ 8 ]

Προεγχειρητική προετοιμασία και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς πριν από την επέμβαση

Η προεγχειρητική εξέταση περιλαμβάνει μια ενδελεχή εξέταση των οργάνων και συστημάτων που είναι πιο ευάλωτα στον διαβήτη. Είναι σημαντικό να εντοπιστούν σημάδια στεφανιαίας νόσου, περιφερικής νευροπάθειας, ο βαθμός νεφροπάθειας και αμφιβληστροειδοπάθειας. Η δυσκαμψία των αρθρώσεων μπορεί να περιπλέξει τη λαρυγγοσκόπηση και την τραχειακή διασωλήνωση. Η παρουσία πνευμονογαστρικής νευροπάθειας μπορεί να υποδηλώνει επιβράδυνση στην εκκένωση στερεάς τροφής από το στομάχι.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε βιοχημικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας δοκιμασίας ανοχής στη γλυκόζη, προσδιορισμού του επιπέδου του C-πεπτιδίου στα ούρα και το πλάσμα, προσδιορισμού της γλυκόζης στο αίμα (δείκτης γλυκαιμικού ελέγχου κατά τους προηγούμενους μήνες) και αντισωμάτων ινσουλίνης έναντι των κυττάρων των νησιδίων. Για τον αποκλεισμό της χολολιθίασης, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης.

Εκτός από τη συνεχή προεγχειρητική παρακολούθηση της γλυκόζης στο πλάσμα, συνήθως πραγματοποιείται μηχανική και αντιμικροβιακή προετοιμασία του εντέρου.

Προφαρμακευτική αγωγή

Το σχήμα προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής δεν διαφέρει από αυτό που χρησιμοποιείται για τη μεταμόσχευση άλλων οργάνων.

Βασικές μέθοδοι αναισθησίας

Κατά την επιλογή μιας μεθόδου αναισθησίας, δίνεται προτίμηση στην οστεοαρθρίτιδα σε συνδυασμό με παρατεταμένη αναισθησία (EA). Η RAA παρέχει επαρκή μετεγχειρητική αναλγησία, πρώιμη ενεργοποίηση των ασθενών και σημαντικά μικρότερο αριθμό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εισαγωγή στην αναισθησία:

Μιδαζολάμη IV 5-10 mg, εφάπαξ δόση

+

Εξοβαρβιτάλη ενδοφλέβια 3-5 mg/kg, εφάπαξ δόση ή θειοπεντάλη νατρίου ενδοφλέβια 3-5 mg/kg, εφάπαξ δόση

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια 3,5-4 mcg/kg, εφάπαξ δόση ή Προποφόλη ενδοφλέβια 2 mg/kg, εφάπαξ δόση

+

Φαιντανύλη ενδοφλεβίως 3,5-4 mcg/kg, εφάπαξ δόση.

Μυϊκή χαλάρωση:

Atracurium besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), εφάπαξ δόση ή Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), εφάπαξ δόση ή Cisatracurium besylate IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), εφάπαξ δόση. Διατήρηση της αναισθησίας: (γενική ισορροπημένη αναισθησία με βάση το ισοφλουράνιο)

Εισπνοή ισοφλουρανίου 0,6-2 MAC I (σε λειτουργία ελάχιστης ροής)

+

Οξείδιο του αζώτου με οξυγόνο μέσω εισπνοής (0,3: 0,2 l/min)

+

Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1-0,2 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Μιδαζολάμη ενδοφλέβια bolus 0,5-1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή (TVA) Προποφόλη ενδοφλέβια 1,2-3 mg/kg/h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

+

Φαιντανύλη 4-7 mcg/kg/h, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή (γενική συνδυασμένη αναισθησία βασισμένη σε παρατεταμένο επισκληρίδιο αποκλεισμό) Διάλυμα λιδοκαΐνης 2%, επισκληρίδιο 2,5-4 mg/kg/h

+

I Διάλυμα βουπιβακαΐνης 0,5%, επισκληρίδιο 1-2 mg/kg/h Φαιντανύλη ενδοφλέβια bolus 0,1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα Μιδαζολάμη ενδοφλέβια bolus 1 mg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα. Μυϊκή χαλάρωση:

Βεσυλικό ατρακούριο ενδοφλεβίως 1-1,5 mg/kg/h ή βρωμιούχο πιπεκουρόνιο ενδοφλεβίως 0,03-0,04 mg/kg/h ή βεσυλικό κισατρακούριο ενδοφλεβίως 0,5-0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επικουρική θεραπεία

Μία από τις σημαντικές προϋποθέσεις για την επιβίωση των μεταμοσχεύσεων παγκρέατος και νεφρού είναι η διατήρηση υψηλού CVP 15-20 mm Hg. Επομένως, είναι σημαντικό να διεξάγεται σωστή θεραπεία έγχυσης, στην οποία τα κύρια συστατικά του κολλοειδούς συστατικού είναι διάλυμα αλβουμίνης 25%, διάλυμα HES 10% και δεξτράνη με μέσο μοριακό βάρος 30.000-40.000, και κρυσταλλοειδή (30 ml/kg) χορηγούνται με τη μορφή χλωριούχου νατρίου/χλωριούχου ασβεστίου/χλωριούχου καλίου και 5% γλυκόζης με ινσουλίνη:

Αλβουμίνη, διάλυμα 10-20%, ενδοφλεβίως 1-2 ml/kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή

Υδροξυαιθυλικό άμυλο, διάλυμα 10%, ενδοφλεβίως 1-2 ml/kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή

Δεξτράνη, μέσο μοριακό βάρος 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

Δεξτρόζη, διάλυμα 5%, ενδοφλεβίως 30 ml/kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα ή

Χλωριούχο νάτριο/χλωριούχο ασβέστιο/χλωριούχο κάλιο ενδοφλεβίως 30 ml/kg, η συχνότητα χορήγησης καθορίζεται από την κλινική καταλληλότητα

Ινσουλίνη ενδοφλεβίως 4-6 μονάδες, τότε η δόση επιλέγεται ξεχωριστά.

Αμέσως πριν από την αφαίρεση των αγγειακών σφιγκτήρων, χορηγούνται 125 mg μεθυλοπρεδνιζολόνης και 100 mg φουροσεμίδης:

Μεθυλπρεδνιζολόνη IV 125 mg, εφάπαξ δόση

+

Φουροσεμίδη ενδοφλεβίως 100 mg, μία φορά.

Κατά τη χορήγηση ινσουλίνης στην προεγχειρητική περίοδο, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπογλυκαιμία. Το βέλτιστο επίπεδο θεωρείται η ήπια υπεργλυκαιμία, η οποία διορθώνεται κατά την μετεγχειρητική περίοδο, εάν είναι απαραίτητο.

Η διεγχειρητική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο πλάσμα είναι πολύ σημαντική. Κατά τη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η ινσουλίνη χορηγείται τόσο ως bolus όσο και ως έγχυση σε διάλυμα γλυκόζης 5%.

Σήμερα, οι περισσότερες μεταμοσχεύσεις παγκρέατος πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας την τεχνολογία παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης, η οποία περιλαμβάνει την εξωπεριτοναϊκή τοποθέτησή του.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Πώς λειτουργεί μια μεταμόσχευση παγκρέατος;

Ο δότης υποβάλλεται σε αντιπηκτική αγωγή και εγχέεται κρύο συντηρητικό διάλυμα μέσω της κοιλιακής αρτηρίας. Το πάγκρεας ψύχεται in situ με παγωμένο φυσιολογικό ορό και αφαιρείται en bloc μαζί με το ήπαρ (για μεταμόσχευση σε διαφορετικούς λήπτες) και το δεύτερο μέρος του δωδεκαδακτύλου που περιέχει την αμπούλα του Vater.

Το πάγκρεας του δότη τοποθετείται ενδοπεριτοναϊκά και πλευρικά στην κάτω κοιλιακή χώρα. Στην SPK, το πάγκρεας τοποθετείται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και ο νεφρός στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο. Το φυσικό πάγκρεας παραμένει στη θέση του. Οι αναστομώσεις σχηματίζονται μεταξύ της σπληνικής ή άνω μεσεντερικής αρτηρίας του δότη και της λαγόνιας αρτηρίας του λήπτη και μεταξύ της πυλαίας φλέβας του δότη και της λαγόνιας φλέβας του λήπτη. Με αυτόν τον τρόπο, οι ενδοκρινείς εκκρίσεις απελευθερώνονται συστηματικά στην κυκλοφορία του αίματος, οδηγώντας σε υπερινσουλιναιμία. Μερικές φορές σχηματίζονται αναστομώσεις μεταξύ του παγκρεατικού φλεβικού συστήματος και της πυλαίας φλέβας, επιπλέον για την αποκατάσταση των φυσιολογικών συνθηκών, αν και αυτή η διαδικασία είναι πιο τραυματική και τα πλεονεκτήματά της δεν είναι απολύτως σαφή. Το δωδεκαδάκτυλο συρράπτεται στην κορυφή της χοληδόχου κύστης ή στη νήστιδα για την παροχέτευση των εξωκρινών εκκρίσεων.

Τα σχήματα ανοσοκατασταλτικής θεραπείας ποικίλλουν, αλλά συνήθως περιλαμβάνουν ανοσοκατασταλτική Ig, αναστολείς καλσινευρίνης, αναστολείς σύνθεσης πουρίνης και γλυκοκορτικοειδή, η δόση των οποίων μειώνεται σταδιακά μέχρι τον 12ο μήνα. Παρά την επαρκή ανοσοκαταστολή, η απόρριψη αναπτύσσεται στο 60-80% των ασθενών, επηρεάζοντας αρχικά την εξωκρινή παρά την ενδοκρινή οδό. Σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση μόνο νεφρού, η SPK έχει υψηλότερο κίνδυνο απόρριψης και οι περιπτώσεις απόρριψης τείνουν να αναπτύσσονται αργότερα, να υποτροπιάζουν συχνότερα και να είναι ανθεκτικές στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Τα συμπτώματα και τα αντικειμενικά σημεία δεν είναι ειδικά.

Στην SPK και την RAK, η παγκρεατική απόρριψη, η οποία διαγιγνώσκεται με αύξηση της κρεατινίνης ορού, σχεδόν πάντα συνοδεύει τη νεφρική απόρριψη. Μετά από μεταμόσχευση μόνο παγκρέατος, μια σταθερή συγκέντρωση αμυλάσης στα ούρα σε ασθενείς με φυσιολογική ροή ούρων αποκλείει την απόρριψη. Η μείωσή της υποδηλώνει ορισμένες μορφές δυσλειτουργίας του μοσχεύματος, αλλά όχι ειδική για την απόρριψη. Επομένως, η έγκαιρη διάγνωση είναι δύσκολη. Η διάγνωση βασίζεται σε κυστεοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική βιοψία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η θεραπεία γίνεται με αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη.

Οι πρώιμες επιπλοκές εμφανίζονται στο 10-15% των ασθενών και περιλαμβάνουν λοίμωξη και διάνοιξη τραύματος, σημαντική αιματουρία, ενδοκοιλιακή διαρροή ούρων, παγκρεατίτιδα από παλινδρόμηση, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, απόφραξη του λεπτού εντέρου, κοιλιακό απόστημα και θρόμβωση μοσχεύματος. Οι όψιμες επιπλοκές σχετίζονται με την απώλεια παγκρεατικού NaHCO3 στα ούρα, με αποτέλεσμα τη μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και τη μεταβολική οξέωση λόγω μη ανιονικού χάσματος. Η υπερινσουλιναιμία δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά τον μεταβολισμό της γλυκόζης και των λιπιδίων.

Ποια είναι η πρόγνωση για μεταμόσχευση παγκρέατος;

Στο τέλος του 1 έτους, το 78% των μοσχευμάτων και περισσότερο από το 90% των ασθενών επιβιώνουν. Δεν είναι γνωστό εάν οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μια διαδικασία όπως η μεταμόσχευση παγκρέατος έχουν καλύτερο ποσοστό επιβίωσης από εκείνους που δεν υποβάλλονται σε μεταμόσχευση. Ωστόσο, τα κύρια οφέλη αυτής της διαδικασίας είναι η εξάλειψη της ανάγκης για ινσουλίνη και η σταθεροποίηση ή η βελτίωση πολλών επιπλοκών του διαβήτη (π.χ. νεφροπάθεια, νευροπάθεια). Η επιβίωση του μοσχεύματος είναι 95% στην SPK, 74% στην CAC και 76% στη μεταμόσχευση μόνο παγκρέατος. Η επιβίωση μετά από CAC και μεταμόσχευση μόνο παγκρέατος θεωρείται χειρότερη από ό,τι μετά από SPK, επειδή δεν υπάρχουν αξιόπιστοι δείκτες απόρριψης.

Διόρθωση διαταραχών και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς μετά από χειρουργική επέμβαση

Η εντατική θεραπεία σπάνια απαιτείται κατά την μετεγχειρητική περίοδο, αν και είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της γλυκόζης στο πλάσμα και η χρήση εγχύσεων ινσουλίνης. Μόλις επαναρχίσει η από του στόματος σίτιση, η χορήγηση ινσουλίνης καθίσταται περιττή εάν διατηρείται η λειτουργία του μοσχεύματος. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της τεχνικής παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης είναι η δυνατότητα παρακολούθησης της εξωκρινούς λειτουργίας του μοσχεύματος, η οποία επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια επεισοδίων απόρριψης. Το pH των ούρων μπορεί να μειωθεί, αντανακλώντας τη μειωμένη έκκριση διττανθρακικού παγκρέατος, και τα επίπεδα αμυλάσης στα ούρα μπορεί να μειωθούν. Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι η θρόμβωση του μοσχεύματος και η ενδοκοιλιακή λοίμωξη.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]