Μεταμόσχευση: γενικές πληροφορίες

Η μεταμόσχευση μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς (αυτομεταμόσχευση, π.χ. οστικό, δερματικό μόσχευμα), γενετικά πανομοιότυπους (συγγενείς) ιστούς δότη (ισομεταμόσχευση), γενετικά διαφορετικούς ιστούς δότη (αλλο- ή ομομεταμόσχευση) και μερικές φορές χρησιμοποιώντας μοσχεύματα που λαμβάνονται από άλλα ζωικά είδη (ξενο- ή ετερομεταμόσχευση). Τα μοσχεύματα μπορεί να είναι μεμονωμένα κύτταρα [όπως αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα (HSC), λεμφοκύτταρα, κύτταρα νησίδων παγκρέατος], μέρη ή τμήματα οργάνων (λοβοί ήπατος ή πνεύμονες, δερματικά μοσχεύματα) ή ολόκληρα όργανα (καρδιά).

Οι δομές μπορούν να μεταμοσχευθούν στη συνήθη ανατομική τους θέση (ορθοτοπική μεταμόσχευση, όπως μεταμόσχευση καρδιάς) ή σε ασυνήθιστη θέση (ετερότοπη μεταμόσχευση, όπως μεταμόσχευση λαγόνιου νεφρού). Η μεταμόσχευση σχεδόν πάντα πραγματοποιείται για τη βελτίωση της επιβίωσης. Ωστόσο, ορισμένες διαδικασίες (μεταμόσχευση χεριού, λάρυγγα, γλώσσας, προσώπου) βελτιώνουν την ποιότητα ζωής αλλά μειώνουν το προσδόκιμο ζωής και ως εκ τούτου είναι αμφιλεγόμενες.

Εκτός από σπάνιες περιπτώσεις, η κλινική μεταμόσχευση χρησιμοποιεί αλλομοσχεύματα από ζώντες συγγενείς, μη συγγενείς δότες και πτωματικούς δότες. Τα πιο συνηθισμένα όργανα που λαμβάνονται από ζώντες δότες είναι τα νεφρά, τα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα (HSCs), τα τμήματα ήπατος, το πάγκρεας και οι πνεύμονες. Η χρήση οργάνων από πτωματικούς δότες (με ή χωρίς παλλόμενη καρδιά) βοηθά στη μείωση της αναντιστοιχίας μεταξύ της ζήτησης οργάνων και της διαθεσιμότητας. Ωστόσο, η ζήτηση εξακολουθεί να υπερβαίνει κατά πολύ τους πόρους και ο αριθμός των ασθενών που αναμένουν μεταμόσχευση συνεχίζει να αυξάνεται.

Κατανομή οργάνων

Η κατανομή οργάνων βασίζεται στη σοβαρότητα της βλάβης σε ορισμένα όργανα (ήπαρ, καρδιά) και στη σοβαρότητα της νόσου, στον χρόνο στη λίστα αναμονής ή και στα δύο (νεφρά, πνεύμονες, έντερα). Στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Πουέρτο Ρίκο, τα όργανα κατανέμονται πρώτα σε 12 γεωγραφικές περιοχές και στη συνέχεια σε τοπικούς οργανισμούς προμήθειας οργάνων. Εάν δεν υπάρχουν κατάλληλοι λήπτες σε μία περιοχή, τα όργανα αναδιανέμονται σε λήπτες σε άλλες περιοχές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Οι βασικές αρχές της μεταμόσχευσης

Όλοι οι λήπτες αλλομοσχευμάτων διατρέχουν κίνδυνο απόρριψης. Το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη αναγνωρίζει το μόσχευμα ως ξένο και προσπαθεί να το καταστρέψει. Οι λήπτες με μοσχεύματα που περιέχουν ανοσοκύτταρα διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών ελαχιστοποιείται με τον προμεταμοσχευτικό έλεγχο και την ανοσοκατασταλτική θεραπεία κατά τη διάρκεια και μετά τη μεταμόσχευση.

Προμεταμοσχευτικός έλεγχος

Ο προμεταμοσχευτικός έλεγχος περιλαμβάνει τον έλεγχο των ληπτών και των δοτών για HLA (ανθρώπινο λευκοκυταρικό αντιγόνο) και ABO αντιγόνα, και στους λήπτες, προσδιορίζεται επίσης η ευαισθησία στα αντιγόνα των δοτών. Η τυποποίηση ιστών HLA είναι πιο σημαντική στις μεταμοσχεύσεις νεφρών και στις πιο συχνές ασθένειες που απαιτούν μεταμόσχευση HSC. Οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς, ήπατος, παγκρέατος και πνευμόνων εκτελούνται συνήθως ταχέως, συχνά πριν ολοκληρωθεί η τυποποίηση ιστών HLA, επομένως η αξία του προμεταμοσχευτικού ελέγχου για αυτά τα όργανα δεν είναι τόσο καλά εδραιωμένη.

Η τυποποίηση ιστού HLA των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος και των λεμφαδένων χρησιμοποιείται για την επιλογή ενός οργάνου με βάση τους σημαντικότερους γνωστούς καθοριστικούς παράγοντες της ιστοσυμβατότητας μεταξύ δότη και λήπτη. Περισσότερα από 1250 αλληλόμορφα ορίζουν 6 αντιγόνα HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), επομένως η επιλογή οργάνων είναι ένα πολύπλοκο έργο. Έτσι, στις ΗΠΑ, κατά μέσο όρο, μόνο 2 από τα 6 αντιγόνα ταιριάζουν μεταξύ δότη και λήπτη σε μεταμόσχευση νεφρού. Η επιλογή ενός οργάνου με τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό αντίστοιχων αντιγόνων HLA βελτιώνει σημαντικά τη λειτουργική επιβίωση ενός νεφρικού μοσχεύματος από έναν ζωντανό συγγενή και των αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων του δότη. Η επιτυχής αντιστοίχιση ενός μοσχεύματος που βασίζεται σε αντιγόνα HLA από έναν μη συγγενή δότη βελτιώνει επίσης την επιβίωσή του, αλλά σε μικρότερο βαθμό λόγω πολλαπλών μη ανιχνεύσιμων διαφορών στην ιστοσυμβατότητα. Οι βελτιώσεις στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία έχουν καταστήσει δυνατή τη σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων της μεταμόσχευσης. Η αναντιστοιχία αντιγόνου HLA δεν εμποδίζει πλέον τους ασθενείς να λάβουν μοσχεύματα.

Η αντιστοίχιση των αντιγόνων HLA και ABO είναι σημαντική για την επιβίωση του μοσχεύματος. Η αναντιστοιχία των αντιγόνων ABO μπορεί να προκαλέσει οξεία απόρριψη μοσχευμάτων με καλή αιμάτωση (νεφρών, καρδιών) που έχουν αντιγόνα ABO στην κυτταρική επιφάνεια. Προηγούμενη ευαισθητοποίηση σε αντιγόνα HLA και ABO προκύπτει από προηγούμενες μεταγγίσεις αίματος, μεταμοσχεύσεις ή εγκυμοσύνες και μπορεί να ανιχνευθεί με ορολογικές εξετάσεις ή, πιο συχνά, με λεμφοκυτταροτοξικές εξετάσεις χρησιμοποιώντας ορό λήπτη και λεμφοκύτταρα δότη παρουσία συστατικών συμπληρώματος. Μια θετική διασταυρούμενη αντιστοίχιση υποδεικνύει ότι ο ορός λήπτη περιέχει αντισώματα που στρέφονται κατά των αντιγόνων ABO ή HLA τάξης Ι του δότη. Αυτή είναι μια απόλυτη αντένδειξη για μεταμόσχευση, εκτός από τα βρέφη (κάτω των 14 μηνών) που δεν έχουν ακόμη παράγει ισοαιμοσυγκολλητίνες. Έχει χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη υψηλής δόσης για την καταστολή των αντιγόνων και τη διευκόλυνση της μεταμόσχευσης, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι άγνωστα. Μια αρνητική διασταυρούμενη αντιστοίχιση δεν εγγυάται την ασφάλεια. Όταν τα αντιγόνα ABO είναι συγκρίσιμα αλλά όχι πανομοιότυπα (π.χ., δότης τύπου Ο και λήπτης τύπου Α, Β ή AB), μπορεί να συμβεί αιμόλυση λόγω της παραγωγής αντισωμάτων σε μεταμοσχευμένα λεμφοκύτταρα δότη.

Η τυποποίηση HLA και ABO βελτιώνει την επιβίωση του μοσχεύματος, αλλά οι ασθενείς με σκούρο δέρμα βρίσκονται σε μειονεκτική θέση επειδή διαφέρουν από τους λευκούς δότες στον πολυμορφισμό HLA, την υψηλότερη συχνότητα προευαισθητοποίησης σε αντιγόνα HLA και τις ομάδες αίματος (0 και B). Για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης, πρέπει να αποκλειστεί η πιθανή επαφή με μολυσματικά παθογόνα και η ενεργός λοίμωξη πριν από τη μεταμόσχευση. Αυτό περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, τις ορολογικές εξετάσεις για κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, ιό απλού έρπητα, ιό ανεμοβλογιάς-ζωστήρα, ιούς ηπατίτιδας Β και C, HIV και δερματικές δοκιμασίες φυματίνης. Τα θετικά αποτελέσματα απαιτούν αντιιική θεραπεία μετά τη μεταμόσχευση (π.χ., για λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό ή ηπατίτιδα Β) ή άρνηση μεταμόσχευσης (π.χ., εάν ανιχνευθεί HIV).