Πυώδης-σηπτικές ασθένειες μετά τον τοκετό

Οι επιλόχειες πυώδεις-σηπτικές ασθένειες αποτελούν σοβαρό πρόβλημα και αποτελούν μία από τις κύριες αιτίες μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Η συχνότητα των πυωδών-σηπτικών ασθενειών μετά από καισαρική τομή ποικίλλει, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, από 2 έως 54,3%. Σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, η συχνότητα των φλεγμονωδών επιπλοκών φτάνει το 80,4%.

Διαβάστε επίσης:

• Θεραπεία τωνπυωδών-σηπτικών ασθενειών μετά τον τοκετό
• Πρόληψη φλεγμονωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία

Η πιο συχνή επιπλοκή μιας καισαρικής τομής είναι η ενδομητρίτιδα. Αποτελεί την κύρια αιτία γενίκευσης της λοίμωξης και σχηματισμού ανεπαρκούς ουλής στη μήτρα. Η συχνότητα της ενδομητρίτιδας, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, φτάνει το 55%. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ενδομητρίτιδα θεραπεύεται με επαρκή θεραπεία.

Εάν η πυώδης ενδομυομητρίτιδα λάβει μια παρατεταμένη, αργή πορεία, εμφανίζεται μικροαπόστημα στην περιοχή της ραφής, η οποία οδηγεί σε απόκλιση των άκρων του τραύματος και στο σχηματισμό μιας ανεπαρκούς ουλής στη μήτρα (καθυστερημένες επιπλοκές - δευτερογενής αποτυχία της ουλής της μήτρας).

Η διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί περαιτέρω με το σχηματισμό πανμητρίτιδας, πυώδους σαλπιγγο-ωοθηκικού σχηματισμού, πυώδους-διηθητικής παραμητρίτιδας, γεννητικών συριγγίων, πυελικών αποστημάτων, περιορισμένης περιτονίτιδας και σήψης.

Οι μεταγεννητικές λοιμώδεις νόσοι που σχετίζονται άμεσα με την εγκυμοσύνη και τον τοκετό αναπτύσσονται 2-3 ημέρες μετά τον τοκετό μέχρι το τέλος της 6ης εβδομάδας (42 ημέρες) και προκαλούνται από λοίμωξη (κυρίως βακτηριακή).

Νοσοκομειακή λοίμωξη (νοσοκομειακή, νοσοκομειακή) είναι οποιαδήποτε κλινικά εκφρασμένη μολυσματική ασθένεια που εμφανίζεται σε ασθενή κατά τη διάρκεια της παραμονής του σε μαιευτική κλινική ή εντός 7 ημερών μετά την έξοδό του από αυτήν, καθώς και σε ιατρικό προσωπικό ως αποτέλεσμα της εργασίας του σε μαιευτική κλινική.

Οι περισσότερες βακτηριακές νοσοκομειακές λοιμώξεις εμφανίζονται εντός 48 ωρών από τη νοσηλεία (γέννηση του παιδιού). Ωστόσο, κάθε περίπτωση λοίμωξης θα πρέπει να αξιολογείται ξεχωριστά, ανάλογα με την περίοδο επώασης και τη νοσολογική μορφή της λοίμωξης.

Μια λοίμωξη δεν θεωρείται νοσοκομειακή εάν:

• η παρουσία λοίμωξης στον ασθενή κατά την περίοδο επώασης πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο·
• επιπλοκές ή συνέχιση μιας λοίμωξης που είχε ο ασθενής κατά τη στιγμή της νοσηλείας.

Μια λοίμωξη θεωρείται νοσοκομειακή εάν:

• αγορά του από νοσοκομείο·
• ενδογενής λοίμωξη.

Τα προφίλ αντοχής στα αντιβιοτικά είναι ένας συνδυασμός παραγόντων που καθορίζουν την αντοχή κάθε απομονωμένου στελέχους μικροοργανισμού. Τα προφίλ αντοχής στα αντιβιοτικά χαρακτηρίζουν τα βιολογικά χαρακτηριστικά του μικροβιακού οικοσυστήματος που έχει σχηματιστεί στο νοσοκομείο. Τα νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών έχουν πολλαπλή αντοχή σε τουλάχιστον 5 αντιβιοτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες πυρετοποιητικές νόσοι μετά τον τοκετό

Τα κύρια παθογόνα των μαιευτικών σηπτικών επιπλοκών είναι οι συσχετίσεις θετικών κατά Gram και αρνητικών κατά Gram αναερόβιων και αερόβιων μικροβίων, με κυρίαρχη την ευκαιριακή μικροχλωρίδα. Την τελευταία δεκαετία, οι λοιμώξεις νέας γενιάς που μεταδίδονται με τη σεξουαλική επαφή έχουν επίσης αρχίσει να παίζουν κάποιο ρόλο σε αυτές τις συσχετίσεις: χλαμύδια, μυκόπλασμα, ιοί κ.λπ.

Η κατάσταση της φυσιολογικής μικροχλωρίδας των γυναικείων γεννητικών οργάνων παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της πυώδους-σηπτικής παθολογίας. Έχει διαπιστωθεί υψηλή συσχέτιση μεταξύ της βακτηριακής κολπίτιδας (κολπικής δυσβακτηρίωσης) σε έγκυες γυναίκες και της μόλυνσης του αμνιακού υγρού, των επιπλοκών της εγκυμοσύνης (χοριοαμνιονίτιδα, πρόωρος τοκετός, πρόωρη ρήξη των υμένων, ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό, φλεγμονώδεις επιπλοκές του εμβρύου).

Στις νοσοκομειακές λοιμώξεις, οι οποίες εμφανίζονται 10 φορές συχνότερα, η εξωγενής είσοδος βακτηριακών παθογόνων έχει πρωταρχική σημασία. Τα κύρια παθογόνα των νοσοκομειακών λοιμώξεων στην μαιευτική και γυναικολογική πρακτική είναι τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια, μεταξύ των οποίων τα εντεροβακτήρια (εντερική παννόκα) είναι τα πιο συνηθισμένα.

Παρά την μεγάλη ποικιλία παθογόνων, στις περισσότερες περιπτώσεις επιλόχειας λοίμωξης, ανιχνεύονται Gram-θετικοί μικροοργανισμοί (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-αρνητικός σταφυλόκοκκος - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, άλλα Gram-θετικά - 20%.

Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, άλλα - 25%· μύκητες Candida - 3%· αναερόβια μικροχλωρίδα - με χρήση ειδικών ερευνητικών τεχνικών (20%)· μη ταυτοποιημένη μικροχλωρίδα - στο 25% των περιπτώσεων.

[ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεση

Η φλεγμονή είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού σε μια λοίμωξη. Μπορεί να οριστεί ως μια εντοπισμένη προστατευτική αντίδραση σε τραυματισμό ιστού, ο κύριος σκοπός της οποίας είναι η καταστροφή του αιτιολογικού μικροοργανισμού και του κατεστραμμένου ιστού. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, το σώμα αντιδρά στη λοίμωξη με μια μαζική, υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση.

Μια συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση είναι μια συστηματική ενεργοποίηση της φλεγμονώδους απόκρισης, δευτερογενής της λειτουργικής αδυναμίας των μηχανισμών περιορισμού της εξάπλωσης των μικροοργανισμών και των αποβλήτων τους από την τοπική περιοχή της βλάβης,

Επί του παρόντος, προτείνεται να χρησιμοποιηθεί μια έννοια όπως το «σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης» (SIRS) και να θεωρηθεί ως μια καθολική απόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού στην επίδραση ισχυρών ερεθιστικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης. Σε περίπτωση λοίμωξης, τέτοιοι ερεθιστικοί παράγοντες είναι οι τοξίνες (εξω- και ενδοτοξίνες) και τα ένζυμα (υαλουρονιδάση, ινωδολυσίνη, κολλαγενάση, πρωτεϊνάση), τα οποία παράγονται από παθογόνους μικροοργανισμούς. Ένας από τους πιο ισχυρούς παράγοντες που πυροδοτούν την καταρράκτη αντιδράσεων SIRS είναι ο λιποπολυσακχαρίτης (LPS) των μεμβρανών των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων.

Η βάση του SIRS είναι ο σχηματισμός ενός υπερβολικά μεγάλου αριθμού βιολογικά δραστικών ουσιών - κυτοκινών (ιντερλευκίνες (IL-1, IL-6), παράγοντας νέκρωσης όγκων (TMFa), λευκοτριένια, γ-ιντερφερόνη, ενδοθηλίνες, παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, μονοξείδιο του αζώτου, κινίνες, ισταμίνες, θρομβοξάνη Α2, κ.λπ.), οι οποίες έχουν παθογόνο επίδραση στο ενδοθήλιο (διαταράσσουν τις διαδικασίες πήξης, τη μικροκυκλοφορία), αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα, γεγονός που οδηγεί σε ισχαιμία ιστών.

Υπάρχουν τρία στάδια ανάπτυξης του SIRS (RS Bone, 1996):

• Στάδιο Ι - τοπική παραγωγή κυτοκινών. σε απόκριση στη μόλυνση, οι αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές παίζουν προστατευτικό ρόλο, καταστρέφουν τα μικρόβια και συμμετέχουν στη διαδικασία επούλωσης των πληγών.
• Στάδιο II - απελευθέρωση μικρής ποσότητας κυτοκινών στην συστηματική κυκλοφορία του αίματος. ελέγχεται από αντιφλεγμονώδη συστήματα μεσολαβητών, αντισώματα, δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για την καταστροφή μικροοργανισμών, την επούλωση τραυμάτων και τη διατήρηση της ομοιόστασης.
• Στάδιο III - γενικευμένη φλεγμονώδης αντίδραση. Η ποσότητα των μεσολαβητών φλεγμονωδών καταρρακτών στο αίμα αυξάνεται στο μέγιστο, τα καταστροφικά τους στοιχεία αρχίζουν να κυριαρχούν, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της ενδοθηλιακής λειτουργίας με όλες τις συνέπειες.

Μια γενικευμένη φλεγμονώδης απόκριση (SIRS) σε μια σαφώς αναγνωρισμένη λοίμωξη ορίζεται ως σήψη.

Πιθανές πηγές μόλυνσης μετά τον τοκετό που μπορεί να υπάρχουν πριν από την εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν:

• λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ειδικά όταν χρησιμοποιείται γενική αναισθησία.
• μόλυνση των επισκληρίδιων μεμβρανών.
• θρομβοφλεβίτιδα· κάτω άκρα, πύελος, θέσεις φλεβικού καθετηριασμού·
• ουρολοίμωξη (ασυμπτωματική βακτηριουρία, κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα)
• σηπτική ενδοκαρδίτιδα;
• σκωληκοειδίτιδα και άλλες χειρουργικές λοιμώξεις.

Ευνοϊκοί παράγοντες για την ανάπτυξη επιπλοκών μετά τον τοκετό περιλαμβάνουν:

• καισαρική τομή. Η παρουσία υλικού ράμματος και ο σχηματισμός εστίας ισχαιμικής νέκρωσης μολυσμένων ιστών, μαζί με μια τομή στη μήτρα, δημιουργούν ιδανικές συνθήκες για σηπτικές επιπλοκές.
• παρατεταμένος τοκετός και πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, που οδηγούν σε χοριοαμνιονίτιδα.
• τραύμα ιστών κατά τον κολπικό τοκετό: εφαρμογή λαβίδας, περινεϊκή τομή, επαναλαμβανόμενες κολπικές εξετάσεις κατά τον τοκετό, ενδομήτριοι χειρισμοί (χειροκίνητη αφαίρεση του πλακούντα, χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας, εσωτερική περιστροφή του εμβρύου, εσωτερική παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου και των συσπάσεων της μήτρας, κ.λπ.)·
• αναπαραγωγικές λοιμώξεις;
• χαμηλό κοινωνικό επίπεδο σε συνδυασμό με κακή διατροφή και μη ικανοποιητική υγιεινή.

Οι αιτίες γενίκευσης της λοίμωξης μπορεί να είναι:

• λανθασμένες χειρουργικές τακτικές και ανεπαρκές εύρος χειρουργικής επέμβασης.
• λανθασμένη επιλογή όγκου και συστατικών αντιβακτηριακής, αποτοξινωτικής και συμπτωματικής θεραπείας.
• μειωμένη ή αλλοιωμένη ανοσοαντιδραστικότητα του μακροοργανισμού·
• η παρουσία σοβαρής ταυτόχρονης παθολογίας.
• η παρουσία στελεχών μικροοργανισμών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά ·
• έλλειψη οποιασδήποτε θεραπείας.

Συμπτώματα πυρετοποιητικές νόσοι μετά τον τοκετό

Η επιλόχεια λοίμωξη είναι κυρίως λοίμωξη τραύματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κύρια εστία εντοπίζεται στη μήτρα, όπου η περιοχή της θέσης του πλακούντα μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα αποτελεί μια μεγάλη επιφάνεια τραύματος. Είναι πιθανή η μόλυνση ρήξεων του περινέου, του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας. Μετά από καισαρική τομή, η λοίμωξη μπορεί να αναπτυχθεί στο χειρουργικό τραύμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Οι τοξίνες και τα ένζυμα που παράγονται από μικροοργανισμούς που προκάλεσαν τη μόλυνση του τραύματος μπορούν να εισέλθουν στην αγγειακή κοίτη σε οποιαδήποτε εντόπιση της κύριας εστίας.

Έτσι, οποιαδήποτε υπό όρους περιορισμένη, εντοπισμένη από την προστατευτική απόκριση μετά τον τοκετό λοίμωξη μπορεί να γίνει πηγή ανάπτυξης σήψης.

Οι γενικές κλινικές εκδηλώσεις μιας φλεγμονώδους αντίδρασης είναι χαρακτηριστικές.

• τοπική φλεγμονώδης αντίδραση: πόνος, υπεραιμία, πρήξιμο, τοπική αύξηση της θερμοκρασίας, δυσλειτουργία του προσβεβλημένου οργάνου.
• Γενική αντίδραση του σώματος: υπερθερμία, πυρετός. Σημάδια δηλητηρίασης (γενική αδυναμία, ταχυκαρδία, μειωμένη αρτηριακή πίεση, ταχύπνοια) υποδηλώνουν την ανάπτυξη SIRS.

Έντυπα

Στις χώρες της ΚΑΚ, η ταξινόμηση SV Sazonov-AB Bartels χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια, σύμφωνα με την οποία διαφορετικές μορφές επιλόχειας λοίμωξης θεωρούνται ως ξεχωριστά στάδια μιας δυναμικής μολυσματικής (σηπτικής) διαδικασίας και χωρίζονται σε περιορισμένη και εκτεταμένη. Αυτή η ταξινόμηση δεν αντιστοιχεί στη σύγχρονη κατανόηση της παθογένεσης της σήψης. Η ερμηνεία του όρου «σήψη» έχει αλλάξει σημαντικά λόγω της εισαγωγής μιας νέας έννοιας - «σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης».

Η σύγχρονη ταξινόμηση των πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών μετά τον τοκετό προϋποθέτει τη διαίρεσή τους σε υπό όρους περιορισμένες και γενικευμένες μορφές. Υπό όρους περιορισμένες περιλαμβάνουν την υπερφόρτωση του τραύματος μετά τον τοκετό, την ενδομητρίτιδα, τη μαστίτιδα. Οι γενικευμένες μορφές αντιπροσωπεύονται από περιτονίτιδα, σήψη, σηπτικό σοκ. Η παρουσία συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης σε μια γυναίκα στον τοκετό με υπό όρους περιορισμένη μορφή της νόσου απαιτεί εντατική παρακολούθηση και θεραπεία όπως στη σήψη.

Η επιλόχεια λοίμωξη είναι πιθανότερο να εμφανιστεί όταν η θερμοκρασία του σώματος αυξηθεί πάνω από 38 °C και υπάρχει πόνος στη μήτρα 48-72 ώρες μετά τον τοκετό. Κατά τις πρώτες 24 ώρες μετά τον τοκετό, παρατηρείται συνήθως αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Περίπου το 80% των γυναικών με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος τις πρώτες 24 ώρες μετά τον φυσιολογικό τοκετό δεν έχουν σημάδια μολυσματικής διαδικασίας.

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων ICD-10 (1995) προσδιορίζει επίσης τις ακόλουθες λοιμώδεις νόσους μετά τον τοκετό υπό τον τίτλο «Σήψη μετά τον τοκετό»:

085 Σήψη μετά τον τοκετό

Μετά τον τοκετό:

• ενδομητρίτιδα;
• πυρετός;
• περιτονίτιδα;
• σηψαιμία.

086.0 Μόλυνση χειρουργικού μαιευτικού τραύματος

Μολυσμένος:

• τραύμα από καισαρική τομή μετά τον τοκετό.
• περινεϊκή ραφή.

086.1 Άλλες λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος μετά τον τοκετό

• τραχηλίτιδα μετά τον τοκετό
• κολπίτιδα

087.0 Επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

087.1 Βαθιά φλεβοθρόμβωση κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

• Βαθιά φλεβική θρόμβωση στην περίοδο μετά τον τοκετό
• Πυελική θρομβοφλεβίτιδα στην περίοδο μετά τον τοκετό

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαγνωστικά πυρετοποιητικές νόσοι μετά τον τοκετό

Τα ακόλουθα δεδομένα λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση:

• κλινική: εξέταση της κατεστραμμένης επιφάνειας, αξιολόγηση κλινικών σημείων, παραπόνων, αναμνησία.
• εργαστήριο: γενική εξέταση αίματος (λευκογράφημα), γενική εξέταση ούρων, βακτηριολογική εξέταση εξιδρώματος, ανοσογράφημα.
• οργανική εξέταση: υπερηχογράφημα.

[ 9 ]

Πρόληψη

Οι κύριες μέθοδοι πρόληψης πυωδών επιπλοκών μετά από καισαρική τομή είναι:

• προσδιορισμός ομάδων κινδύνου·
• χρήση ορθολογικής χειρουργικής τεχνικής και επαρκούς υλικού ράμματος·
• εφαρμογή περιεγχειρητικής αντιβακτηριακής προφύλαξης (μία έως τρεις φορές χορήγηση φαρμάκων) ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου.

Σε περίπτωση χαμηλού μολυσματικού κινδύνου, η προφύλαξη πραγματοποιείται με μία μόνο ενδοεγχειρητική (μετά την απολίνωση του ομφάλιου λώρου) χορήγηση κεφαζολίνης (2,0 g) ή κεφουροξίμης (1,5 g).

Σε περίπτωση μέτριου κινδύνου, συνιστάται η ενδοεγχειρητική (μετά την απολίνωση του ομφάλιου λώρου) χρήση του Augaentin σε δόση 1,2 g και, εάν είναι απαραίτητο (συνδυασμός πολλών παραγόντων κινδύνου), το φάρμακο στην ίδια δόση (1,2 g) χορηγείται επιπλέον στην μετεγχειρητική περίοδο - 6 και 12 ώρες μετά την πρώτη χρήση του. Πιθανές επιλογές: κεφουροξίμη 1,5 g + μετρογίλη 0,5 g ενδοεγχειρητικά (μετά την απολίνωση του ομφάλιου λώρου) και, εάν είναι απαραίτητο, κεφουροξίμη 0,75 g + μετρογίλη 0,5 g 8 και 16 ώρες μετά την πρώτη χορήγηση.

Σε περίπτωση υψηλού πραγματικού κινδύνου επιπλοκών - προφυλακτική αντιβακτηριακή θεραπεία (5 ημέρες) σε συνδυασμό με APD της μήτρας (ο σωλήνας εισάγεται ενδοεγχειρητικά)· δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την αποκατάσταση της μετεγχειρητικής ζώνης· έγκαιρη επαρκής και αποτελεσματική θεραπεία της ενδομητρίτιδας μετά από καισαρική τομή.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]