Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και νεφρική βλάβη - Θεραπεία

Η θεραπεία της νεφρικής βλάβης στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του παθογόνου, τον εντοπισμό και τη σοβαρότητα της βλάβης της βαλβίδας, την παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων της νόσου (στην ανάπτυξη της σπειραματονεφρίτιδας - στην κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας). Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι μια μέθοδος αιτιοτροπικής θεραπείας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Οι κύριες αρχές χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων δίνονται παρακάτω.

• Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν αντιβακτηριακά φάρμακα με βακτηριοκτόνο δράση.
• Για να δημιουργηθεί υψηλή συγκέντρωση του αντιβακτηριακού φαρμάκου στις βλαστήσεις (η οποία είναι απαραίτητη για αποτελεσματική θεραπεία), ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων σε υψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες).
• Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή και δεν υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τον μολυσματικό παράγοντα, η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων αίματος.
• Σε περίπτωση υποξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ή άτυπης κλινικής εικόνας, θα πρέπει να διεξάγεται αιτιοτροπική αντιβακτηριακή θεραπεία μετά την ταυτοποίηση του παθογόνου.
• Μετά την επούλωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ενδείκνυνται αντιβακτηριακά φάρμακα για την πρόληψη της υποτροπής της λοίμωξης σε καταστάσεις που προκαλούν παροδική βακτηριαιμία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Εμπειρική θεραπεία της νεφρικής βλάβης σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

• Το φάρμακο επιλογής για την εμπειρική θεραπεία της οξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι αντιβακτηριακά φάρμακα δραστικά έναντι του Staphylococcus aureus, του κύριου αιτιολογικού παράγοντα αυτής της μορφής της νόσου: ενδοφλέβια οξακιλλίνη 2 g 6 φορές την ημέρα ή κεφαζολίνη 2 g 3 φορές την ημέρα για 4-6 εβδομάδες σε συνδυασμό με γενταμικίνη σε δόση 1 mg / kg 3 φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες. Εάν υπάρχει υποψία οξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας που προκαλείται από ανθεκτικούς σταφυλόκοκκους ή εντερόκοκκους, συνταγογραφούνται ενδοφλέβια βανκομυκίνη 1 g 2 φορές την ημέρα και γενταμικίνη 1 mg / kg 3 φορές την ημέρα. Μια εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη σε περίπτωση υψηλού κινδύνου νεφροτοξικότητας είναι η ριφαμπικίνη ενδοφλεβίως στα 300-450 mg 2 φορές την ημέρα.
• Για την υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα της αυτοφυούς βαλβίδας, η αμπικιλλίνη ενδείκνυται ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες στα 2 g 6 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με γενταμικίνη στο 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ή βενζυλοπενικιλλίνη στα 3-4 εκατομμύρια IU 6 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με γενταμικίνη στο 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα.
• Σε περίπτωση υποξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας της τριγλώχινας βαλβίδας (σε ναρκομανείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια φάρμακα), το φάρμακο εκλογής είναι η οξακιλλίνη 2 g 6 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως για 2-4 εβδομάδες. Συνιστώνται επίσης εναλλακτικά φάρμακα: κεφαζολίνη 2 g σε συνδυασμό με γενταμικίνη 1 mg/kg ενδοφλεβίως 3 φορές την ημέρα για 2-4 εβδομάδες ή βανκομυκίνη 1 g 2 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτιοτροπική θεραπεία της νεφρικής βλάβης σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

• Σε περίπτωση στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας της νόσου (Streptococcus viridans, Strept. bovis), εμφανίζονται τα ακόλουθα σχήματα.
  • Σε περίπτωση υψηλής ευαισθησίας του στρεπτόκοκκου viridans, η βενζυλοπενικιλίνη συνταγογραφείται σε 2-3 εκατομμύρια μονάδες 6 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες ή η κεφτριαξόνη σε 2 g μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά για 4 εβδομάδες.
  • Σε περίπτωση υψηλής ευαισθησίας στους στρεπτόκοκκους, διάρκειας της νόσου άνω των 3 μηνών ή παρουσίας επιπλοκών, σε ασθενείς χωρίς αντενδείξεις για τη χρήση αμινογλυκοσιδών συνταγογραφείται βενζυλοπενικιλλίνη 2-3 εκατομμύρια IU 6 φορές την ημέρα + γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως για 2 εβδομάδες και στη συνέχεια μόνο βενζυλοπενικιλλίνη για 2 εβδομάδες.
  • Εάν ανιχνευθούν στρεπτόκοκκοι ανθεκτικοί στην πενικιλίνη, Enterococcus faecalis, E.faecium και άλλοι εντερόκοκκοι, συνιστώνται αμπικιλλίνη 2 g 6 φορές την ημέρα + γενταμικίνη σε δόση 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ή βενζυλοπενικιλλίνη 4-5 εκατομμύρια IU 6 φορές την ημέρα + γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα ή βανκομυκίνη 15 mg/kg (ή 1 g 2 φορές την ημέρα) + γενταμικίνη 1-1,5 mg/kg 3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως για 4-6 εβδομάδες.
• Για την σταφυλοκοκκική αιτιολογία της νόσου, ενδείκνυνται τα ακόλουθα φάρμακα.
  • Ευαίσθητος στην οξακιλλίνη Staphylococcus aureus, αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι: ενδοφλεβίως οξακιλλίνη 2 g 6 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες ή οξακιλλίνη 2 g 6 φορές την ημέρα + γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες, στη συνέχεια έως 4-6 εβδομάδες μόνο οξακιλλίνη ή κεφαζολίνη 2 g 3 φορές την ημέρα + γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές την ημέρα για 3-5 ημέρες, στη συνέχεια έως 4-6 εβδομάδες μόνο κεφαζολίνη.
  • Ανθεκτικός στην οξακιλλίνη Staphylococcus aureus: ενδοφλέβια βανκομυκίνη 15 mg/kg ή 1 g 2 φορές την ημέρα για 4-6 εβδομάδες.
• Για λοιμώξεις που προκαλούνται από μικροοργανισμούς της ομάδας HASEK, κεφτριαξόνη 2 g ημερησίως ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά για 4 εβδομάδες ή αμπικιλλίνη 3 g 4 φορές ημερησίως ενδοφλεβίως για 4 εβδομάδες + γενταμικίνη 1 mg/kg 3 φορές ημερησίως.
• Για λοιμώξεις που προκαλούνται από Pseudomonas aeruginosa, η τομπραμυκίνη χορηγείται ενδοφλεβίως για 6 εβδομάδες στα 5-8 mg/kg την ημέρα + τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ στα 3,2 g 4 φορές την ημέρα ή κεφεπίμη στα 2 g 3 φορές την ημέρα ή κεφταζιδίμη στα 2 g 3 φορές την ημέρα.

Δεν εφαρμόζεται ειδική θεραπεία για τη σπειραματονεφρίτιδα στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Η αποτελεσματική αντιβακτηριακή θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας οδηγεί σε επίμονη ύφεση της σπειραματονεφρίτιδας στους περισσότερους ασθενείς. Η θεραπεία ασθενών με σπειραματονεφρίτιδα με αντιβακτηριακά φάρμακα θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητας του συμπληρώματος στο αίμα. Σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα, η οποία επιμένει παρά την επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ενδείκνυται η χορήγηση πρεδνιζολόνης σε μέτριες δόσεις (30-40 mg/ημέρα). Εάν αναπτυχθεί νεφροτοξική δράση των αντιβακτηριακών φαρμάκων, η οποία εκδηλώνεται με νεφρική δυσλειτουργία, το αντιβακτηριακό φάρμακο θα πρέπει να αντικατασταθεί σύμφωνα με το φάσμα ευαισθησίας του παθογόνου.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Πρόγνωση νεφρικής βλάβης σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Η πρόγνωση των ασθενών με σπειραματονεφρίτιδα στο πλαίσιο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα και τη σοβαρότητα της λοίμωξης και, σε μικρότερο βαθμό, από τη φύση της σπειραματονεφρίτιδας. Δυσμενής έκβαση παρατηρείται συχνότερα σε εξαντλημένους και ηλικιωμένους ασθενείς, με την παρουσία σηψαιμίας με την ανάπτυξη αποστημάτων στα εσωτερικά όργανα, καθώς και με την ανάπτυξη αγγειίτιδας (δερματική πορφύρα). Ακόμη και με σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας κατά την έναρξη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η πρόγνωση εξαρτάται περισσότερο από την έκβαση της υποκείμενης νόσου παρά από τη μορφολογική παραλλαγή της νεφρίτιδας. Η επαρκής αντιβακτηριακή θεραπεία για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα στους περισσότερους ασθενείς οδηγεί σε θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας. Ωστόσο, παράγοντες χρονιότητας της σπειραματονεφρίτιδας μετά την ίαση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μπορεί να είναι η συγκέντρωση κρεατινίνης στο αίμα άνω των 240 μmol/l και το νεφρωσικό σύνδρομο στην αρχή της νόσου, καθώς και η παρουσία ημισελήνων και διάμεσης ίνωσης στη νεφρική βιοψία, εάν έχει πραγματοποιηθεί νεφροβιοψία. Σε αυτούς τους ασθενείς, μετά τη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, είναι πιθανή η επιμονή του ουροποιητικού συνδρόμου και η προσθήκη σημείων νεφρικής ανεπάρκειας.