Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα και νεφρική βλάβη - Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας προκαλούνται από έναν συνδυασμό συμπτωμάτων λοιμώδους βλάβης των καρδιακών βαλβίδων, θρομβοεμβολής από βλάστηση, βακτηριαιμίας με μεταστατικές εστίες σε διάφορα όργανα και ανοσοπαθολογικών διεργασιών.

• Μόλυνση στις βαλβίδες.
  • Μη ειδικά συμπτώματα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας: πυρετός, ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, αρθραλγία, μυαλγία, σπληνομεγαλία.
  • Συγκεκριμένα συμπτώματα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και βλάβης βαλβίδων: η εμφάνιση ή η αλλαγή στη φύση των θορύβων ως αποτέλεσμα του σχηματισμού ελαττωμάτων βαλβίδων, διάτρησης των βαλβίδων, ρήξης των τενόντων χορδών, ρήξης της βαλβίδας. Αυτές οι διεργασίες περιπλέκονται από την ανάπτυξη κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε περισσότερο από το 50% των ασθενών.
  • Αρτηριακές εμβολές θραυσμάτων βλάστησης: θρομβοεμβολή εγκεφαλικών αγγείων (οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονική εμβολή, απόφραξη μεσεντερίων αρτηριών με ανάπτυξη εικόνας «οξείας κοιλίας», έμφραγμα σπλήνα, έμφραγμα νεφρού, απόφραξη μεγάλων περιφερειακών αρτηριών (γάγγραινα του άκρου).
  • Βακτηριαιμία με μεταστατικές εστίες σε όργανα: με υψηλή λοιμογόνο δράση του παθογόνου, αναπτύσσονται αποστήματα των νεφρών, του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου κ.λπ.
  • Ανοσοπαθολογικές εκδηλώσεις: σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, πολυαρθρίτιδα, δερματική αγγειίτιδα (αγγειακή πορφύρα, κόμβοι Osler).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Νεφρική βλάβη

Η νεφρική βλάβη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ποικίλλει σημαντικά και μπορεί να σχετίζεται τόσο με την ίδια τη νόσο όσο και με τα αντιβακτηριακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της.

Νεφρική βλάβη σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Η φύση της εικόνας	Ο λόγος της ήττας
Νεφρικό έμφραγμα	Θρομβοεμβολή από βλαστικούς ιστούς (κλάδοι νεφρικής αρτηρίας)
	Ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις (νεφρική αγγειίτιδα)
Οξεία φλοιώδης νέκρωση	Θρομβοεμβολή (στελέχος νεφρικής αρτηρίας)
	Καταστροφή βαλβίδων με ανάπτυξη οξείας καρδιακής ανεπάρκειας
Αποστήματα νεφρών	Βακτηριαιμία με μεταστατικές εστίες σε όργανα
Σπειραματονεφρίτιδα	Ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις
Αμυλοείδωση	Χρόνια πορεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας
Νεφροπάθεια που προκαλείται από φάρμακα (οξεία διάμεση νεφρίτιδα, οξεία σωληναριακή νέκρωση)	Αντιβακτηριακά φάρμακα

Η νεφρική βλάβη περιπλέκει την πορεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας στο 50-80% των ασθενών, με το 10% αυτών να αναπτύσσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ο πιο συνηθισμένος τύπος νεφρικής βλάβης, που σε ορισμένες περιπτώσεις καθορίζει την πρόγνωση, είναι η σπειραματονεφρίτιδα, η οποία εμφανίζεται στο 20-25% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η σύνδεση μεταξύ σπειραματονεφρίτιδας και λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σημειώθηκε για πρώτη φορά από τον M. Lohlein, ο οποίος το 1910 περιέγραψε εστιακές σπειραματικές αλλαγές, τις οποίες θεώρησε εκδηλώσεις «βακτηριακής εμβολής», σε έναν ασθενή που πέθανε από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Ήδη από το 1932, ο A. Bell αμφισβήτησε την εμβολική φύση της σπειραματονεφρίτιδας στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και πρότεινε τον πρωταγωνιστικό ρόλο των ανοσολογικών μηχανισμών στην ανάπτυξη της νεφρικής βλάβης. Επί του παρόντος, η ανοσολογική φύση της σπειραματικής βλάβης είναι πέρα από κάθε αμφιβολία και επιβεβαιώνεται από την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας στην ενδοκαρδίτιδα της δεξιάς καρδιάς, όταν αποκλείεται η εμβολή στα νεφρικά αγγεία, η παρουσία υποσυμπλημμυραιμίας, η ανίχνευση κυκλοφορούντων και σταθερών ανοσοσυμπλεγμάτων στα σπειράματα σε ασθενείς με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, καθώς και συγκεκριμένα βακτηριακά αντιγόνα στη σύνθεσή τους.

Τα κύρια συμπτώματα της σπειραματονεφρίτιδας στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι η αιματουρία, που συχνά φτάνει σε βαθμό μακροαιματουρίας, και η πρωτεϊνουρία. Το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται στο 30-50% των ασθενών, η αρτηριακή υπέρταση δεν είναι τυπική. Σε ορισμένους ασθενείς, η νεφρική βλάβη εκδηλώνεται ως οξύ νεφρωσικό σύνδρομο ή επιδεινούμενη νεφρική ανεπάρκεια λόγω της ανάπτυξης ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα της νεφρικής βλάβης μπορεί να προηγούνται της πλήρους κλινικής εικόνας της ενδοκαρδίτιδας (η «νεφριτική» μάσκα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας).

Όσον αφορά το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων και τη μορφολογική εικόνα, η σπειραματονεφρίτιδα στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι παρόμοια με τη «νεφρίτιδα shunt» - τη μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς με μολυσμένη κοιλιοκολπική παράκαμψη (που συνδέει την εγκεφαλική κοιλία με τον δεξιό κόλπο), η οποία έχει εγκατασταθεί για την εξάλειψη του αποφρακτικού υδροκεφαλίου. Στο 80% των περιπτώσεων, ο αιτιολογικός παράγοντας της «λοίμωξης shunt» είναι ο επιδερμικός σταφυλόκοκκος, ο οποίος αποικίζει το άπω (κολπικό) τμήμα του συστήματος shunt είτε κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης για την εγκατάστασή του, είτε, πιο συχνά, ως αποτέλεσμα παροδικής βακτηριαιμίας, παρόμοια με τον τρόπο που συμβαίνει με την ενδοκαρδιακή λοίμωξη στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Η νεφρική εκδήλωση της «νεφρίτιδας shunt» συνήθως προηγείται από μια κλινική εικόνα υποξείας σήψης με επεισόδια πυρετού, αδιαθεσίας, αναιμίας, σπληνομεγαλίας. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν συμπτώματα ενδοκρανιακής υπέρτασης (πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, υπνηλία) λόγω δυσλειτουργίας της παράκαμψης που σχετίζεται με τη μόλυνση. Οι ασθενείς με «λοίμωξη από παράκαμψη» αναπτύσσουν επίσης συστηματικές εκδηλώσεις (αρθρίτιδα, δερματική νεκρωτική αγγειίτιδα). Οι πιο συχνές νεφρικές εκδηλώσεις της «νεφρίτιδας παράκαμψης» είναι η αιματουρία (μακροαιματουρία στο ένα τρίτο των ασθενών) και η πρωτεϊνουρία. Το νεφρωσικό σύνδρομο και η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζονται σε περίπου τις μισές περιπτώσεις και η νεφρική δυσλειτουργία στο 60%. Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί μια τάση προς μετασχηματισμό τόσο της κλινικής όσο και της μορφολογικής εικόνας της «νεφρίτιδας παράκαμψης»: όλο και περισσότερο, η βιοψία νεφρού αποκαλύπτει εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα με ημισέληνο με κυριαρχία κλινικών συμπτωμάτων ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Ο κύριος λόγος για την εξέλιξη της νεφρίτιδας παράκαμψης θεωρείται η μακροχρόνια επιμονή της λοίμωξης, που σχετίζεται κυρίως με την άκαιρη διάγνωση.