Χειρουργική επέμβαση με μαιευτική λαβίδα

Η επέμβαση εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας σχετίζεται με τις επεμβάσεις τοκετού. Οι επεμβάσεις τοκετού είναι εκείνες με τις οποίες ολοκληρώνεται ο τοκετός. Οι επεμβάσεις τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα περιλαμβάνουν: εξαγωγή του εμβρύου με μαιευτική λαβίδα, εξαγωγή με κενό, εξαγωγή του εμβρύου μέσω του πυελικού συνδέσμου και επεμβάσεις εμβρυοκτονίας.

Η επέμβαση με την εφαρμογή λαβίδας έχει μεγάλη σημασία στη μαιευτική. Οι οικιακοί μαιευτήρες έχουν κάνει πολλά για την ανάπτυξη και βελτίωση αυτής της επέμβασης, ειδικότερα, έχουν αναπτυχθεί λεπτομερώς οι ενδείξεις για αυτήν και οι συνθήκες εφαρμογής της, έχουν δημιουργηθεί οι δικοί τους τύποι εργαλείων και έχουν μελετηθεί τα άμεσα και απώτερα αποτελέσματα της επέμβασης για τη μητέρα και το παιδί. Ο ρόλος του μαιευτήρα στην παροχή χειρουργικής βοήθειας σε γυναίκες που επιτυγχάνουν σε περιπτώσεις περίπλοκου τοκετού είναι μεγάλος και υπεύθυνος. Είναι ιδιαίτερα σημαντικός στην επέμβαση με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας. Επομένως, μεταξύ των λίγων, αλλά πολύ σημαντικών μαιευτικών επεμβάσεων (χωρίς να υπολογίζονται οι εύκολες), η επέμβαση με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας αναμφίβολα κατέχει μια ξεχωριστή θέση τόσο ως προς τη σχετική συχνότητα χρήσης της σε σύγκριση με άλλες μαιευτικές επεμβάσεις, όσο και ως προς τα ευεργετικά αποτελέσματα που μπορεί να δώσει αυτή η επέμβαση με την έγκαιρη, επιδέξια και προσεκτική χρήση της.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Σκοπός και δράση των μαιευτικών λαβίδων

Τα ακόλουθα ζητήματα συζητούνται συχνότερα στη βιβλιογραφία:

1. Οι μαιευτικές λαβίδες προορίζονται μόνο για το κεφάλι (συμπεριλαμβανομένης της επόμενης) ή μπορούν να εφαρμοστούν στους γλουτούς του εμβρύου;
2. Επιτρέπεται η χρήση λαβίδας για την υπέρβαση της απόκλισης μεταξύ των μεγεθών της λεκάνης της μητέρας και της κεφαλής του εμβρύου, χρησιμοποιώντας δύναμη και, ειδικότερα, τη δύναμη έλξης ή συμπίεσης της κεφαλής με κουτάλια;
3. ποια είναι η φύση της δύναμης εξαγωγής της λαβίδας;
4. Επιτρέπεται η περιστροφή της κεφαλής με λαβίδα γύρω από τον κατακόρυφο ή τον οριζόντιο άξονά της;
5. Έχουν οι πένσες δυναμική δράση;
6. Πρέπει η λαβίδα να τεντώσει τους μαλακούς ιστούς του γεννητικού σωλήνα, προετοιμάζοντάς τους για την κοπή της κεφαλής του εμβρύου;

Το πρώτο ερώτημα - σχετικά με το παραδεκτό της εφαρμογής λαβίδας στους γλουτούς - έχει επιλυθεί θετικά στην οικιακή μαιευτική. Σχεδόν όλα τα εγχειρίδια επιτρέπουν την εφαρμογή λαβίδας στους γλουτούς, υπό την προϋπόθεση ότι οι τελευταίοι έχουν ήδη εισαχθεί σταθερά στην είσοδο της μικρής λεκάνης και είναι αδύνατο να εισαχθεί ένα δάχτυλο πίσω από τη βουβωνική πτυχή για την εξαγωγή του εμβρύου. Η έλξη πρέπει να γίνεται προσεκτικά λόγω της ευκολίας με την οποία γλιστράει η λαβίδα.

Στο δεύτερο ζήτημα - την υπερνίκηση της αναντιστοιχίας μεταξύ της κεφαλής του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας με λαβίδα - οι οικιακοί μαιευτήρες έχουν ομόφωνη γνώμη. Οι λαβίδες δεν προορίζονται για την υπερνίκηση της αναντιστοιχίας και μια στενή λεκάνη από μόνη της δεν αποτελεί ποτέ ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η συμπίεση της κεφαλής με λαβίδα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι αναπόφευκτη και αποτελεί αναπόφευκτο μειονέκτημα του οργάνου. Το 1901, στη διατριβή του AL Gelfer, μελετήθηκαν οι αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση στα πτώματα νεογνών κατά τη διέλευση της κεφαλής με λαβίδα μέσω μιας στενής λεκάνης. Ο συγγραφέας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι κατά τη διέλευση της κεφαλής με λαβίδα μέσω μιας φυσιολογικής λεκάνης, η ενδοκρανιακή πίεση αυξήθηκε κατά 72-94 mm Hg. Μόνο το 1/3 των περιπτώσεων αυξημένης πίεσης εξαρτάται από τη συμπιεστική δράση της λαβίδας και το 1/3 - από τη συμπιεστική δράση των πυελικών τοιχωμάτων. Με ένα πραγματικό συζυγές 10 cm, η ενδοκρανιακή πίεση αυξήθηκε στα 150 mm, εκ των οποίων το 1/3 συνέβη όταν χρησιμοποιήθηκαν λαβίδες. με συζυγές 9 cm, η ενδοκρανιακή πίεση έφτασε τα 200 mm, και με 8 cm, ακόμη και 260 mm Hg.

Η πληρέστερη τεκμηρίωση της άποψης σχετικά με τη φύση της δύναμης εξαγωγής και τη δυνατότητα χρήσης διαφορετικών τύπων περιστροφικών κινήσεων δίνεται από τον NN Fenomyonov. Προς το παρόν, υπάρχει μια σαφής θέση ότι οι λαβίδες προορίζονται μόνο για την εξαγωγή του εμβρύου και όχι για την τεχνητή αλλαγή της θέσης της κεφαλής. Σε αυτήν την περίπτωση, ο μαιευτήρας ακολουθεί τις κινήσεις της κεφαλής και τις βοηθά, συνδυάζοντας την μεταφορική και την περιστροφική κίνηση της κεφαλής, όπως συμβαίνει κατά τον αυθόρμητο τοκετό. Η δυναμική δράση των λαβίδων εκφράζεται σε αυξημένη εργασιακή δραστηριότητα κατά την εισαγωγή των κουταλιών των λαβίδων, αλλά αυτό δεν έχει σημαντική σημασία.

Ενδείξεις για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας

Οι ενδείξεις για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας συνήθως διαιρούνται σε ενδείξεις εκ μέρους της μητέρας και εκ μέρους του εμβρύου. Στα σύγχρονα εγχειρίδια, οι ενδείξεις για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας είναι οι εξής: οξεία δυσφορία (ταλαιπωρία) του εμβρύου και βράχυνση της δεύτερης περιόδου. Υπάρχει σημαντική διαφορά στη συχνότητα των μεμονωμένων ενδείξεων για την επέμβαση. Ο AV Lankovits στη μονογραφία του "Εργασία εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας" (1956) δείχνει ότι αυτή η διαφορά παραμένει μεγάλη, ακόμη και αν δεν τηρήσουμε τις λεπτομέρειες της διαίρεσης και συνδυάσουμε τις ενδείξεις σε ομάδες: ενδείξεις εκ μέρους της μητέρας, εκ μέρους του εμβρύου και μικτές. Έτσι, οι ενδείξεις εκ μέρους της μητέρας αντιπροσωπεύουν το 27,9 έως 86,5%, και συμπεριλαμβανομένων των μικτών, από 63,5 έως 96,6%. Οι ενδείξεις εκ μέρους του εμβρύου κυμαίνονται από 0 έως 68,6%, και συμπεριλαμβανομένων των μικτών, από 12,7 έως 72,1%. Πολλοί συγγραφείς δεν αναφέρουν καθόλου μικτές ενδείξεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι η γενική διατύπωση των ενδείξεων που δίνεται από τον NN Fenomyonov (1907) εκφράζει το γενικό που αποτελεί τη βάση των επιμέρους ενδείξεων και καλύπτει ολόκληρη την ποικιλία των επιμέρους στιγμών. Έτσι, ο NN Fenomyonov έδωσε τον ακόλουθο γενικό ορισμό των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση: «Η εφαρμογή λαβίδας ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις στις οποίες, παρά την ύπαρξη των απαραίτητων συνθηκών για τη χρήση της, οι απωθητικές δυνάμεις δεν επαρκούν για την ολοκλήρωση του τοκετού τη δεδομένη στιγμή. Και περαιτέρω: «Εάν κατά τη διάρκεια του τοκετού προκύψουν περιστάσεις που απειλούν τη μητέρα ή το έμβρυο ή και τα δύο μαζί, και εάν αυτός ο κίνδυνος μπορεί να εξαλειφθεί με την ολοκλήρωση του τοκετού το συντομότερο δυνατό με τη βοήθεια λαβίδας, τότε ενδείκνυται η χρήση λαβίδας». Οι ενδείξεις για την εφαρμογή λαβίδας είναι μια απειλητική κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου, που απαιτεί, όπως και στην επέμβαση εξαγωγής του εμβρύου, επείγουσα ολοκλήρωση του τοκετού.

Αυτά είναι: μη αντιρροπούμενες καρδιακές ανωμαλίες, σοβαρές πνευμονικές και νεφρικές παθήσεις, εκλαμψία, οξεία λοίμωξη που συνοδεύεται από αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, εμβρυϊκή ασφυξία. Εκτός από αυτές τις γενικές και άλλες μαιευτικές επεμβάσεις, υπάρχουν ειδικές ενδείξεις για λαβίδες.

1. Αδυναμία της εργασιακής δραστηριότητας. Η συχνότητα αυτής της ένδειξης είναι σημαντική. Η εμφάνιση σημείων συμπίεσης των μαλακών ιστών του γεννητικού σωλήνα ή του εμβρύου αναγκάζει κάποιον να καταφύγει σε χειρουργική επέμβαση ανεξάρτητα από τον χρόνο κατά τον οποίο παρατηρήθηκε η κεφαλή να στέκεται στο γεννητικό κανάλι. Ωστόσο, ακόμη και χωρίς εμφανή σημάδια συμπίεσης της κεφαλής του εμβρύου και των μαλακών ιστών της μητέρας, ο μαιευτήρας, εάν υπάρχουν οι συνθήκες, μπορεί να καταφύγει σε χειρουργική επέμβαση κατά μέσο όρο μετά από 2 ώρες.
2. Στενή λεκάνη. Για έναν μαιευτήρα, κατά τη διεξαγωγή του τοκετού, δεν είναι η ίδια η στενή λεκάνη που έχει σημασία, αλλά η σχέση μεταξύ του μεγέθους και του σχήματος της λεκάνης της μητέρας και της κεφαλής του εμβρύου. Πρέπει να αναφερθεί ότι για μεγάλο χρονικό διάστημα ο σκοπός και η δράση της λαβίδας θεωρούνταν ως η συμπίεση της κεφαλής, η οποία διευκολύνει τη διέλευσή της μέσα από μια στενή λεκάνη. Στη συνέχεια, χάρη στα έργα εγχώριων συγγραφέων, ιδίως του NN Fenomenov, αυτή η άποψη για τη δράση της λαβίδας εγκαταλείφθηκε. Ο συγγραφέας έγραψε: «Μιλώντας με αυτόν τον τρόπο με τον πιο κατηγορηματικό τρόπο ενάντια στη θεωρία που θεωρεί μια στενή (επίπεδη) λεκάνη ως ένδειξη για λαβίδα, καταλαβαίνω πολύ καλά, φυσικά, ότι η εφαρμογή λαβίδας θα γίνει και θα πρέπει να γίνει με μια στενή λεκάνη, αλλά όχι για λόγους στένωσης, αλλά λόγω γενικών ενδείξεων (εξασθένηση του τοκετού κ.λπ.), παρουσία των απαραίτητων συνθηκών για λαβίδα. Αφού η φύση, με τη βοήθεια μιας κατάλληλης διαμόρφωσης της κεφαλής, έχει εξομαλύνει ή σχεδόν εξομαλύνει την αρχικά υπάρχουσα απόκλιση μεταξύ της λεκάνης και του αντικειμένου γέννησης, και όταν η κεφαλή έχει ήδη περάσει πλήρως ή σχεδόν πλήρως από το στενωμένο σημείο και για τον τελικό τοκετό απαιτείται μόνο αύξηση της (εξασθενημένης) δραστηριότητας ώθησης, η οποία μπορεί να αντικατασταθεί τεχνητά, η λειτουργία της εφαρμογής λαβίδας σε αυτή την περίπτωση είναι ένα απολύτως κατάλληλο βοήθημα. Μεταξύ αυτής της άποψης για τη λαβίδα και μια στενή λεκάνη και των παραπάνω, υπάρχει μια τεράστια και αρκετά προφανής διαφορά. Έτσι, κατά τη γνώμη μου, μια στενή λεκάνη από μόνη της δεν μπορεί ποτέ να θεωρηθεί ένδειξη για μια λειτουργία εφαρμογής λαβίδας. Άλλωστε, η ένδειξη για μαιευτικές επεμβάσεις γενικά είναι πάντα το ίδιο - είναι η αδυναμία ενός εκούσιου τερματισμού του τοκετού χωρίς κίνδυνο για τη μητέρα και το έμβρυο.
3. Στένωση και ακαμψία των μαλακών ιστών του γεννητικού σωλήνα και στραγγαλισμός τους - αυτές οι ενδείξεις είναι εξαιρετικά σπάνιες.
4. Ασυνήθιστες τοποθετήσεις της κεφαλής. Η ασυνήθιστη τοποθέτηση της κεφαλής δεν μπορεί να αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση εάν αποτελεί εκδήλωση ασυμφωνίας πυελικής κεφαλής και αυτή η ασυμφωνία δεν ξεπεραστεί. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται λαβίδες για τη διόρθωση της θέσης της κεφαλής.
5. Απειλούμενη και επιτυχής ρήξη της μήτρας. Προς το παρόν, μόνο ο NA Tsovyanov θεωρεί την υπερβολική διάταση του κάτω τμήματος της μήτρας μεταξύ των ενδείξεων για την εφαρμογή λαβίδας. Ο AV Lankovits (1956) πιστεύει ότι εάν η κεφαλή βρίσκεται στην πυελική κοιλότητα ή ακόμη περισσότερο στην έξοδό της, τότε σε τέτοιες περιπτώσεις η καισαρική τομή είναι αδύνατη και τα κουτάλια της λαβίδας δεν μπορούν να έχουν άμεση επαφή με τη μήτρα, καθώς ο τράχηλος έχει ήδη μετακινηθεί πέρα από την κεφαλή. Ο συγγραφέας πιστεύει ότι σε μια τέτοια κατάσταση και με την απειλή ρήξης της μήτρας, υπάρχουν λόγοι να θεωρηθεί ενδεδειγμένη η επέμβαση εφαρμογής λαβίδας κοιλότητας και εξόδου. Είναι αρκετά προφανές ότι η άρνηση του φυσιολογικού τοκετού σε περίπτωση διαγνωσμένης ρήξης της μήτρας κατά τον τοκετό είναι η μόνη σωστή θέση του γιατρού.
6. Η αιμορραγία κατά τον τοκετό αποτελεί ένδειξη για χειρουργική επέμβαση με λαβίδα μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις.
7. Η εκλαμψία αποτελεί ένδειξη για χορήγηση με λαβίδα αρκετά συχνά, από 2,8 έως 46%.
8. Ενδομητρίτιδα κατά τον τοκετό. Ο AV Lankovits, βασιζόμενος σε παρατηρήσεις 1000 γεννήσεων που περιπλέκονται από ενδομητρίτιδα, πιστεύει ότι μόνο εάν οι προσπάθειες επιτάχυνσης της πορείας του τοκετού με συντηρητικά μέτρα είναι ανεπιτυχείς ή εάν εμφανιστούν άλλες σοβαρές ενδείξεις εκ μέρους της μητέρας ή του εμβρύου, επιτρέπεται η χειρουργική επέμβαση.
9. Καρδιαγγειακές παθήσεις - το ζήτημα θα πρέπει να επιλύεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εικόνα της εξωγενούς νόσου, μαζί με έναν θεραπευτή.
10. Αναπνευστικές παθήσεις - λαμβάνεται υπόψη η λειτουργική αξιολόγηση της κατάστασης της μητέρας, με προσδιορισμό της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας.
11. Ενδομήτρια εμβρυϊκή ασφυξία. Όταν εμφανίζονται σημάδια αρχόμενης ασφυξίας και δεν επιδέχονται συντηρητική θεραπεία, ενδείκνυται άμεσος τοκετός.

Συνθήκες απαραίτητες για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας

Για να πραγματοποιηθεί ένας τοκετός με λαβίδα, είναι απαραίτητες ορισμένες προϋποθέσεις για να εξασφαλιστεί ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο:

1. Η παρουσία της κεφαλής στην κοιλότητα ή την έξοδο της λεκάνης. Εάν υπάρχει αυτή η πάθηση, συνήθως υπάρχουν και όλες οι άλλες. Η επέμβαση εφαρμογής λαβίδας με κεφαλή σε υψηλή θέση αναφέρεται στις λεγόμενες υψηλές λαβίδες και δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν. Ωστόσο, οι μαιευτήρες εξακολουθούν να εννοούν εντελώς διαφορετικές επεμβάσεις με την υψηλή λαβίδα. Κάποιοι εννοούν με την υψηλή λαβίδα την επέμβαση εφαρμογής της στο κεφάλι, το οποίο έχει καθιζάνει με ένα μεγάλο τμήμα στην είσοδο της μικρής λεκάνης, αλλά δεν έχει ακόμη περάσει το τελικό επίπεδο, άλλοι εννοούν μια επέμβαση όταν η κεφαλή πιέζεται στην είσοδο και άλλοι - όταν η κεφαλή είναι κινητή. Με την υψηλή λαβίδα εννοεί μια τέτοια εφαρμογή όταν το μεγαλύτερο τμήμα της κεφαλής, που είναι σφιχτά στερεωμένο στην είσοδο της μικρής λεκάνης, δεν έχει ακόμη χρόνο να περάσει το τελικό επίπεδο. Επιπλέον, είναι σωστό να σημειωθεί ότι ο προσδιορισμός του ύψους της κεφαλής στη λεκάνη δεν είναι τόσο απλός όσο μπορεί να φαίνεται με την πρώτη ματιά. Καμία από τις προτεινόμενες μεθόδους για τον προσδιορισμό του ύψους της κεφαλής στη λεκάνη (πλήρωση της ιερής κοιλότητας, η οπίσθια επιφάνεια του ηβικού οστού, η προσβασιμότητα του ακρωτηρίου κ.λπ.) δεν μπορεί να ισχυριστεί ότι είναι ακριβής, καθώς αυτός ο προσδιορισμός μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες, δηλαδή: το μέγεθος της κεφαλής, τον βαθμό και το σχήμα της διαμόρφωσής της, το ύψος και την παραμόρφωση της λεκάνης και ορισμένες άλλες περιστάσεις που δεν είναι πάντα επιδεκτικές εξέτασης.

Επομένως, δεν είναι το κεφάλι γενικά που έχει σημασία, αλλά η μεγαλύτερη περιφέρειά του. Επιπλέον, η μεγαλύτερη περιφέρεια της κεφαλής δεν περνάει πάντα από το ίδιο τμήμα της κεφαλής, αλλά σχετίζεται με την ιδιαιτερότητα της εισαγωγής. Έτσι, με την ινιακή εισαγωγή, η μεγαλύτερη περιφέρεια θα περάσει από το μικρό λοξό μέγεθος, με την βρεγματική (πρόσθια κεφαλή) εισαγωγή - από την ευθεία, με την μετωπική - από την μεγάλη λοξή και με την προσωπίδα - από την κάθετη. Ωστόσο, με όλους αυτούς τους τύπους εισαγωγής κεφαλής, θα είναι πρακτικά σωστό να θεωρήσουμε ότι η μεγαλύτερη περιφέρειά της περνάει στο επίπεδο των αυτιών. Μετακινώντας ένα μισό χέρι (όλα τα δάχτυλα εκτός από τον αντίχειρα) αρκετά ψηλά κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης, μπορείτε εύκολα να βρείτε τόσο το αυτί όσο και την ανώνυμη γραμμή, η οποία σχηματίζει το όριο της εισόδου στη λεκάνη. Επομένως, συνιστάται να διεξάγετε μια εξέταση πριν από τη χειρουργική επέμβαση με μισό χέρι, και όχι με δύο δάχτυλα, προκειμένου να φτάσετε στο αυτί και να προσδιορίσετε με απόλυτη ακρίβεια σε ποιο επίπεδο της λεκάνης βρίσκεται η μεγαλύτερη περιφέρεια της κεφαλής και πώς εισάγεται.

Παρακάτω παρατίθενται οι επιλογές για τη θέση της κεφαλής σε σχέση με τα επίπεδα της μικρής λεκάνης (διάγραμμα Martius), οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας:

• Επιλογή 1 - η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης, η εφαρμογή λαβίδας είναι αδύνατη.
• Επιλογή 2 - η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται σε ένα μικρό τμήμα στην είσοδο της μικρής λεκάνης, η εφαρμογή λαβίδας αντενδείκνυται.
• Επιλογή 3 - η κεφαλή του εμβρύου με ένα μεγάλο τμήμα στην είσοδο της μικρής λεκάνης, η εφαρμογή λαβίδας αντιστοιχεί στην τεχνική υψηλής λαβίδας. Αυτή η τεχνική δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν, καθώς άλλες μέθοδοι τοκετού (εκχύλιση του εμβρύου με κενό, καισαρική τομή) δίνουν πιο ευνοϊκά αποτελέσματα για το έμβρυο.
• Επιλογή 4 - η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται στο ευρύ μέρος της πυελικής κοιλότητας, μπορούν να εφαρμοστούν λαβίδες κοιλότητας, ωστόσο, η τεχνική της επέμβασης είναι πολύ περίπλοκη και απαιτεί έναν μαιευτήρα με υψηλά προσόντα. 
• Επιλογή 5 - η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται στο στενό τμήμα της πυελικής κοιλότητας, μπορούν να εφαρμοστούν λαβίδες κοιλότητας.
• Επιλογή 6 - η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται στο επίπεδο εξόδου από τη λεκάνη, η καλύτερη θέση για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας χρησιμοποιώντας την τεχνική της λαβίδας εξόδου.

Το ζήτημα του πού βρίσκεται ο κάτω πόλος της κεφαλής παίζει εντελώς δευτερεύοντα ρόλο, καθώς με διαφορετικές εισαγωγές ο κάτω πόλος της κεφαλής θα βρίσκεται σε διαφορετικά ύψη· με τη διαμόρφωση της κεφαλής ο κάτω πόλος θα είναι χαμηλότερος. Μεγάλη σημασία έχει η κινητικότητα ή ακινησία της κεφαλής του εμβρύου. Η πλήρης ακινησία της κεφαλής συνήθως συμβαίνει μόνο όταν η μεγαλύτερη περιφέρειά της συμπίπτει ή σχεδόν συμπίπτει με το επίπεδο εισόδου.

2. Αντιστοιχία μεταξύ των μεγεθών της λεκάνης της μητέρας και του κεφαλιού του εμβρύου.
3. Μέσο μέγεθος κεφαλής, δηλαδή η κεφαλή του εμβρύου δεν πρέπει να είναι ούτε πολύ μεγάλη ούτε πολύ μικρή.
4. Τυπική εισαγωγή της κεφαλής - οι λαβίδες χρησιμοποιούνται για την εξαγωγή του εμβρύου και επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αλλαγή της θέσης της κεφαλής.
5. Πλήρης διαστολή του αυχενικού στομίου, όταν οι άκρες του στομίου έχουν μετακινηθεί πέρα από την κεφαλή παντού.
6. Η ρήξη αμνιακού σάκου είναι μια απολύτως απαραίτητη κατάσταση.
7. Ζωντανός καρπός.
8. Ακριβής γνώση της θέσης του παρουσιαζόμενου μέρους, συμπεριλαμβανομένου του βαθμού ασυγχρονισμού.
9. Ο κάτω πόλος της κεφαλής βρίσκεται στο επίπεδο των ισχιακών σπονδύλων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ένα έντονο οίδημα κατά τη γέννηση μπορεί να καλύψει την πραγματική θέση της κεφαλής.
10. Επαρκείς διαστάσεις της πυελικής εξόδου - lin. intertubero περισσότερο από 8 cm.
11. Επαρκής περινεοτομή.
12. Επαρκής αναισθησία (αιδωτικού τύπου, παρατραχηλικού τύπου, κ.λπ.).
13. Κένωση της ουροδόχου κύστης.

Χωρίς να επεκταθούμε στην τεχνική εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας, η οποία καλύπτεται σε όλα τα εγχειρίδια, είναι απαραίτητο να σταθούμε στις θετικές και αρνητικές πτυχές της εφαρμογής λαβίδας τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Προς το παρόν, ωστόσο, έχουν υπάρξει μεμονωμένες εργασίες σχετικά με τη συγκριτική αξιολόγηση της χρήσης μαιευτικής λαβίδας και ενός εξαγωγέα κενού.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Μοντέλα μαιευτικής λαβίδας

Οι λαβίδες είναι ένα μαιευτικό εργαλείο που χρησιμοποιείται για την εξαγωγή ενός ζωντανού, τελειόμηνου ή σχεδόν τελειόμηνου εμβρύου από τον γεννητικό σωλήνα με την κεφαλή.

Υπάρχουν πάνω από 600 διαφορετικά μοντέλα μαιευτικών λαβίδων (γαλλικά, αγγλικά, γερμανικά, ρωσικά). Διαφέρουν κυρίως στο σχεδιασμό των κουταλιών της λαβίδας και στην κλειδαριά. Οι λαβίδες Levre (γαλλικά) έχουν μακριά διασταυρούμενα κλαδιά, μια άκαμπτη κλειδαριά. Οι λαβίδες Naegele (γερμανικά) - κοντά διασταυρούμενα κλαδιά, η κλειδαριά μοιάζει με ψαλίδι: το αριστερό κουτάλι έχει μια ράβδο σε σχήμα καπακιού, το δεξί - μια εγκοπή που ταιριάζει στη ράβδο. Οι λαβίδες Lazarevich (ρωσικά) έχουν μη διασταυρούμενα (παράλληλα) κουτάλια με μόνο καμπυλότητα κεφαλής και κινητή κλειδαριά.

Πρόσφατα, οι περισσότεροι μαιευτήρες χρησιμοποιούν το μοντέλο λαβίδας Simpson-Phenomenov (Αγγλικά): τα κουτάλια διασταύρωσης έχουν δύο καμπυλότητες - κεφαλή και πυέλο, η κλειδαριά είναι ημι-κινητή και η λαβή της λαβίδας έχει πλευρικές προεξοχές - γάντζους Bush.

Γενικοί κανόνες για την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας

Για την εκτέλεση της επέμβασης, η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό τοποθετείται σε κρεβάτι Ραχμάνοφ στη θέση για κολπικές επεμβάσεις. Πριν από την επέμβαση, καθετηριάζεται η κύστη και αντιμετωπίζονται τα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Η επέμβαση με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ή επισκληρίδιο αναισθησία. Συνήθως πριν από την επέμβαση πραγματοποιείται περινεοτομή.

Τα κύρια σημεία της λειτουργίας της εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας είναι η εισαγωγή των κουταλιών της λαβίδας, το κλείσιμο της λαβίδας, η εκτέλεση έλξης (δοκιμή και εργασία) και η αφαίρεση της λαβίδας.

Οι κύριες αρχές που πρέπει να τηρούνται κατά την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας υπαγορεύονται από τρεις κανόνες.

1. Το πρώτο τριπλό ουρλιαχτό αφορά την εισαγωγή των κλαδιών (κουταλιών) της λαβίδας. Εισάγονται στην γεννητική οδό ξεχωριστά: η πρώτη εισάγει το αριστερό κουτάλι με το αριστερό χέρι στο αριστερό μισό της λεκάνης («τρία από τα αριστερά») υπό τον έλεγχο του δεξιού χεριού, η δεύτερη εισάγει το δεξί κουτάλι με το δεξί χέρι στο δεξί μισό της λεκάνης («τρία από τα δεξιά») υπό τον έλεγχο του αριστερού χεριού.
2. Ο δεύτερος τριπλός κανόνας είναι ότι όταν οι λαβίδες είναι κλειστές, ο άξονας των λαβίδων, ο άξονας της κεφαλής και ο άξονας της λεκάνης (οι «τρεις άξονες») πρέπει να συμπίπτουν. Για να γίνει αυτό, οι λαβίδες πρέπει να εφαρμόζονται έτσι ώστε οι κορυφές των κουταλιών να είναι στραμμένες προς τον άξονα της κεφαλής του εμβρύου, να πιάνουν την κεφαλή κατά μήκος της μεγαλύτερης περιφέρειας και ο άξονας της κεφαλής να βρίσκεται στο επίπεδο του άξονα της λαβίδας. Όταν οι λαβίδες εφαρμόζονται σωστά, τα αυτιά του εμβρύου βρίσκονται ανάμεσα στα κουτάλια της λαβίδας.
3. Ο τρίτος τριπλός κανόνας αντικατοπτρίζει την κατεύθυνση της έλξης κατά την εξαγωγή της κεφαλής με λαβίδα ανάλογα με τη θέση της κεφαλής ("τρεις θέσεις - τρεις έλξεις"). Στην πρώτη θέση, η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται με ένα μεγάλο τμήμα στο επίπεδο της εισόδου της μικρής λεκάνης και οι έλξεις κατευθύνονται από πάνω προς τα κάτω (προς τα δάχτυλα των παπουτσιών του καθιστού μαιευτήρα). Η εξαγωγή της κεφαλής του εμβρύου που βρίσκεται στην είσοδο της μικρής λεκάνης με μαιευτική λαβίδα (υψηλή λαβίδα) δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν. Στη δεύτερη θέση, η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται στην κοιλότητα της μικρής λεκάνης (λαβίδα κοιλότητας) και οι έλξεις εκτελούνται παράλληλα με την οριζόντια γραμμή (προς την κατεύθυνση των γονάτων του καθιστού μαιευτήρα). Στην τρίτη θέση, η κεφαλή βρίσκεται στο επίπεδο εξόδου από τη μικρή λεκάνη (λαβίδα εξόδου), οι έλξεις κατευθύνονται από κάτω προς τα πάνω (προς το πρόσωπο και την τελευταία στιγμή - προς την κατεύθυνση του μετώπου του καθιστού μαιευτήρα).

Τεχνική εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας

Οι λαβίδες εξόδου εφαρμόζονται στην κεφαλή του εμβρύου που βρίσκεται στο επίπεδο εξόδου από τη μικρή λεκάνη. Σε αυτή την περίπτωση, η σαγιτταλική ραφή βρίσκεται στην ευθεία διάσταση του επιπέδου εξόδου, οι λαβίδες εφαρμόζονται στην εγκάρσια διάσταση αυτού του επιπέδου.

Η εισαγωγή των κουταλιών της λαβίδας πραγματοποιείται σύμφωνα με τον πρώτο τριπλό κανόνα, το κλείσιμο της λαβίδας σύμφωνα με τον δεύτερο τριπλό κανόνα. Τα κουτάλια της λαβίδας κλείνουν μόνο εάν βρίσκονται σωστά. Εάν τα κουτάλια δεν βρίσκονται σε ένα επίπεδο, τότε, πιέζοντας τα άγκιστρα Bush, τα κουτάλια πρέπει να περιστραφούν σε ένα επίπεδο και να κλείσουν. Εάν είναι αδύνατο να κλείσουν οι λαβίδες, τα κουτάλια πρέπει να αφαιρεθούν και οι λαβίδες να εφαρμοστούν ξανά. 

Μετά το κλείσιμο των τεντωμάτων, εκτελείται έλξη. Αρχικά, για να ελέγξω τη σωστή εφαρμογή της λαβίδας, εκτελώ μια δοκιμαστική έλξη. Για να το κάνω αυτό, πιάνω τη λαβή της λαβίδας από πάνω με το δεξί χέρι, έτσι ώστε ο δείκτης και το μεσαίο δάχτυλο του δεξιού χεριού να βρίσκονται στα άγκιστρα Bush. Τοποθετήστε το αριστερό χέρι πάνω από το δεξί, έτσι ώστε ο δείκτης να αγγίζει την κεφαλή του εμβρύου. Εάν η λαβίδα εφαρμοστεί σωστά, τότε κατά τη διάρκεια της δοκιμαστικής έλξης, η κεφαλή κινείται πίσω από τη λαβίδα.

Εάν η λαβίδα δεν εφαρμοστεί σωστά, ο δείκτης απομακρύνεται από την κεφαλή του εμβρύου μαζί με τη λαβίδα (ολίσθηση λαβίδας). Γίνεται διάκριση μεταξύ κάθετης και οριζόντιας ολίσθησης. Στην περίπτωση της κάθετης ολίσθησης, οι άκρες των κουταλιών της λαβίδας αποκλίνουν, ολισθαίνουν κατά μήκος της κεφαλής και εξέρχονται από την γεννητική οδό. Στην περίπτωση της οριζόντιας ολίσθησης, η λαβίδα ολισθαίνει από την κεφαλή προς τα πάνω (προς τη μήτρα) ή προς τα πίσω (προς το ιερό οστό). Μια τέτοια ολίσθηση είναι δυνατή μόνο με κεφαλή ψηλά τοποθετημένη. Με τα πρώτα σημάδια ολίσθησης της λαβίδας, η επέμβαση πρέπει να διακοπεί αμέσως, οι κουτάλες της λαβίδας πρέπει να αφαιρεθούν και να επανατοποθετηθούν.

Οι ασκήσεις εργασίας (tractions proper) εκτελούνται αφού επιβεβαιωθεί η επιτυχία της δοκιμαστικής έλξης. Το δεξί χέρι παραμένει στη λαβίδα και το αριστερό χέρι πιάνει τις λαβές της λαβίδας από κάτω. Η κατεύθυνση των ασκήσεων αντιστοιχεί στον τρίτο τριπλό κανόνα - πρώτα στο πρόσωπο και στη συνέχεια στο μέτωπο του καθισμένου μαιευτήρα. Η δύναμη των ασκήσεων μοιάζει με ώθηση - αυξάνεται σταδιακά και εξασθενεί σταδιακά. Όπως και οι ασκήσεις ώθησης, οι ασκήσεις εκτελούνται με παύσεις, κατά τις οποίες είναι χρήσιμο να χαλαρώνετε τη λαβίδα για να αποφύγετε την υπερβολική συμπίεση της κεφαλής.

Αφού το ινιακό οστό του εμβρύου εμφανιστεί πάνω από το περίνεο, ο μαιευτήρας θα πρέπει να σταθεί στο πλευρό της γυναίκας που κυοφορεί, να πιάσει τις λαβές της λαβίδας με τα χέρια του και να κατευθύνει την έλξη προς τα πάνω. Αφού αναδυθεί το κεφάλι, η έλξη κατευθύνεται προς τα πάνω με το ένα χέρι, ενώ το περίνεο υποστηρίζεται με το άλλο.

Αφού αφαιρεθεί η μεγαλύτερη περίμετρος της κεφαλής του εμβρύου, οι λαβίδες αφαιρούνται με αντίστροφη σειρά (πρώτα το δεξί κουτάλι, μετά το αριστερό). Στη συνέχεια, η κεφαλή και οι ώμοι του εμβρύου αφαιρούνται χειροκίνητα. 

Τεχνική εφαρμογής λαβίδας εξόδου (τυπικής) μαιευτικής σε περίπτωση οπίσθιας ινιακής παρουσίασης

Στην περίπτωση οπίσθιας ινιακής παρουσίασης, οι λαβίδες εφαρμόζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην πρόσθια παρουσίαση, αλλά η φύση της έλξης σε αυτή την περίπτωση είναι διαφορετική. Οι πρώτες έλξεις κατευθύνονται απότομα προς τα κάτω μέχρι η περιοχή της μεγάλης πηγής να έρθει κάτω από την ηβική σύμφυση, και στη συνέχεια η κορώνα ανασύρεται με ανοδική έλξη.

Αφού εμφανιστεί το πίσω μέρος του κεφαλιού πάνω από το περίνεο, οι λαβές της λαβίδας κατεβαίνουν προς τα κάτω, το κεφάλι του εμβρύου ισιώνει και το τμήμα του προσώπου του εμφανίζεται στην γεννητική σχισμή.

Τεχνική εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας με κοιλότητα (άτυπη)

Οι λαβίδες κοιλότητας εφαρμόζονται στην κεφαλή του εμβρύου που βρίσκεται στην πυελική κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, η σαγιτταλική ραφή βρίσκεται σε μία από τις λοξές διαστάσεις (δεξιά ή αριστερά) της λεκάνης, οι λαβίδες εφαρμόζονται στην αντίθετη λοξή διάσταση αυτού του επιπέδου. Στην πρώτη θέση (σαγιτταλική ραφή στη δεξιά λοξή διάσταση), οι λαβίδες εφαρμόζονται στην αριστερή λοξή διάσταση, στη δεύτερη θέση (σαγιτταλική ραφή στην αριστερή λοξή διάσταση) - στη δεξιά λοξή διάσταση (Εικ. 109).

Η εισαγωγή των κουταλιών της λαβίδας πραγματοποιείται σύμφωνα με τον πρώτο τριπλό κανόνα («τρία αριστερά, τρία δεξιά»), αλλά για να βρεθούν οι κουτάλες της λαβίδας στην πλάγια διάσταση της λεκάνης, ένα από τα κουτάλια πρέπει να μετατοπιστεί προς τα πάνω (προς την ηβική μοίρα). Το κουτάλι που δεν μετατοπίζεται μετά την εισαγωγή στην πυελική κοιλότητα ονομάζεται σταθερό. Το κουτάλι που μετατοπίζεται προς την ηβική μοίρα ονομάζεται περιπλανώμενο. Σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, ανάλογα με τη θέση της σαγιτταλικής ραφής, θα είναι σταθερό είτε το δεξί είτε το αριστερό κουτάλι. Στην πρώτη θέση (σαγιτταλική ραφή στη δεξιά πλάγια διάσταση), το σταθερό κουτάλι θα είναι το αριστερό, στη δεύτερη θέση (σαγιτταλική ραφή στην αριστερή πλάγια διάσταση), το δεξί.

Το κλείσιμο της λαβίδας, οι δοκιμαστικές και οι λειτουργικές έλξεις πραγματοποιούνται σύμφωνα με τους κανόνες που περιγράφονται παραπάνω.

Εκτός από τις επιπλοκές που σχετίζονται με ακατάλληλη χειρουργική τεχνική, μπορεί να εμφανιστούν ρήξεις του περινέου, του κόλπου, των μεγάλων και μικρών χειλιών και της κλειτορίδας. Διαταραχές ούρησης και αφόδευσης είναι πιθανές κατά την περίοδο μετά τον τοκετό.

Η επέμβαση μπορεί επίσης να είναι τραυματική για το έμβρυο: βλάβη στους μαλακούς ιστούς της κεφαλής, κεφαλοαιμάτωμα, αιμορραγία στον αμφιβληστροειδή, διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και τραύμα στα οστά του κρανίου.

Η επέμβαση με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας μέχρι σήμερα παραμένει μια μάλλον τραυματική μέθοδος χειρουργικού τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Η έκβαση του τοκετού για το έμβρυο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το σωματικό του βάρος, το ύψος της κεφαλής, τη θέση της κεφαλής, τη διάρκεια της επέμβασης, τα προσόντα του γιατρού, την κατάσταση του εμβρύου στην αρχή της επέμβασης και την ποιότητα της νεογνικής φροντίδας.

Αντενδείξεις για την εφαρμογή λαβίδας

• θνησιγένεια;
• υδροκέφαλος;
• εισαγωγή στο πρόσωπο ή στο μέτωπο.
• ατελής διαστολή του αυχενικού στομίου.
• Η θέση του παρουσιαστή είναι ασαφής.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Επιπλοκές του τοκετού με μαιευτική λαβίδα

Στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία, εφιστάται η προσοχή σε μια σειρά από επιπλοκές στη μητέρα και το έμβρυο κατά τη διάρκεια της επέμβασης εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αύξηση του αριθμού των κεφαλοαιματωμάτων κατά 3-4 φορές κατά την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας. Κατά την ανάλυση 5.000 γεννήσεων, διαπιστώθηκε ότι κατά τη διάρκεια αυθόρμητων γεννήσεων, κεφαλοαιμάτωμα παρατηρείται σε ποσοστό 1,7% έναντι 3,5% κατά τη διάρκεια της επέμβασης εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας εξόδου και σε ποσοστό 32,7% κατά τη διάρκεια μαιευτικής λαβίδας κοιλότητας. Παρά το γεγονός ότι σε αυτές τις παρατηρήσεις δεν βρέθηκαν παθολογικά ηλεκτροεγκεφαλογράμματα ή βλάβη στο κρανίο, κεφαλοαιματώματα βρέθηκαν στο 25% των μελετών και οι συγγραφείς συνδέουν τη βλάβη στο κρανίο με τη χρήση μαιευτικής λαβίδας. Αν και τα κεφαλοαιματογώματα περνούν γρήγορα, πρέπει να σημειωθεί ότι οι νεογνικές επιπλοκές δεν είναι ασυνήθιστες, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών αυτής της νεογνικής περιόδου όπως η αναιμία, η υπερχολερυθριναιμία, η ασβεστοποίηση, η σηψαιμία και η μηνιγγίτιδα. Έτσι, τα άμεσα αποτελέσματα της επέμβασης λαβίδας για ένα παιδί μπορούν να ληφθούν υπόψη διαιρώντας όλες τις επιπλοκές στους ακόλουθους τύπους:

• βλάβη μαλακών ιστών;
• αιμορραγίες στον εγκέφαλο και την κρανιακή κοιλότητα.
• ασφυξία;
• σπάνιες τραυματισμοί στα οστά του κρανίου, στα μάτια, στα νεύρα, στην κλείδα κ.λπ.

Δεν έχει διαπιστωθεί αύξηση στην περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα με τις λαβίδες εξόδου μαιευτικής. Όσον αφορά τις λαβίδες κοιλότητας, το ζήτημα παραμένει ασαφές μέχρι σήμερα. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η μείωση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σχετίζεται με την ευρύτερη χρήση της καισαρικής τομής και οι μαιευτικές λαβίδες προτείνονται μόνο για δύσκολους τοκετούς.

Συμπερασματικά, μπορεί να ειπωθεί με πλήρη δικαιολόγηση ότι ακόμη και οι πένσες ρωσικού τύπου - οι πιο προηγμένες από όλους τους τύπους αυτού του οργάνου - δεν αποτελούν ένα απολύτως ασφαλές εργαλείο και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται χωρίς επαρκείς λόγους.

Ένας μαιευτήρας μπορεί να ακολουθήσει αυτή τη μόνη σωστή πορεία μόνο υπό την προϋπόθεση της καλής οργάνωσης της μαιευτικής φροντίδας, της δημιουργικής ανάπτυξης της κληρονομιάς της ρωσικής μαιευτικής σχολής, της συνεχούς βελτίωσης των γνώσεων και της εμπειρίας του, της στοχαστικής κλινικής αξιολόγησης ολόκληρου του σώματος της γυναίκας που γεννά. Οι δυσκολίες μιας τέτοιας πορείας δεν είναι μικρές, αλλά αρκετά ξεπερασμένες.

[ 12 ], [ 13 ]