Θεραπεία του κνησμώδους δέρματος

Η έλλειψη γνώσης της παθοφυσιολογίας του κνησμού εξηγεί τη δυσκολία στην επιλογή μιας αποτελεσματικής θεραπευτικής επιλογής. Η κύρια εστίαση οποιωνδήποτε θεραπευτικών μέτρων σε περίπτωση κνησμού θα πρέπει να είναι η θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Επιπλέον, θα πρέπει να εξαλειφθούν οι προκλητικοί παράγοντες όπως η ξηροδερμία, η επαφή με ερεθιστικά, τα μέτρα απολίπανσης του δέρματος (αλκοολούχα επιθέματα), η κατανάλωση ορισμένων τροφών (αλκοόλ, μπαχαρικά) και οι αλλαγές θερμοκρασίας στο περιβάλλον. Θα πρέπει να αποφεύγεται η μακροχρόνια χρήση πιθανών αλλεργιογόνων επαφής (αντιισταμινικά, τοπικά αναισθητικά), καθώς και η δοξεπίνη (πιθανώς αντιισταμινικό), η οποία έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία τοπικά στην ατοπική δερματίτιδα, αλλά λόγω της χημικής της δομής και της αυξημένης δραστηριότητας των Τ-κυττάρων, έχει υψηλό βαθμό ευαισθητοποίησης.

Τα συνοδευτικά μέτρα (αποφυγή στρες, αυτογενής εκπαίδευση, βοήθεια από ψυχολόγο, διόρθωση της επίδρασης του ψυχοκοινωνικού περιβάλλοντος, κατάλληλα ρούχα, ντους, υγρά επιθέματα, εάν είναι απαραίτητο, λίπανση του δέρματος με ουρία, η οποία έχει άμεση αντικνησμώδη δράση) μπορούν να ανακουφίσουν τον κνησμό.

Ανάλογα με την υποκείμενη νόσο, συνιστάται η συμπερίληψη στη συνταγή κορτικοστεροειδών, αναισθητικών (φαινόλη, καμφορά, μενθόλη, πολυδοκανόλη), κλιοκενόλης, ρεσορκινόλης, πίσσας σε κατάλληλες βάσεις. Η διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση ή ο βελονισμός μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως υποστηρικτικό μέτρο. Νέα στην αντιμετώπιση του κνησμού είναι η χρήση καψαϊκίνης. Η καψαϊκίνη είναι ένα αλκαλοειδές που εξάγεται από το φυτό πάπρικα (πιπέρι).

Η θεραπεία του κνησμού θα πρέπει να βασίζεται σε τρεις πτυχές. Πρώτον, υπάρχει η αιτιώδης προσέγγιση, κατά την οποία εξαλείφεται το συγκεκριμένο παθογόνο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό ή δεν είναι δυνατό αρκετά γρήγορα, μπορεί κανείς να προσπαθήσει να ανακουφίσει τα συμπτώματα, για παράδειγμα, επηρεάζοντας την απελευθέρωση μεσολαβητών που προκαλούν κνησμό. Εάν ούτε αυτό αποτύχει, μπορεί κανείς να προσπαθήσει να τροποποιήσει τους παράγοντες που επιδεινώνουν τον κνησμό, προκειμένου να καταστούν τα συμπτώματα ανεκτά.

Η αιτιολογική θεραπεία μπορεί να εξαλείψει με επιτυχία τα συμπτώματα οξείας και μέτριας μορφής κνησμού, εάν τα αίτια είναι σαφή. Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατό να εξαλειφθεί το αλλεργιογόνο που προκαλεί οξεία κνίδωση ή άλλο αλλεργικό εξάνθημα (φάρμακα· αλλεργιογόνα σε τρόφιμα· ψευδοαλλεργιογόνα όπως ασπιρίνη και πρόσθετα τροφίμων· φυσικοί ερεθιστικοί παράγοντες όπως κρύο, πίεση και υπεριώδεις ακτίνες). Το ίδιο ισχύει και για τα αλλεργιογόνα επαφής. Τα παράσιτα μπορούν επίσης να εξαλειφθούν με την εφαρμογή κατάλληλων παραγόντων εξωτερικά ή εσωτερικά. Σε ορισμένους ασθενείς με κακοήθεις όγκους ως αιτία κνησμού, η επιτυχής χειρουργική ή ιατρική θεραπεία οδηγεί στην εξαφάνιση των συμπτωμάτων με την επανεμφάνισή τους σε περίπτωση υποτροπών. Στις λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες, σύμφωνα με πρόσφατες αναφορές, τόσο ο κνησμός όσο και ο ίδιος ο πόνος ανταποκρίνονται στην άλφα-ιντερφερόνη. Η επιτυχής θεραπεία άλλων εσωτερικών ασθενειών (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης) οδηγεί επίσης στην ανακούφιση ή την εξάλειψη του κνησμού. Σε περίπτωση κνησμού με νευρωτικές ή ψυχικές διαταραχές, η ψυχοθεραπεία με εξάλειψη παραγόντων στρες ή η θεραπεία με ηρεμιστικά, η ύπνωση ή ο βελονισμός μπορεί να είναι επιτυχής.

Στην κλινική πράξη, σε μια σειρά από ασθένειες και σε πολυάριθμες παθολογικές διεργασίες με κνησμό άγνωστης προέλευσης, είναι αδύνατο να εξαλειφθεί η υποκείμενη νόσος ή να αποφευχθεί ο παθογόνος παράγοντας. Εδώ ξεκινά η ιατρική τέχνη της ανακούφισης από τον κνησμό είτε επηρεάζοντας τη δράση των μεσολαβητών του κνησμού στο όργανο-στόχο, στις ελεύθερες νευρικές απολήξεις, είτε τροποποιώντας τη μετάδοση του κνησμού κατά μήκος των περιφερικών και κεντρικών νευρικών οδών.

Η ισταμίνη είναι ο μόνος αξιόπιστα αναγνωρισμένος μεταδότης κνησμού σε πειραματικές και παθολογικές καταστάσεις. Επομένως, στις περισσότερες ασθένειες των μαστοκυττάρων, ο κνησμός και τα βλατιδώδη εξανθήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιισταμινικά, αλλά η αντανακλαστική ερυθρότητα είναι λιγότερο επιτυχημένη. Τα παλαιότερα αντιισταμινικά, τα οποία έχουν κεντρική ηρεμιστική δράση, διαφέρουν ελάχιστα στη δράση τους στον κνησμό και τα φυσαλιδώδη εξανθήματα από τα νεότερα μη ηρεμιστικά φάρμακα. Ο κνησμός που προκαλείται κυρίως από την ισταμίνη εμφανίζεται σε οξεία και σε ορισμένες χρόνιες κνίδωση, καθώς και σε ορισμένες μορφές φυσικής κνίδωσης, όπως η μηχανική και η μελαγχρωματική κνίδωση, στους περισσότερους ασθενείς με χολινεργική κνίδωση. Ο κνησμός κατά την επούλωση τραυμάτων, μετά από τσιμπήματα εντόμων και επαφή με φυτά (π.χ. τσουκνίδες) προκαλείται από μαστοκύτταρα ή ισταμίνη.

Τα μη ηρεμιστικά αντιισταμινικά καταστέλλουν πλήρως τον κνησμό στο 70% των ασθενών με χρόνια κνίδωση, και οι υπόλοιποι ασθενείς παρουσιάζουν βελτίωση. Σε ασθενείς με έκζεμα, οι περισσότερες καλά ελεγχόμενες μελέτες δεν δείχνουν καμία ανταπόκριση σε διάφορα αντιισταμινικά. Τα αντιισταμινικά, τα οποία επηρεάζουν επίσης την απελευθέρωση μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και τη μετανάστευση των ηωσινοφίλων, δείχνουν, αντίθετα, κάποια αποτελεσματικότητα στην ατοπική δερματίτιδα (κετιριζίνη, λοραταδίνη). Γενικά, τα αντιισταμινικά ταξινομούνται ως χαμηλά ή αναποτελεσματικά στη θεραπεία του κνησμού σε εκζεματικές ασθένειες. Τα τοπικά αντιισταμινικά δρουν σε περιορισμένο βαθμό στις ίδιες αυτές ασθένειες και θα πρέπει να αποφεύγονται στα παιδιά λόγω πιθανών συστηματικών παρενεργειών (ευαισθητοποίηση εξ επαφής) όταν εφαρμόζονται σε μεγάλες περιοχές.

Η ασθενής δράση των αντιισταμινικών σε πολλές φλεγμονώδεις δερματοπάθειες έρχεται σε αντίθεση με την ταχεία κνησμώδη απόκριση στα γλυκοκορτικοειδή, με την οποία καταστέλλονται άλλες παράμετροι φλεγμονής μαζί με τα συμπτώματα κνησμού. Ελλείψει αντενδείξεων, τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται συστηματικά σε οξείες ασθένειες (οξεία κνίδωση, οξύ έκζεμα εξ επαφής). Αντίθετα, αντενδείκνυνται σε χρόνιες ασθένειες, εκτός από τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία των εξάρσεων.

Η φωτοχημειοθεραπεία (PUVA) μπορεί να μειώσει τον κνησμό σε ορισμένες παθήσεις των μαστοκυττάρων και φλεγμονώδεις παθήσεις. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τον οζώδη κνησμό, τον παρανεοπλασματικό κνησμό, την μελαγχρωστική κνίδωση και το υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο. Στη φωτοκνίδωση, η θεραπεία με υπεριώδη ακτινοβολία χρησιμοποιείται περισσότερο με την έννοια της «σκλήρυνσης» του δέρματος ή της πρόκλησης ανοχής. Η επίδραση της θεραπείας με υπεριώδη ακτινοβολία είναι βραχύβια, διαρκεί μόνο ελαφρώς περισσότερο από τη διάρκεια της θεραπείας, και η ίδια η PUVA μπορεί να προκαλέσει κνησμό σε ορισμένους ασθενείς.

Η κυκλοσπορίνη Α είναι αποτελεσματική ακόμη και σε μικρές δόσεις (5 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα) σε έκζεμα, κνίδωση, ατοπική δερματίτιδα, ανακουφίζοντας από τον κνησμό, αλλά δεν είναι και τέλεια, καθώς η υποτροπή εμφανίζεται γρήγορα μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Επιπλέον, είναι ένας δυνητικά νεφροτοξικός παράγοντας.

Στην ενδοηπατική χολόσταση με μείωση των ενδογενών χολικών οξέων στον ορό, ιδιαίτερα του χολικού οξέος, ως αποτέλεσμα της θεραπείας με χολεστυραμίνη ή ουρσοδεοξυχολικό οξύ, ο χρόνιος κνησμός μαζί με την αλκαλική φωσφατάση μειώνεται σημαντικά. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, σε ενήλικες και παιδιά, ο χολοστατικός κνησμός ανταποκρίνεται καλά στη ριφαμπικίνη, αν και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο υψηλός βαθμός παρενεργειών της, οι πιθανές διασταυρούμενες επιδράσεις με άλλα φάρμακα και το σχετικά υψηλό κόστος θεραπείας. Αναφέρεται η σχετικά καλή δράση της χολεστυραμίνης, η δράση της οποίας μπορεί να ενισχυθεί περαιτέρω με την ταυτόχρονη χρήση θεραπείας με υπεριώδη ακτινοβολία. Οι ανταγωνιστές μορφίνης (ναλοξόνη, ναλμεφένη) και η πλασμαφαίρεση είναι μέτρια χρήσιμα. Τα χειρουργικά μέτρα (παροχέτευση χολικού υγρού - στομίου, μεταμόσχευση ήπατος εάν ενδείκνυται) βελτιώνουν δραματικά τα συμπτώματα του κνησμού.

Στη θεραπεία του κνησμού, εκτός από τα γενικά μέτρα τροποποίησης, είναι σημαντικό να μειωθεί η φλεγμονή. Δεν έχει σημασία πώς γίνεται αυτό: με τη χρήση εξωτερικών γλυκοκορτικοειδών ή, σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, με συστηματική θεραπεία με κυκλοσπορίνη. Είναι σημαντικό να μειωθεί η διείσδυση των Τ-κυττάρων με επακόλουθη απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών στην επιδερμίδα. Η ξηροδερμία στην ατοπία είναι μια άλλη πτυχή της θεραπείας και απαιτεί τη χρήση ουσιών που δεσμεύουν το νερό. Επομένως, η ουρία ενδείκνυται βασικά, καθώς και η πίσσα, η οποία μαλακώνει τον κνησμό και αποδυναμώνει τον υπερπολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων και τη λειχηνοποίηση. Ο κνησμός στο οξύ φλεγμονώδες δέρμα και στη χρόνια κατάσταση της ατοπικής δερματίτιδας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται διαφορετικά. Τα υποξεία στάδια μπορούν να αντιμετωπιστούν με υπεριώδη ακτινοβολία, αλλά μερικές φορές η ακτινοβολία UVA οδηγεί σε καταστολή της φλεγμονής και του κνησμού και στο οξύ στάδιο. Εάν χρησιμοποιούνται αντιισταμινικά, τότε κυρίως το βράδυ και μόνο ηρεμιστικά.

Οι ασθενείς με κνησμό του δέρματος συνιστώνται για τη θεραπεία συναφών ασθενειών. Συνιστάται μια δίαιτα με αποκλεισμό υποχρεωτικών και μεμονωμένων τροφοαλλεργιογόνων: ασπράδι αυγού, ζωμό κρέατος, σοκολάτα, μπαχαρικά, γλυκά, αλκοόλ. η χρήση επιτραπέζιου αλατιού, καπνιστών και κονσερβοποιημένων προϊόντων είναι περιορισμένη. Ενδείκνυται το γάλα που έχει υποστεί ζύμωση και τα φυτικά προϊόντα.

Ως συμπτωματική θεραπεία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηρεμιστικά (βαλεριάνα, μηλόξυδο, ηρεμιστικά). αντιισταμινικά (σουπραστίνη, φενκαρόλη, διαζολίνη, ερολίνη, λοραταδίνη). απευαισθητοποιητικά (αιμοδέση, παρασκευάσματα ασβεστίου, θειοθειικό νάτριο). αναισθητικά (διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5%, διάλυμα τριμεκαΐνης 1%). εντερορροφητικά (βελοσόρμπ, ενεργός άνθρακας, πολυσόρμπ, πολυφεπάνη).

Τοπική θεραπεία. Η τοπική χρήση περιλαμβάνει σκόνες, διαλύματα αλκοόλης και νερού, ανακινούμενα εναιωρήματα, πάστες και αλοιφές. Η αντικνησμώδης δράση εξαρτάται από τη δοσολογική μορφή. Οι ακόλουθοι παράγοντες διαφόρων συνθέσεων έχουν τοπική αντικνησμώδη δράση: 0,5-2,0% μενθόλη, 1-2% θυμόλη, 1-2% αναισθητίνη, 1-2% φαινόλη (καρβολικό οξύ), αλκοόλες (1-2% ρεσορκινόλη, 1-2% σαλικυλικό, καμφορά, 30-70% αιθύλιο), 1-2% διαλύματα κιτρικού οξέος, εγχύματα χαμομηλιού και βοτάνων διαδοχής. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, οι περιοχές με κνησμό μπορούν να λιπαίνονται για μικρό χρονικό διάστημα με κορτικοστεροειδείς αλοιφές (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

Αντικνησμώδης δράση επιτυγχάνεται με λουτρά υδρόθειου· λουτρά με αφέψημα φλοιού βελανιδιάς, διαδοχής (50-100 g), πίτουρου (300-500 g ανά λουτρό· θαλάσσια λουτρά· λουτρά με εκχύλισμα πεύκου, θαλασσινό αλάτι, άμυλο. Θερμοκρασία νερού 38°C, διάρκεια θεραπείας 15-20 λεπτά, 10-20 λουτρά ανά κύκλο.

Εμφανίζονται ύπνωση, ηλεκτροϋπνία, βελονισμός, παρακέντηση με λέιζερ, μαγνητική θεραπεία, θεραπεία UHF, ρεφλεξοθεραπεία βιορυθμού και φωνοφόρηση υδροκορτιζόνης.

Τα ρετινοειδή σε ασθενείς με ατοπική προδιάθεση μπορεί να προκαλέσουν κνησμό αντί να τον μειώσουν. Ωστόσο, στον ομαλό λειχήνα, τον σκληρό λειχήνα και τον ατροφικό λειχήνα, ο κνησμός εξαφανίζεται μέσα σε λίγες ημέρες ακόμη και σε χαμηλές δόσεις (ετρετινάτη ή ισοτρετενοΐνη 10-20 mg ημερησίως). Οι δερματικές εκδηλώσεις, αντίθετα, δεν ανταποκρίνονται απαραίτητα στο φάρμακο. Το ίδιο ισχύει και για την τοπική θεραπεία με κρέμα 2% οιστρογόνων ή τεστοστερόνης.

Κατά τη θεραπεία της εκτεταμένης περιπρωκτικής φαγούρας, θα πρέπει πρώτα να εξαλειφθεί η αιτία της νόσου και να ομαλοποιηθεί η υγιεινή της πρωκτικής περιοχής. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι ερεθιστικές ουσίες στη διατροφή: εσπεριδοειδή και μπαχαρικά. Στη συνέχεια, συνιστώνται ενέσεις 5% φαινόλης σε αμυγδαλέλαιο στον υποδόριο ιστό του περιφερικού πρωκτού. Στο 90% των περιπτώσεων, αυτή η μέθοδος παρέχει ανάρρωση.

Εάν η αιτία του κνησμού είναι άγνωστη ή οι παραπάνω θεραπευτικές επιλογές έχουν εξαντληθεί, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέτρα ανακούφισης από τον κνησμό. Αυτό περιλαμβάνει, πρώτα απ 'όλα, τακτική περιποίηση του δέρματος με λιπαρούς εξωτερικούς παράγοντες, ειδικά σε ηλικιωμένους. Σε ασθενείς με υδατογενή κνησμό, αυτή είναι η θεραπεία εκλογής.

Η κρίση κνησμού μπορεί να μειωθεί σημαντικά από τους ίδιους τους ασθενείς μέσω αυτογενούς εκπαίδευσης. Οι ασθενείς με κνησμό θα πρέπει να ερωτώνται πώς συνήθως πλένονται. Το πολύ συχνό πλύσιμο με ζεστό νερό, η υπερβολική χρήση σαπουνιού οδηγεί σε μείωση της φυσικής λίπανσης από τα λιπαρά και ξηρό δέρμα, γεγονός που ευνοεί τον κνησμό. Ο ζεστός, ξηρός αέρας από τις συσκευές θέρμανσης και η ζεστασιά των κλινοσκεπασμάτων είναι παράγοντες που επιδεινώνουν την κατάσταση του ασθενούς. Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ανακούφιση από τις νυχτερινές κρίσεις κνησμού μετά από ένα κρύο ντους. Είναι επίσης απαραίτητο να χρησιμοποιείται επιπλέον λιπαντικό λίπους στο δέρμα.

Συνοπτικά, ο κνησμός ελέγχεται από τους σύγχρονους φαρμακολογικούς παράγοντες μόνο σε περιορισμένο βαθμό. Εξαιρέσεις αποτελούν οι κνιδωτικές αντιδράσεις που ανταποκρίνονται καλά στα αντιισταμινικά και οι πρόσφατα ανακαλυφθείσες θεραπευτικές επιλογές για τη θεραπεία του χρόνιου κνησμού σε νεφρική ανεπάρκεια και ηπατική νόσο. Ο κνησμός στο χρόνιο έκζεμα ανταποκρίνεται στα κορτικοστεροειδή, αλλά οι παρενέργειες είναι απαράδεκτες για μακροχρόνια θεραπεία. Γενικά, η εύρεση της αιτίας του κνησμού αποτελεί σημαντική βάση για την επιτυχή στοχευμένη θεραπεία. Επιπλέον, ο κνησμός στους περισσότερους ασθενείς μπορεί τουλάχιστον να ανακουφιστεί με την επιδέξια χρήση των διαθέσιμων θεραπευτικών μεθόδων και παραγόντων.