Λαπαροσκόπηση

Η λαπαροσκόπηση είναι μια μέθοδος άμεσης οπτικής εξέτασης των κοιλιακών οργάνων.

Ανάλογα με τον χρόνο εκτέλεσης, η λαπαροσκόπηση μπορεί να προγραμματιστεί ή να πραγματοποιηθεί επειγόντως, πριν από τη χειρουργική επέμβαση και στις πρώιμες ή όψιμες μετεγχειρητικές περιόδους.

Σήμερα, στην χειρουργική γυναικολογία, διακρίνονται τρεις κύριοι τομείς λαπαροσκοπικής έρευνας: η διαγνωστική, η θεραπευτική και η ελεγκτική.

Η θεραπευτική λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Η συντηρητική θεραπευτική λαπαροσκόπηση είναι η εφαρμογή μη επεμβατικών μεθόδων θεραπείας υπό τον έλεγχο ενός λαπαροσκοπίου (χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών, ενέσεις ιστών κ.λπ.). Η χειρουργική θεραπευτική λαπαροσκόπηση είναι μια χειρουργική επέμβαση που συνοδεύεται από παραβίαση της ακεραιότητας των οργάνων και των ιστών (ανατομή ιστών, αποστράγγιση κοιλοτήτων, πήξη περιοχών αιμορραγίας κ.λπ.). Επί του παρόντος, έχει αναδυθεί μια νέα τάση στη λαπαροσκόπηση - η χρήση της για την παρακολούθηση της πορείας των διαδικασιών επούλωσης, της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής επέμβασης στα γεννητικά όργανα και των αποτελεσμάτων της απομακρυσμένης θεραπείας (λαπαροσκόπηση ελέγχου).

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι το τελικό, όχι το αρχικό στάδιο της διάγνωσης. Ένας γιατρός που ασκεί το επάγγελμα δεν πρέπει να ξεχνά την πρωταρχική σημασία των κλινικών διαγνωστικών μεθόδων, όταν η διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα αναμνησίας σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις. Ωστόσο, οι υπερβολικά μακρές εξετάσεις, η αδικαιολόγητη πολλαπλή και μακροχρόνια ανεπιτυχής θεραπεία ασθενών χωρίς επαλήθευση της διάγνωσης είναι απαράδεκτες, γεγονός που οδηγεί σε προχωρημένες μορφές της νόσου, μειώνει τις ανοσολογικές δυνάμεις του οργανισμού και επιδεινώνει την πρόγνωση της θεραπείας.

Οι μεγάλες δυνατότητες της σύγχρονης ενδοσκόπησης έχουν επεκτείνει σημαντικά τις ενδείξεις για λαπαροσκόπηση και έχουν περιορίσει δραστικά τις αντενδείξεις. Γενικά, ένδειξη για λαπαροσκόπηση είναι η αδυναμία θέσπισης διάγνωσης με τη χρήση συμβατικών κλινικών εξετάσεων ή η ανάγκη διαφορικής διάγνωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Λαπαροσκόπηση: ενδείξεις

Ενδείξεις για διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι: υποψία έκτοπης κύησης· προσδιορισμός της κατάστασης των σαλπίγγων πριν από τη χειρουργική επέμβαση για σαλπιγγική υπογονιμότητα· προσδιορισμός της φύσης των δυσπλασιών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων· υποψία εξωτερικής γεννητικής ενδομητρίωσης (ωοθήκες, πυελικό περιτόναιο, ιεροί σύνδεσμοι)· υποψία σχηματισμού όγκου στις ωοθήκες· διευκρίνιση της θέσης του ενδομήτριου αντισυλληπτικού (εάν υπάρχει υποψία ότι βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα)· επίμονο σύνδρομο πόνου άγνωστης γένεσης· υποψία αποπληξίας των ωοθηκών· υποψία ρήξης κύστης ωοθήκης· υποψία στρέψης του μίσχου του όγκου των ωοθηκών ή του μίσχου ενός υποσηροειδούς μυωματώδους κόμβου· υποψία σχηματισμού σαλπίγγων-ωοθηκών· αξιολόγηση της σοβαρότητας και του βαθμού βλάβης της μήτρας κατά τη διάτρησή της· αδυναμία αποκλεισμού οξείας χειρουργικής παθολογίας.

Προετοιμασία ασθενών για λαπαροσκόπηση

Η προετοιμασία των ασθενών για λαπαροσκόπηση είναι η ίδια με αυτήν της λαπαροτομίας.

Για την ανακούφιση από τον πόνο, η μέθοδος εκλογής είναι η ενδοτραχειακή αναισθησία, η οποία επιτρέπει τόσο διαγνωστικούς χειρισμούς όσο και χειρουργικές επεμβάσεις.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση ξεκινά με την εφαρμογή πνευμοπεριτοναίου. Για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου χρησιμοποιείται διοξείδιο του άνθρακα ή υποξείδιο του αζώτου. Αυτές οι χημικές ενώσεις απορροφώνται εύκολα και γρήγορα, σε αντίθεση με το οξυγόνο και τον αέρα, δεν προκαλούν πόνο ή δυσφορία στους ασθενείς (αντίθετα, το υποξείδιο του αζώτου έχει αναλγητική δράση) και δεν σχηματίζουν έμβολα (έτσι, το διοξείδιο του άνθρακα, έχοντας διεισδύσει στην κυκλοφορία του αίματος, συνδυάζεται ενεργά με την αιμοσφαιρίνη). Το βέλτιστο σημείο για την εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα είναι ένα σημείο που βρίσκεται στην περιοχή τομής της μέσης γραμμής της κοιλιάς με την κάτω άκρη του ομφάλιου δακτυλίου (κατά την επιλογή ενός σημείου για εμφύσηση αερίου, λαμβάνεται υπόψη η θέση των επιγαστρικών αγγείων, της αορτής, της κάτω κοίλης φλέβας. από αυτή την άποψη, η περιοχή που περιβάλλει τον ομφάλιο δακτύλιο σε ακτίνα 2 cm θεωρείται η ασφαλέστερη). Το αέριο αντλείται στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας μια βελόνα Veress. Ο σχεδιασμός της βελόνας Veress διαθέτει ένα αμβλύ ελατηριωτό άξονα που προεξέχει πέρα από τη βελόνα ελλείψει εξωτερικής αντίστασης. Αυτός ο σχεδιασμός προστατεύει τα κοιλιακά όργανα από βλάβες από την άκρη της βελόνας. Το αέριο εγχέεται στην κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας ένα λαπαροφλατόρ, το οποίο ελέγχει την πίεση και τον ρυθμό ροής του αερίου.

Η εισαγωγή του πρώτου ("τυφλού") τροκάρ είναι το πιο σημαντικό στάδιο στην τεχνική της λαπαροσκόπησης. Το τρέχον επίπεδο ανάπτυξης της λαπαροσκοπικής τεχνολογίας προβλέπει τη χρήση δύο τύπων τροκάρ, εξασφαλίζοντας την ασφάλεια της "τυφλής" εισαγωγής:

• τροκάρ με προστατευτικό μηχανισμό - μοιάζουν με το σχεδιασμό της βελόνας Veresh - ελλείψει εξωτερικής αντίστασης, η άκρη του τροκάρ μπλοκάρεται από μια αμβλεία διάταξη ασφαλείας.
• «οπτικά» τροκάρ - η προώθηση του τροκάρ μέσω όλων των στρωμάτων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ελέγχεται από ένα τηλεσκόπιο.

Η εισαγωγή πρόσθετων τροκάρ γίνεται αυστηρά υπό οπτικό έλεγχο.

Σε όλες τις περιπτώσεις λαπαροσκόπησης, πρέπει να πραγματοποιείται ενδοτραχειακή αναισθησία ή συνδυασμένη αναισθησία (μακροχρόνια επισκληρίδιος σε συνδυασμό με ενδοτραχειακή αναισθησία) και η μέθοδος εκλογής θα πρέπει να είναι η συνδυασμένη αναισθησία, καθώς παρέχει όχι μόνο επαρκή αναισθητική προστασία, αλλά και θεραπευτικό αποτέλεσμα (ανακούφιση από την εντερική πάρεση, βελτίωση της καρδιαγγειακής και νεφρικής λειτουργίας, βελτιστοποίηση της εγκεφαλικής ροής αίματος), η οποία είναι σημαντική σε ασθενείς με πυώδη δηλητηρίαση.

Τεχνική εκτέλεσης λαπαροσκόπησης

Η τεχνική εκτέλεσης λαπαροσκόπησης ποικίλλει σε ασθενείς με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην πύελο και σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. Σε τυπικές περιπτώσεις, μια βελόνα Veress εισάγεται μέσω του κάτω ημισφαιρίου του ομφαλού για να δημιουργηθεί πνευμοπεριτόναιο. Στην περίπτωση εκτέλεσης λαπαροσκόπησης μετά από μία ή περισσότερες προηγούμενες λαπαροτομές (ειδικά στην κάτω μέση γραμμή ή σε περίπλοκη μετεγχειρητική περίοδο), καθώς και στην περίπτωση έντονης συμφύσεως, η οποία σχεδόν πάντα υπάρχει σε πυώδη φλεγμονή των μητρικών αποφύσεων, είναι προτιμότερο να εισαχθεί η βελόνα Veress στο αριστερό υποχόνδριο ή μεσογάστριο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η πλευρική αψίδα σχηματίζει μια φυσική αψίδα, δημιουργώντας έναν ελεύθερο χώρο μεταξύ του βρεγματικού περιτοναίου και των ενδοκοιλιακών οργάνων. Το σημείο εισαγωγής του οπτικού τροκάρ εξαρτάται από τον τύπο της προηγούμενης τομής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος: στην περίπτωση εγκάρσιας λαπαροτομίας, αυτή μπορεί να είναι η ομφαλική περιοχή. στην περίπτωση μέσης τομής, αυτό μπορεί να είναι ένα σημείο 2-5 cm από την άνω γωνία της ουλής.

Πριν από την εισαγωγή του οπτικού τροκάρ, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια δοκιμή αερίου, σκοπός της οποίας είναι να διασφαλιστεί η απουσία συμφύσεων. Για να γίνει αυτό, μια σύριγγα γεμάτη μέχρι τη μέση με διάλυμα χρησιμοποιείται για να τρυπήσει το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στο σημείο της προτεινόμενης εισαγωγής του τροκάρ. Εάν ληφθεί αέριο από την κοιλιακή κοιλότητα, η δοκιμή μπορεί να θεωρηθεί αρνητική (απουσία συμφύσεων). Η δοκιμή εκτελείται επανειλημμένα, αλλάζοντας την κατεύθυνση της τρύπησης με τη βελόνα, μετά την οποία εισάγεται το οπτικό τροκάρ.

Στη συνέχεια, με το χειρουργικό τραπέζι σε οριζόντια θέση, εξετάζονται τα κοιλιακά όργανα με υποχρεωτική εξέταση του βρεγματικού και σπλαχνικού περιτοναίου, της σκωληκοειδούς απόφυσης, του ήπατος, της χοληδόχου κύστης, της παγκρεατικής περιοχής, των εντερικών βρόχων για τον αποκλεισμό οξείας χειρουργικής παθολογίας αυτών των οργάνων (πυώδης σκωληκοειδίτιδα, παγκρεατική νέκρωση κ.λπ.), καθώς και για την αναγνώριση μεσοεντερικών και υποδιαφραγματικών αποστημάτων. Εάν ανιχνευθεί εξίδρωμα, το τελευταίο αναρροφάται με υποχρεωτική συλλογή υλικού για βακτηριολογική εξέταση.

Στη συνέχεια, αρχίζουν να εξετάζουν τα εσωτερικά γεννητικά όργανα. Για καλύτερη απεικόνιση, είναι απαραίτητο να "διασωληνωθεί" η μήτρα (με εξαίρεση τους μαιευτικούς ασθενείς), γεγονός που της επιτρέπει να μετακινείται και να σταθεροποιείται στην πιο άνετη θέση.

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, οι φλεγμονώδεις αλλαγές στα εσωτερικά γεννητικά όργανα συνοδεύονται από μια διαδικασία προσκόλλησης, έως και την προσκολλητική πυελική περιτονίτιδα. Επομένως, το πρώτο βήμα της επέμβασης είναι η προσκόλληση.

Η ανατομή της συμφύσεως μπορεί να πραγματοποιηθεί με οξεία μέθοδο με επακόλουθη πήξη των αιμορραγούντων αγγείων ή με χρήση μονοπολικής πήξης σε λειτουργία "κοπής", η οποία οδηγεί σε προληπτική αιμόσταση. Σε αυτή την περίπτωση, η τελευταία διαδικασία απαιτεί συνεχή παρακολούθηση του οργάνου, καθώς οποιαδήποτε, ακόμη και βραχυπρόθεσμη, επαφή με τα γύρω όργανα (μεγάλα αγγεία, εντερικές θηλιές) μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές (κάψιμο, αιμορραγία).

Κατά τον διαχωρισμό των συμφύσεων, οι κοιλότητες των σαλπιγγο-ωοθηκικών σχηματισμών μπορεί να ανοίξουν, επομένως η προσκόλληση πρέπει να συνοδεύεται από επαναλαμβανόμενο ξέπλυμα της πυελικής κοιλότητας με ζεστό αλατούχο διάλυμα με την προσθήκη αντισηπτικών (διοξειδίνη, χλωρεξιδίνη).

Σε περίπτωση πυώδους σαλπιγγίτιδας, ο επαρκής όγκος παρέμβασης περιλαμβάνει συμφύσεις, αποχέτευση και διακολπική (μέσω του ανοίγματος του κολποτόμου) αποστράγγιση της μικρής πυέλου.

Σε περιπτώσεις πυώδους σαλπιγγοωφορίτιδας και πυελικής περιτονίτιδας με σχηματισμό εγκλεισμένου αποστήματος στον ορθομητρικό σάκο, επαρκής θεραπεία θεωρείται η κινητοποίηση των μητρικών αποφύσεων, η κένωση του αποστήματος, η αποχέτευση και η ενεργητική αναρρόφηση μέσω ενός ανοίγματος κολποτόμου.

Όταν σχηματιστεί πυοσάλπιγγα, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί η ή οι σάλπιγγες, καθώς η πιθανότητα αποκατάστασης της λειτουργίας τους στο μέλλον είναι απίθανη και ο κίνδυνος εξέλιξης ή υποτροπής της πυώδους διαδικασίας, καθώς και της έκτοπης κύησης, είναι υψηλός. Είναι καλύτερο να αφαιρεθεί η εστία της πυώδους φλεγμονής και να προσανατολιστεί ο ασθενής στη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση παρά να πραγματοποιηθούν στη συνέχεια μακροπρόθεσμες προσπάθειες αποκατάστασης ενός οργάνου που έχει χάσει τις λειτουργίες του.

Σε περίπτωση μικρού πυοβάρα (διαμέτρου έως 6-8 cm) και παρουσίας άθικτου ωοθηκικού ιστού, συνιστάται η εκπυρήνιση του πυώδους σχηματισμού και ο σχηματισμός ενός ωοθηκικού κολοβώματος με ράμματα από ράμματα ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα από ράμματα. Σε περίπτωση ωοθηκικού αποστήματος, αυτό αφαιρείται.

Ενδείξεις για την αφαίρεση των μητρικών εξαρτημάτων είναι οι μη αναστρέψιμες πυώδεις-νεκρωτικές αλλαγές σε αυτά. Παρουσία ενός σχηματισμένου πυώδους σαλπιγγο-ωοθηκικού σχηματισμού (σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα), η αφαίρεση πραγματοποιείται με διπολική πήξη συνδέσμων και αγγείων με την επακόλουθη διασταύρωσή τους (πυελικός σύνδεσμος, ο ίδιος ωοθηκικός σύνδεσμος, μητριαίο τμήμα του σαλπίγγου και αγγεία του μεσοβαχίου και της μεσοσάλπιγγας). Η διπολική πήξη παρέχει αξιόπιστη αιμόσταση και είναι ασφαλής στη χρήση, δεν σχηματίζει κρούστα, αλλά μόνο εξατμίζει τους ιστούς, οδηγώντας σε μετουσίωση πρωτεϊνών και αγγειακή εξάλειψη.

Η βέλτιστη μέθοδος για την εξαγωγή αφαιρεθέντων οργάνων και ιστών (σάλπιγγα, ωοθήκη, εξαρτήματα) είναι η οπίσθια κολποτομή, η οποία στη συνέχεια χρησιμοποιείται για επαρκή παροχέτευση της πυελικής κοιλότητας. Ανατομικές προϋποθέσεις για διακολπική παροχέτευση:

• Ο ορθομητρικός θύλακος είναι ο κατώτερος ανατομικός σχηματισμός του περιτοναίου, στον οποίο συσσωρεύεται το εξίδρωμα λόγω της βαρύτητας.
• δεν υπάρχουν μεγάλοι κυτταρικοί χώροι και όργανα δίπλα στο τραύμα.

Η τομή είναι ασφαλέστερη να γίνει από την κοιλιακή κοιλότητα χρησιμοποιώντας έναν σφιγκτήρα που εισάγεται στον οπίσθιο θόλο διακολπικά. Ο σφιγκτήρας σύλληψης εισάγεται στον χώρο Ντάγκλας υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο, ο ιστός που πρόκειται να αφαιρεθεί τοποθετείται ανάμεσα στους κλάδους και εξάγεται μέσω του κόλπου. Εάν ο σχηματισμός είναι μεγάλος, είναι απαραίτητο να διευρυνθεί η τομή του κολπικού τοιχώματος στις απαιτούμενες διαστάσεις.

Μπορεί να προκύψουν δυσκολίες κατά την αφαίρεση νεκρωτικού ιστού, καθώς η σύλληψή του με σφιγκτήρα οδηγεί στον κατακερματισμό του. Σε αυτήν την περίπτωση, ενδείκνυται η χρήση πλαστικής σακούλας που εισάγεται μέσω τραύματος κολποτόμου στην πυελική κοιλότητα. Οι ιστοί που πρόκειται να αφαιρεθούν τοποθετούνται στη σακούλα, ο "λαιμός" της πιάνεται με σφιγκτήρα και η σακούλα μαζί με το περιεχόμενό της αφαιρούνται. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμη σακούλα, μπορεί να αντικατασταθεί με ιατρικό λαστιχένιο γάντι.

Όλες οι επεμβάσεις πρέπει να ολοκληρώνονται με επαναλαμβανόμενη σχολαστική πλύση της πυελικής κοιλότητας και αναθεώρηση του υπερηπατικού χώρου για να αποφευχθεί η ροή πύου και αίματος εκεί και η αφαίρεση ενός ή δύο σωλήνων αποστράγγισης μέσω του τραύματος του κολπότομου.

Η αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση ενδείκνυται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, επομένως συνιστάται η χρήση σωλήνων αποστράγγισης σιλικόνης διπλού αυλού με επακόλουθη σύνδεση στο σύστημα αναρρόφησης-πλύσης.

Η ενεργητική αναρρόφηση θα πρέπει να πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τη συσκευή OP-1 προκειμένου να δημιουργηθούν ευνοϊκές συνθήκες για την αποκατάσταση και την ενεργή εκκένωση του εξιδρώματος. Για το σκοπό αυτό, ένας ή δύο σωλήνες από καουτσούκ σιλικόνης διπλού αυλού με διάμετρο 11 mm εισάγονται στην πυελική κοιλότητα με διάτρητο άκρο και εξάγονται μέσω του ανοίγματος κολποτομής (ή, εάν δεν υπάρχουν συνθήκες για κολποτομή, μέσω πρόσθετων αντίθετων ανοιγμάτων στα υπογαστρικά τμήματα). Συνδέεται μια χειρουργική συσκευή αναρρόφησης (OP-01). Η αναρρόφηση-πλύση παροχέτευσης (AWD) πραγματοποιείται με την εισαγωγή διαλύματος φουρακιλίνης (1:5000) μέσω του στενού αυλού του σωλήνα με ρυθμό 20 σταγόνων ανά λεπτό και αναρρόφηση υπό πίεση 30 cm στήλης νερού για 2-3 ημέρες (ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας) με περιοδικό πλύσιμο με πίδακα των σωλήνων παρουσία πυώδους "βύσματος".

Αυτή η μέθοδος θεραπείας θεωρείται μέθοδος παθογενετικής θεραπείας, η οποία επηρεάζει την κύρια εστίαση. Σε αυτή την περίπτωση:

1. πραγματοποιείται ενεργό πλύσιμο και μηχανική απομάκρυνση μολυσμένων και τοξικών περιεχομένων της κοιλιακής κοιλότητας.
2. Η υποθερμική δράση της ψυχρής φουρακιλίνης σταματά την περαιτέρω ανάπτυξη της μικροβιακής εισβολής, βοηθά στην ανακούφιση του οιδήματος στο προσβεβλημένο όργανο και στους περιβάλλοντες ιστούς, εμποδίζει την είσοδο τοξινών και μικροοργανισμών στο κυκλοφορικό και λεμφικό σύστημα.
3. Η αξιόπιστη εκροή υγρού πλύσης υπό αρνητική πίεση εξαλείφει την πιθανότητα συσσώρευσης διαλύματος στην κοιλιακή κοιλότητα, επιτρέπει τον καθαρισμό του περιτοναίου από ινώδες, νεκρωτικά υπολείμματα και τη μείωση του οιδήματος και της διήθησης των ιστών.

Σε περίπτωση έντονων πυωδών-νεκρωτικών αλλαγών στα εσωτερικά γεννητικά όργανα και έντονων συμφύσεων μετά τον διαχωρισμό των συμφύσεων, σχηματίζονται μεγάλες επιφάνειες τραύματος, οι οποίες οδηγούν, αφενός, στην παραγωγή σημαντικής ποσότητας έκκρισης τραύματος και, αφετέρου, προάγουν τον σχηματισμό χονδροειδών ουλωδών αλλαγών στους ιστούς. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (ειδικά χωρίς αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση), είναι πιθανός ο σχηματισμός ορωδών ή πυωδών κοιλοτήτων με επακόλουθη ενεργοποίηση της διαδικασίας, η οποία οδηγεί σε παρατεταμένη πορεία της νόσου, υποτροπές και πλήρη απελπισία αποκατάστασης της αναπαραγωγικής λειτουργίας.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη (δυναμική) λαπαροσκόπηση, σκοπός της οποίας είναι ο διαχωρισμός των νεοσχηματισμένων συμφύσεων, η πλήρης απολύμανση της μικρής λεκάνης και η δημιουργία υδροπεριτοναίου ως μία από τις μεθόδους πρόληψης του σχηματισμού συμφύσεων.

Επαναλαμβανόμενη λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται την 3η, 5η, 7η ημέρα μετά την πρώτη επέμβαση. Υπό ενδοφλέβια αναισθησία, οπτικά και χειρουργικά τροκάρ εισάγονται «αμβλύ» μέσω των ίδιων διατρήσεων, όλα τα στάδια της επέμβασης εκτελούνται διαδοχικά. Η τελευταία επέμβαση ολοκληρώνεται με τη δημιουργία υδροπεριτοναίου (πολυγλυκίνη 400 ml, υδροκορτιζόνη 125 mg).

Λαπαροσκόπηση: αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις για λαπαροσκόπηση είναι:

1. καρδιαγγειακές παθήσεις στο στάδιο της αποζημίωσης.
2. πνευμονική ανεπάρκεια;
3. οξεία ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
4. σακχαρώδης διαβήτης στο στάδιο της αποζημίωσης.
5. αιμορραγική διάθεση;
6. οξείες μολυσματικές ασθένειες;
7. εκτεταμένες συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα.

Επιπλοκές της λαπαροσκόπησης

Κατά την εκτέλεση λαπαροσκόπησης, οι επιπλοκές που προκύπτουν είναι συνέπεια της «τυφλής» εκτέλεσης χειρισμών και εμφανίζονται τόσο στο στάδιο της εφαρμογής πνευμοπεριτοναίου όσο και στο στάδιο της εισαγωγής του πρώτου τροκάρ.

Κατά την εισαγωγή μιας βελόνας Veress, οι πιο συχνές επιπλοκές είναι τραυματισμοί στα έντερα, το επίπλουν, τα κύρια αγγεία και το υποδόριο εμφύσημα.

Οι επιπλοκές της εισαγωγής του πρώτου «τυφλού» τροκάρ μπορεί να περιλαμβάνουν εκτεταμένους τραυματισμούς σε παρεγχυματικά όργανα, έντερα και μεγάλα αγγεία.

Κατά την είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα, το έντερο μπορεί να τραυματιστεί, ειδικά όταν εισάγεται το πρώτο (οπτικό) τροκάρ. Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, τραυματίζεται το συντηγμένο λεπτό έντερο. Τραυματισμός στα άπω τμήματα του εντέρου είναι πιθανός κατά τον διαχωρισμό της κάψουλας ενός πυώδους σαλπιγγο-ωοθηκικού σχηματισμού από το στενά γειτονικό τμήμα του εντέρου σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές της πυώδους διαδικασίας.

Η άμεση αναγνώριση (εξέταση, εμφάνιση εντερικής έκκρισης, σε αμφίβολες περιπτώσεις - εισαγωγή διαλύματος μπλε του μεθυλενίου στο ορθό) χρησιμεύει ως προληπτικό μέτρο κατά των πιο σοβαρών επιπλοκών. Με επαρκή εμπειρία του γιατρού, τα ελαττώματα μπορούν να εξαλειφθούν με λαπαροσκόπηση σύμφωνα με όλους τους κανόνες της χειρουργικής επέμβασης (ανάλογα με τον βαθμό της εντερικής βλάβης, εφαρμόζονται βλεννογονομυϊκά ή/και ορο-μυϊκά ράμματα από βικρύλιο). Εάν υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με τη δυνατότητα εκτέλεσης μιας τέτοιας επέμβασης με λαπαροσκοπική μέθοδο, καθώς και σε περίπτωση εντερικού τραυματισμού στην αρχή της επέμβασης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αμέσως λαπαροτομία.

Ο τραυματισμός της ουροδόχου κύστης με τροκάρ είναι πιθανός λόγω μη συμμόρφωσης με την χειρουργική τεχνική σε ασθενείς με μη άδεια κύστη ή λόγω ολίσθησης του εργαλείου. Κατά κανόνα, τραυματίζεται το κάτω ή το οπίσθιο τοίχωμα του οργάνου. Το τραύμα της ουροδόχου κύστης πρέπει να συρράπτεται αμέσως με δύο σειρές βλεννογονομυϊκών και μυϊκών-μυϊκών ξεχωριστών ραμμάτων καταγώγιμου εντέρου (ή εφαρμόζονται μία σειρά ραμμάτων καταγώγιμου εντέρου και μία σειρά ραμμάτων βικρυλίου). Στη συνέχεια, εισάγεται στην κύστη ένας καθετήρας Foley.

Ο ουρητηρικός τραυματισμός μπορεί να συμβεί όταν ο οπισθοπυελικός σύνδεσμος διασταυρώνεται, ειδικά όταν έχει διηθηθεί φλεγμονώδως. Μια άλλη εστία τραυματισμού του ουρητήρα μπορεί να είναι το παραμήτριο όταν διηθείται ιστός του παραμητρίου σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής. Σε αυτή την περίπτωση, ο ουρητήρας μπορεί να μετατοπιστεί και να σταθεροποιηθεί από το φλεγμονώδες διήθημα.

Η πιθανότητα τραυματισμού των ουρητήρων θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη, επομένως ο οπτικός έλεγχος και, εάν είναι απαραίτητο, η απομόνωση του ουρητήρα από το φλεγμονώδες διήθημα θα πρέπει να αποτελεί αυστηρό κανόνα.

Σε περίπτωση υποψίας τραυματισμού του ουρητήρα, πραγματοποιείται ενδοφλέβια χορήγηση μπλε του μεθυλενίου. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, πραγματοποιείται άμεση λαπαροτομία, συρραφή του τοιχώματος του ουρητήρα σε περίπτωση βρεγματικού τραυματισμού ή εφαρμογή ουρητηροκυστοαναστόμωσης σε περίπτωση τομής του σε ουρητηρικό καθετήρα ή στεντ.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, συνεχίζεται η αντιβακτηριακή, η έγχυση και η θεραπεία απορρόφησης, ακολουθούμενη από αποκατάσταση για 6 μήνες.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας αξιολογούνται λαμβάνοντας υπόψη την ευημερία του ασθενούς, την αντίδραση στη θερμοκρασία, τις παραμέτρους αίματος και τα δεδομένα δυναμικής λαπαροσκόπησης. Με ευνοϊκή πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας, ως αποτέλεσμα της συντηρητικής χειρουργικής θεραπείας, η κατάσταση του ασθενούς και οι κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι (θερμοκρασία, αριθμός λευκοκυττάρων) ομαλοποιούνται εντός 7-10 ημερών. Με την σωστά εκτελεσμένη αποκατάσταση, το αποτέλεσμα της πυώδους σαλπιγγίτιδας είναι η κλινική ανάρρωση, η οποία, ωστόσο, δεν αποκλείει προβλήματα αναπαραγωγής στους ασθενείς.

Οι συνέπειες της οξείας φλεγμονής παραμένουν σοβαρές: η εξέλιξη της νόσου παρατηρείται στο 20% των γυναικών, οι υποτροπές της - στο 20-43%, η υπογονιμότητα - στο 18-40%, το σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου - στο 24%, ενώ έχουν επίσης παρατηρηθεί περιπτώσεις έκτοπης κύησης.

Συνεπώς, οι ασθενείς με πυώδη σαλπιγγίτιδα, μετά την ανακούφιση από την οξεία φλεγμονή, χρειάζονται μακροχρόνια αποκατάσταση με στόχο την πρόληψη της υποτροπής της νόσου και την αποκατάσταση της γονιμότητας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]