Αιμορραγία από γαστρικό έλκος και 12-ορθικό έλκος

Το πεπτικό έλκος περιπλέκεται από αιμορραγία σε περίπου κάθε δέκατο ασθενή. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, η εμφανής αιμορραγία εμφανίζεται στο 10-15% των ασθενών με πεπτικό έλκος, και η κρυφή αιμορραγία, που ανιχνεύεται μόνο με την αντίδραση Gregersen και δεν εκδηλώνεται κλινικά, συνοδεύει μια επιδείνωση της νόσου. Τα έλκη του δωδεκαδακτύλου αιμορραγούν 4-5 φορές συχνότερα από τα γαστρικά έλκη. Η αιμορραγία είναι συχνά το πρώτο σημάδι της νόσου.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης αιμορραγίας είναι ότι ένα αγγείο στην περιοχή του έλκους υφίσταται βλάβη και αρχίζει να αιμορραγεί. Εάν ένα μικρό αγγείο υποστεί βλάβη, η αιμορραγία είναι πολύ μικρή, χωρίς κλινικές εκδηλώσεις και ανιχνεύεται μόνο με την αντίδραση Gregersen.

Η εμφανής αιμορραγία από ένα έλκος χαρακτηρίζεται από τρία κύρια σύνδρομα:

• αιματηρός εμετός;
• κόπρανα με πίσσα;
• συμπτώματα οξείας απώλειας αίματος.

Ο αιματηρός εμετός είναι πιο συνηθισμένος για αιμορραγία από έλκος στομάχου και είναι πολύ λιγότερο συχνός με έλκος δωδεκαδακτύλου. Στην τελευταία περίπτωση, παρατηρείται αιματηρός εμετός επειδή το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου με αίμα ρίχνεται στο στομάχι. Το γαστρικό περιεχόμενο στον αιματηρό εμετό συνήθως μοιάζει με κατακάθι καφέ (σκούρο καφέ), κάτι που οφείλεται στη μετατροπή της αιμοσφαιρίνης στο χυμένο αίμα υπό την επίδραση του υδροχλωρικού οξέος σε υδροχλωρικό οξύ αιματίνη, η οποία έχει σκούρο χρώμα. Ο αιματηρός εμετός εμφανίζεται αμέσως μετά την αιμορραγία και μερικές φορές λίγο αργότερα. Εάν η αιμορραγία εξελίσσεται πολύ γρήγορα και η ποσότητα του χυμένου αίματος είναι μεγάλη, είναι πιθανός ο εμετός με κόκκινο αίμα.

Τα πίσσας κόπρανα, η μέλαινα (μέλαινα) είναι το πιο σημαντικό σημάδι αιμορραγίας από έλκος δωδεκαδακτύλου, που συνήθως παρατηρείται μετά την απώλεια περισσότερων από 80-200 ml αίματος.

Η μέλαινα χαρακτηρίζεται από υγρή ή παχύρρευστη υφή των κοπράνων και το μαύρο χρώμα τους. Υπό την επίδραση της εντερικής χλωρίδας, σχηματίζεται μαύρο σουλφίδιο σιδήρου από την αιμοσφαιρίνη στο χυμένο αίμα. Τα τυπικά κόπρανα με μέλαινα είναι μαύρα, σαν πίσσα, ασχηματισμένα (υγρά, παχύρρευστα), λαμπερά, κολλώδη. Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε τη μέλαινα από την ψευδομέλαινα, δηλαδή τα μαύρα σχηματισμένα κόπρανα που σχετίζονται με την πρόσληψη μύρτιλων, βισμούθιου, κερασιού πουλιών, βατόμουρων, σκευασμάτων σιδήρου. Σε αντίθεση με την πραγματική μέλαινα, η ψευδομέλαινα έχει φυσιολογική υφή και σχήμα.

Η Μέλαινα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με μαζική αιμορραγία από έλκος στομάχου. Σε αυτή την περίπτωση, το αίμα όχι μόνο εκρήγνυται από το στομάχι με τη μορφή "κόκκων καφέ", αλλά μπορεί επίσης να εισέλθει στο δωδεκαδάκτυλο.

Πρέπει να σημειωθεί ότι με έντονη αιμορραγία, τα κόπρανα μπορεί να μην είναι πίσσας μορφής και να αποκτήσουν κόκκινο χρώμα.

Πρέπει να τονιστεί ότι κατά την αιμορραγία από έλκος δωδεκαδακτύλου, τα μαύρα, σαν πίσσα, κόπρανα δεν εμφανίζονται κατά τη στιγμή της αιμορραγίας, αλλά αρκετές ώρες ή ακόμα και μία ημέρα μετά από αυτήν. Η μέλαινα παρατηρείται συνήθως μετά από μία μόνο απώλεια αίματος για άλλες 3-5 ημέρες.

Ένα χαρακτηριστικό σημάδι της ελκώδους αιμορραγίας είναι η ξαφνική εξαφάνιση του συνδρόμου πόνου - το σύμπτωμα του Bergman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Γενικά συμπτώματα οξείας απώλειας αίματος

Η σοβαρότητα των γενικών συμπτωμάτων της οξείας απώλειας αίματος εξαρτάται από το μέγεθος και την ταχύτητά της. Όσο ταχύτερη είναι η αιμορραγία και όσο πιο μαζική είναι η απώλεια αίματος, τόσο πιο έντονες είναι οι γενικές διαταραχές.

Ο όγκος κυκλοφορούντος αίματος (CBV) είναι 2,4 l/m2 ^{επιφάνειας} σώματος στις γυναίκες και 2,8 l/m2 επιφάνειας ^{σώματος} στους άνδρες, ή 70 ml/kg σωματικού βάρους στους άνδρες και 65 ml/kg στις γυναίκες. Ο μέσος όγκος κυκλοφορούντος αίματος (CBV) ενός ενήλικα βάρους 70 kg είναι 5 l, εκ των οποίων 2 l είναι κυτταρικά στοιχεία (ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα, αιμοπετάλια) και 3 l είναι πλάσμα.

Απώλεια αίματος περίπου 10% του BCC (400-500 ml) είτε δεν προκαλεί γενικά συμπτώματα (δηλαδή σοκ, πτώση της αρτηριακής πίεσης, διαταραχές της συνείδησης και άλλα συμπτώματα), είτε οι γενικές διαταραχές θα είναι ασθενώς έντονες (ήπια ναυτία, ρίγη, ξηρότητα και αλμυρή γεύση στο στόμα, γενική αδυναμία, ελαφρά τάση μείωσης της αρτηριακής πίεσης).

Η απώλεια αίματος περίπου 10-15% του BCC αντισταθμίζεται καλά και γρήγορα από τον οργανισμό με την απελευθέρωση του εναποτιθέμενου αίματος στην κυκλοφορία του αίματος.

Η απώλεια αίματος περίπου 15-25% του BCC (700-1300 ml) προκαλεί την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ σταδίου Ι (αντισταθμισμένο, αναστρέψιμο σοκ). Αυτό το στάδιο σοκ αντισταθμίζεται καλά από την ενεργοποίηση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος, την υψηλή απελευθέρωση κατεχολαμινών και την περιφερική αγγειοσύσπαση. Τα ακόλουθα συμπτώματα εμφανίζονται σε αυτή τη φάση:

• ο ασθενής είναι συνειδητός, ήρεμος ή μερικές φορές κάπως διεγερμένος (ταραγμένος)·
• το δέρμα είναι χλωμό, τα χέρια και τα πόδια είναι κρύα.
• υποδόριες φλέβες στα χέρια σε κατάσταση κατάρρευσης.
• ο παλμός επιταχύνθηκε σε 90-100 ανά 1 λεπτό, αδύναμη πλήρωση.
• Η αρτηριακή πίεση παραμένει φυσιολογική ή τείνει να μειώνεται.
• παρατηρείται ολιγουρία, η ποσότητα των ούρων που αποβάλλονται μειώνεται κατά το ήμισυ (με τον κανόνα να είναι 1-1,2 ml/min ή 60-70 ml/h).

Η απώλεια αίματος είναι περίπου 25-45% του BCC (1300-1800 ml). Με μια τέτοια απώλεια αίματος, αναπτύσσεται μη αντιρροπούμενο αναστρέψιμο αιμορραγικό σοκ. Σε αυτή την περίπτωση, η ενεργοποίηση του συμπαθητικού επινεφριδιακού συστήματος και η υψηλή περιφερική αντίσταση δεν μπορούν να αντισταθμίσουν την απότομα μειωμένη καρδιακή παροχή λόγω της απώλειας αίματος, η οποία οδηγεί σε μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και στην ανάπτυξη των ακόλουθων συμπτωμάτων:

• η ωχρότητα του δέρματος εκφράζεται σημαντικά.
• κυάνωση ορατών βλεννογόνων (χείλη, μύτη).
• δύσπνοια;
• ταχυκαρδία, πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι.
• ο σφυγμός είναι πολύ αδύναμος, ο ρυθμός σφυγμού είναι έως και 120-140 ανά 1 λεπτό.
• Συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 100 mm Hg, χαμηλή παλμική πίεση.
• ολιγουρία (διούρηση μικρότερη από 20 ml/ώρα).
• η συνείδηση διατηρείται, αλλά οι ασθενείς είναι ανήσυχοι και ταραγμένοι.

Η δύσπνοια προκαλείται από την επιδείνωση της εγκεφαλικής ροής αίματος, καθώς και από την ανάπτυξη ποικίλων βαθμών «πνευμονικού σοκ» λόγω της μειωμένης διαπερατότητας των αγγείων της πνευμονικής κυκλοφορίας και της υπερπλήρωσης των πνευμόνων με αίμα λόγω της παράκαμψης του αίματος. Τα συμπτώματα του πνευμονικού σοκ αναπτύσσονται σταδιακά, μετά από 24-48 ώρες, και εκτός από τη δύσπνοια, εκδηλώνονται με βήχα, διάσπαρτο ξηρό συριγμό στους πνεύμονες και σε σοβαρές περιπτώσεις (στην τελική φάση) με εικόνα πνευμονικού οιδήματος.

Η απώλεια αίματος 50% του BCC ή περισσότερο (2000-2500 ml) προκαλεί την ανάπτυξη σοβαρού αιμορραγικού σοκ (ορισμένοι συγγραφείς το ονομάζουν μη αντιρροπούμενο, μη αναστρέψιμο). Ο τελευταίος όρος είναι κάπως αυθαίρετος, καθώς η έγκαιρη και σωστά εκτελούμενη θεραπεία ακόμη και σε αυτό το στάδιο μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.

Κύρια κλινικά συμπτώματα:

• ο ασθενής είναι αναίσθητος.
• το δέρμα είναι πολύ χλωμό, καλυμμένο με κρύο, κολλώδη ιδρώτα.
• δύσπνοια;
• ο παλμός είναι νηματοειδής, η συχνότητά του είναι μεγαλύτερη από 140 ανά 1 λεπτό.
• η συστολική αρτηριακή πίεση μερικές φορές δεν προσδιορίζεται.
• η ολιγουρία είναι χαρακτηριστική.

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα σε οξεία αιμορραγία από γαστρικό έλκος ή δωδεκαδακτυλικό έλκος

1. Πλήρης αιμοληψία. Αναπτύσσεται μετααιμορραγική αναιμία. Ωστόσο, ο βαθμός της αναιμίας δεν αποτελεί δείκτη της ποσότητας αίματος που χάνεται, καθώς η οξεία απώλεια αίματος μειώνει τον όγκο της αγγειακής κοίτης. Τις πρώτες ώρες της μεγάλης απώλειας αίματος, μπορεί να παρατηρηθεί μέτρια μείωση της αιμοσφαιρίνης και του αριθμού των ερυθροκυττάρων. 1-2 ημέρες μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, αναπτύσσεται νορμοχρωμική ή υποχρωμική αναιμία (λόγω αιμοαραίωσης - της μετάβασης υγρού από τους ενδιάμεσους χώρους στην αγγειακή κοίτη προκειμένου να αυξηθεί ο όγκος του BCC). Είναι επίσης δυνατή η μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων.
2. ΗΚΓ. Παρατηρείται φλεβοκομβική ταχυκαρδία, μερικές φορές διάφοροι τύποι εξωσυσταλτών. Οι διάχυτες αλλαγές στο μυοκάρδιο είναι χαρακτηριστικές με τη μορφή μείωσης του διαστήματος ST προς τα κάτω από την ισογραμμή και σημαντικής μείωσης του πλάτους του κύματος Τ στο στήθος και στις τυπικές απαγωγές. Σε ηλικιωμένους, ένα αρνητικό συμμετρικό κύμα Τ μπορεί να εμφανιστεί ως εκδήλωση ισχαιμικών αλλαγών στο μυοκάρδιο.
3. Η ακτινογραφία θώρακος σε σοβαρό αιμορραγικό σοκ αποκαλύπτει μια εικόνα πνευμονικού οιδήματος (μειωμένη διαφάνεια του πνευμονικού ιστού, εμφάνιση εστιών διήθησης και σκουρόχρωση των ριζών με τη μορφή «πεταλούδας»).
4. Ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση. Εάν υπάρχει υποψία αιμορραγίας από έλκος, και ειδικά εάν υπάρχει αιμορραγία από έλκος, θα πρέπει να διενεργείται επείγουσα FGDS για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Εάν ανιχνευθεί αιμορραγούν αγγείο κατά τη διάρκεια της FGDS, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να πήξει χρησιμοποιώντας διαθερμική και λέιζερ πήξη προκειμένου να σταματήσει η αιμορραγία.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος

Έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι για τον προσδιορισμό του βαθμού απώλειας αίματος. Οι περισσότερες από αυτές αξιολογούν τον βαθμό απώλειας αίματος σε σχέση με το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC).

Υπολογισμός του δείκτη σοκ Algover

Ο δείκτης σοκ Algover είναι ο λόγος του σφυγμού προς τη συστολική αρτηριακή πίεση.

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος χρησιμοποιώντας τον δείκτη σοκ Algover

Δείκτες δείκτη σοκ	Όγκος απώλειας αίματος
0,8 και λιγότερο	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1.3-1.4	30% BCC
1,5 και περισσότερο	40% BCC
Περίπου 0,6-0,5	Φυσιολογικό BCC

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος σύμφωνα με τον Bryusov PG (1986)

Η μέθοδος βασίζεται στον ορισμό των ακόλουθων δεικτών:

• γενική κατάσταση του ασθενούς.
• τιμή αρτηριακής πίεσης;
• ρυθμός παλμών;
• τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη.

Υπάρχουν τέσσερις βαθμοί σοβαρότητας αιμορραγίας.

Ήπια αιμορραγία:

• το έλλειμμα του BCC δεν υπερβαίνει το 20%·
• η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική.
• μπορεί να εμφανιστεί αδυναμία και ζάλη.
• ρυθμός παλμών έως 90 ανά 1 λεπτό.
• Η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική ή υπάρχει τάση να μειωθεί ελαφρώς.
• περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη άνω των 100 g/l·
• αιματοκρίτης μεγαλύτερος από 0,30.

Μέτριας σοβαρότητας απώλεια αίματος:

• Έλλειμμα BCC εντός 20-30%;
• η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια.
• σημειώνεται έντονη γενική αδυναμία, ζάλη και σκουρόχρωμα μάτια.
• ρυθμός παλμών έως 100 ανά 1 λεπτό.
• μέτρια αρτηριακή υπόταση;
• περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη 100-70 g/l;
• αιματοκρίτης 0,30-0,35.

Σοβαρή αιμορραγία:

• Έλλειμμα BCC 30-40%;
• η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή.
• σοβαρή αδυναμία, σοβαρή ζάλη, δύσπνοια, πιθανός πόνος στην περιοχή της καρδιάς (κυρίως σε ηλικιωμένους και ασθενείς με στεφανιαία νόσο).
• ρυθμός παλμών 100-150 ανά 1 λεπτό.
• Η συστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται στα 60 mm Hg.
• περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη 70-50 g/l;
• αιματοκρίτης μικρότερος από 0,25.

Εξαιρετικά σοβαρή αιμορραγία:

• Έλλειμμα BCC άνω του 40%·
• η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά σοβαρή.
• ο ασθενής είναι αναίσθητος, καλυμμένος με κρύο ιδρώτα, το δέρμα είναι χλωμό, οι βλεννογόνοι μεμβράνες είναι κυανωτικοί, υπάρχει δύσπνοια.
• ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση δεν προσδιορίζονται.
• αιμοσφαιρίνη κάτω από 50 g/l;
• αιματοκρίτης μικρότερος από 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Προσδιορισμός του βαθμού απώλειας αίματος σύμφωνα με τον GA Barashkov (1956)

Η μέθοδος του GA Barashkov βασίζεται στον προσδιορισμό της σχετικής πυκνότητας του αίματος χρησιμοποιώντας μια σειρά διαλυμάτων θειικού χαλκού με σχετική πυκνότητα από 1,034 kg/l έως 1,075 kg/l.

Μια σταγόνα φλεβικού ηπαρινισμένου αίματος ρίχνεται σε φιαλίδια με διαλύματα θειικού χαλκού. Εάν η πυκνότητα του αίματος είναι χαμηλότερη από την πυκνότητα του διαλύματος, η σταγόνα επιπλέει αμέσως, εάν είναι υψηλότερη, βυθίζεται. Εάν η σταγόνα αίματος παραμείνει αιωρούμενη για 3-4 δευτερόλεπτα, αυτό δείχνει ότι η πυκνότητά τους αντιστοιχεί.

Η αιμορραγία από γαστρικά έλκη και δωδεκαδακτυλικά έλκη πρέπει να διαφοροποιείται από την αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στομάχι και τα έντερα άλλων αιτιολογιών.