Στραβισμός - Θεραπεία

Ο απώτερος στόχος της θεραπείας του συνυπάρχοντος στραβισμού είναι η αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης, καθώς μόνο υπό αυτή την προϋπόθεση μπορούν να αποκατασταθούν οι οπτικές λειτουργίες και να εξαλειφθεί η ασυμμετρία στη θέση των ματιών.

Χρησιμοποιούν ένα σύστημα σύνθετης θεραπείας του ταυτόχρονου στραβισμού, το οποίο περιλαμβάνει:

• οπτική διόρθωση αμετρωπίας (γυαλιά, φακοί επαφής)
• πλεοπτική θεραπεία (πλεοπτική - θεραπεία αμβλυωπίας)
• χειρουργική θεραπεία;
• Ορθοπτοδιπλοπτική θεραπεία που στοχεύει στην αποκατάσταση των διόφθαλμων λειτουργιών (προ- και μετεγχειρητικά) και της όρασης βάθους.

[ 1 ], [ 2 ]

Οπτική διόρθωση στραβισμού

Η οπτική διόρθωση της αμετρωπίας βοηθά στην αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας και στην ομαλοποίηση της αναλογίας προσαρμογής και σύγκλισης. Αυτό οδηγεί σε μείωση ή εξάλειψη της γωνίας του στραβισμού και τελικά βοηθά στην αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης (με προσαρμοστικό στραβισμό) ή στη δημιουργία συνθηκών για αυτό. Η διόρθωση της αμετρωπίας ενδείκνυται για οποιαδήποτε μορφή στραβισμού. Τα γυαλιά πρέπει να συνταγογραφούνται για συνεχή χρήση υπό συστηματική παρακολούθηση της οπτικής οξύτητας (μία φορά κάθε 2-3 μήνες).

Πλειοπτικά

Η πλειοπτική είναι ένα σύστημα μεθόδων για τη θεραπεία της αμβλυωπίας.

Μία από τις παραδοσιακές και κύριες μεθόδους πλειοπτικής θεραπείας είναι η άμεση απόφραξη - η απενεργοποίηση του υγιούς (σταθεροποιητικού) ματιού. Δημιουργεί συνθήκες για τη στερέωση αντικειμένων από το στραβιστικό μάτι, συμπεριλαμβάνοντάς το στην ενεργή οπτική δραστηριότητα και σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων, ειδικά με έγκαιρο διορισμό, οδηγεί στην αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας του στραβιστού ματιού. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ειδικά πλαστικά αποφρακτικά, προσαρτημένα στο πλαίσιο των γυαλιών, ή αυτοσχέδιες μαλακές κουρτίνες (κουρτίνες), καθώς και ημιδιαφανή (με ποικίλους βαθμούς πυκνότητας) αποφρακτικά, καθώς για τη θεραπεία της αμβλυωπίας αρκεί να αποκλειστεί μόνο η σχηματισμένη όραση.

Καθώς αυξάνεται η οπτική οξύτητα του αμβλυωπικού οφθαλμού, μπορεί να αυξηθεί και ο βαθμός διαφάνειας του αποφρακτικού καλύμματος μπροστά από το κυρίαρχο μάτι. Η ημιδιαφανής απόφραξη προάγει επίσης την ανάπτυξη του διόφθαλμου συντονισμού και των δύο οφθαλμών. Το σχήμα απόφραξης καθορίζεται από τον γιατρό. Η απόφραξη συνταγογραφείται για όλη την ημέρα (ο αποφρακτικός καλύμματος αφαιρείται τη νύχτα), για αρκετές ώρες την ημέρα ή κάθε δεύτερη μέρα, ανάλογα με τον βαθμό μείωσης της οπτικής οξύτητας.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η άμεση απόφραξη μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία και μείωση των διόφθαλμων φλοιωδών νευρώνων, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της διόφθαλμης όρασης, επομένως, χρησιμοποιείται μια σταδιακή μετάβαση σε άλλες μεθόδους θεραπείας ή η χρήση της ποινικοποίησης. Η αρχή της ποινικοποίησης (από το γαλλικό penalite - πρόστιμο, ποινή) είναι η δημιουργία τεχνητής ανισομετρωπίας στον ασθενή χρησιμοποιώντας ειδικά προσωρινά γυαλιά. Ο λόγος για την ανάπτυξη της μεθόδου ήταν η παρατήρηση Γάλλων ερευνητών (Pfandi, Pouliquen και Quera), οι οποίοι σημείωσαν ότι η αμβλυωπία απουσιάζει στην ανισομετρωπία στο πλαίσιο της ασθενούς μυωπίας του ενός οφθαλμού και της εμμετρωπίας ή της ασθενούς υπερμετρωπίας του άλλου οφθαλμού.

Τα γυαλιά τιμωρίας «τιμωρούν» το μάτι που βλέπει καλύτερα. Επιλέγονται ξεχωριστά, ενώ δημιουργούν τεχνητά ανισομετρωπία, για παράδειγμα, με υπερδιόρθωση (κατά 3,0 D) του καλύτερου ματιού με φακούς συν, μερικές φορές σε συνδυασμό με την ατροπινοποίησή του. Ως αποτέλεσμα, το μπροστινό μάτι γίνεται μυωπικό και η μακρινή του όραση επιδεινώνεται, ενώ το αμβλυωπικό μάτι συνδέεται με ενεργό εργασία μέσω πλήρους οπτικής διόρθωσης. Ταυτόχρονα, σε αντίθεση με την άμεση απόφραξη, η ικανότητα όρασης και με τα δύο μάτια διατηρείται, επομένως η τιμωρία είναι πιο φυσιολογική, αλλά είναι πιο αποτελεσματική σε μικρότερη ηλικία - 3-5 ετών.

Σε συνδυασμό με απόφραξη ή ξεχωριστά, χρησιμοποιούνται μέθοδοι φωτεινής διέγερσης του αμβλυωπικού οφθαλμού: η μέθοδος τοπικής «τυφλωτικής» διέγερσης του κεντρικού κοιλώματος του αμφιβληστροειδούς με φως, που αναπτύχθηκε από τον ES Avetisov, η μέθοδος διαδοχικών οπτικών εικόνων σύμφωνα με τον Küppers, ο φωτισμός της παρακεντρικής περιοχής του αμφιβληστροειδούς (περιοχή έκκεντρης στερέωσης) σύμφωνα με τη μέθοδο Bangerter. Αυτές οι μέθοδοι παρέχουν ένα αποτρεπτικό αποτέλεσμα και εξαλείφουν το φαινόμενο της καταστολής από την κεντρική ζώνη του αμφιβληστροειδούς.

Η μέθοδος επιλέγεται ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, τα χαρακτηριστικά της συμπεριφοράς και της νοημοσύνης του, καθώς και την κατάσταση της οπτικής στερέωσης.

Για τη θεραπεία με τη μέθοδο Avetisov, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με άμεση απόφραξη, χρησιμοποιούνται διάφορες πηγές φωτεινότητας: οδηγός φωτός, φωτισμός με λέιζερ. Η διαδικασία διαρκεί αρκετά λεπτά, επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μικρά παιδιά.

Η μέθοδος των διαδοχικών εικόνων του Küppers βασίζεται στη διέγερση τους με φωτισμό του βυθού του οφθαλμού, ενώ ταυτόχρονα σκουραίνει η κεντρική φόβα με ένα στρογγυλό αντικείμενο δοκιμής. Μετά τον φωτισμό, διαδοχικές οπτικές εικόνες παρατηρούνται σε μια λευκή οθόνη και ο σχηματισμός τους διεγείρεται από τον διακοπτόμενο φωτισμό της οθόνης. Κατά τη χρήση αυτής της μεθόδου, τίθενται υψηλότερες απαιτήσεις στη νοητική ικανότητα του ασθενούς από ό,τι κατά τη θεραπεία με τη μέθοδο Avetisov.

Η θεραπεία με τις παραπάνω μεθόδους, καθώς και με τη χρήση γενικού φωτισμού, φωτισμού μέσω κόκκινου φίλτρου και άλλων ποικιλιών αυτών, πραγματοποιείται σε μονομπινοσκόπιο. Η συσκευή επιτρέπει, κατά τη στερέωση του κεφαλιού του παιδιού, να διεξάγεται εξέταση του βυθού, οπτική στερέωση, πλειοπτική και διπλωπική θεραπεία υπό οφθαλμοσκόπηση.

Όλες οι παραπάνω μέθοδοι πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ενεργή καθημερινή οπτική εκπαίδευση (σχέδιο, παιχνίδι με μικρά κομμάτια όπως "Μωσαϊκό", "Lego" κ.λπ.).

Η ακτινοβολία λέιζερ χρησιμοποιείται στην πλειοπτική θεραπεία με τη μορφή ανακλώμενου φωτός λέιζερ, των λεγόμενων κηλίδων, παρατηρώντας την «κοκκιώδη» όψη του λέιζερ που έχει διεγερτική επίδραση στον αμφιβληστροειδή. Χρησιμοποιούνται οι οικιακές συσκευές «LAR» και «MAKDEL»: η πρώτη είναι τηλεχειριζόμενη, η δεύτερη εφαρμόζεται στα μάτια. Οι κηλίδες λέιζερ μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε μονομπινοσκόπιο.

Οι αναφερόμενες μέθοδοι καθιστούν δυνατή την επίδραση κυρίως στην ευαισθησία του οφθαλμού στο φως και τη φωτεινότητα. Μια σύνθετη επίδραση σε διάφορους τύπους ευαισθησίας στην αμβλυωπία πραγματοποιείται με επιτυχία χρησιμοποιώντας δυναμικά ερεθίσματα χρώματος και αντίθεσης συχνότητας ποικίλης φωτεινότητας, σχήματος και σημασιολογικού περιεχομένου. Αυτό εφαρμόζεται σε ειδικά οικιακά προγράμματα υπολογιστών "EUE" (ασκήσεις "Σκοπευτήριο", "Κυνήγι", "Σταυροί", "Αράχνη" και άλλα). Οι ασκήσεις είναι ενδιαφέρουσες για τα παιδιά, απαιτούν την ενεργό συμμετοχή τους. Οι δοκιμασίες διέγερσης είναι δυναμικές και αλλάζουν εύκολα. Η αρχή της δυναμικής αλλαγής ερεθισμάτων χρώματος και αντίθεσης συχνότητας χρησιμοποιείται επίσης στη μέθοδο που βασίζεται στο φαινόμενο της παρεμβολής πολωμένου φωτός από τον AE Vakurina. Μια σύνθετη επίδραση σε διάφορους τύπους οπτικής ευαισθησίας αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της πλεοπτικής θεραπείας.

Χειρουργική θεραπεία στραβισμού

Σε περίπτωση στραβισμού, ο στόχος της επέμβασης είναι η αποκατάσταση της συμμετρικής ή σχεδόν συμμετρικής θέσης των ματιών, αλλάζοντας την ισορροπία των μυών. Οι αδύναμοι μύες ενδυναμώνονται ή οι δυνατοί μύες αποδυναμώνονται.

Οι επεμβάσεις που αποδυναμώνουν τη δράση των μυών περιλαμβάνουν την ύφεση (μετακίνηση του σημείου πρόσφυσης του μυός οπίσθια από την ανατομική), τη μερική μυοτομή (πραγματοποίηση εγκάρσιων περιθωριακών τομών και στις δύο πλευρές του μυός), την επιμήκυνση του μυός με διάφορους πλαστικούς χειρισμούς), την τενοτομή (κοπή του μυϊκού τένοντα). Η τενοτομή πρακτικά δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε απότομο περιορισμό της κινητικότητας του βολβού του ματιού και να αποκλείσει την πιθανότητα αποκατάστασης των οπτικών λειτουργιών.

Προκειμένου να ενισχυθεί η δράση του μυός, γίνεται εκτομή ενός τμήματος του μυός (μήκους 4-8 mm, ανάλογα με τον βαθμό δοσολογίας της παρέμβασης και το μέγεθος της γωνίας του στραβισμού) ή σχηματίζεται μια μυϊκή πτυχή ή μια πτυχή μυϊκού τένοντα - τενορραφία, καθώς και η θέση πρόσδεσης του μυός μετακινείται προς τα εμπρός (αντιμετώπιση). Σε περίπτωση συγκλίνοντος στραβισμού, ο έσω ορθός μυς αποδυναμώνεται και ο έξω ορθός μυς ενισχύεται. σε περίπτωση αποκλίνοντος στραβισμού, εκτελούνται οι αντίθετες ενέργειες.

Οι βασικές αρχές για την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης για τον στραβισμό είναι οι εξής.

• Είναι απαραίτητο να αρνηθούμε τις αναγκαστικές παρεμβάσεις, να τηρήσουμε την αρχή της προκαταρκτικής δοσολογίας της επέμβασης σύμφωνα με τα υπάρχοντα σχήματα υπολογισμού. Η επέμβαση εκτελείται σταδιακά: πρώτα στο ένα μάτι, στη συνέχεια (μετά από 3-6 μήνες) στο άλλο.
• Η δοσολογική παρέμβαση κατανέμεται ομοιόμορφα σε διάφορους οφθαλμικούς μύες (αποδυνάμωση ισχυρών μυών, ενδυνάμωση ασθενών μυών).
• Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί η σύνδεση μεταξύ του μυός και του βολβού του ματιού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε αυτόν.

Η αποκατάσταση της σωστής θέσης των ματιών δημιουργεί συνθήκες για την αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης, η οποία μπορεί να διασφαλίσει την αυτοδιόρθωση της υπολειπόμενης γωνίας στραβισμού στην μετεγχειρητική περίοδο. Για μεγάλες γωνίες στραβισμού (30° ή περισσότερο), οι επεμβάσεις εκτελούνται σε 2 (ή 3) στάδια ανάλογα με την αρχική τιμή της γωνίας στραβισμού.

Υψηλό αισθητικό και θεραπευτικό αποτέλεσμα παρατηρείται όταν χρησιμοποιείται το δοσολογικό σχήμα του αποτελέσματος της επέμβασης που αναπτύχθηκε από τους ES Avetisov και Kh. M. Makhkamova (1966). Αυτό το σχήμα προβλέπει ύφεση του εσωτερικού ορθού μυός κατά 4 mm με απόκλιση σύμφωνα με τον Hirschberg μικρότερη από 10 °. Ένας μεγαλύτερος βαθμός ύφεσης συχνά οδηγεί σε περιορισμό της κινητικότητας του βολβού του ματιού. Με γωνίες στραβισμού 10 °, 15 °, 20 °, 25 °, αυτή η επέμβαση εκτελείται σε συνδυασμό με εκτομή (ενίσχυση) του ανταγωνιστή - του εξωτερικού ορθού μυός του ίδιου οφθαλμού - σε δόση 4-5, 6, 7-8 και 9 mm, αντίστοιχα. Εάν η υπολειμματική απόκλιση επιμένει, το δεύτερο στάδιο της επέμβασης εκτελείται στο άλλο μάτι χρησιμοποιώντας ένα παρόμοιο δοσολογικό σχήμα όχι νωρίτερα από 4-6 μήνες αργότερα. Η συμμετρική θέση των οφθαλμών επιτυγχάνεται στο 85% των ασθενών και άνω.

Ένα παρόμοιο δοσολογικό σχήμα χρησιμοποιείται σε επεμβάσεις για αποκλίνοντα στραβισμό, αλλά σε αυτή την περίπτωση ο εξωτερικός μυς αποδυναμώνεται (γίνεται ύφεση του) και ενδυναμώνεται ο εσωτερικός ορθός μυς.

Μια ένδειξη για την εκτέλεση της επέμβασης είναι η έλλειψη θεραπευτικού αποτελέσματος με συνεχή (για 1,5-2 χρόνια) χρήση γυαλιών (εάν ενδείκνυνται).

Συνήθως, η επέμβαση πραγματοποιείται στην ηλικία των 4-6 ετών, η οποία εξαρτάται από τον χρόνο έναρξης της νόσου. Σε περίπτωση συγγενών μορφών της νόσου και μεγάλων γωνιών απόκλισης του οφθαλμού, η επέμβαση πραγματοποιείται νωρίτερα - στα 2-3 έτη. Συνιστάται η εξάλειψη του στραβισμού στην προσχολική ηλικία, η οποία συμβάλλει στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της περαιτέρω λειτουργικής θεραπείας και έχει ευεργετική επίδραση στην αποκατάσταση των οπτικών λειτουργιών.

Ορθοπτική και διπλωπική θεραπεία στραβισμού

Η ορθοπτική και η διπλωπική είναι ένα σύστημα μεθόδων για την αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης, ή πιο συγκεκριμένα των διόφθαλμων λειτουργιών, τα στοιχεία των οποίων είναι: η διφωβική σύντηξη, τα αποθέματα σύντηξης, η σχετική προσαρμογή, το στερεοσκοπικό φαινόμενο, η αντίληψη βάθους του χώρου και άλλες λειτουργίες. Η ορθοπτική είναι η θεραπεία με συσκευές με πλήρη τεχνητό διαχωρισμό των οπτικών πεδίων και των δύο οφθαλμών: σε κάθε μάτι παρουσιάζεται ένα ξεχωριστό αντικείμενο και τοποθετείται στη γωνία του στραβισμού. Η διπλωπική είναι η θεραπεία σε φυσικές και κοντά στις φυσικές συνθήκες.

Οι ασκήσεις διόφθαλμης διέγερσης πραγματοποιούνται μετά την επίτευξη της μέγιστης δυνατής οπτικής οξύτητας του στραβισμού του ματιού, ωστόσο, μια οπτική οξύτητα 0,3-0,4 είναι αποδεκτή.

Οι ορθοπτικές ασκήσεις συνήθως εκτελούνται σε συσκευές με μηχανικό διαχωρισμό των οπτικών πεδίων (μηχανική απλοσκοπία), η πιο σημαντική από τις οποίες είναι η συνοπτοφόρα (ανάλογα - αμβλυοφόρο, ορθοαμβλιοφόρο, συνοπτισκόπιο κ.λπ.). Τα ζευγαρωμένα αντικείμενα δοκιμής και για τα δύο μάτια είναι κινητά και μπορούν να εντοπιστούν σε οποιαδήποτε γωνία στραβισμού. Αυτό είναι ένα μεγάλο πλεονέκτημα της συνοπτοφόρας έναντι των συσκευών με σταθερά μοτίβα. Η συνοπτοφόρα έχει διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Για διαγνωστικούς σκοπούς (προσδιορισμός λειτουργικού σκότωματος, διφωβικής επιρροής), χρησιμοποιούνται αντικείμενα δοκιμής για συνδυασμό ("κότα και αυγό") ή μικρά (2,5 ° ή 5 °) αντικείμενα δοκιμής για σύντηξη ("γάτα με ουρά" και "γάτα με αυτιά"). Για τον προσδιορισμό των λειτουργικών αποθεμάτων και για θεραπευτικούς σκοπούς, χρησιμοποιούνται μεγάλα αντικείμενα δοκιμής για σύντηξη (7,5 °, 10 "κ.λπ.).

Σκοπός των ασκήσεων είναι η εξάλειψη του λειτουργικού σκότωματος και η ανάπτυξη της διφωβικής σύντηξης (αισθητηριακή σύντηξη). Για αυτό χρησιμοποιούνται δύο τύποι ασκήσεων: εναλλασσόμενη ή ταυτόχρονη διέγερση με φως ("αναβοσβήσιμο"). Τα αντικείμενα δοκιμής πρέπει να εγκατασταθούν στην αντικειμενική γωνία του στραβισμού και στη συνέχεια να προβληθούν στις κεντρικές κοιλότητες του αμφιβληστροειδούς. Η συσκευή επιτρέπει την αλλαγή της συχνότητας αναβοσβησίματος από 2 σε 8 ανά 1 δευτερόλεπτο, η οποία αυξάνεται διαδοχικά κατά τη διάρκεια των ασκήσεων.

Ο τρίτος τύπος ασκήσεων είναι η ανάπτυξη των αποθεμάτων σύντηξης: οριζόντια (θετική και αρνητική, δηλαδή σύγκλιση και απόκλιση), κάθετη, κυκλοαποθεματικά (κυκλικά). Αρχικά, χρησιμοποιούνται μεγάλες και στη συνέχεια μικρότερες δοκιμασίες σύντηξης. Οι ασκήσεις συνταγογραφούνται τόσο στην προεγχειρητική όσο και στην μετεγχειρητική περίοδο και εκτελούνται σε μαθήματα 15-20 συνεδριών με διάστημα 2-3 μηνών.

Οι ορθοπτικές συσκευές, παρά την ελκυστικότητα και την αναγκαιότητά τους (στα αρχικά στάδια της θεραπείας), περιορίζουν την πιθανότητα αποκατάστασης των διόφθαλμων λειτουργιών σε φυσικές συνθήκες και παρέχουν θεραπεία μόνο στο 25-30% των ασθενών, κάτι που οφείλεται στις τεχνητές συνθήκες όρασης σε αυτές τις συσκευές. Από αυτή την άποψη, μετά την επίτευξη συμμετρικής θέσης των ματιών, θα πρέπει να διεξάγεται θεραπεία για την αποκατάσταση των διόφθαλμων λειτουργιών σε "ελεύθερο χώρο", χωρίς μηχανικό διαχωρισμό των οπτικών πεδίων.

Μία από αυτές τις μεθόδους είναι η μέθοδος των διόφθαλμων διαδοχικών εικόνων. Επιτρέπει την αποκατάσταση της διόφθαλμης σύντηξης, την εξάλειψη του λειτουργικού σκοτώματος και την αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης. Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ασκήσεις σε συνοπτόφορο με συμμετρική ή κοντινή σε αυτό θέση των ματιών κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Προκαλούνται διαδοχικές εικόνες (με τη μορφή κύκλου με δεξί οριζόντιο σημάδι για το δεξί μάτι και αριστερό σημάδι για το αριστερό), όπως στην περίπτωση της μεθόδου Küppers (στη θεραπεία της αμβλυωπίας), σε μονομπινοσκόπιο, αλλά και τα δύο μάτια φωτίζονται, διαδοχικά: πρώτα το ένα, μετά το άλλο. Στη συνέχεια, ο ασθενής παρατηρεί τις εικόνες που προκλήθηκαν σε κάθε μάτι σε μια λευκή οθόνη με διακοπτόμενο φωτισμό και τις συνδυάζει σε μία μόνο εικόνα. Μετά από 1-2 λεπτά, η διαδικασία φωτισμού επαναλαμβάνεται 2 ακόμη φορές. Η χρήση της μεθόδου των διόφθαλμων διαδοχικών εικόνων αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και βοηθά στην αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης.

Οι αδυναμίες των ορθοπτικών μεθόδων οδήγησαν στην ανάπτυξη ενός άλλου συστήματος θεραπείας - της διπλωπίας. Η κύρια αρχή της διπλωπίας είναι η εξάλειψη του φαινομένου της καταστολής της οπτικής εξόδου του στραβισμού σε φυσικές συνθήκες, διεγείροντας τη διπλωπία και αναπτύσσοντας ένα αντανακλαστικό σύντηξης της διχοτόμησης.

Όλες οι διπλοπτικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται με ανοιχτά και τα δύο μάτια, με σύντηξη διφωβίων, συμμετρική ή κοντά σε αυτήν θέση των ματιών, που επιτυγχάνεται με χειρουργική επέμβαση ή οπτική διόρθωση. Υπάρχουν διάφορες διπλοπτικές μέθοδοι, κατά την εφαρμογή των οποίων χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές αποσύνδεσης («προκλητικές») για την διέγερση της διπλωπίας.

Η αποκατάσταση του μηχανισμού διχοτόμησης χρησιμοποιώντας τη μέθοδο που ανέπτυξαν οι ES Avetisov και TP Kashchenko (1976) πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ένα πρίσμα που παρουσιάζεται ρυθμικά μπροστά από το ένα μάτι για 2-3 δευτερόλεπτα με ένα διάστημα 1-2 δευτερολέπτων. Το πρίσμα εκτρέπει την εικόνα του αντικειμένου στερέωσης στις παρακεντρικές περιοχές του αμφιβληστροειδούς, γεγονός που προκαλεί διπλή όραση, η οποία αποτελεί ερέθισμα για διόφθαλμη σύντηξη - το λεγόμενο αντανακλαστικό σύντηξης (διχοτόμηση). Η ισχύς του πρίσματος αυξάνεται διαδοχικά από 2-4 σε 10-12 διοπτρίες. Έχει αναπτυχθεί μια σειρά συσκευών "Diploptik", η οποία περιλαμβάνει ένα σύνολο πρισμάτων. Υπάρχουν συσκευές που επιτρέπουν την αλλαγή της ισχύος του πρίσματος και της κατεύθυνσης της βάσης του είτε προς τη μύτη είτε προς τον κρόταφο σε αυτόματη λειτουργία.

Η μέθοδος διαχωρισμού της προσαρμογής και της σύγκλισης (η μέθοδος "διάσπασης") "διδάσκει" τη διόφθαλμη σύντηξη υπό συνθήκες αυξανόμενου φορτίου με αρνητικούς φακούς και στη συνέχεια υπό συνθήκες διαδοχικής χαλάρωσης με θετικούς σφαιρικούς φακούς. Ο ασθενής ξεπερνά την προκύπτουσα διπλή όραση. Η μέθοδος προάγει την ανάπτυξη όχι μόνο της διχοτόμησης και της σύντηξης, αλλά και της διόφθαλμης (σχετικής) προσαρμογής, χωρίς την οποία η διόφθαλμη όραση είναι αδύνατη. Με τη βοήθεια της οικιακής συσκευής "Forbis" είναι δυνατή η εκπαίδευση της διόφθαλμης όρασης και της σχετικής προσαρμογής υπό συνθήκες χρωματικού, ράστερ και polaroid διαχωρισμού των οπτικών πεδίων.

Οποιαδήποτε διπλωπική άσκηση εκτελείται για 15-25 λεπτά, συνταγογραφούνται 15-20 συνεδρίες για κάθε μάθημα. Κατά την εκτέλεση των ασκήσεων, η διόφθαλμη όραση παρακολουθείται από διαφορετικές αποστάσεις εργασίας - 33 cm, 1 m, 5 m, με και χωρίς γυαλιά. Παρακολουθούνται επίσης τα αποθέματα σχετικής προσαρμογής: η τιμή των μεταφερόμενων αρνητικών σφαιρικών φακών χαρακτηρίζει τα θετικά αποθέματα, οι μεταφερόμενοι θετικοί φακοί - τα αρνητικά αποθέματα. Όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος "διαχωρισμού" σε έναν χρωματομετρητή για κοντινή όραση από 33 cm (στη συσκευή "Forbis"), τα αρνητικά αποθέματα είναι συνήθως κατά μέσο όρο +5,0 D, θετικά - έως 7,0 D. σε ασθενείς στα αρχικά στάδια της θεραπείας είναι σημαντικά λιγότερα και μπορούν να είναι περίπου +1,0 και -1,0 D.

Η διπλοπτική μέθοδος χρήσης φίλτρων χρώματος (κόκκινο, πράσινο, κ.λπ.) αυξανόμενης πυκνότητας πραγματοποιείται με τη βοήθεια ειδικών χάρακων - φίλτρων. Η πυκνότητα (ή η απόδοση) των φίλτρων διαφέρει κατά μέσο όρο 5%. Το πιο αδύναμο φίλτρο είναι το Νο. 1 (πυκνότητα 5% ή υψηλή απόδοση - έως 95%), το πιο πυκνό είναι το Νο. 15 (πυκνότητα 75%).

Ένας χάρακας με φίλτρα φωτός τοποθετείται μπροστά από το ένα μάτι του ασθενούς (με τα δύο μάτια ανοιχτά, όπως συμβαίνει με κάθε διπλοπτική άσκηση) και ο ασθενής καλείται να σταθεροποιήσει ένα στρογγυλό λαμπερό αντικείμενο δοκιμής με διάμετρο 1-2 cm, που βρίσκεται σε απόσταση 1-2 m. Μετά την εμφάνιση διπλής όρασης, που προκαλείται από το φίλτρο χρώματος, ο ασθενής πρέπει να συνδέσει (συγχωνεύσει) ελαφρώς διαφορετικές σε χρώμα εικόνες του αντικειμένου στερέωσης (για παράδειγμα, λευκές και ροζ). Η πυκνότητα του φίλτρου χρώματος αυξάνεται διαδοχικά και η διόφθαλμη σύντηξη εκπαιδεύεται σε κάθε μία από αυτές.

Η πρώτη φορά που ένας χάρακας με κόκκινα φίλτρα χρησιμοποιήθηκε από τον Ιταλό επιστήμονα V. Bagolini (1966) για διαγνωστικούς σκοπούς. Στην οικιακή στραβλολογία, τα κόκκινα φίλτρα χρησιμοποιούνται όχι μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς, αλλά και για τον προσδιορισμό της σταθερότητας της επιτευχθείσας διόφθαλμης όρασης. Το κριτήριο για την αξιολόγηση της σταθερότητας είναι η πυκνότητα (μετρούμενη σε ποσοστό) του φίλτρου στην οποία η διόφθαλμη όραση επηρεάζεται και εμφανίζεται διπλή όραση.

Για θεραπευτικούς σκοπούς, χρησιμοποιείται ένα σύνολο ουδέτερων (ανοιχτό γκρι), πράσινων (μπλε), κόκκινων και κίτρινων φίλτρων. Εάν η σύντηξη είναι δύσκολη όταν παρουσιάζονται κόκκινα φίλτρα (τα οποία χρησιμοποιούνται και ως διαγνωστικά φίλτρα), η θεραπεία ξεκινά με λιγότερο διαχωριστικά (διαχωριστικά) ουδέτερα φίλτρα. Μετά την επίτευξη διόφθαλμης σύντηξης σε ουδέτερα φίλτρα (όλων των πυκνοτήτων), παρουσιάζονται διαδοχικά πράσινα ή μπλε φίλτρα και στη συνέχεια κόκκινα και κίτρινα φίλτρα. Αυτή η μέθοδος έχει εισέλθει στην κλινική πρακτική ως χρωματική διπλωπία.

Για την εκπαίδευση των διόφθαλμων πεδίων στο διπλοπτικό σύστημα θεραπείας, χρησιμοποιούνται προγράμματα υπολογιστή ("EYE", "Contour"), τα οποία βασίζονται στην χρωματική διαίρεση των οπτικών πεδίων. Οι ασκήσεις είναι συναρπαστικές, παιχνιδιάρικες και εξασφαλίζουν την ενεργό συμμετοχή του ασθενούς.

Στη διπλωπία, χρησιμοποιείται επίσης η μέθοδος της δυαδικής μέτρησης, η οποία συνίσταται στην παρουσίαση δύο ζευγαρωμένων αντικειμένων δοκιμής σε ένα δυαδικό μετρητή σε ελεύθερο χώρο. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, η σύντηξη των αντικειμένων δοκιμής επιτυγχάνεται μειώνοντας την απόσταση μεταξύ τους, φέρνοντάς τα πιο κοντά και πιο μακριά κατά μήκος του άξονα της συσκευής (αναζητώντας μια ζώνη άνεσης).

Σε αυτήν την περίπτωση, εμφανίζεται μια τρίτη, μεσαία διοφθαλμική εικόνα - μια φανταστική, και σε βάθος βρίσκεται πιο κοντά ή πιο μακριά από τον δακτύλιο της συσκευής και μπορεί να συμπίπτει με το επίπεδό της κατά την κίνηση του πλαισίου με αντικείμενα δοκιμής. Αυτές οι ασκήσεις αναπτύσσουν διοφθαλμική αντίληψη βάθους και εκπαιδεύουν σχετική προσαρμογή.

Υπάρχουν και άλλες μέθοδοι εκτέλεσης ασκήσεων διπλωπίας psi. Η διπλωπία προκαλείται από τη δημιουργία τεχνητής ανισεκορίας αυξάνοντας το μέγεθος μιας από τις μονοφθάλμιες εικόνες χρησιμοποιώντας φακό μεταβλητής μεγέθυνσης. Υπό φυσικές συνθήκες, είναι ανεκτή μια διαφορά στο μέγεθος των εικόνων μεταξύ του δεξιού και του αριστερού ματιού έως και 5%. Η τεχνητά προκαλούμενη ανισεκορία σε υγιείς ανθρώπους μπορεί να γίνει ανεκτή με μια διαφορά στο μέγεθος των εικόνων έως και 50-70%, και σε ασθενείς με στραβισμό μόνο έως και 15-20%.

Η αρχική διπλοπτική μέθοδος βασίζεται στην παρουσίαση σε φάση (σε χρόνο) των διεγερτικών δοκιμασιών, πρώτα για το δεξί μάτι και στη συνέχεια για το αριστερό μάτι.

Υπάρχει η άποψη ότι οι οπτικές πληροφορίες μεταδίδονται εναλλάξ - πότε μέσω του δεξιού, πότε μέσω του αριστερού οπτικού καναλιού. Παρατηρείται επίσης μια ορισμένη συχνότητα («φάση») αυτής της μετάδοσης, η οποία διαταράσσεται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, για παράδειγμα, στον στραβισμό. Αυτή είναι η βάση για τη μέθοδο της απλοσκοπίας φάσης χρησιμοποιώντας υγρά κρυστάλλινα γυαλιά (LCG). Όταν μια ηλεκτρική ώθηση διέρχεται από τις πλάκες τέτοιων γυαλιών σε μια συγκεκριμένη λειτουργία συχνότητας-φάσης, η διαφάνειά τους αλλάζει: το ένα γυαλί θα είναι διαφανές, το άλλο αυτή τη στιγμή - αδιαφανές. Το άτομο δεν αισθάνεται την υψηλή συχνότητα αλλαγής τέτοιων προσωρινών φάσεων στο LCG (πάνω από 80 Hz). Αυτό είναι το πλεονέκτημα του LCG σε σύγκριση με άλλες μεθόδους παρουσίασης φάσης των αντικειμένων δοκιμής.

Αυτά τα γυαλιά χρησιμοποιούνται σε δύο παραλλαγές. Στην πρώτη, ο ασθενής πρέπει να εκτελέσει συναρπαστικές ασκήσεις βάθους "χτυπώντας τον στόχο" σε μια οθόνη υπολογιστή, στην οποία παρουσιάζονται σχέδια με την ίδια συχνότητα, σε διαφορετική θέση και για τα δύο μάτια, γεγονός που δημιουργεί το εφέ βάθους. Κατά τη διαδικασία εκτέλεσης των ασκήσεων, αυξάνεται το επίπεδο πολυπλοκότητάς τους (σύγκλιση ζευγαρωμένων σχεδίων, μείωση των ορίων βάθους), γεγονός που βοηθά στην αύξηση της οξύτητας της όρασης βάθους.

Η δεύτερη παραλλαγή χρησιμοποιεί οθόνη LCD για χρήση με αυτόνομο σύστημα τροφοδοσίας. Σε αυτά τα γυαλιά, μαζί με τις φάσεις που παρουσιάζονται εναλλάξ σε κάθε μάτι, περιλαμβάνεται και μια διόφθαλμη φάση, όταν και τα δύο μάτια κοιτάζουν μέσα από τις διαφανείς πλάκες των γυαλιών, με αποτέλεσμα ο ασκούμενος να προσεγγίζει σταδιακά τις φυσικές συνθήκες οπτικής αντίληψης.

Οι διπλοπτικές ασκήσεις, σε σύγκριση με τις ορθοπτικές, αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και συμβάλλουν σε μια πιο σημαντική αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης - από 25-30% (μετά από ορθοπτική) σε 60-65% και περισσότερο με την πρώιμη χρήση.

Η όραση βάθους και η στερεοσκοπική όραση εξασκούνται χρησιμοποιώντας διάφορες συσκευές μέτρησης βάθους και στερεοσκόπια. Οι ασκήσεις που χρησιμοποιούν συσκευές βάθους (συσκευή για ρίψη μπαλών, συσκευή Howard-Dolman τριών ράβδων, συσκευή Litinsky κ.λπ.) βασίζονται στην παρουσίαση μιας πραγματικής διαφοράς βάθους. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο ασθενής δεν πρέπει να βλέπει τα άκρα των ράβδων της συσκευής τριών ράβδων (η κινητή μεσαία και οι δύο πλευρικές να στέκονται στην ίδια εγκάρσια γραμμή). Αφού μετατοπιστεί η μεσαία ράβδος (από τον ερευνητή), ο ασθενής πρέπει να την τοποθετήσει στην ίδια σειρά με τις πλευρικές χρησιμοποιώντας μια κινητή βελόνα. Η οξύτητα της όρασης βάθους (σε μοίρες ή γραμμικές μονάδες) καθορίζεται από τον βαθμό απόκλισης των ράβδων. Κανονικά, η οξύτητα της όρασης βάθους κατά την εξέταση από 1-2 m είναι έως 1-2 cm. Η όραση βάθους εξασκείται καλά σε ένα πραγματικό περιβάλλον, για παράδειγμα, σε παιχνίδια με μπάλα (βόλεϊ, τένις, μπάσκετ κ.λπ.).

Η μελέτη με τη χρήση στερεοσκοπίων βασίζεται στην παρουσίαση στερεοζευγών αντικειμένων δοκιμής με ποικίλους βαθμούς ανομοιομορφίας (μετατόπισης). Χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της οξύτητας της στερεοσκοπικής όρασης, η οποία εξαρτάται από το μέγεθος των αντικειμένων δοκιμής, την ηλικία και το επίπεδο εκπαίδευσης του ατόμου. Σε υγιή άτομα, είναι 10-30 (γωνιακά δευτερόλεπτα).

Στη διπλοπτική θεραπεία, ένας συγκεκριμένος ρόλος δίνεται στα πρισματικά γυαλιά. Οι πρισματικοί φακοί, όπως είναι γνωστό, διαθλούν μια δέσμη φωτός, μετατοπίζοντας την εικόνα του αντικειμένου στερέωσης στον αμφιβληστροειδή προς τη βάση του πρίσματος. Σε περίπτωση μικρών ή υπολειμματικών γωνιών στραβισμού κατά την μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφούνται πρισματικά γυαλιά για χρήση μαζί με τη διπλοπτική θεραπεία. Καθώς η γωνία του στραβισμού μειώνεται, η ισχύς των πρισματικών φακών μειώνεται και στη συνέχεια τα γυαλιά ακυρώνονται.

Τα πρίσματα χρησιμοποιούνται επίσης για την ανάπτυξη αποθεμάτων σύντηξης σε "ελεύθερο χώρο". Είναι βολικό να χρησιμοποιείται ένα διπρίσμα τύπου Landolt-Herschel, ο σχεδιασμός του οποίου επιτρέπει την ομαλή αύξηση (ή μείωση) της πρισματικής του δράσης περιστρέφοντας τον δίσκο.

Ένα εγχώρια παραγόμενο διπρίσμα (OKP - πρίσμα οφθαλμικού αντισταθμιστή) μπορεί να στερεωθεί σε μια ειδική συσκευή ή πλαίσιο γυαλιών. Η αλλαγή της κατεύθυνσης της βάσης του πρίσματος προς τον κρόταφο προάγει την ανάπτυξη θετικών αποθεμάτων σύντηξης, προς τη μύτη - αρνητικών.