Κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια γλουτένης) - Διάγνωση

Παρά την απουσία συγκεκριμένων κλινικών συμπτωμάτων παθογνωμονικών για την εντεροπάθεια της γλουτένης, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη όλα τα αναφερόμενα συμπτώματα, η ανάλυση των οποίων, μαζί με δεδομένα από άλλες ερευνητικές μεθόδους και αποτελέσματα θεραπείας, θα επιτρέψει τη σωστή διάγνωση.

Τα εργαστηριακά συμπτώματα της κοιλιοκάκης, όπως και τα κλινικά, ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση και τη σοβαρότητα της εντερικής βλάβης και είναι επίσης μη ειδικά.

Εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα

1. Πλήρης εξέταση αίματος: υποχρωμική ανεπάρκεια σιδήρου ή μακροκυτταρική υπερχρωμική αναιμία λόγω ανεπάρκειας _{βιταμίνης Β12.}
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: μειωμένα επίπεδα ολικής πρωτεΐνης και λευκωματίνης, προθρομβίνης, σιδήρου, νατρίου, χλωριδίων, γλυκόζης, ασβεστίου, μαγνησίου στο αίμα και πιθανώς μια μικρή αύξηση της χολερυθρίνης. Στην εντεροπάθεια από γλουτένη, πολλά όργανα και συστήματα εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία και επομένως πολλές βιοχημικές παράμετροι αποκλίνουν από τον κανόνα. Σε σοβαρή διάρροια, το σώμα εξαντλείται από ηλεκτρολύτες με μείωση της περιεκτικότητας σε νάτριο, κάλιο, χλωρίδια και διττανθρακικά στον ορό του αίματος. Μερικές φορές εμφανίζεται σημαντική μεταβολική οξέωση λόγω της απώλειας διττανθρακικών με τα κόπρανα. Σε ασθενείς με διάρροια και στεατόρροια, η περιεκτικότητα σε ασβέστιο, μαγνήσιο και ψευδάργυρο στον ορό μειώνεται. Στην οστεομαλάκυνση, το επίπεδο φωσφόρου στον ορό του αίματος μπορεί να μειωθεί και η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να αυξηθεί. Η περιεκτικότητα σε λευκωματίνη ορού και, σε μικρότερο βαθμό, σε σφαιρίνες ορού μπορεί να μειωθεί ως αποτέλεσμα της σημαντικής απελευθέρωσης πρωτεΐνης ορού στον εντερικό αυλό. Σε σοβαρή νόσο του λεπτού εντέρου που προκαλεί στεατόρροια, τα επίπεδα χοληστερόλης και καροτίνης στον ορό είναι συνήθως χαμηλά. Επίπεδα χοληστερόλης ορού μικρότερα από 150 mg/mL σε ενήλικες θα πρέπει να προειδοποιούν τον κλινικό ιατρό για την πιθανότητα μειωμένης γαστρεντερικής απορρόφησης.
3. Γενική ανάλυση ούρων: καμία σημαντική αλλαγή, σε σοβαρές περιπτώσεις - λευκωματουρία, μικροαιματουρία.
4. Κοπρολογική ανάλυση: η πολυκοπροπάθεια είναι τυπική. Τα κόπρανα είναι υδαρή, ημισχηματισμένα, κιτρινωπά-καφέ ή γκριζωπά στο χρώμα, λιπαρά (λαμπερά). Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει μεγάλη ποσότητα λίπους (στεατόρροια). Αποβάλλονται σημαντικά περισσότερα από 7 g λίπους την ημέρα (κανονικά, η ημερήσια απέκκριση λίπους με τα κόπρανα δεν υπερβαίνει τα 2-7 g). Με περιορισμένη βλάβη στο εγγύς λεπτό έντερο, η στεατόρροια είναι ασήμαντη ή και απουσιάζει.
5. Μελέτη της απορροφητικής λειτουργίας του λεπτού εντέρου: χρησιμοποιούνται δοκιμές με D-ξυλόζη, γλυκόζη (μετά από χορήγηση γλυκόζης από το στόμα, προσδιορίζεται μια επίπεδη γλυκαιμική καμπύλη), λακτόζη (μετά από χορήγηση λακτόζης από το στόμα, παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης του εκπνεόμενου υδρογόνου). Οι δοκιμές υποδεικνύουν μείωση της απορροφητικής λειτουργίας του εντέρου.
6. Ανοσολογική εξέταση αίματος: η πιο χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση αντισωμάτων κατά της γλουτένης στο αίμα, τα οποία ανιχνεύονται με μια ταχεία μέθοδο, εφαρμόζοντας τον ορό αίματος του ασθενούς σε μέσο σιταριού. Τα αντισώματα που κυκλοφορούν στο αίμα μπορούν επίσης να ανιχνευθούν με έμμεση αντίδραση φθορισμού. Η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων κατά της ρετικουλίνης και των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου είναι επίσης χαρακτηριστική. Είναι δυνατή η μείωση της περιεκτικότητας σε ανοσοσφαιρίνη Α στο αίμα.
7. Ορμονική εξέταση αίματος. Το αίμα περιέχει μειωμένα επίπεδα Τ3 _, Τ4 _, κορτιζόλης, τεστοστερόνης και οιστραδιόλης. Αυτές οι αλλαγές παρατηρούνται με την ανάπτυξη υπολειτουργίας των αντίστοιχων ενδοκρινών αδένων.
8. Ακτινογραφική εξέταση του γαστρεντερικού σωλήνα. Ανιχνεύονται διαστολή των βρόχων του λεπτού εντέρου, εξαφάνιση των πτυχών του και αλλαγές στο ανάγλυφο του εντερικού βλεννογόνου. Μερικές φορές παρατηρείται υπερβολική ποσότητα υγρού στο εγγύς τμήμα του λεπτού εντέρου (λόγω διαταραχής της εντερικής απορροφητικής ικανότητας), η οποία οδηγεί σε αραίωση του σκιαγραφικού παράγοντα και, ως αποτέλεσμα, το πρότυπο του βλεννογόνου στα άπω τμήματα του λεπτού εντέρου φαίνεται ασαφές.
9. Διάφορες διαγνωστικές εξετάσεις. Στο σύνδρομο δυσαπορρόφησης, ο μεταβολισμός της τρυπτοφάνης διαταράσσεται, πιθανώς λόγω ανεπάρκειας πυριδοξίνης και νικοτινικού οξέος. Η απέκκριση 5-υδροξυινδολεβουτυρικού οξέος και ινδικάνης στα ούρα αυξάνεται. Σε σοβαρές πεπτικές διαταραχές που προκαλούν υποφυσιακή ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η ημερήσια απέκκριση 17-KS και 17-OKS στα ούρα μειώνεται. Ο παράγοντας LIF, ο οποίος σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης λεμφοκυττάρων από ασθενείς με κοιλιοκάκη με κλάσματα γλουτένης και καταστέλλει την αυξημένη μετανάστευση λευκοκυττάρων, προτείνεται ως διαγνωστική εξέταση. Η έκκριση IgA και IgM in vitro από απομονωμένα λεμφοκύτταρα από το δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα χρησιμοποιώντας την ενζυμική ανοσοπροσροφητική τεχνική έχει κάποια διαγνωστική αξία.
10. Για την ταχεία διάγνωση της εντεροπάθειας από γλουτένη, τα αντισώματα κατά της γλουτένης ανιχνεύονται στον ορό του αίματος με εφαρμογή πλήρους ή αραιωμένου με ισοτονικό ρυθμιστικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου (pH 7,4) σε αναλογία 1:11 προς το μέσο σιταριού. Τα αντισώματα κατά της γλουτένης που κυκλοφορούν στο αίμα, καθώς και τα αυτοαντισώματα κατά της ρετικουλίνης και των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου, ανιχνεύθηκαν με έμμεση αντίδραση ανοσοφθορισμού.
11. Βιοψία του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Είναι καταλληλότερο να ληφθεί βιοψία από τη δωδεκαδακτυλική συμβολή κοντά στον σύνδεσμο του Treitz. Σε αυτό το σημείο, το έντερο είναι σταθερό και επομένως είναι ευκολότερο να ληφθούν βιοψίες εδώ. Χαρακτηριστικά σημεία της εντεροπάθειας από γλουτένη είναι:
    • αύξηση του αριθμού των κυψελοειδών κυττάρων στον εντερικό βλεννογόνο.
    • αύξηση του αριθμού των διαεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων (περισσότερα από 40 ανά 100 επιθηλιακά κύτταρα των εντερικών λαχνών).
    • ατροφία των λαχνών;
    • διήθηση του επιφανειακού και του κοιλιακού επιθηλίου από λεμφοκύτταρα και του λεπτού στρώματος από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.
    <

Διαγνωστικά κριτήρια για την κοιλιοκάκη

1. Η εμφάνιση διάρροιας, σύνδρομο δυσαπορρόφησης στην πρώιμη παιδική ηλικία, καθυστέρηση στην ανάπτυξη και τη σωματική ανάπτυξη στην παιδική ηλικία και την εφηβεία.
2. Τυπικά αποτελέσματα βιοψίας της βλεννογόνου μεμβράνης του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας.
3. Ανίχνευση κυκλοφορούντων αντισωμάτων κατά της γλουτένης στο αίμα, καθώς και αυτοαντισωμάτων κατά της ρετικουλίνης και των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου.
4. Σαφής κλινική και μορφολογική (σύμφωνα με τα αποτελέσματα επαναλαμβανόμενης βιοψίας) βελτίωση μετά την εξάλειψη της γλουτένης (προϊόντα από σιτάρι, κριθάρι, σίκαλη, βρώμη) από τη διατροφή.
5. Θετικά αποτελέσματα φόρτωσης γλιαδίνης (ταχεία αύξηση των επιπέδων γλουταμίνης στο αίμα μετά από χορήγηση από το στόμα 350 mg γλιαδίνης ανά 1 kg σωματικού βάρους).

Διαφορική διάγνωση κοιλιοπάθειας. Το πρώτο στάδιο της διάγνωσης είναι η διαπίστωση της διαταραχής της εντερικής απορρόφησης και της υποκείμενης αιτίας. Η στεατόρροια και τα μειωμένα επίπεδα χοληστερόλης, καροτίνης, ασβεστίου και προθρομβίνης στον ορό από μόνα τους δεν επιτρέπουν τη διαφοροποίηση της εντεροπάθειας της γλουτένης από άλλες ασθένειες που μπορεί να προκληθούν από ανεπαρκή απορρόφηση. Παρατηρούνται επίσης σε περιπτώσεις διαταραχής της πέψης στην κοιλότητα που προκαλείται από προηγούμενη εκτομή του στομάχου και του ειλεού ή παγκρεατική ανεπάρκεια.

Στη διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς νόσου του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, η δοκιμασία ανοχής ξυλόζης έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς η φυσιολογική απορρόφησή της σε περίπτωση διαταραχής της πέψης στην κοιλότητα διατηρείται για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα - μέχρι να αλλάξει η δομή του βλεννογόνου. Οι ακτινογραφίες του λεπτού εντέρου μετά τη λήψη σκιαγραφικού βοηθούν επίσης στη διαφοροποίηση των διαταραχών απορρόφησης που προκαλούνται είτε από βλάβη του βλεννογόνου είτε από άλλους λόγους. Η «μη φυσιολογική» ανακούφιση του βλεννογόνου, η εντερική διαστολή, η υγροποίηση του εναιωρήματος θειικού βαρίου είναι ιδιαίτερα ύποπτες για μια νόσο του βλεννογόνου.

Οι φυσιολογικές βιοψίες που λαμβάνονται από το εγγύς λεπτό έντερο αποκλείουν με αξιοπιστία τη διάγνωση κλινικά εκφρασμένης μη θεραπευμένης κοιλιακής εντεροπάθειας. Ταυτόχρονα, οι βιοψίες που καταδεικνύουν μια τυπική βλάβη κοιλιακής εντεροπάθειας επιβεβαιώνουν με αξιοπιστία αυτή τη διάγνωση. Η ανίχνευσή της αποκλείεται εξετάζοντας τη βιοψία ιστολογικών σημείων που χαρακτηρίζουν τη νόσο του Whipple και τη νόσο του Crohn. Η υπογαμμασφαιριναιμία, στην οποία οι αλλαγές στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου μοιάζουν με την εικόνα που παρατηρείται στην κοιλιακή εντεροπάθεια, χαρακτηρίζεται από την απουσία ή σημαντική μείωση του αριθμού των πλασματοκυττάρων.

Η απουσία απολύτως ειδικών ιστολογικών σημείων παθογνωμονικών για την κοιλιοκάκη υποδεικνύει την ανάγκη να ληφθούν υπόψη τα αποτελέσματα της βιοψίας σε συνδυασμό με άλλες εκδηλώσεις της νόσου.

Η εμπλοκή του βλεννογόνου είναι πανομοιότυπη ή παρόμοια με αυτή που παρατηρείται στην κοιλιοκάκη και εμφανίζεται στην τροπική στεφανιαία νόσο, στο διάχυτο λέμφωμα του λεπτού εντέρου, στο σύνδρομο Zollinger-Ellison με σημαντική υπερέκκριση, στην αταξινόμητη στεφανιαία νόσο και στην ιογενή γαστρεντερίτιδα σε μικρά παιδιά.

Η ανίχνευση κυκλοφορούντων αντισωμάτων κατά της γλουτένης στο αίμα, καθώς και αυτοαντισωμάτων κατά της δικτυουλίνης και των επιθηλιακών κυττάρων του λεπτού εντέρου, ταυτόχρονα με την αξιολόγηση της ιστολογικής δομής της βλεννογόνου μεμβράνης του αρχικού της τμήματος, καθιστά αξιόπιστη τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση.

Η κλινική και μορφολογική βελτίωση μετά από θεραπεία με μια δίαιτα εντελώς απαλλαγμένη από τοξική γλουτένη επιβεβαιώνει τη διάγνωση της κοιλιοκάκης εντεροπάθειας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κλινική βελτίωση εμφανίζεται μετά από αρκετές εβδομάδες και η ομαλοποίηση της ιστολογικής εικόνας απαιτεί προσκόλληση σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη για αρκετούς μήνες ή και χρόνια, αν και μπορεί να παρατηρηθεί κάποια μορφολογική βελτίωση στα πρώιμα στάδια της κλινικής ύφεσης.

Σε μικρά παιδιά που πάσχουν από γαστρεντερίτιδα, η διάγνωση περιπλέκεται όχι μόνο από την ομοιότητα των ιστολογικών αλλαγών στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου με την κοιλιοκάκη εντεροπάθεια, αλλά και από μια θετική αντίδραση σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη.

Τα ακόλουθα βοηθούν στη διαφοροποίηση της εντεροπάθειας από γλουτένη από άλλες παθήσεις του λεπτού εντέρου, ιδίως από τη χρόνια εντερίτιδα: δοκιμασία φορτίου γλιαδίνης (ταχεία αύξηση του επιπέδου γλουταμίνης στο αίμα μετά από χορήγηση από το στόμα 350 mg γλιαδίνης ανά 1 kg σωματικού βάρους)· μακρύ ιστορικό της νόσου, που ξεκινά από την παιδική ηλικία· επιδείνωση της νόσου λόγω της χρήσης προϊόντων από σιτάρι, σίκαλη, κριθάρι, βρώμη· καλό αποτέλεσμα μιας δίαιτας χωρίς γλουτένη.

Η διάγνωση της κοιλιοκάκης βασίζεται στα ακόλουθα σημεία: δυσλειτουργία του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, τεκμηριωμένα πιο χαρακτηριστικά σημεία της βλάβης του, παρουσία κυκλοφορούντων αντισωμάτων κατά της γλουτένης, σαφής κλινική και μορφολογική βελτίωση μετά την εξάλειψη της τοξικής γλουτένης από τη διατροφή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]