Κάτω πόνος στην πλάτη

Στην εγχώρια βιβλιογραφία, ο όρος «οσφυαλγία» χρησιμοποιείται μερικές φορές για πόνο στην κάτω ράχη, «οσφυοϊσχιαλγία» για πόνο που εντοπίζεται στην οσφυϊκή περιοχή και το πόδι, και «οσφυοϊερή ριζοπάθεια» (ριζοπάθεια) παρουσία σημείων βλάβης στις οσφυϊκές ρίζες.

Επιπλέον, συχνά όταν ο πόνος εντοπίζεται σε οποιαδήποτε περιοχή της πλάτης, με εξαίρεση την περιοχή του αυχενικού ώμου ή έναν συνδυασμό αρκετών επώδυνων περιοχών της πλάτης, μπορεί κανείς να συναντήσει τον όρο «ραχιαία σπονδυλίτιδα» ή «ραχιαία σπονδυλίτιδα». Σε αυτή την περίπτωση, ο όρος «ραχιαία σπονδυλίτιδα» ορίζει ένα σύνδρομο πόνου στον κορμό και τα άκρα μη σπλαχνικής αιτιολογίας που σχετίζεται με εκφυλιστικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης.

Ο όρος «πόνος στη μέση» αναφέρεται σε πόνο, μυϊκή ένταση ή δυσκαμψία που εντοπίζεται στην περιοχή της πλάτης μεταξύ του 12ου ζεύγους πλευρών και των γλουτιαίων πτυχών, με ή χωρίς ακτινοβολία στα κάτω άκρα.

Τι προκαλεί πόνο στη μέση;

Ο πόνος στη μέση ως κλινική εκδήλωση εμφανίζεται σε σχεδόν εκατό ασθένειες και ίσως για αυτόν τον λόγο δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή ταξινόμηση των αισθήσεων πόνου σε αυτήν την εντόπιση. Η πηγή των παρορμήσεων πόνου σε αυτήν την περιοχή μπορεί να είναι σχεδόν όλες οι ανατομικές δομές της οσφυοϊεράς περιοχής, της κοιλιακής κοιλότητας και των πυελικών οργάνων.

Με βάση τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πόνου στη μέση.

• Ο πόνος που προκαλείται από τον πόνο στην κάτω ράχη εμφανίζεται όταν οι υποδοχείς πόνου - οι υποδοχείς του πόνου - διεγείρονται λόγω βλάβης στους ιστούς στους οποίους βρίσκονται. Συνεπώς, η ένταση των αισθήσεων του πόνου που προκαλούνται από τον πόνο, κατά κανόνα, εξαρτάται από τον βαθμό της βλάβης των ιστών και τη διάρκεια της έκθεσης στον επιβλαβή παράγοντα, και η διάρκειά της από τα χαρακτηριστικά των διαδικασιών επούλωσης. Ο πόνος στην κάτω ράχη μπορεί επίσης να εμφανιστεί με βλάβη ή δυσλειτουργία των δομών του κεντρικού νευρικού συστήματος ή/και του περιφερικού νευρικού συστήματος που εμπλέκονται στην αγωγή και ανάλυση των σημάτων πόνου, δηλαδή με βλάβη στις νευρικές ίνες σε οποιοδήποτε σημείο από το πρωτεύον προσαγωγό σύστημα αγωγής έως τις φλοιώδεις δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επιμένει ή εμφανίζεται μετά την επούλωση των κατεστραμμένων δομών ιστών, επομένως είναι σχεδόν πάντα χρόνιος και δεν έχει προστατευτικές λειτουργίες.
• Ο νευροπαθητικός πόνος είναι πόνος στην κάτω ράχη που εμφανίζεται όταν έχουν υποστεί βλάβη οι περιφερειακές δομές του νευρικού συστήματος. Ο κεντρικός πόνος εμφανίζεται όταν έχουν υποστεί βλάβη δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Μερικές φορές ο νευροπαθητικός πόνος στην πλάτη διαιρείται σε ριζιτικό (ριζοπάθεια) και μη ριζιτικό (νευροπάθεια του ισχιακού νεύρου, οσφυοϊερή πλεγματοπάθεια).
• Ο ψυχογενής και σωματόμορφος πόνος στην πλάτη εμφανίζεται ανεξάρτητα από σωματική, σπλαχνική ή νευρολογική βλάβη και καθορίζεται κυρίως από ψυχολογικούς παράγοντες.

Το πιο ευρέως αποδεκτό σχήμα στη χώρα μας είναι αυτό που χωρίζει τον πόνο στη μέση σε δύο κατηγορίες: πρωτοπαθή και δευτεροπαθή.

Ο πρωτοπαθής πόνος στην οσφύ είναι ένα σύνδρομο πόνου στην πλάτη που προκαλείται από εκφυλιστικές και λειτουργικές αλλαγές στους ιστούς του μυοσκελετικού συστήματος (πλευρικές αρθρώσεις, μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, περιτονία, μύες, τένοντες, σύνδεσμοι) με πιθανή εμπλοκή παρακείμενων δομών (ρίζες, νεύρα). Οι κύριες αιτίες του πρωτοπαθούς συνδρόμου πόνου στην οσφύ είναι μηχανικοί παράγοντες, που προσδιορίζονται στο 90-95% των ασθενών: δυσλειτουργία της μυοσυνδεσμικής συσκευής· σπονδύλωση (στην ξένη βιβλιογραφία αυτό είναι συνώνυμο της οστεοχόνδρωσης της σπονδυλικής στήλης): κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Ο δευτερογενής πόνος στη μέση προκαλείται από τους ακόλουθους λόγους:

• συγγενείς ανωμαλίες (οσφυϊκή μοίρα, δισχιδής ράχη, κ.λπ.)
• τραυματισμοί (σπονδυλικά κατάγματα, προεξοχές μεσοσπονδύλιων δίσκων κ.λπ.) ·
• αρθρίτιδα (νόσος του Bechterew, αντιδραστική αρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.λπ.)
• άλλες ασθένειες της σπονδυλικής στήλης (όγκοι, λοιμώξεις, μεταβολικές διαταραχές κ.λπ.)
• πόνος προβολής σε ασθένειες εσωτερικών οργάνων (στομάχι, πάγκρεας, έντερα, κοιλιακή αορτή κ.λπ.)
• ασθένειες των ουρογεννητικών οργάνων.

Από την άλλη πλευρά, ο AM Wayne χώρισε τις αιτίες σε δύο μεγάλες ομάδες: τις σπονδυλογενείς και τις μη σπονδυλογενείς.

Σπονδυλογενείς αιτίες πόνου στη μέση, κατά φθίνουσα σειρά συχνότητας, περιελάμβαναν:

• πρόπτωση ή προεξοχή του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
• σπονδύλωση;
• οστεοφύτα;
• ιεροποίηση, οσφυϊκή μοίρα
• σύνδρομο πτυχών;
• αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα;
• στένωση της σπονδυλικής στήλης;
• αστάθεια του σπονδυλικού τμήματος κίνησης.
• σπονδυλικά κατάγματα;
• οστεοπόρωση (λόγω καταγμάτων)
• όγκοι;
• λειτουργικές διαταραχές.

Μεταξύ των μη σπονδυλογενετικών αιτιών αναφέρονται:

• σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου:
• ψυχογενής πόνος;
• αντανακλώμενος πόνος στην κάτω πλάτη λόγω ασθενειών των εσωτερικών οργάνων (καρδιά, πνεύμονες, γαστρεντερική οδός, ουρογεννητικά όργανα).
• επισκληρίδιο απόστημα;
• μεταστατικοί όγκοι;
• συριγγομυελία;
• οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους.

Ανάλογα με τη διάρκεια, ο πόνος στη μέση διακρίνεται σε:

• οξεία (έως 12 εβδομάδες).
• χρόνια (πάνω από 12 εβδομάδες).

Ξεχωριστά ξεχωρίζουν τα εξής:

• επαναλαμβανόμενος πόνος στη μέση που εμφανίζεται σε διαστήματα τουλάχιστον 6 μηνών μετά το τέλος της προηγούμενης έξαρσης.
• επιδείνωση χρόνιου πόνου στην πλάτη, εάν το καθορισμένο διάστημα είναι μικρότερο από 6 μήνες.

Με βάση την εξειδίκευση, ο πόνος στη μέση διακρίνεται σε:

• ειδικός;
• μη ειδικό.

Σε αυτή την περίπτωση, ο μη ειδικός πόνος στη μέση είναι συνήθως τόσο οξύς που είναι αδύνατο να γίνει ακριβής διάγνωση και δεν υπάρχει λόγος να προσπαθήσουμε γι' αυτήν. Με τη σειρά του, ο ειδικός πόνος στη μέση ορίζεται σε περιπτώσεις όπου οι επώδυνες αισθήσεις αποτελούν σύμπτωμα μιας συγκεκριμένης νοσολογικής μορφής, που συχνά απειλεί τη μελλοντική υγεία ή/και τη ζωή του ασθενούς.

Επιδημιολογία

Ο πόνος στη μέση είναι ένα από τα πιο συνηθισμένα παράπονα των ασθενών στη γενική ιατρική πρακτική. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, το 24,9% των ενεργών αιτημάτων για εξωτερική περίθαλψη από άτομα σε ηλικία εργασίας σχετίζονται με αυτήν την πάθηση. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το πρόβλημα του πόνου στη μέση οφείλεται κυρίως στην ευρεία επικράτησή του: τουλάχιστον το 80% του ενήλικου πληθυσμού του κόσμου βιώνει αυτόν τον πόνο τουλάχιστον μία φορά στη ζωή του. περίπου το 1% του πληθυσμού έχει χρόνια αναπηρία και διπλάσιοι είναι προσωρινά ανάπηροι λόγω αυτού του συνδρόμου. Ταυτόχρονα, παρατηρείται μείωση της εργασιακής ικανότητας παρουσία πόνου από περισσότερο από το 50% των ασθενών. Η συνολική αναπηρία των ασθενών - κυρίως ατόμων σε ηλικία εργασίας - με τη σειρά της οδηγεί σε σημαντικές υλικές απώλειες και κόστος για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την αποκατάσταση και, ως εκ τούτου, σε σημαντικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης και αρνητικό αντίκτυπο στην εθνική οικονομία.

Προς το παρόν, έχουν διεξαχθεί μόνο λίγες επιδημιολογικές μελέτες για τον πόνο στη μέση, οι οποίες αφορούν κυρίως οργανωμένες ομάδες. Έτσι, μια μελέτη σε εργάτες και υπαλλήλους ενός μεσαίου μεγέθους εργοστασίου κατασκευής μηχανημάτων το 1994-1995 έδειξε ότι το 48% των ερωτηθέντων παραπονέθηκε για πόνο στη μέση κατά τη διάρκεια της ζωής του, το 31,5% τον τελευταίο χρόνο και το 11,5% κατά τη στιγμή της έρευνας, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών. Υψηλή συχνότητα εμφάνισης πόνου στη μέση διαπιστώθηκε στους εργαζόμενους στις μηχανοκίνητες μεταφορές (2001) και σε ένα μεταλλουργικό εργοστάσιο (2004): 43,8% και 64,8%, αντίστοιχα. Το πρόβλημα του πόνου στη μέση δεν αφορά μόνο τον ενήλικο πληθυσμό, αλλά εντοπίζεται στο 7-39% των εφήβων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πώς εκδηλώνεται ο πόνος στη μέση;

Ο πόνος στη μέση ουσιαστικά δεν παρουσιάζει καμία διαφορά στα χαρακτηριστικά του από άλλους τύπους πόνου, εκτός από την εντόπισή του. Κατά κανόνα, η φύση του πόνου καθορίζεται από τα όργανα ή τους ιστούς των οποίων η παθολογία ή η βλάβη οδήγησε στην εμφάνισή του, νευρολογικές διαταραχές, καθώς και από την ψυχοσυναισθηματική κατάσταση του ασθενούς.

Κλινικά, θα πρέπει να διακρίνονται τρεις τύποι πόνου στην πλάτη:

• τοπικός:
• προβαλλόμενο
• αντανακλάται.

Ο τοπικός πόνος εμφανίζεται στο σημείο της βλάβης των ιστών (δέρμα, μύες, περιτονία, τένοντες και οστά). Συνήθως χαρακτηρίζονται ως διάχυτοι και είναι σταθεροί. Συχνότερα, περιλαμβάνουν σύνδρομα μυοσκελετικού πόνου, μεταξύ των οποίων είναι:

• μυϊκό-τονικό σύνδρομο;
• σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου;
• σύνδρομο αρθροπάθειας:
• σύνδρομο τμηματικής αστάθειας της σπονδυλικής στήλης.

Μυϊκό τονωτικό σύνδρομο

Συνήθως εμφανίζεται μετά από παρατεταμένη και ισομετρική μυϊκή τάση λόγω ενός συγκεκριμένου κινητικού στερεότυπου, έκθεσης στο κρύο ή παθολογίας εσωτερικών οργάνων. Ένας παρατεταμένος μυϊκός σπασμός, με τη σειρά του, οδηγεί στην εμφάνιση και εντατικοποίηση του πόνου, ο οποίος εντείνει την σπαστική αντίδραση, η οποία εντείνει περαιτέρω τον πόνο κ.λπ., δηλαδή, ξεκινά ο λεγόμενος «φαύλος κύκλος». Τις περισσότερες φορές, το μυοτονικό σύνδρομο εμφανίζεται στους μύες που ισιώνουν τη σπονδυλική στήλη, στους απιοειδή και μέσους γλουτιαίους μύες.

Σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου

Χαρακτηρίζεται από τοπικό μη ειδικό μυϊκό πόνο που προκαλείται από την εμφάνιση εστιών αυξημένης ευερεθιστότητας (σημεία πυροδότησης) στον μυ και δεν σχετίζεται με βλάβη στην ίδια τη σπονδυλική στήλη. Οι αιτίες του μπορεί να είναι, εκτός από συγγενείς σκελετικές ανωμαλίες και παρατεταμένη μυϊκή τάση σε αντιφυσιολογικές θέσεις, τραύμα ή άμεση συμπίεση των μυών, υπερφόρτωση και διάταση, καθώς και παθολογία εσωτερικών οργάνων ή ψυχικοί παράγοντες. Το κλινικό χαρακτηριστικό του συνδρόμου, όπως έχει ήδη ειπωθεί, είναι η παρουσία σημείων πυροδότησης που αντιστοιχούν σε ζώνες τοπικής μυϊκής συμπίεσης - περιοχές στον μυ, η ψηλάφηση των οποίων προκαλεί πόνο σε μια περιοχή μακριά από την πίεση. Τα σημεία πυροδότησης μπορούν να ενεργοποιηθούν από μια «απροετοίμαστη» κίνηση, έναν μικρό τραυματισμό σε αυτήν την περιοχή ή άλλες εξωτερικές και εσωτερικές επιδράσεις. Υπάρχει η υπόθεση ότι ο σχηματισμός αυτών των σημείων οφείλεται σε δευτερογενή υπεραλγησία στο πλαίσιο της κεντρικής ευαισθητοποίησης. Στη γένεση των σημείων πυροδότησης, δεν αποκλείεται η βλάβη στους περιφερικούς νευρικούς κορμούς, καθώς έχει παρατηρηθεί ανατομική εγγύτητα μεταξύ αυτών των μυοπεριτονιακών σημείων και των περιφερικών νευρικών κορμών.

Τα ακόλουθα κριτήρια χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του συνδρόμου.

Κύρια κριτήρια (πρέπει να υπάρχουν και τα πέντε):

• παράπονα για περιφερειακό πόνο στην κάτω πλάτη
• ψηλαφητή «σφιχτή» ταινία στον μυ.
• μια περιοχή αυξημένης ευαισθησίας μέσα στο «σφιχτό» κορδόνι.
• χαρακτηριστικό μοτίβο ανακλώμενου πόνου ή αισθητηριακών διαταραχών (παραισθησία)·
• περιορισμός του εύρους κίνησης.

Δευτερεύοντα κριτήρια (ένα από τα τρία είναι αρκετό):

• αναπαραγωγιμότητα αισθήσεων πόνου ή αισθητηριακών διαταραχών κατά τη διέγερση (ψηλάφηση) των σημείων ενεργοποίησης.
• τοπική συστολή κατά την ψηλάφηση του σημείου ενεργοποίησης από αυτούς κατά την ένεση του μυός που μας ενδιαφέρει.
• μείωση του πόνου από μυϊκή καταπόνηση, θεραπευτικό αποκλεισμό ή ξηρή βελονισμό.

Ένα κλασικό παράδειγμα συνδρόμου μυοπεριτονιακού πόνου είναι το σύνδρομο απιοειδούς μυός.

Αρθροπαθητικό σύνδρομο

Η πηγή του πόνου σε αυτό το σύνδρομο είναι οι ζυγοαποφυσιακές ή ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Συνήθως αυτός ο πόνος είναι μηχανικής φύσης (αυξάνεται με την άσκηση, μειώνεται σε ηρεμία, η έντασή του αυξάνεται προς το βράδυ), ιδιαίτερα επιδεινώνεται με την περιστροφή και την έκταση της σπονδυλικής στήλης, γεγονός που οδηγεί σε τοπικό πόνο στην περιοχή της προσβεβλημένης άρθρωσης. Ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης μπορεί να ακτινοβολεί στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, στον κόκκυγα και στην εξωτερική επιφάνεια του μηρού. Θετικό αποτέλεσμα παρέχουν οι αποκλεισμοί με τοπικό αναισθητικό στην προβολή της άρθρωσης. Μερικές φορές (περίπου έως και 10% των περιπτώσεων) ο αρθροπαθητικός πόνος στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης είναι φλεγμονώδους φύσης, ειδικά παρουσία σπονδυλοαρθρίτιδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς παραπονιούνται, εκτός από τον «θολό» πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, για περιορισμένη κίνηση και δυσκαμψία στην οσφυϊκή περιοχή, που εκφράζονται σε μεγαλύτερο βαθμό το πρωί.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Σύνδρομο τμηματικής αστάθειας της σπονδυλικής στήλης

Ο πόνος στη μέση σε αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται λόγω της μετατόπισης του σώματος ενός σπονδύλου σε σχέση με τον άξονα της σπονδυλικής στήλης. Εμφανίζεται ή εντείνεται με παρατεταμένο στατικό φορτίο στη σπονδυλική στήλη, ειδικά κατά την ορθοστασία, και συχνά έχει μια συναισθηματική χροιά, που ορίζεται από τον ασθενή ως «κόπωση στη μέση». Συχνά αυτός ο πόνος στη μέση συναντάται σε άτομα με σύνδρομο υπερκινητικότητας και σε γυναίκες μέσης ηλικίας με σημάδια μέτριας παχυσαρκίας. Κατά κανόνα, με τμηματική αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, η κάμψη δεν περιορίζεται, αλλά η έκταση είναι δύσκολη, στην οποία οι ασθενείς συχνά καταφεύγουν στη βοήθεια των χεριών τους, «ανεβαίνοντας μόνοι τους».

Ο αντανακλώμενος πόνος είναι πόνος στην κάτω ράχη που εμφανίζεται όταν υπάρχει βλάβη (παθολογία) στα εσωτερικά όργανα (σπλαχνική σωματογενής) και εντοπίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα, τη μικρή λεκάνη και μερικές φορές στο στήθος. Οι ασθενείς αισθάνονται αυτόν τον πόνο στην κάτω ράχη σε εκείνες τις περιοχές που νευρώνουν το ίδιο τμήμα του νωτιαίου μυελού με το προσβεβλημένο όργανο, για παράδειγμα, στην οσφυϊκή περιοχή με έλκος του οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου, ανατομικό ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, παγκρεατίτιδα κ.λπ.

Οι προβαλλόμενοι πόνοι είναι ευρέως διαδεδομένοι ή με ακριβή εντοπισμό στη φύση τους και, με τον μηχανισμό εμφάνισής τους, ταξινομούνται ως νευροπαθητικοί. Εμφανίζονται όταν οι νευρικές δομές που διεγείρουν ερεθίσματα στα κέντρα πόνου του εγκεφάλου έχουν υποστεί βλάβη (για παράδειγμα, φανταστικοί πόνοι, πόνοι σε περιοχές του σώματος που νευρώνονται από το συμπιεσμένο νεύρο). Ο ριζιτικός ή ριζιτικός πόνος στην οσφυϊκή χώρα είναι ένας τύπος προβαλλόμενου πόνου, συνήθως σκοπευτικής φύσης. Μπορεί να είναι αμβλύς και επώδυνος, αλλά οι κινήσεις που αυξάνουν τον ερεθισμό των ριζών αυξάνουν σημαντικά τον πόνο: γίνεται οξύς, κοφτερός. Σχεδόν πάντα, ο ριζιτικός πόνος στην οσφυϊκή χώρα ακτινοβολεί από τη σπονδυλική στήλη σε κάποιο μέρος του κάτω άκρου, πιο συχνά κάτω από την άρθρωση του γονάτου. Η κάμψη του σώματος προς τα εμπρός ή η ανύψωση των ίσιων ποδιών, άλλοι παράγοντες που προκαλούν (βήχας, φτέρνισμα), που οδηγούν σε αύξηση της ενδοσπονδυλικής πίεσης και μετατόπιση των ριζών, αυξάνουν τον ριζιτικό πόνο στην οσφυϊκή χώρα.

Μεταξύ των προβαλλόμενων πόνων, η ριζοπάθεια συμπίεσης έχει ιδιαίτερη σημασία - σύνδρομο πόνου στην οσφυοϊερή περιοχή με ακτινοβολία στο πόδι (συνέπεια της συμπίεσης των νευρικών ριζών από κήλη δίσκου ή στενό νωτιαίο κανάλι). Αυτός ο πόνος στην κάτω ράχη, που προκαλείται από τη συμπίεση των οσφυοϊερών ριζών, έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά. Εκτός από το έντονο συναισθηματικό χαρακτηριστικό του νευροπαθητικού πόνου (κάψιμο, διάτρηση, πυροβολισμός, έρπουσα μυρμήγκια κ.λπ.), συνδυάζεται πάντα με νευρολογικά συμπτώματα σε περιοχές που νευρώνονται κυρίως από την προσβεβλημένη ρίζα: διαταραχές ευαισθησίας (υπαλγησία), μείωση (απώλεια) των αντίστοιχων αντανακλαστικών και ανάπτυξη αδυναμίας στους "ενδεικτικούς" μύες, ενώ ταυτόχρονα, εάν η συμπίεση της ρίζας εμφανίζεται στο επίπεδο του αντίστοιχου μεσοσπονδύλιου τρήματος, ο πόνος εμφανίζεται όχι μόνο κατά το περπάτημα ή την κίνηση, αλλά επιμένει και σε ηρεμία, δεν εντείνεται με βήχα ή φτέρνισμα και είναι μονότονος.

Μερικές φορές, λόγω εκφυλιστικών αλλαγών στις οστικές δομές και τους μαλακούς ιστούς των ριζικών σωλήνων, εμφανίζεται στένωση του σπονδυλικού σωλήνα (πλάγια στένωση). Οι πιο συχνές αιτίες αυτής της διαδικασίας είναι η υπερτροφία του κίτρινου συνδέσμου, οι αρθρώσεις των ζυγοστάθμων, τα οπίσθια οστεοφύτα και η σπονδυλολίσθηση. Δεδομένου ότι η ρίζα L5 επηρεάζεται συχνότερα, η νευρογενής (καυδογενής) διαλείπουσα χωλότητα με κλινικές εκδηλώσεις με τη μορφή πόνου στο ένα ή και στα δύο πόδια κατά το περπάτημα, εντοπισμένη πάνω ή κάτω από την άρθρωση του γόνατος ή σε ολόκληρο το κάτω άκρο και, μερικές φορές, ένα αίσθημα αδυναμίας ή βάρους στα πόδια θεωρείται χαρακτηριστικό αυτής της παθολογίας. Σχεδόν πάντα, είναι δυνατό να ανιχνευθεί μείωση των αντανακλαστικών των τενόντων και αύξηση της πάρεσης. Η μείωση του πόνου που έχει προκύψει κατά την κάμψη προς τα εμπρός είναι χαρακτηριστική και ο περιορισμός της έκτασης στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης με φυσιολογικό εύρος κάμψης είναι διαγνωστικά σημαντικός.

Πώς διαγιγνώσκεται ο πόνος στη μέση;

Μερικές φορές η συμπιεστική ριζοπάθεια πρέπει να διαφοροποιείται από τη νόσο του Bechterew, η οποία μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως πόνος στους γλουτούς, να εξαπλωθεί στο πίσω μέρος των μηρών και να περιορίσει την κίνηση στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης. Όπως σημειώθηκε παραπάνω, ο πόνος στην οσφυϊκή μοίρα διακρίνεται σε ειδικό και μη ειδικό.

Ο μη ειδικός πόνος στη μέση είναι συνήθως τοπικού χαρακτήρα, δηλαδή μπορεί να οριστεί με σαφήνεια από τον ίδιο τον ασθενή. Όσον αφορά τη διάρκεια, είναι συνήθως (έως 90%) οξύς ή υποξεία. Η γενική ευεξία των ασθενών μπορεί να επηρεαστεί μόνο με έντονη ένταση πόνου, κυρίως λόγω επιδείνωσης της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ο οξύς πόνος στη μέση προκαλείται από μυοσκελετικές διαταραχές και είναι μια καλοήθης, αυτοπεριοριζόμενη πάθηση που δεν απαιτεί ειδικά εργαστηριακά και οργανικά διαγνωστικά μέτρα. Κατά κανόνα, αυτοί οι ασθενείς έχουν καλή πρόγνωση: πλήρης ανάρρωση εντός 6 εβδομάδων παρατηρείται σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι το σύνδρομο πόνου στη μέση, όπως φαίνεται παραπάνω, προκαλείται από πολλούς λόγους - τόσο σοβαρούς, απειλητικούς για την υγεία του ασθενούς, όσο και παροδικούς, λειτουργικούς, μετά την εξαφάνιση (εξάλειψη) των οποίων το άτομο γίνεται και πάλι πρακτικά υγιές. Επομένως, ήδη από την πρώτη επίσκεψη του ασθενούς, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν σημάδια που υποδηλώνουν την παρουσία τόσο μη σπονδυλογενούς (δηλαδή παθογενετικά μη συνδεδεμένης με βλάβη στη σπονδυλική στήλη) όσο και σπονδυλογενούς «σοβαρής» παθολογίας που έχει προκαλέσει οξύ πόνο στην πλάτη. Οι σπονδυλογενείς «σοβαρές» αιτίες πόνου στην πλάτη περιλαμβάνουν κακοήθη νεοπλάσματα (συμπεριλαμβανομένων των μεταστάσεων) της σπονδυλικής στήλης, φλεγμονώδεις (σπονδυλοαρθροπάθειες, συμπεριλαμβανομένης της ΑΣ) και μολυσματικές αλλοιώσεις (οστεομυελίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα, φυματίωση), καθώς και συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων λόγω οστεοπόρωσης. Τα μη σπονδυλογενή σύνδρομα πόνου μπορεί να προκληθούν από παθήσεις των εσωτερικών οργάνων (γυναικολογική, νεφρική και άλλη οπισθοπεριτοναϊκή παθολογία), έρπητα ζωστήρα, σαρκοείδωση, αγγειίτιδα κ.λπ. Αν και η συχνότητα εμφάνισης «σοβαρών» αιτιών οξέος πόνου στην πλάτη κατά την πρώτη επίσκεψη σε γιατρό είναι μικρότερη από 1%, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε εξέταση με στόχο τον εντοπισμό μιας πιθανής σοβαρής, απειλητικής για τη ζωή παθολογίας. Επί του παρόντος, αυτή η ομάδα ασθενειών περιλαμβάνει:

• ογκολογικές παθήσεις (συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού) ·
• σπονδυλικά κατάγματα;
• λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένης της φυματίωσης)·
• ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;
• σύνδρομο ιππουρίδας.

Για να υποψιαστεί κανείς αυτές τις παθολογικές καταστάσεις, κατά την κλινική εξέταση είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην παρουσία πυρετού, τοπικού πόνου και αυξημένης τοπικής θερμοκρασίας στην παρασπονδυλική περιοχή, που είναι χαρακτηριστικά μιας λοιμώδους βλάβης της σπονδυλικής στήλης. Ο κίνδυνος αυξάνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, ενδοφλέβιες εγχύσεις, πάσχουν από λοίμωξη HIV και εθισμό σε ναρκωτικά. Η παρουσία πρωτοπαθούς ή μεταστατικού όγκου μπορεί να υποδηλώνεται από ανεξήγητη απώλεια βάρους, ιστορικό κακοήθους νεοπλάσματος οποιασδήποτε εντόπισης, επίμονο πόνο σε ηρεμία και τη νύχτα, καθώς και ηλικία του ασθενούς άνω των 50 ετών. Το συμπιεστικό κάταγμα της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται συχνότερα ως αποτέλεσμα τραύματος, με τη χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών και σε ασθενείς άνω των 50 ετών. Παρουσία παλλόμενου σχηματισμού στην κοιλιά, σημείων αθηροσκληρωτικών αγγειακών βλαβών και αδιάκοπου πόνου στην οσφυϊκή χώρα τη νύχτα και την ηρεμία, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο ασθενής να έχει αναπτύξει ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Εάν ο ασθενής παραπονιέται για αδυναμία στους μύες των ποδιών και έχει μειωμένη ευαισθησία στην πρωκτογεννητική περιοχή («αναισθησία σέλας») και πυελικές διαταραχές, θα πρέπει να υποψιαστεί η συμπίεση των δομών της ιππικής ουράς.

Η συνέπεια των νεοπλασμάτων είναι λιγότερο από 1% (0,2-0,3%) όλων των οξέων αισθήσεων πόνου, ενώ περίπου το 80% των ασθενών με κακοήθεις όγκους είναι άτομα άνω των 50 ετών. Η παρουσία ενός όγκου στην αναμνησία είναι ένας πολύ συγκεκριμένος παράγοντας νεοπλασματικής αιτιολογίας των αισθήσεων πόνου, ο οποίος πρέπει πρώτα απ 'όλα να αποκλειστεί. Άλλα σημαντικά σημάδια που επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί την ογκογενή φύση του πόνου στην κάτω πλάτη:

• ανεξήγητη απώλεια βάρους (περισσότερα από 5 κιλά σε 6 μήνες):
• καμία βελτίωση εντός ενός μήνα συντηρητικής θεραπείας.
• διάρκεια του συνδρόμου έντονου πόνου περισσότερο από ένα μήνα.

Σε ασθενείς κάτω των 50 ετών χωρίς ιστορικό καρκίνου και ανεξήγητης απώλειας βάρους, οι οποίοι έχουν αντιμετωπιστεί με συντηρητική θεραπεία για 4-6 εβδομάδες, ο καρκίνος ως αιτία πόνου στην πλάτη μπορεί να αποκλειστεί με σχεδόν 100% βεβαιότητα.

Ο πυρετός με οξεία αίσθηση πόνου ανιχνεύεται με συχνότητα μικρότερη από 2%. Η πιθανότητα μολυσματικής φύσης του συνδρόμου πόνου αυξάνεται εάν:

• πρόσφατο ιστορικό ενδοφλέβιας χειραγώγησης (συμπεριλαμβανομένου του εθισμού σε ναρκωτικά)·
• έχετε λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, των πνευμόνων ή του δέρματος.

Η ευαισθησία του πυρετικού συνδρόμου για λοιμώξεις στην πλάτη κυμαίνεται από 27% για φυματιώδη οστεομυελίτιδα έως 83% για επισκληρίδιο απόστημα. Η αυξημένη ευαισθησία και τάση στην οσφυϊκή περιοχή κατά την επίκρουση έχει αποδειχθεί ότι είναι 86% για βακτηριακές λοιμώξεις, αν και η ειδικότητα αυτής της δοκιμασίας δεν υπερβαίνει το 60%.

Το σύνδρομο ιππουρίδας είναι μια πολύ σπάνια παθολογική κατάσταση, η συχνότητα της οποίας είναι μικρότερη από 4 ανά 10.000 ασθενείς με οσφυαλγία. Τα πιο συνηθισμένα κλινικά σύνδρομα είναι:

• δυσλειτουργία του ουροποιητικού συστήματος· αδυναμία στους μύες των ποδιών·
• μειωμένη ευαισθησία στην πρωκτογεννητική περιοχή («αναισθησία με σέλα»).

Εάν δεν υπάρχουν, η πιθανότητα εμφάνισης αυτού του συνδρόμου μειώνεται σε λιγότερο από 1 στους 10.000 ασθενείς με πόνο στη μέση.

Ένα σπονδυλικό συμπιεστικό κάταγμα μπορεί να τεθεί υπόνοια σε έναν ασθενή με πόνο που έχει υποστεί πρόσφατο σημαντικό τραυματισμό στη σπονδυλική στήλη ή που έχει εγκατεστημένη οστεοπόρωση ή που είναι άνω των 70 ετών. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότεροι ασθενείς με οστεοπορωτικό κάταγμα δεν έχουν ιστορικό τραυματισμού στην πλάτη.

Η πιο συχνή μορφή αγγειακού ανευρύσματος είναι το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Η συχνότητά του κατά την νεκροψία είναι 1-3% και διαπιστώνεται 5 φορές συχνότερα στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες. Το σύνδρομο πόνου μπορεί να είναι σημάδι ανάπτυξης ανευρύσματος, προειδοποιώντας για επικείμενη ρήξη της αορτής. Ο πόνος στη μέση με ανεύρυσμα εμφανίζεται συχνά σε ηρεμία και ο ίδιος ο πόνος μπορεί να εξαπλωθεί στις πρόσθιες και πλάγιες επιφάνειες της κοιλιάς. Επιπλέον, εκεί μπορεί να ψηλαφηθεί ένας παλλόμενος σχηματισμός.

Εάν η μυϊκή αδυναμία στα άκρα αυξηθεί, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί αμέσως έναν νευροχειρουργό, καθώς αυτό το σύμπτωμα μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή κήλη δίσκου, οπότε η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία οδηγεί σε πιο ευνοϊκή έκβαση.

Τα σημάδια σοβαρής παθολογίας, που ονομάζονται «κόκκινες σημαίες» στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία και υποδεικνύουν πιθανή δευτεροπαθή φύση του πόνου στη μέση, παρατίθενται παρακάτω.

Αναμνηστικά δεδομένα:

• κακοήθεις όγκοι, ανεξήγητη απώλεια βάρους:
• ανοσοκαταστολή, συμπεριλαμβανομένης της μακροχρόνιας χρήσης γλυκοκορτικοειδών.
• ενδοφλέβια εξάρτηση από ναρκωτικά;
• λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος;
• πόνος που αυξάνεται ή δεν υποχωρεί με την ανάπαυση.
• πυρετός ή συμπτώματα που σχετίζονται με τη φυσιολογική λειτουργία:
• πήξη-θρομβοπενία, χρήση αντιπηκτικών (πιθανότητα ανάπτυξης οπισθοπεριτοναϊκού, επισκληρίδιου αιματώματος κ.λπ.)
• ένας ηλικιωμένος ασθενής με νεοεμφανιζόμενο πόνο στη μέση.
• μεταβολικές διαταραχές των οστών (π.χ. οστεοπόρωση):
• σημαντικό τραύμα (πτώση από ύψος ή σοβαρός μώλωπας σε νεαρό ασθενή, πτώση από ύψος ορθοστασίας ή ανύψωση κάποιου βαρέος αντικειμένου σε ηλικιωμένο ασθενή με πιθανή οστεοπόρωση).

Τρέχουσα κατάσταση:

• ηλικία κάτω των 20 ετών ή άνω των 50 ετών·
• η παρουσία πόνου στο κάτω μέρος της πλάτης, η οποία εντείνεται τη νύχτα, όταν βρίσκεται ανάσκελα, και δεν υποχωρεί σε καμία θέση.
• υποψία για σύνδρομο ιππουρίδας ή συμπίεση του νωτιαίου μυελού (διαταραχές ούρησης και αφόδευσης, μειωμένη ευαισθησία στο περίνεο και κίνηση στα πόδια)
• άλλη προοδευτική νευρολογική παθολογία.

Φυσική εξέταση και εργαστηριακά ευρήματα:

• παλλόμενος σχηματισμός στην κοιλιακή κοιλότητα.
• πυρετός:
• νευρολογικές διαταραχές που δεν εντάσσονται στην εικόνα της φυσιολογικής ριζοπάθειας και επιμένουν (αυξάνονται) κατά τη διάρκεια ενός μήνα:
• ένταση, δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης.
• αυξημένη ΤΚΕ, επίπεδα CRP, ανεξήγητη αναιμία.

Μια εικόνα που δεν ταιριάζει στην ιδέα του καλοήθους μηχανικού πόνου στην οσφυϊκή μοίρα της πλάτης.

Έλλειψη οποιουδήποτε θετικού αποτελέσματος από τη γενικά αποδεκτή συντηρητική θεραπεία του ασθενούς εντός ενός μήνα.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, ο αλγόριθμος για τη διαγνωστική αναζήτηση και διαχείριση ενός ασθενούς με πόνο μπορεί να παρουσιαστεί ως εξής.

• Εξέταση του ασθενούς λαμβάνοντας υπόψη τα κλινικά σημεία της νόσου και με ιδιαίτερη έμφαση στην παρουσία «σημείων κινδύνου».
• Ελλείψει «σημείων κινδύνου», στον ασθενή συνταγογραφείται συμπτωματική θεραπεία ανακούφισης του πόνου.
• Η αναγνώριση «σημείων απειλής» απαιτεί περαιτέρω εργαστηριακή και οργανική εξέταση και διαβουλεύσεις με ειδικούς.
• Εάν η πρόσθετη εξέταση δεν αποκαλύψει σημάδια ασθενειών που απειλούν την κατάσταση του ασθενούς, συνταγογραφείται μη ειδική θεραπεία ανακούφισης του πόνου.
• Όταν εντοπιστεί μια δυνητικά επικίνδυνη πάθηση, συνταγογραφούνται συγκεκριμένα θεραπευτικά, νευρολογικά, ρευματολογικά ή χειρουργικά μέτρα.

Πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά ότι, σύμφωνα με τα διεθνώς αποδεκτά πρότυπα, εάν ο ασθενής δεν εμφανίζει «σημάδια κινδύνου», τότε δεν υπάρχει λόγος να διεξαχθούν εργαστηριακές και οργανικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης ακόμη και ακτινογραφίας της σπονδυλικής στήλης.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Εάν ένας ασθενής που έχει πόνο στην οσφυϊκή χώρα διαπιστωθεί ότι έχει «σημάδια απειλής», πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω εξετάσεις ανάλογα με τη φύση της ύποπτης παθολογίας και να παρακολουθείται από ειδικούς.

Πώς να αντιμετωπίσετε τον πόνο στη μέση;

Η θεραπεία για τον πόνο στη μέση μπορεί να χωριστεί σε δύο κατηγορίες.

• Το πρώτο χρησιμοποιείται παρουσία μιας δυνητικά επικίνδυνης παθολογίας και θα πρέπει να εκτελείται μόνο από ειδικούς.
• Η δεύτερη, όταν υπάρχει μη ειδικός πόνος στην κάτω πλάτη χωρίς «σημάδια κινδύνου», μπορεί να πραγματοποιηθεί από θεραπευτές και γενικούς ιατρούς. Θα πρέπει να στοχεύει στην ανακούφιση του συνδρόμου πόνου το συντομότερο δυνατό.

Τα ΜΣΑΦ είναι τα κύρια φάρμακα που συνταγογραφούνται για την ανακούφιση του πόνου στη μέση. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι κάποιο ΜΣΑΦ είναι σαφώς πιο αποτελεσματικό από άλλα, και δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του χρόνιου πόνου στη μέση.

Μια άλλη πτυχή είναι η χρήση μυοχαλαρωτικών. Αυτά τα φάρμακα ταξινομούνται ως βοηθητικά αναλγητικά (συν-αναλγητικά). Η χρήση τους δικαιολογείται σε επώδυνα μυοπεριτονιακά σύνδρομα και σπαστικότητα διαφόρων αιτιολογιών, ειδικά σε οξύ πόνο. Επιπλέον, στα μυοπεριτονιακά σύνδρομα, σας επιτρέπουν να μειώσετε τη δόση των ΜΣΑΦ και να επιτύχετε το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα και σε μικρότερο χρονικό διάστημα. Εάν ο πόνος στην πλάτη έχει γίνει χρόνιος, η αποτελεσματικότητα της συνταγογράφησης μυοχαλαρωτικών δεν έχει αποδειχθεί. Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει κυρίως φάρμακα κεντρικής δράσης - τιζανιδίνη, τολπερισόνη και μπακλοφαίνη.

Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι σχεδόν όλοι οι τύποι φυσικών παρεμβάσεων, συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτροθεραπείας, θεωρούνται αμφισβητήσιμοι και η κλινική τους αποτελεσματικότητα στη μείωση της έντασης του πόνου δεν έχει αποδειχθεί. Η μόνη εξαίρεση είναι η θεραπευτική άσκηση, η οποία βοηθά πραγματικά στην επιτάχυνση της ανάρρωσης και στην πρόληψη υποτροπών σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση.

Η συνταγογράφηση ανάπαυσης στο κρεβάτι για οξύ πόνο στη μέση είναι επιβλαβής. Είναι απαραίτητο να πειστεί ο ασθενής ότι η διατήρηση της καθημερινής σωματικής δραστηριότητας δεν είναι επικίνδυνη και να του συμβουλευτεί να επιστρέψει στην εργασία το συντομότερο δυνατό. Μόνη εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με συμπίεση ριζοπάθειας, για τους οποίους είναι απαραίτητο να επιτευχθεί μέγιστη αποφόρτιση της οσφυοϊεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης στην οξεία περίοδο, η οποία είναι ευκολότερο να επιτευχθεί με ανάπαυση στο κρεβάτι (για 1-2 ημέρες) με ταυτόχρονη συνταγογράφηση, εκτός από την αναλγητική θεραπεία, διουρητικών με αγγειοδραστικά φάρμακα για τη μείωση του οιδήματος και τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας.

Περαιτέρω διαχείριση

Ο απλός πόνος στη μέση είναι συνήθως μια σχετικά καλοήθης παθολογική διαδικασία που μπορεί εύκολα να ανακουφιστεί με συμβατικά παυσίπονα και δεν απαιτεί πρόσθετες εργαστηριακές ή οργανικές μεθόδους εξέτασης. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται από θεραπευτές ή γενικούς ιατρούς.

Κωδικός ICD-10

Ο πόνος στη μέση είναι σύμπτωμα, όχι διάγνωση, το οποίο συμπεριλήφθηκε στο ICD-10 ως κατηγορία καταχώρισης M54.5 «Πόνος στη μέση» λόγω της υψηλής συχνότητάς του και της συχνής αδυναμίας προσδιορισμού μιας συγκεκριμένης νοσολογικής αιτίας πόνου.