Καταρράκτης - Χειρουργική επέμβαση

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη

1. Η βελτίωση της όρασης είναι ο κύριος στόχος της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη, αν και οι προσεγγίσεις διαφέρουν σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται μόνο όταν ο καταρράκτης έχει προχωρήσει σε σημείο όπου η ικανότητα του ασθενούς να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες μειώνεται. Εάν ο ασθενής επιθυμεί να οδηγήσει ή να συνεχίσει να εργάζεται, η μείωση της οπτικής λειτουργίας κάτω από το απαιτούμενο επίπεδο απαιτεί χειρουργική θεραπεία.
2. Ιατρικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση προκύπτουν όταν ο καταρράκτης έχει βλαβερή επίδραση στο μάτι, όπως το φακολυτικό ή το φακομορφικό γλαύκωμα. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται επίσης όταν είναι απαραίτητο να απεικονιστεί το μέσο μάτι σε περίπτωση παθολογίας στον βυθό (για παράδειγμα, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), η οποία απαιτεί παρακολούθηση και θεραπεία με λέιζερ πήξης.
3. Οι αισθητικές ενδείξεις είναι σπανιότερες. Για παράδειγμα, η αφαίρεση ενός ώριμου καταρράκτη σε τυφλό μάτι με σκοπό την αποκατάσταση της φυσικότητας της περιοχής της κόρης.

Προεγχειρητική εξέταση

Εκτός από τη γενική ιατρική εξέταση, ένας ασθενής που παραπέμπεται για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη απαιτεί κατάλληλη οφθαλμολογική εξέταση και ειδική προσοχή.

1. Δοκιμασία κλεισίματος-ανοίγματος των ματιών. Η ετεροτροπία μπορεί να αποτελεί ένδειξη αμβλυωπίας, οπότε η πρόγνωση για την όραση γίνεται με προσοχή. Εάν βελτιωθεί, είναι πιθανή η διπλωπία.
2. Αντανακλαστικό κόρης. Δεδομένου ότι ο καταρράκτης δεν οδηγεί ποτέ σε προσαγωγό ελάττωμα της κόρης, η ανίχνευσή του υποδηλώνει πρόσθετη παθολογία που μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης όσον αφορά την όραση.
3. Οφθαλμική προσθήκη. Η δακρυοκυστίτιδα, η βλεφαρίτιδα, η χρόνια επιπεφυκίτιδα, ο λαγόφθαλμος, το εκτρόιο, το εντρόπιο και τα νεοπλάσματα του δακρυϊκού αδένα μπορεί να προδιαθέτουν για ενδοφθαλμίτιδα και να απαιτούν αποτελεσματική θεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
4. Κερατοειδής χιτώνας. Ένα ευρύ arcus senilis ή στρωματικές θολερότητες μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο το θετικό αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Ένας κερατοειδής χιτώνας σε σχήμα «σταγονιδίου» (cornea guttata) υποδηλώνει ενδοθηλιακή δυσλειτουργία με πιθανότητα επακόλουθης δευτερογενούς απορύθμισης μετά την επέμβαση.
5. Πρόσθιο ημιμόριο. Η στενή γωνία του πρόσθιου θαλάμου περιπλέκει την εξαγωγή καταρράκτη. Η ψευδοαπολέπιση υποδηλώνει αδυναμία της ζωνικής συσκευής και πιθανά προβλήματα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μια ασθενής διαστολή της κόρης περιπλέκει επίσης τη χειρουργική επέμβαση, η οποία αποτελεί τη βάση για εντατική χρήση μυλιατικών ή προγραμματισμένη διαστολή της κόρης πριν από την καψουλορεξία. Με ασθενές αντανακλαστικό του βυθού, η καψουλορεξία είναι επικίνδυνη, επομένως συνιστάται η χρώση της κάψας, για παράδειγμα με μπλε τρινάνη.
6. Κρυσταλλικός φακός. Ο τύπος του καταρράκτη έχει σημασία: οι πυρηνικοί καταρράκτες είναι πυκνότεροι και απαιτούν περισσότερη ισχύ για φακοθρυψία, σε σύγκριση με τους φλοιώδεις και υποφλοιώδεις καταρράκτες, οι οποίοι απαιτούν λιγότερη ισχύ.
7. Ενδοφθάλμια πίεση. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη οποιοσδήποτε τύπος γλαυκώματος ή οφθαλμικής υπερτροφίας.
8. Βυθός. Οι παθολογίες του βυθού, όπως η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, μπορούν να επηρεάσουν τον βαθμό αποκατάστασης της όρασης.

Βιομετρικά στοιχεία

Η εξαγωγή του κρυσταλλοειδούς φακού αλλάζει τη διάθλαση του οφθαλμού κατά 20 διοπτρίες. Το αφακικό μάτι έχει υψηλό βαθμό υπερμετρωπίας, επομένως η σύγχρονη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη περιλαμβάνει την εμφύτευση ενδοφθάλμιου φακού αντί για χειρουργικά αφαιρούμενο κρυσταλλοειδή φακό. Η βιομετρία επιτρέπει τον υπολογισμό της οπτικής ισχύος του φακού για την επίτευξη σμητροπίας ή της επιθυμητής μετεγχειρητικής διάθλασης. Σε μια απλοποιημένη εκδοχή, η βιομετρία λαμβάνει υπόψη 2 παραμέτρους: την κερατομετρία - την καμπυλότητα της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς (οι πιο απότομοι και πιο επίπεδοι μεσημβρινοί), εκφρασμένη σε διοπτρίες ή χιλιοστά της ακτίνας καμπυλότητας· το μήκος του άξονα - μέτρηση με υπερήχους (A-scan) του πρόσθιου-οπίσθιου τμήματος του οφθαλμού σε χιλιοστά.

Τύπος SRK Αυτός είναι ίσως ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος μαθηματικός τύπος για τον υπολογισμό της οπτικής ισχύος του LOP, που προτάθηκε από τον Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, όπου

• Το P είναι η απαιτούμενη οπτική ισχύς του φακού για την επίτευξη μετεγχειρητικής εμμετρωπίας.
• A - Α-σταθερά, η οποία κυμαίνεται από 114 έως 119 ανάλογα με τον ενδοφθάλμιο φακό.
• L - πρόσθιο-οπίσθιο τμήμα σε χιλιοστά.
• Το K είναι η μέση τιμή κερατομετρίας, υπολογιζόμενη σε διοπτρίες.

Για τη βελτιστοποίηση της ακρίβειας της προεγχειρητικής πρόγνωσης, έχουν αναπτυχθεί διάφοροι άλλοι τύποι που περιλαμβάνουν πρόσθετες παραμέτρους όπως το βάθος του πρόσθιου θαλάμου, καθώς και τα χαρακτηριστικά του κάθε χειρουργού.

Μετεγχειρητική διάθλαση. Η εμμετρωπία είναι η ιδανικότερη μετεγχειρητική διάθλαση: απαιτούνται γυαλιά μόνο για τη στερέωση ενός κοντινού αντικειμένου (καθώς ο ενδοφθάλμιος φακός δεν είναι ικανός να το προσαρμόσει). Στην πράξη, οι περισσότεροι χειρουργοί υπολογίζουν τη διάθλαση έως και χαμηλή μυωπία (περίπου 0,25 D) για να αποφύγουν πιθανά βιομετρικά σφάλματα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι για τους περισσότερους ασθενείς, η χαμηλή μυωπία είναι πιο αποδεκτή και μάλιστα έχει πλεονεκτήματα έναντι της μετεγχειρητικής υπερμετρωπίας, η οποία απαιτεί γυαλιά για τη στερέωση κοντινών και μακρινών αντικειμένων, κάτι που δεν είναι απολύτως βολικό. Κατά τον υπολογισμό της μετεγχειρητικής διάθλασης, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά του άλλου οφθαλμού. Εάν απαιτείται διόρθωση με υψηλή διάθλαση και δεν ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση γι' αυτό, τότε η μετεγχειρητική διάθλαση του άλλου οφθαλμού θα πρέπει να είναι εντός 2 D για να αποφευχθούν προβλήματα διόφθαλμης ασυμφωνίας.

Αναισθησία

Για τις περισσότερες ενδοφθάλμιες χειρουργικές επεμβάσεις, η τοπική αναισθησία δεν είναι πάντα ανώτερη από τη γενική αναισθησία. Η επιλογή συνήθως επηρεάζεται από την προτίμηση του ασθενούς και την κλινική κρίση της χειρουργικής ομάδας. Η χειρουργική επέμβαση καταρράκτη σε ημερήσια νοσηλεία με τοπική αναισθησία είναι λιγότερο επικίνδυνη και συνήθως προτιμάται από τον ασθενή και τον χειρουργό, είναι οικονομικά αποδοτική και αποτελεί την επιλογή εκλογής.

1. Η οπισθοβολβική αναισθησία χορηγείται στη μυϊκή χοάνη πίσω από τον βολβό του ματιού, κοντά στο ακτινωτό γάγγλιο. Αυτός ο τύπος αναισθησίας προκαλεί ακινησία με πλήρη ή σημαντικό περιορισμό της κίνησης των ματιών. Η οπισθοβολβική ένεση απαιτεί κατάλληλη γνώση και εμπειρία. Σπάνια, μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, όπως αιμορραγία του οφθαλμικού κόγχου, διάτρηση του οφθαλμικού βολβού, ενδοαγγειακή ένεση, βλάβη του οπτικού νεύρου και αναισθησία του εγκεφαλικού στελέχους. Οι προσωρινές επιπλοκές περιλαμβάνουν πτώση και διπλωπία. Η οπισθοβολβική ένεση συχνά απαιτεί ξεχωριστή αναισθησία για την παράλυση των μυών του σφιγκτήρα του ματιού.
2. Η περιβολβική αναισθησία πραγματοποιείται μέσω του δέρματος ή του επιπεφυκότα. Σε σύγκριση με την οπισθοβολβική αναισθησία, απαιτεί περισσότερες από μία ενέσεις και υψηλότερη δόση αναισθητικού. Ο κίνδυνος αναισθησίας του εγκεφαλικού στελέχους μειώνεται, καθώς η βελόνα είναι κοντύτερη, αλλά υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας και διάτρησης.
3. Η παραβολβική (υπο-τενονική) αναισθησία είναι η εισαγωγή ενός καθετήρα με αμβλέα άκρα μέσω ενός ανοίγματος στον επιπεφυκότα και της κάψας του Tenon 5 mm από το σκληροκερατοειδές άκρο στον υπο-τενονικό χώρο. Το αναισθητικό εγχέεται πέρα από τον ισημερινό του βολβού του ματιού. Παρά το καλό αποτέλεσμα και τις ελάχιστες επιπλοκές, η ακινησία δεν επιτυγχάνεται πάντα.
4. Η τοπική ενδοθηλιακή αναισθησία επιτυγχάνεται με πρωτογενή επιφανειακή αναισθησία με σταγόνες ή γέλη (προξυμετακαΐνη 0,5%, λιγιοκαΐνη 4%), ακολουθούμενη από ενδοθηλιακή έγχυση αραιωμένου αναισθητικού που δεν περιέχει συντηρητικά.

Ενδοφθάλμιοι φακοί

Βασικές πτυχές

1. Τοποθέτηση. Ένας ενδοφθάλμιος φακός αποτελείται από ένα οπτικό στοιχείο (κεντρικό διαθλαστικό στοιχείο) και ένα απτικό τμήμα που έρχεται σε επαφή με οφθαλμικές δομές όπως ο σάκος της κάψας, η ακτινωτή αύλακα ή η γωνία του πρόσθιου θαλάμου, εξασφαλίζοντας έτσι τη βέλτιστη και σταθερή τοποθέτηση (κεντράρισμα) του οπτικού τμήματος. Η σύγχρονη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη με διατήρηση του σάκου της κάψας επιτρέπει την ιδανική τοποθέτηση του ενδοφθάλμιου φακού μέσα στον σάκο της κάψας. Ωστόσο, επιπλοκές όπως η ρήξη της οπίσθιας κάψας μπορεί να απαιτούν εναλλακτική τοποθέτηση ενδοφθάλμιων φακών. Εάν ο ενδοφθάλμιος φακός τοποθετείται στον οπίσθιο θάλαμο (το απτικό τμήμα βρίσκεται στην ακτινωτή αύλακα), αναφέρεται ως ενδοφθάλμιος φακός CC. εάν ο ενδοφθάλμιος φακός τοποθετείται στον πρόσθιο θάλαμο (το απτικό τμήμα βρίσκεται στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου), αναφέρεται ως ενδοφθάλμιος φακός PC.
2. Υπάρχουν πολλά μοντέλα ενδοφθάλμιων φακών και συνεχώς δημιουργούνται νέα. Οι φακοί μπορεί να είναι άκαμπτοι ή εύκαμπτοι. Για την εμφύτευση άκαμπτων ενδοφθάλμιων φακών, το μήκος της τομής είναι μεγαλύτερο από τη διάμετρο του οπτικού μέρους (περίπου 5-6,6 mm). Οι εύκαμπτοι ενδοφθάλμιοι φακοί μπορούν να λυγίσουν με τσιμπιδάκι ή να τοποθετηθούν σε εγχυτήρα και να εμφυτευτούν μέσω μιας μικρότερης τομής (περίπου 2,5-3 mm). Το απτικό μέρος είναι κατασκευασμένο από πολυμεθυλομεθακρυλικό, πολυπροπυλένιο (προλίνη) ή πολυαμίδιο και μπορεί να έχει τη μορφή βρόχου ή πλάκας. Στους μονολιθικούς ενδοφθάλμιους φακούς, το απτικό και το οπτικό μέρος είναι κατασκευασμένα από τα ίδια υλικά και δεν έχουν αρμούς. Στους ενδοφθάλμιους φακούς που αποτελούνται από τρία μέρη, το οπτικό και το απτικό μέρος είναι κατασκευασμένα από διαφορετικά υλικά και είναι απαραίτητα συνδεδεμένα μεταξύ τους. Το οπτικό μέρος μπορεί να έχει διαφορετικά μεγέθη και σχήματα. Έχουν αναπτυχθεί συμβατικοί μονοεστιακοί, αλλά πρόσφατα και πολυεστιακοί ενδοφθάλμιοι φακοί, που παρέχουν καλύτερη όραση.
3. Οι άκαμπτοι ενδοφθάλμιοι φακοί κατασκευάζονται εξ ολοκλήρου από PMMA. Η σύνθεση του PMMA εξαρτάται από την τεχνολογική διαδικασία. Οι ενδοφθάλμιοι φακοί που κατασκευάζονται με τη μέθοδο της έγχυσης υλικού σε καλούπια και της τόρνευσης αποτελούνται από PMMA υψηλού μοριακού βάρους, και με τη μέθοδο της χύτευσης με τη βοήθεια καλουπιών - από χαμηλού μοριακού βάρους. Οι σύγχρονοι άκαμπτοι ενδοφθάλμιοι φακοί είναι μονολιθικοί, γεγονός που καθορίζει τη μέγιστη σταθερότητα και στερέωσή τους.
4. Οι εύκαμπτοι ενδοφθάλμιοι φακοί κατασκευάζονται από τα ακόλουθα υλικά:
   • σιλικόνη - απτική με τη μορφή ατελούς βρόχου (αποτελείται από 3 μέρη) ή πλάκας (μονολιθική) · προκαλεί ελάχιστη αδιαφάνεια της οπίσθιας κάψουλας σε σύγκριση με τους ενδοφθάλμιους φακούς κατασκευασμένους από PMMA.
   • ακρυλικό - αποτελείται από 1 ή 3 μέρη, μπορεί να είναι υδρόφοβο (περιεκτικότητα σε νερό <1%) ή υδρόφιλο (περιεκτικότητα σε νερό 18-35%). Ορισμένοι ακρυλικοί ενδοφθάλμιοι φακοί δεν προκαλούν θολερότητα στην οπίσθια κάψουλα.
   • υδρογέλη - παρόμοια με τους υδρόφιλους ακρυλικούς ενδοφθάλμιους φακούς, με υψηλή περιεκτικότητα σε νερό (38%) και μπορεί να αποτελείται μόνο από 3 μέρη.
   • Κολλαμέρ - κατασκευασμένο από μείγμα κολλαγόνου και υδρογέλης, που αναπτύχθηκε πρόσφατα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]