Καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου κατατάσσεται σήμερα στην τρίτη θέση μεταξύ άλλων μορφών καρκίνου.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί το 98-99% όλων των καρκίνων του εντέρου, κυρίως το αδενοκαρκίνωμα, ενώ λιγότερο συχνές είναι οι συμπαγείς, οι βλεννώδεις και οι σπειροειδείς μορφές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ο καρκίνος του παχέος εντέρου ήταν ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος μετά τους κακοήθεις όγκους του δέρματος. Μεταξύ άλλων κακοήθων βλαβών του παχέος εντέρου, κυριαρχούν οι κακοήθεις όγκοι, αντιπροσωπεύοντας το 95-98%, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις σε όλο τον κόσμο, με τα χαμηλότερα ποσοστά να βρίσκονται στην Αφρική (1,6-5,9 κρούσματα ανά 100.000 άτομα), τα μέσα ποσοστά στη Νότια και Ανατολική Ευρώπη (23,6-33,8 κρούσματα ανά 100.000 άτομα) και τα υψηλότερα ποσοστά στη Δυτική Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική (46,3-51,7 κρούσματα ανά 100.000 άτομα).

Όσον αφορά τις χρονικές τάσεις, τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μείωση της συχνότητας εμφάνισης στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε ευρωπαϊκές χώρες όπως η Πορτογαλία, η Ελλάδα, η Ιταλία και η Ισπανία. Ταυτόχρονα, οι περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες έχουν δει αύξηση της συχνότητας εμφάνισης αυτών των όγκων τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου επηρεάζει τους άνδρες δύο φορές πιο συχνά από τις γυναίκες. Η πιο συχνή εντόπιση του όγκου είναι το σιγμοειδές κόλον (25-30%) και, ιδιαίτερα, το ορθό (περίπου 40%), ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν μια αρκετά υψηλή συχνότητα (βάσει των παρατηρήσεών τους) καρκίνου του τυφλού. Όλα τα άλλα τμήματα του παχέος εντέρου επηρεάζονται από τον καρκίνο πολύ λιγότερο συχνά. Αυτά τα δεδομένα διαφέρουν ελαφρώς μεταξύ διαφορετικών συγγραφέων, αλλά ασήμαντα - από 3 έως 6-8% (για το ανιόν τμήμα του παχέος εντέρου, την ηπατική και σπληνική καμπυλότητα, το εγκάρσιο κόλον και το κατιόν τμήμα του).

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι πολύ λιγότερο συχνός στην Αφρική, την Ασία και τη Νότια Αμερική από ό,τι στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, κάτι που πιθανώς οφείλεται σε οικονομικά προβλήματα και στο ακόμη χαμηλότερο προσδόκιμο ζωής στις προαναφερθείσες περιοχές (και ο καρκίνος του παχέος εντέρου εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένους). Πιστεύεται επίσης ότι στις οικονομικά πιο ανεπτυγμένες χώρες, η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου οφείλεται σε μια σειρά από διατροφικά χαρακτηριστικά, κάτι που επιβεβαιώνεται από μελέτες πολύ μεγάλου αριθμού συγγραφέων (υψηλότερη κατανάλωση ζωικού λίπους και κρέατος, ορισμένα συντηρητικά τροφίμων κ.λπ.), καθώς και στην απελευθέρωση ορισμένων τοξικών ουσιών στον αέρα και το νερό από βιομηχανικές επιχειρήσεις, οι οποίες έχουν καρκινογόνο δράση.

Για την εξήγηση των διαφορών στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου σε περιοχές του πλανήτη, σημαντικές είναι και ορισμένες διαφορές στη βακτηριακή χλωρίδα που κατοικεί στο παχύ έντερο διαφορετικών λαών, οι οποίες εξηγούνται από τη διατροφή, την προτιμησιακή κατανάλωση ορισμένων τροφών, και αυτό, όπως είναι γνωστό, καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη φύση της εντερικής χλωρίδας, ορισμένα είδη της οποίας ενδέχεται να εκκρίνουν ουσίες με καρκινογόνο δράση κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Προφανώς, σημαντικές είναι και οι παραδόσεις μαγειρικής επεξεργασίας τροφίμων σε διαφορετικούς λαούς.

Ταυτόχρονα, έχει διαπιστωθεί ότι οι καρκινογόνες ουσίες που βρίσκονται σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις σε ορισμένα τρόφιμα (αφλατοξίνες, Ν-νιτροενώσεις, πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες κ.λπ.), καθώς και οι καρκινογόνες ουσίες που μπορεί να προκύψουν κατά την παρασκευή αυτού του τροφίμου, η συστηματική κατανάλωση αυτών των προϊόντων συνήθως αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου, του στομάχου και του ήπατος και έχει μικρή επίδραση στην αύξηση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Επομένως, μπορεί να υποτεθεί ότι ορισμένοι τύποι (στελέχη) βακτηρίων παράγουν καρκινογόνες ουσίες κατά τη διάρκεια της ζωτικής τους δραστηριότητας από εκείνες που είναι εντελώς «καλοήθεις», δηλαδή δεν έχουν καρκινογόνο δράση από μόνες τους, προϊόντα πέψης της τροφής που φτάνουν στο παχύ έντερο και διατηρούνται σε αυτό για μεγάλο χρονικό διάστημα (μέχρι την επόμενη κένωση). Πράγματι, ορισμένα στελέχη βακτηρίων είναι ικανά να παράγουν καρκινογόνες και μεταλλαξιογόνες ουσίες (μεθυλαζοξυαιθανόλη, πτητικές φαινόλες, πυρρολιδίνη κ.λπ.) και περιέχουν τα αντίστοιχα ένζυμα. Η παραγωγή καρκινογόνων ουσιών στο παχύ έντερο από αυτούς τους μικροοργανισμούς εξαρτάται από τη φύση της διατροφής. Έτσι, η αύξηση της περιεκτικότητας σε πίτουρο στα τρόφιμα βοηθά στη μείωση της παραγωγής καρκινογόνων ουσιών και στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου.

Υπάρχει η άποψη ότι σε ορισμένους λαούς που τρώνε κυρίως φυτικές τροφές μεγάλου όγκου, οι κενώσεις εμφανίζονται συχνότερα από ό,τι στους κατοίκους της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο χρόνος επαφής πιθανών καρκινογόνων παραγόντων με την βλεννογόνο μεμβράνη του παχέος εντέρου, να μειώνεται η απορρόφησή τους και, ως εκ τούτου, να μειώνεται η συχνότητα των καρκινωματωδών αλλοιώσεων του παχέος εντέρου.

Από την άλλη πλευρά, υπάρχει η άποψη ότι η δυσκοιλιότητα προδιαθέτει στην εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι πιο συχνός στην τρίτη ηλικία, όπως και η δυσκοιλιότητα, είναι δύσκολο να απομονωθεί η συγκεκριμένη επίδραση καθενός από αυτούς τους παράγοντες στη συχνότητα της καρκινογένεσης.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένης της παιδικής και της εφηβικής ηλικίας. Ωστόσο, ανιχνεύεται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες: στα 60-69 έτη και 70-79 έτη - 28 και 18% αντίστοιχα. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι σε άτομα της μεγαλύτερης ηλικιακής ομάδας (80-89 ετών και άνω), η συχνότητά του μειώνεται και πάλι απότομα, πλησιάζοντας αυτή των νέων. Οι λόγοι για αυτή τη δυναμική της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου στους ηλικιωμένους και τους ηλικιωμένους είναι ασαφείς.

Έτσι, η μελέτη της επιδημιολογίας του καρκίνου του παχέος εντέρου και των ηλικιακών χαρακτηριστικών της συχνότητάς του δεν μας επιτρέπει να εκφράσουμε επαρκώς σαφείς και πειστικές απόψεις σχετικά με την αιτιολογία και την παθογένεση αυτής της νόσου.

Αν προσπαθήσουμε να συνδέσουμε την εμφάνιση κακοήθων όγκων με κάποιες τοπικές αλλαγές στο προσβεβλημένο όργανο, τότε πρώτα απ 'όλα θα πρέπει να έχουμε κατά νου τις χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες και τις λεγόμενες προκαρκινικές ασθένειες.

Στο πλαίσιο της μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας στις ΗΠΑ, τη Μεγάλη Βρετανία και τις σκανδιναβικές χώρες, η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνεται κατά 8-30 φορές και εμφανίζεται σε νεότερη ηλικία από ό,τι στον γενικό πληθυσμό (κατά μέσο όρο 20 χρόνια νωρίτερα). Το 5ετές ποσοστό επιβίωσης αυτών των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση είναι σχεδόν 3 φορές χαμηλότερο.

Η σημασία του κληρονομικού παράγοντα είναι αναμφισβήτητη, ειδικότερα, έχουν περιγραφεί πολλές περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου σε απογόνους, στις οικογένειες των οποίων είχαν παρατηρηθεί στο παρελθόν περιπτώσεις αυτού του εντοπισμού κακοήθους όγκου. Σε ορισμένες μορφές κληρονομικής οικογενούς πολυποδίασης (σύνδρομο Gardner, οικογενής νεανική πολυποδίαση του παχέος εντέρου), η εκφύλιση των πολυπόδων σε καρκίνο, κρίνοντας από τη βιβλιογραφία, παρατηρείται με εξαιρετικά υψηλή συχνότητα - έως και 95% και υψηλότερη.

Από τους βιομηχανικούς κινδύνους, η εξάρτηση της συχνότητας του καρκίνου του παχέος εντέρου από την αμιάντωση αποκαλύπτεται με τον πιο σαφή τρόπο. Αναμφίβολα, η χρόνια έκθεση σε ακτινοβολία είναι επίσης σημαντική για την ανάπτυξη κακοήθων όγκων, συμπεριλαμβανομένων και αυτών του παχέος εντέρου.

Μια ειδική μορφή καρκίνου του παχέος εντέρου είναι αξιοσημείωτη - ο λεγόμενος πρωτοπαθής πολλαπλός καρκίνος (ταυτόχρονη εμφάνιση καρκινικών όγκων διαφόρων εντοπισμάτων, στην προκειμένη περίπτωση στο κόλον), ο οποίος εμφανίζεται, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, σε περίπου 5% των περιπτώσεων. Η ταυτόχρονη εμφάνιση εστιών όγκου σε διάφορες περιοχές υποδηλώνει έμμεσα μια μόνο αιτία για την προέλευσή τους.

Έτσι, παρά την πληθώρα υποθέσεων, τα αίτια και η παθογένεση του καρκίνου του παχέος εντέρου, καθώς και του καρκίνου γενικότερα, παραμένουν ασαφή, αν και όλα τα παραπάνω γεγονότα και υποθέσεις μπορούν σε κάποιο βαθμό να εξηγήσουν την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου σε ορισμένες περιοχές σε σύγκριση με άλλες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες καρκίνος του παχέος εντέρου

Μερικοί ερευνητές πιστεύουν ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου «εμφανίζεται μόνο σε παθολογικά αλλοιωμένο ιστό της βλεννογόνου μεμβράνης - ως αποτέλεσμα φλεγμονωδών, διαβρωτικών-ελκωτικών, ουλωτικών διεργασιών, που οδηγούν σε παθολογική αντίδραση του επιθηλίου και συμβάλλουν στην ανάπτυξη ενός όγκου».

Έχει διαπιστωθεί ότι τα αδενώματα του παχέος εντέρου μπορούν να προκαλέσουν ανάπτυξη καρκίνου. Ταυτόχρονα, ορισμένοι συγγραφείς σημειώνουν μια ενδιαφέρουσα εξάρτηση: όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του αδενώματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα κακοήθειάς του. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος κακοήθειας είναι για τα λεγόμενα αδενώματα των λαχνών.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι διατροφικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του καρκίνου του παχέος εντέρου, ιδιαίτερα η κατανάλωση ζωικού λίπους, η απουσία φυτικών ινών στα τρόφιμα και ο καθιστικός τρόπος ζωής. Ως αποτέλεσμα, μια μικρή ποσότητα χυμού εισέρχεται στο κόλον (η οποία μειώνει αντανακλαστικά την κινητική δραστηριότητα του εντέρου) με υψηλή περιεκτικότητα σε χολή, λιπαρά οξέα και ουδέτερα λίπη. Αυτές οι αλλαγές στη χημική σύνθεση του εντερικού περιεχομένου, το οποίο κινείται αργά μέσω του εντέρου και βρίσκεται σε παρατεταμένη επαφή με τον βλεννογόνο, εκτός από την άμεση ερεθιστική δράση, προκαλούν διαταραχές στη μικροχλωρίδα, η οποία με τη σειρά της αλλάζει τη σύνθεση των ενζύμων μικροβιακής προέλευσης (βήτα-γλυκουρονιδάση, άλφα-δεϋδροοξειδάση, κ.λπ.). Οι αναφερόμενες αλλαγές γενικά σχετίζονται με την αύξηση της συχνότητας λειτουργικών, φλεγμονωδών και, κυρίως, νεοπλασματικών διεργασιών στο κόλον.

Πρόσφατα, ορισμένες ουσίες θεωρείται ότι έχουν προστατευτικές ιδιότητες έναντι της καρκινογένεσης του παχέος εντέρου.

Αυτά περιλαμβάνουν: ασκορβικό οξύ, σελήνιο, βιταμίνες Α, βήτα-καροτίνη, βιταμίνη Ε.

Οι κληρονομικοί παράγοντες παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη περίπου 20% των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου, αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισής του κατά 2-3 φορές σε συγγενείς εξ αίματος.

Η ελκώδης κολίτιδα είναι ένας καλά εδραιωμένος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του παχέος εντέρου. Εάν η νόσος διαρκέσει περισσότερο από 20 χρόνια και έχει προσβληθεί ολόκληρο το κόλον, η πιθανότητα ανάπτυξης όγκου αυξάνεται στο 24%.

Οι προκαρκινικές παθήσεις περιλαμβάνουν επίσης πολύποδες, διάχυτη οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου, σύνδρομο Gardner, σύνδρομο Peutz-Jeghers, σύνδρομο Turk, σύνδρομο Cronkite-Canada, οικογενή νεανική πολυποδίαση, καθώς και λαχνώδη αδενώματα, εκκολπωματίτιδα, νόσο του Crohn, παραορθικά συρίγγια (1% των περιπτώσεων) και χρόνιες μη θεραπευμένες πρωκτικές ραγάδες.

Το ποσοστό ανίχνευσης αδενωματωδών πολυπόδων του παχέος εντέρου κυμαίνεται από 1,6 έως 12%. Κατά τη διάρκεια μιας πλήρους κολονοσκόπησης, πολύποδες και λαχνώδεις όγκοι ανιχνεύονται στο 20-50% των ατόμων άνω των 50 ετών, και όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικιακή ομάδα, τόσο υψηλότερο είναι το ποσοστό ανίχνευσης. Οι μονήρης αδενωματώδεις πολύποδες θεωρούνται προαιρετική προκαρκινική νόσος, ενώ η διάχυτη αδενωμάτωση είναι υποχρεωτική προκαρκινική νόσος.

Υπάρχει μια αργή ανάπτυξη των πολυπόδων από την απλούστερη δομή έως διάφορους βαθμούς ατυπίας και δυσπλασίας της βλεννογόνου μεμβράνης έως την ανάπτυξη καρκίνου (στο 70% των περιπτώσεων). Αυτή η διαδικασία διαρκεί τουλάχιστον 5 χρόνια και κατά μέσο όρο διαρκεί 10-15 χρόνια. Ο δείκτης κακοήθειας για τους μεμονωμένους πολύποδες είναι 1:35, για τους πολλαπλούς - 1:3.

Οι λαχνώδεις όγκοι είναι εξωφυτικοί σχηματισμοί στρογγυλού ή επιμήκους σχήματος, με χαρακτηριστική βελούδινη επιφάνεια. Αυτό οφείλεται στην αφθονία των λαχνών. Κατά κανόνα, ένας λαχνώδης όγκος είναι μονήρης. Υπάρχουν οζώδεις και έρπουσες μορφές λαχνωδών όγκων. Ο οζώδης όγκος βρίσκεται σε μια ευρεία βάση, μερικές φορές μετατρέπεται σε μίσχο. Η έρπουσα μορφή δεν έχει ούτε έναν μόνο κόμβο όγκου.

Η διάχυτη πολυποδίαση εμφανίζεται στην προεφηβική ηλικία, αλλά ο πλήρης κύκλος ανάπτυξής της τελειώνει στα 20-25 έτη και μέχρι την ηλικία των 40 ετών, η κακοήθεια της εμφανίζεται στο 100% των περιπτώσεων. Η κληρονομική αδενωματώδωση του παχέος εντέρου χαρακτηρίζεται από υψηλή πιθανότητα κακοήθειας. Σε περιπτώσεις που δεν έχουν αντιμετωπιστεί, ο θάνατος επέρχεται κατά μέσο όρο στην ηλικία των 40-42 ετών, δηλαδή σχεδόν 25 χρόνια νωρίτερα από ό,τι με τον συνηθισμένο καρκίνο του παχέος εντέρου.

Το σύνδρομο Peutz-Jeghers είναι μια ολική πολυποδίαση του παχέος εντέρου, σε συνδυασμό με μελανινική χρώση στο δέρμα του προσώπου (μάγουλα, γύρω από το στόμα), στον βλεννογόνο των χειλιών και της στοματικής κοιλότητας, στο δέρμα του πίσω μέρους των δακτύλων και των μικρών αρθρώσεων, γύρω από τα φυσικά ανοίγματα. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αναπτύσσεται σε περίπου 38% των περιπτώσεων με αυτό το σύνδρομο.

Σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση, το σύνδρομο Turk περιλαμβάνει μυελοβλαστώματα και γλοιοβλαστώματα (όγκους του κεντρικού νευρικού συστήματος). Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από νευρολογικά συμπτώματα και μόνο τότε από συμπτώματα πολυποδίασης.

Το σύνδρομο Gardner, που περιγράφηκε το 1953, χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό αδενωματωδών πολυπόδων του παχέος εντέρου, οδοντικών ανωμαλιών, πολλαπλών οστεωμάτων των γνάθων και του κρανίου, πολλαπλών όγκων μαλακών ιστών (κυρίως τύπου ινομυώματος). Πολλοί ασθενείς έχουν πολλαπλά ινομυώματα στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου, λιπώματα του υποδόριου ιστού και άλλες περιοχές.

Οι εξωτερικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Gardner συχνά προηγούνται της ανάπτυξης πολυπόδων κατά 10-20 χρόνια. Περίπου 10-15 χρόνια μετά την εμφάνιση πολυπόδων του παχέος εντέρου, αναπτύσσεται καρκινική εκφύλιση.

Το σύνδρομο Cronkite-Canada είναι μια μη κληρονομική πολυποδίαση του γαστρεντερικού σωλήνα ενηλίκων που σχετίζεται με υπερμελάγχρωση του δέρματος, κηλιδωτή λεύκη, αλωπεκία, δυστροφία των νυχιών, οίδημα, τετανία, γλωσσίτιδα και καταρράκτη.

Η αιτιολογία αυτού του συνδρόμου είναι άγνωστη. Υπάρχουν υποψίες για λοίμωξη ή ανοσοανεπάρκεια. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία, αλωπεκία, μελάγχρωση του δέρματος και αλλαγές στα νύχια των χεριών και των ποδιών. Η απώλεια λευκωματίνης σχετίζεται με αυξημένη παραγωγή βλέννας και πολλαπλές νεκρώσεις των άκρων των πολυπόδων. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με διάρροια, απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος, ανορεξία, αδυναμία, περιοδική αιμορραγία κατά την αφόδευση και έμετο. Η θνησιμότητα είναι 60%. Καρκινώματα του παχέος εντέρου αναπτύσσονται στο 15% των ασθενών.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Παθογένεση

Συχνότερα, ο καρκίνος αναπτύσσεται στο σιγμοειδές κόλον (50% των περιπτώσεων) και στο τυφλό έντερο (15% των περιπτώσεων), λιγότερο συχνά σε άλλα τμήματα (ανιόν κόλον - 12%, δεξιά καμπή - 8%, εγκάρσιο κόλον - 5%, αριστερή καμπή - 5%, κατιόν κόλον - 5% των περιπτώσεων).

Στο ορθό, το τμήμα του αμπουλιού επηρεάζεται συχνότερα από καρκίνο (73,8% των περιπτώσεων), λιγότερο συχνά το υπεραμπουλιακό τμήμα (23,3% των περιπτώσεων) και το πρωκτικό τμήμα (2,9% των περιπτώσεων).

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου εμφανίζεται στον βλεννογόνο. Ο όγκος εξαπλώνεται ελαφρώς κατά μήκος του εντερικού τοιχώματος. Πέρα από τα ορατά όρια, ακόμη και με ενδοφυτικό καρκίνο, ανιχνεύεται σε απόσταση όχι μεγαλύτερη από 4-5, πιο συχνά 1-2 cm.

Αφού όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος έχουν αναπτυχθεί, η καρκινική απόφυση εξαπλώνεται στους περιβάλλοντες ιστούς και όργανα. Μια έλικα του μείζονος επιπλούν, του λεπτού εντέρου ή του μεσεντερίου του, μπορεί να προσκολληθεί στην περιοχή του παχέος εντέρου που έχει προσβληθεί από τον όγκο.

Μετά την ανάπτυξη φλεγμονωδών συμφύσεων, εμφανίζεται διήθηση όγκου στα όργανα που έχουν συγχωνευθεί με το κόλον. Συχνά, ο όγκος εξαπλώνεται προς το μεσεντέριο του παχέος εντέρου. Στους άνδρες, ο καρκίνος του ορθού εξαπλώνεται συχνότερα στους σπερματοδόχους βλεννογόνους και τον προστάτη αδένα, και στις γυναίκες - στη μήτρα και τον κόλπο.

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η μάλλον μακρά τοπική εξάπλωση του όγκου (συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης στα περιβάλλοντα όργανα και ιστούς) απουσία μετάστασης στους περιφερειακούς λεμφαδένες, η οποία μπορεί να εμφανιστεί αρκετά αργά.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου διαιρείται (AM Ganichkin) σε δύο μεγάλες ομάδες ανάλογα με τη μακροσκοπική του δομή: 1) εξωφυτικός και 2) ενδοφυτικός.

Οι ακόλουθες μορφές καρκίνου του παχέος εντέρου θεωρούνται εξωφυτικές:

1. όγκος που μοιάζει με πολύποδα σε μίσχο.
2. οζώδης, ευρείας βάσης, σε σχήμα μανιταριού, που προεξέχει στον εντερικό αυλό· μπορεί να εξελκωθεί·
3. λαχνοειδές-θηλωοειδές, σε σχήμα κουνουπιδιού, που αποτελείται από διάφορους κόμβους διαφόρων μεγεθών.

Στο ορθό, διακρίνεται επίσης ένας όγκος που μοιάζει με πλάκα, όταν ένας επίπεδος κόμβος στο άνω κεντρικό τμήμα έχει τις ίδιες διαστάσεις με τις άκρες. Έχει μια επίπεδη ή ακόμα και κοίλη επιφάνεια.

Διακρίνονται οι ακόλουθες ενδοφυτικές μορφές καρκίνου του παχέος εντέρου:

1. ελκώδες με τη μορφή επίπεδου έλκους με σαφείς ανυψωμένες άκρες. μπορεί να καλύψει κυκλικά το έντερο, στενώνοντας τον αυλό του.
2. διάχυτη-διηθητική, διεισδύοντας σε ολόκληρο το πάχος του τοιχώματος του παχέος εντέρου χωρίς σαφή όρια, προκαλώντας στένωση του αυλού.

Οι εξωφυτικές μορφές καρκίνου είναι πιο συχνές στο δεξιό μισό του παχέος εντέρου, είναι οζώδεις, πολυποειδής και θηλωματώδεις. Ο όγκος αναπτύσσεται στον αυλό του εντέρου. Οι ενδοφυτικοί όγκοι είναι πιο συνηθισμένοι στο αριστερό μισό του παχέος εντέρου. Έχουν σχήμα πιατάκι και διάχυτα διηθητικά, στην τελευταία περίπτωση συχνά καλύπτουν κυκλικά το έντερο και στενεύουν τον αυλό του.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου έχει ποικίλα συμπτώματα, τα οποία εξαρτώνται από τη δομή και την εντόπιση του όγκου. Η αρχική περίοδος («πρώιμος καρκινικός όγκος») είναι συνήθως ασυμπτωματική και εάν ανιχνευθεί, τότε κυρίως μόνο κατά τη διάρκεια μιας ρουτίνας εξέτασης ή κατά τη διάρκεια μιας ορθοσκόπησης, κολονοσκόπησης, ακρολοφίας ή δακτυλικής εξέτασης του εντέρου, που πραγματοποιείται για άλλη ύποπτη ή υπάρχουσα νόσο του παχέος εντέρου.

Λίγο αργότερα, όταν ο καρκίνος του παχέος εντέρου φτάσει σε αρκετά μεγάλο μέγεθος και εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια δηλητηρίασης από καρκίνο και ορισμένα συμπτώματα που υποδηλώνουν δυσκολία στην μετακίνηση περιεχομένου μέσω του παχέος εντέρου, παρατηρούνται ορισμένα γενικά μη ειδικά συμπτώματα, όπως μη κινητοποιημένη αδυναμία, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, «εντερική δυσφορία» (βάρος μετά το φαγητό, φούσκωμα και ασαφής πόνος στην κοιλιά, βουητό, μετεωρισμός, ασταθή κόπρανα κ.λπ.). Αργότερα, τα συμπτώματα της βλάβης του όγκου στο έντερο γίνονται πιο έντονα.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου στα δεξιά εμφανίζεται συχνά με εντερική αιμορραγία, υποχρωμική αναιμία και συχνά πόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ψηλάφηση μπορεί να ανιχνεύσει έναν οζώδη όγκο, ο οποίος, παρά το αρκετά μεγάλο μέγεθός του μέχρι αυτή τη στιγμή, συνήθως δεν αποφράσσει το έντερο, επομένως τα συμπτώματα εντερικής απόφραξης είναι ασυνήθιστα για αυτήν την εντόπιση του όγκου. Αυτό διευκολύνεται επίσης από το υγρό περιεχόμενο του δεξιού μισού του παχέος εντέρου, το οποίο διέρχεται ελεύθερα από την στενωμένη περιοχή.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου στα αριστερά συχνά σχηματίζει μια δακτυλιοειδή στένωση του αυλού του. Ο όγκος είναι λιγότερο συχνά ψηλαφητός, μπορεί να προκαλέσει πόνους στην κοιλιά, εναλλασσόμενη διάρροια και δυσκοιλιότητα, μερικές φορές μια εικόνα μερικής αποφρακτικής απόφραξης. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται περιορισμένο φούσκωμα του αριστερού μισού της κοιλιάς και ορατή εντερική περισταλτική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα κόπρανα αποκτούν σχήμα κορδέλας ή την εμφάνιση "κοπράνων προβάτου". Ο πόνος εμφανίζεται νωρίτερα όταν ο όγκος εντοπίζεται στον πρωκτικό δακτύλιο, όταν εντοπίζεται στην αμπούλα του ορθού, εμφανίζεται σε μεταγενέστερη περίοδο. Οι όγκοι του πρωκτού συνοδεύονται από διαταραχές αφόδευσης. Οι όγκοι του άπω ορθού ανιχνεύονται εύκολα με δακτυλική εξέταση.

Τα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου χαρακτηρίζονται από πέντε κύρια σύνδρομα:

1. σύνδρομο λειτουργικών συμπτωμάτων χωρίς εντερικές διαταραχές.
2. με εντερικές διαταραχές.
3. σύνδρομο εντερικής απόφραξης;
4. σύνδρομο παθολογικής εκκένωσης.
5. παραβιάσεις της γενικής κατάστασης των ασθενών.

Το πρώτο σύνδρομο περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος και εντερική δυσφορία (απώλεια όρεξης - διαλογή μέσω τροφής, ναυτία, ρέψιμο, δυσάρεστες αισθήσεις στο στόμα, μεμονωμένος έμετος, φούσκωμα και αίσθημα βαρύτητας στην επιγαστρική περιοχή).

Ο κοιλιακός πόνος εμφανίζεται στην πλειονότητα των ασθενών (έως και 90%) - τα πρώτα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ο πόνος μπορεί να είναι συνεχής, πιεστικός, πονηρός, μερικές φορές κράμπες. Η αντίστροφη απόρριψη του εντερικού περιεχομένου λόγω της διαταραχής της κινητικής λειτουργίας της ειλεοτυφλικής συσκευής ασφάλισης οδηγεί σε σπαστικές συσπάσεις του ειλεού, οι οποίες κλινικά εκδηλώνονται με πόνο στην δεξιά λαγόνια περιοχή.

Η φλεγμονώδης διαδικασία στον ίδιο τον όγκο και γύρω από αυτόν μπορεί επίσης να προκαλέσει πόνο. Όταν ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της ηπατικής καμπής, στο εγκάρσιο κόλον, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με χολοκυστίτιδα, επιδείνωση του πεπτικού έλκους. Εάν ο πόνος εντοπίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή, θα πρέπει να αποκλειστεί η οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Αρχικά συμπτώματα καρκίνου του παχέος εντέρου καρκίνος του παχέος εντέρου - εντερική δυσφορία: ναυτία, ρέψιμο, δυσάρεστη πτώση στο στόμα, έμετος, περιοδικό φούσκωμα, αίσθημα βάρους και πληρότητας στην επιγαστρική περιοχή. Τα αναφερόμενα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου εστιάζουν την προσοχή των ασθενών, και συχνά των γιατρών, σε ασθένειες του στομάχου και της χοληδόχου κύστης.

Τα φαινόμενα της εντερικής δυσφορίας εξηγούνται από τις νευρο-αντανακλαστικές συνδέσεις της ειλεοτυφλικής περιοχής με άλλα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας. Η φλεγμονώδης διαδικασία που συνοδεύει τον καρκινικό όγκο, καθώς και η απορρόφηση προϊόντων αποσύνθεσης, εντερικού περιεχομένου μέσω της αλλοιωμένης βλεννογόνου μεμβράνης του παχέος εντέρου οδηγούν σε λειτουργικές διαταραχές του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και του παγκρέατος, οι οποίες εκφράζονται με τα ίδια συμπτώματα.

Το σύνδρομο εντερικής διαταραχής περιλαμβάνει συμπτώματα καρκίνου του παχέος εντέρου που υποδηλώνουν σοβαρή δυσλειτουργία του παχέος εντέρου: δυσκοιλιότητα, διάρροια, εναλλασσόμενη δυσκοιλιότητα με διάρροια, φούσκωμα και βουητό στην κοιλιά. Η αιτία των εντερικών διαταραχών είναι η μειωμένη κινητική λειτουργία, η πάρεση ή, αντίθετα, η επιταχυνόμενη εντερική περισταλτική.

Τα κλινικά σημάδια εντερικών διαταραχών παρατηρούνται συχνότερα στον καρκίνο του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι ενδοφυτικοί όγκοι του αριστερού ημιμορίου οδηγούν γρήγορα σε στένωση της προσβεβλημένης περιοχής του εντέρου.

Η εξέλιξη της καρκινικής διαδικασίας οδηγεί σε στένωση του εντερικού αυλού και διαταραχή της εντερικής βατότητας. Δεδομένου ότι η διάμετρος του αυλού των δεξιών τμημάτων του παχέος εντέρου είναι σχεδόν 2 φορές μεγαλύτερη από τη διάμετρο των αριστερών τμημάτων του, η στένωση του εντερικού αυλού στον καρκίνο του δεξιού ημισφαιρίου και η διαταραχή της εντερικής βατότητας εμφανίζονται πολύ πιο αργά, με εξαίρεση έναν όγκο της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, όπου η απόφραξη μπορεί να εμφανιστεί αρκετά νωρίς.

Επομένως, η εντερική απόφραξη συχνότερα επιπλέκει (σε περίπου 73% των περιπτώσεων) τον καρκίνο του αριστερού ημιμορίου και λιγότερο συχνά τον καρκίνο του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου.

Η πλήρης απόφραξη στην περιοχή του όγκου είναι σπάνια, αλλά σημάδια απόφραξης εμφανίζονται όταν ο αυλός στενεύει σε 1,0 - 0,6 cm. Η εντερική απόφραξη συνήθως αναπτύσσεται στα τελευταία στάδια του καρκίνου, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις αυτό είναι που φέρνει τους ασθενείς σε ιατρικά ιδρύματα.

Μεταξύ των συμπτωμάτων του καρκίνου του παχέος εντέρου, πρέπει να δοθεί σημαντική σημασία στις παθολογικές εκκρίσεις. Η έκκριση αίματος, βλέννας και πύου με τα κόπρανα κατά την αφόδευση είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα του καρκίνου του ορθού, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στον καρκίνο του παχέος εντέρου, ειδικά στο αριστερό μισό του.

Η ανάλυση των κλινικών παρατηρήσεων δείχνει ότι το αίμα στα κόπρανα μπορεί να υπάρχει όχι μόνο στα τελευταία στάδια του καρκίνου. Στον εξωφυτικό καρκίνο, το αίμα μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα πρώιμα στάδια. Στις ενδοφυτικές μορφές, η παθολογική έκκριση παρατηρείται λιγότερο συχνά. Η άφθονη έκκριση στον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι σπάνια. Η ημερήσια απώλεια αίματος είναι κατά μέσο όρο περίπου 2 ml.

Παρατηρούνται διαταραχές της γενικής κατάστασης των ασθενών. Μεταξύ των πρώιμων εκδηλώσεων, εμφανίζονται συμπτώματα καρκίνου του παχέος εντέρου όπως αναιμία, πυρετός, γενική αδιαθεσία, αδυναμία και απίσχνανση. Αυτή η εικόνα είναι πιο χαρακτηριστική για τον καρκίνο του δεξιού μισού του παχέος εντέρου, ειδικά του τυφλού και του ανιόντος κόλου.

Οι ασθενείς με εμφανή ευεξία εμφανίζουν γενική αδιαθεσία, αδυναμία, αυξημένη κόπωση και ταχεία κόπωση. Στη συνέχεια, παρατηρείται ωχρότητα του δέρματος, οι εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν υποχρωμική αναιμία, ενώ μερικές φορές ο πυρετός (θερμοκρασία σώματος 37,5 °C) είναι το μόνο πρώτο σημάδι καρκίνου του παχέος εντέρου.

Η αύξηση της θερμοκρασίας (έως 39 °C) ως αρχικό σύμπτωμα είναι σχετικά σπάνια μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων του καρκίνου του παχέος εντέρου και προφανώς προκαλείται από φλεγμονώδεις αντιδραστικές εστίες γύρω από τον όγκο, τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό, τους περιφερειακούς λεμφαδένες, καθώς και από την απορρόφηση προϊόντων αποσύνθεσης του όγκου.

Σύμφωνα με τους περισσότερους κλινικούς ιατρούς, η ανάπτυξη αναιμίας (αιμοσφαιρίνη κάτω από 90 g/l) σχετίζεται με δηλητηρίαση ως αποτέλεσμα της απορρόφησης προϊόντων αποσύνθεσης όγκου και μολυσμένου εντερικού περιεχομένου, αλλά δεν μπορούν να αποκλειστούν οι νευροαντανακλαστικές επιδράσεις από το ειλεοτυφλικό τμήμα του εντέρου, που οδηγούν σε διαταραχή της αιμοποιητικής λειτουργίας.

Στο ένα τρίτο των ασθενών με καρκίνο, η αναιμία είναι το μόνο κλινικό σημάδι της παρουσίας κακοήθους εξεργασίας. Η υποχρωμική αναιμία ως ανεξάρτητη ασθένεια μπορεί να διαγνωστεί όταν ο καρκίνος του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου αποκλειστεί κλινικά, ακτινολογικά και ακόμη και χειρουργικά.

Η απώλεια βάρους εμφανίζεται σε προχωρημένες περιπτώσεις καρκίνου σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα και έχει μικρή ανεξάρτητη σημασία. Μεταξύ των γενικών διαταραχών του σώματος του ασθενούς στον καρκίνο, θα πρέπει επίσης να συμπεριληφθεί ένα σύμπτωμα όπως η απώλεια των πλαστικών ιδιοτήτων του συνδετικού ιστού, που εκφράζεται με την άνευ αιτίας εμφάνιση κήλης του κοιλιακού τοιχώματος.

Εκτός από τις πέντε ομάδες συμπτωμάτων που αναφέρονται παραπάνω, πρέπει να δοθεί προσοχή σε ένα σημαντικό αντικειμενικό σύμπτωμα του καρκίνου του παχέος εντέρου - έναν ψηλαφητό όγκο. Η παρουσία ενός ψηλαφητού όγκου υποδηλώνει άμεσα μια έντονη κλινική εικόνα καρκίνου του παχέος εντέρου, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι η ριζική χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη. Ο όγκος προσδιορίζεται με αντικειμενική εξέταση σε σχεδόν κάθε τρίτο ασθενή, πιο συχνά σε καρκίνο του τυφλού και του ανιόντος κόλου, ηπατική καμπή, λιγότερο συχνά στο σιγμοειδές κόλον.

Η προσεκτική και στοχευμένη ανίχνευση των αρχικών κλινικών εκδηλώσεων επιτρέπει όχι μόνο την υποψία, αλλά και, με την κατάλληλη λεπτομερή εξέταση, την έγκαιρη αναγνώριση του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Πορεία και επιπλοκές

Η πορεία της νόσου είναι σταδιακά προοδευτική. Η αναιμία αυξάνεται, η ΤΚΕ αυξάνεται, εμφανίζεται πυρετός, η καρκινική καχεξία εξελίσσεται. Συχνά, στα κόπρανα εμφανίζονται βλέννα και πύον. Καθώς ο όγκος μεγαλώνει, μπορεί να αναπτυχθεί σε γειτονικές εντερικές θηλιές, επίπλουν και γειτονικά όργανα, και σε ορισμένες περιπτώσεις, λόγω της αντίδρασης του περιτοναίου και της εμφάνισης συμφύσεων, σχηματίζεται ένα μάλλον μεγάλο συσσωμάτωμα.

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών χωρίς θεραπεία είναι 2-4 έτη. Ο θάνατος επέρχεται από εξάντληση ή επιπλοκές: έντονη εντερική αιμορραγία, διάτρηση του εντέρου, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη περιτονίτιδας, εντερική απόφραξη, καθώς και από τις συνέπειες των μεταστάσεων.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Στάδια

Υπάρχουν 4 στάδια καρκίνου του παχέος εντέρου:

1. ένας μικρός όγκος που περιορίζεται στο βλεννογόνο ή υποβλεννογόνο στρώμα.
2. ένας όγκος που αναπτύσσεται στο μυϊκό στρώμα και ακόμη και στην οροειδή μεμβράνη, αλλά δεν έχει κοντινές ή μακρινές μεταστάσεις.
3. ένας όγκος που έχει κάνει μετάσταση σε περιφερειακούς λεμφαδένες.
4. ένας όγκος που εξαπλώνεται σε κοντινά όργανα ή έχει πολλαπλές μεταστάσεις.

Η διεθνής ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα TNM αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια ολόκληρη την ποικιλομορφία της πρωτοπαθούς διαδικασίας του όγκου και της μετάστασης.

Ανάλογα με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, διακρίνονται οι Tis (καρκίνωμα in situ) και T1-T4. Η απουσία ή η παρουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς και απομακρυσμένους λεμφαδένες χαρακτηρίζεται ως N0-N1 και N4 (δεν χρησιμοποιούνται οι κατηγορίες N2 και N3). η απουσία ή η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων - ως M0 και Mi. Χρησιμοποιείται επίσης ιστοπαθολογική διαβάθμιση του καρκίνου (σύμφωνα με την ιστολογική εξέταση των βιοψιών) - Gi, G2 και G3, που σημαίνει υψηλός, μεσαίος και χαμηλός βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων.

Οι ογκολόγοι χρησιμοποιούν αυτήν την ταξινόμηση σε μια ακόμη πιο λεπτομερή έκδοση.

Σύμφωνα με τη μακροσκοπική εικόνα, υπάρχει μια εξωφυτική μορφή καρκίνου (συνήθως στα δεξιά τμήματα του παχέος εντέρου) και μια ενδοφυτική (συνήθως στα αριστερά τμήματα του παχέος εντέρου). Ο εξωφυτικός καρκίνος είναι ένας οζώδης όγκος, που συνήθως βρίσκεται σε μια ευρεία βάση και αναπτύσσεται στον αυλό του εντέρου, συνήθως είναι πολυποειδής ή θηλώδης καρκίνος. Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης, ο όγκος μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει μερική ή πλήρη απόφραξη του εντέρου, η επιφάνειά του μπορεί να γίνει νεκρωτική, οδηγώντας σε εντερική αιμορραγία. Ο ενδοφυτικός καρκίνος εξαπλώνεται κατά μήκος του εντερικού τοιχώματος, συχνά περιβάλλοντάς το με δακτυλιοειδή τρόπο, και προς το περιτόναιο. Ο όγκος είναι μια σκιρρή ή ελκώδης μορφή καρκίνου. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει συχνότερα αδενοκαρκίνωμα, πολύ λιγότερο συχνά - συμπαγή και βλεννώδη καρκίνο.

Οι μεταστάσεις στους περιφερειακούς λεμφαδένες παρατηρούνται συχνά μόνο στα τελευταία στάδια της νόσου. Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις εντοπίζονται συχνότερα στο ήπαρ.

Ο καρκίνος του ορθού εντοπίζεται συχνότερα στην αμπούλα του, ενώ συναντώνται ελκώδεις, θηλωματώδεις, μυκητοειδείς και διηθητικές μορφές. Η ιστολογική μορφή του καρκίνου του ορθού μπορεί επίσης να είναι διαφορετική: αδενοκαρκίνωμα, ζελατινώδης, συμπαγής καρκίνος, λιγότερο συχνά - καρκίνος των πλακωδών κυττάρων. Καθώς ο όγκος αναπτύσσεται, αναπτύσσεται σε γειτονικά όργανα: την ουροδόχο κύστη, τη μήτρα, το ιερό οστό. Ο καρκίνος του ορθού κάνει μετάσταση σε περιφερειακούς λεμφαδένες, τη σπονδυλική στήλη, το ήπαρ.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να εντοπιστεί σε οποιοδήποτε από τα τμήματά του, αλλά πιο συχνά στο ορθό. Το ορθό συνήθως διαιρείται στο κάτω τμήμα του αμπουλιού, περίπου 5 cm, στο μεσαίο τμήμα του αμπουλιού (5-10 cm) και στο άνω τμήμα του αμπουλιού (10-15 cm). Το σιγμοειδές κόλον είναι το δεύτερο πιο συχνό τμήμα και το κόλον είναι το τρίτο. Στο κόλον, μπορεί να επηρεαστεί οποιοδήποτε από τα τρία τμήματά του, αλλά ο όγκος εντοπίζεται συχνότερα στις ηπατικές και σπληνικές γωνίες. Κατά κανόνα, ο όγκος αναπτύσσεται ως ένας μόνο κόμβος, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί πολυκεντρικός καρκίνος, συνήθως γενετικά συνδεδεμένος με πολυποδίαση.

Κλινική ταξινόμηση του καρκίνου του παχέος εντέρου σύμφωνα με το TNM (IPRS, 2003)

Τ - πρωτοπαθής όγκος:

Tx - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου.

T0 - ο πρωτοπαθής όγκος δεν έχει προσδιοριστεί.

Tis - ενδοεπιθηλιακό ή με βλεννογονική εισβολή.

Τ1 - ο όγκος διηθεί το εντερικό τοίχωμα μέχρι τον υποβλεννογόνιο χιτώνα.

Τ2 - ο όγκος διεισδύει στο μυϊκό στρώμα του εντερικού τοιχώματος.

Τ3 - ο όγκος διηθεί τον υποορογόνο χιτώνα ή τον ιστό των μη περιτοναϊκών περιοχών του παχέος εντέρου και του ορθού.

Τ4 - ο όγκος διηθεί το σπλαχνικό περιτόναιο ή εξαπλώνεται απευθείας σε γειτονικά όργανα και δομές.

Οι περιοχικοί λεμφαδένες είναι οι παρακολικοί και οι παραορθικοί, καθώς και οι λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος της λαγόνιας, δεξιάς παχέος εντέρου, μέσης παχέος εντέρου, αριστερής παχέος εντέρου, κάτω μεσεντερίου και άνω ορθικής (αιμορροϊδικής), έσω λαγόνιας αρτηρίας.

Nx - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση των περιφερειακών λεμφαδένων.

N0 - δεν υπάρχουν σημάδια μεταστατικών αλλοιώσεων των περιφερειακών λεμφαδένων.

N1 - μεταστάσεις σε 1-3 περιφερειακούς λεμφαδένες. N2 - μεταστάσεις σε 4 ή περισσότερους περιφερειακούς λεμφαδένες. M - απομακρυσμένες μεταστάσεις:

Mx - ανεπαρκή δεδομένα για τον προσδιορισμό απομακρυσμένων μεταστάσεων.

M0 - δεν υπάρχουν σημάδια απομακρυσμένων μεταστάσεων· M1 - υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Ομαδοποίηση ανά στάδια

Στάδιο 0 - Tis N0 M0

Στάδιο Ι

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Στάδιο II

• TZ N0 M0
• Τ4 Ν0 Μ0

Στάδιο III

• Οποιοδήποτε T N1 M0
• Οποιοδήποτε T N2 M0

Στάδιο IV - Οποιοδήποτε T Οποιοδήποτε NM

Σταδιοποίηση Dukes (στάδιο Dukes) Ο G. Dukes (1932) αναγνώρισε τέσσερα στάδια καρκίνου του παχέος εντέρου:

• Α. Ο όγκος εντοπίζεται στην βλεννογόνο μεμβράνη του εντερικού τοιχώματος, χωρίς να αναπτύσσεται σε άλλα στρώματα. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει πολυποειδείς, εύκολα αφαιρούμενους όγκους με ελκώδη επιφάνεια.
• Β. Ο όγκος είναι ελκωμένος, αναπτύσσεται σε όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος και είναι ακόμη και σταθερός, αλλά συνήθως δεν παρατηρούνται μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες.
• Γ. Ο όγκος είναι της ίδιας φύσης με την ομάδα «Β», αλλά με την παρουσία μεταστάσεων στους περιφερειακούς λεμφαδένες.
• Δ. Αυτή η ομάδα αντιπροσωπεύεται από έναν πρωτοπαθή όγκο με μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Κλινική ταξινόμηση του καρκίνου του πρωκτού σύμφωνα με το TNM (IPRS, 2003)

Τ - πρωτοπαθής όγκος:

Tx - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου.

T0 - ο πρωτοπαθής όγκος δεν έχει προσδιοριστεί.

Tis - προδιηθητικό καρκίνωμα;

T1 - όγκος έως 2 cm στη μέγιστη διάσταση.

T2 - όγκος έως 5 cm στη μέγιστη διάσταση.

TZ - όγκος μεγαλύτερος από 5 cm στη μέγιστη διάσταση.

Τ4 - όγκος οποιουδήποτε μεγέθους, που αναπτύσσεται σε γειτονικά όργανα: κόλπος, ουρήθρα, ουροδόχος κύστη (η εμπλοκή ενός μυϊκού σφιγκτήρα δεν ταξινομείται ως Τ4). Ν - περιφερειακοί λεμφαδένες:

Nx - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση των περιφερειακών λεμφαδένων.

N0 - δεν υπάρχουν σημάδια μεταστατικών αλλοιώσεων των περιφερειακών λεμφαδένων.

N1 - μεταστάσεις στους περιορθικούς λεμφαδένες.

N2 - μεταστάσεις στους λαγόνιους ή βουβωνικούς λεμφαδένες στη μία πλευρά.

N3 - μεταστάσεις στους περιορθικούς και βουβωνικούς λεμφαδένες ή/και στον λαγόνιο ή/και βουβωνικό λεμφαδένα και στις δύο πλευρές.

Ομαδοποίηση ανά στάδια

Στάδιο 0

• Τις Ν0 Μ0

Στάδιο Ι

• T1 N0 M0

Στάδιο II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Στάδιο IIIA

• Τ1 Ν1 Μ0
• Τ2 Ν1 Μ0
• TZ N1 M0
• Τ4 Ν0 Μ0

Στάδιο IIIB

• Τ4 Ν1 Μ0
• Οποιοδήποτε T N2, N3 M0

Στάδιο IV

• Οποιοδήποτε Τ Οποιοδήποτε ΝΜ

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Έντυπα

Κλασικά, σύμφωνα με την πρόταση του AM Ganichkin (1970), διακρίνονται έξι κλινικές μορφές καρκίνου του παχέος εντέρου:

1. τοξικο-αναιμική, που χαρακτηρίζεται από την επικράτηση γενικών διαταραχών και προοδευτικής υποχρωμικής αναιμίας.
2. εντεροκολική, που χαρακτηρίζεται από ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων κυρίαρχων εντερικών διαταραχών.
3. δυσπεπτικό, στο οποίο κυριαρχούν λειτουργικές διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα. τέτοιοι ασθενείς συχνά εξετάζονται με διάγνωση «γαστρίτιδας», «πεπτικού έλκους», «καρκίνου του στομάχου», «χρόνιας παγκρεατίτιδας».
4. αποφρακτική, η οποία χαρακτηρίζεται από την πρώιμη εμφάνιση ενός συμπλέγματος συμπτωμάτων εντερικής απόφραξης.
5. ψευδοφλεγμονώδες, μεταξύ των αρχικών κλινικών εκδηλώσεων των οποίων τα συμπτώματα της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα έρχονται στο προσκήνιο: κοιλιακό άλγος, ερεθισμός του περιτοναίου και τάση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, αυξημένη θερμοκρασία, αυξημένη λευκοκυττάρωση και αυξημένη ESR. αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι μια κλινική εκδήλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας, που συχνά συνοδεύει τον καρκίνο του παχέος εντέρου.
6. άτυπος όγκος, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία ψηλαφητού όγκου στην κοιλιακή κοιλότητα με ελάχιστα κλινικά συμπτώματα της νόσου.

Μακροσκοπικές μορφές και πρότυπα ανάπτυξης

Ανάλογα με τη φύση της ανάπτυξης, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές καρκίνου του παχέος εντέρου:

1. εξωφυτικό - πλακοειδές, πολύποδο, μεγάλο-κονδυλώδες.
2. μεταβατικός (εξω- και ενδοφυτικός) - καρκίνος σε σχήμα πιατάκι.
3. ενδοφυτικό - ενδοφυτικό-ελκώδες και διάχυτο-διηθητικό

Οι εξωφυτικοί καρκίνοι παρατηρούνται συχνότερα στο δεξιό μισό του παχέος εντέρου και στο αμπουλικό τμήμα του ορθού. Η ενδοφυτική ανάπτυξη είναι πιο χαρακτηριστική για καρκίνους του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου και του ορθοσιγμοειδούς τμήματος.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Μικροσκοπική δομή

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ιστολογική Ταξινόμηση των Εντερικών Όγκων (Αρ. 15 ΠΟΥ, Γενεύη, 1981), διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καρκίνου του παχέος εντέρου:

1. αδενοκαρκίνωμα;
2. βλεννώδες (βλεννώδες) αδενοκαρκίνωμα;
3. καρκίνωμα κυττάρων σφραγιδοφόρου δακτυλίου;
4. πλακώδες κυτταρικό καρκίνωμα;
5. αδενικό πλακώδες κυτταρικό καρκίνωμα;
6. αδιαφοροποίητος καρκίνος;
7. μη ταξινομήσιμος καρκίνος.

Το αδενοκαρκίνωμα αντιπροσωπεύει περισσότερο από το 90% όλων των καρκινωμάτων στο κόλον και το ορθό. Ο όγκος αποτελείται από άτυπο αδενικό επιθήλιο, σχηματίζοντας διάφορες δομές - σωληνοειδείς, κυψελιδικές, θηλώδεις. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πιθανοί διαφορετικοί βαθμοί διαφοροποίησης του καρκίνου.

Το ιδιαίτερα διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από ιστολογικά και κυτταρολογικά σημάδια φυσιολογικού αρχικού επιθηλίου, ενώ οι αδενικές δομές του όγκου είναι ομοιόμορφες, κατασκευασμένες από απορροφητικά κολονοκύτταρα, μεταξύ των οποίων υπάρχουν κύτταρα Paneth και Kulchitsky. Υπάρχει επαρκής ποσότητα έκκρισης στον αυλό των αδένων. Το κακώς διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από ιστολογικά και κυτταρολογικά σημάδια που μοιάζουν μόνο αόριστα με το φυσιολογικό επιθήλιο - τα κύτταρα είναι εξαιρετικά πολυμορφικά, παρατηρείται μεγάλος αριθμός άτυπων μιτώσεων. Δεν ανιχνεύονται καλυκοειδή κύτταρα. Οι αδένες που σχηματίζουν αυτά τα κύτταρα διακρίνονται επίσης από μεγάλη ποικιλομορφία. Το μέτρια διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα είναι ένας καρκίνος που, σύμφωνα με ένα σύνολο ιστολογικών σημείων, καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ καλά και κακώς διαφοροποιημένων όγκων.

Ο καρκίνος του βλεννογόνου είναι ένα αδενοκαρκίνωμα που χαρακτηρίζεται από έντονη παραγωγή βλέννας. Υπάρχουν 2 τύποι αυτού του όγκου. Ο πρώτος τύπος - ο όγκος έχει αδενική δομή, η βλέννα περιέχεται στον αυλό των αδένων, οι τελευταίοι μοιάζουν με "λίμνες" γεμάτες με βλέννα. Επιπλέον, η βλέννα υπάρχει στο στρώμα του όγκου. Ο δεύτερος τύπος - ο όγκος αποτελείται από κλώνους ή ομάδες κυττάρων που περιβάλλονται από βλέννα. Και στους δύο τύπους καρκίνου του βλεννογόνου, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί ο βαθμός διαφοροποίησης σύμφωνα με τα ίδια κριτήρια όπως στο αδενοκαρκίνωμα.

Το καρκίνωμα κυττάρων σφραγιδοφόρου δακτυλίου είναι ένας όγκος που αποτελείται αποκλειστικά από κύτταρα σφραγιδοφόρου δακτυλίου, το κυτταρόπλασμα του οποίου περιέχει βλεννώδες περιεχόμενο.

Το πλακώδες καρκίνωμα στο κόλον και το σιγμοειδές κόλον είναι εξαιρετικά σπάνιο. Εντοπίζεται κυρίως στη μεταβατική ζώνη μεταξύ του ορθού και του πρωκτικού πόρου. Ο όγκος αποτελείται από άτυπα πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία χαρακτηρίζονται από μεσοκυττάριες γέφυρες και κερατίνη - ενδοκυτταρικά (μη κερατινοποιητικός καρκίνος) και εξωκυτταρικά (κερατινοποιητικός καρκίνος). Ο πλακώδες κερατινοποιητικός καρκίνος είναι ένας εξαιρετικά σπάνιος όγκος.

Το πλακώδες καρκίνωμα είναι μια εξαιρετικά σπάνια παραλλαγή όγκου που αποτελείται από δύο συστατικά: το αδενοκαρκίνωμα και το πλακώδες καρκίνωμα. Μικρές εστίες πλακώδους κυτταρικής μεταμόρφωσης παρατηρούνται μερικές φορές στο αδενοκαρκίνωμα.

Ο αδιαφοροποίητος καρκίνος είναι ένας όγκος που αποτελείται από άτυπα επιθηλιακά κύτταρα που δεν περιέχουν βλέννα και δεν σχηματίζουν αδένες. Τα καρκινικά κύτταρα είναι συχνά πολυμορφικά, μερικές φορές μονομορφικά, σχηματίζοντας στρώματα και κλώνους που διαχωρίζονται από αραιό στρώμα συνδετικού ιστού.

Εάν ο ιστολογικά ανιχνευμένος όγκος δεν ανήκει σε καμία από τις προαναφερθείσες και περιγραφόμενες κατηγορίες, ονομάζεται μη ταξινομήσιμος καρκίνος.

Η ταξινόμηση του ΠΟΥ (1981) προσδιορίζει επίσης μια ομάδα όγκων του πρωκτικού πόρου και του πρωκτού. Οι ακόλουθοι ιστολογικοί τύποι καρκίνου αναγνωρίζονται στον πρωκτικό πόρο:

1. πλακώδες;
2. καρκίνος που μοιάζει με βασικοκυτταρικό ιστό (βασαλοειδής).
3. βλεννοεπιδερμοειδές;
4. αδενοκαρκίνωμα;
5. αδιαφοροποίητος
6. αταξινόμητος.

Το πλακώδες καρκίνωμα έχει συχνά μη κερατινοποιητική δομή και πολύ σπάνια κερατινοποιητική. Ο καρκίνος που μοιάζει με βασικοκυτταρικό (βασαλοειδές) συνιστάται να ονομάζεται «κλοακογενής καρκίνος», ανάλογα με τη μορφολογία, ποικίλλει επίσης ανάλογα με τον βαθμό διαφοροποίησης. Ο βλεννοεπιδερμοειδής καρκίνος είναι ένας συνδυασμός βλεννογόνων, επιδερμοειδών κυττάρων και ενδιάμεσων κυττάρων. Το αδενοκαρκίνωμα στον πρωκτικό σωλήνα διαιρείται σε 3 ποικιλίες: ορθικού τύπου, αδενοκαρκίνωμα των πρωκτικών αδένων και αδενοκαρκίνωμα στο πρωκτικό συρίγγιο.

Για την αξιολόγηση του βαθμού κακοήθειας του καρκίνου του παχέος εντέρου, εκτός από τον ιστολογικό τύπο και τον βαθμό διαφοροποίησης του καρκίνου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το βάθος της διήθησης του τοιχώματος, ο κυτταρικός πολυμορφισμός, η μιτωτική δραστηριότητα, η λεμφοκυτταρική και ινοβλαστική αντίδραση του στρώματος, καθώς και η μορφή εξάπλωσης του όγκου.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου κάνει μετάσταση λεμφογενώς στους περιφερειακούς λεμφαδένες και αιματογενώς στο ήπαρ. Σε περιπτώσεις προχωρημένου καρκίνου, αιματογενείς μεταστάσεις ανιχνεύονται μερικές φορές στα οστά, τους πνεύμονες, τα επινεφρίδια και τον εγκέφαλο. Ωστόσο, κατά κανόνα, ένας τέτοιος εντοπισμός δευτερογενών καρκινικών λεμφαδένων είναι σπάνιος και, συχνότερα, ακόμη και σε περίπτωση μοιραίας έκβασης, η διαδικασία περιορίζεται σε ηπατική βλάβη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι πιθανές μεταστάσεις εμφύτευσης με τη μορφή περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης.

Διεθνής ιστολογική ταξινόμηση εντερικών όγκων

Επιθηλιακοί όγκοι.

1. Αδενοκαρκίνωμα (75-80% των περιπτώσεων). Σύμφωνα με τη Διεθνή Ιστολογική Ταξινόμηση του ΠΟΥ, υποδεικνύεται ο βαθμός διαφοροποίησής του (υψηλή, μέτρια, χαμηλή διαφοροποίηση).
2. Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα (έως 10-12% των περιπτώσεων).
3. Καρκίνωμα κυττάρων δακτυλίου σφραγίσματος (έως 3-4%).
4. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (έως 2%).
5. Αδιαφοροποίητος καρκίνος.
6. Καρκινοειδή.
7. Μικτό καρκινοειδές-αδενοκαρκίνωμα.

Μη επιθηλιακοί (μεσεγχυματικοί όγκοι).

1. Στρωματικός όγκος του γαστρεντερικού σωλήνα (GIST).
2. Λειομυοσάρκωμα.
3. Αγγειοσάρκωμα.
4. Σάρκωμα Καπόζι.
5. Μελάνωμα.
6. Κακόηθες λέμφωμα.
7. Κακοήθη νευριλέμωμα (schwannoma).

Οι περισσότεροι κακοήθεις όγκοι του παχέος εντέρου έχουν τη δομή του αδενοκαρκινώματος (περίπου το 90% των ασθενών), λιγότερο συχνά - βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα (βλεννογόνος καρκίνος), καρκίνος κυττάρων δακτυλίου σφραγίδας (βλεννοκυτταρικός καρκίνος), πλακώδες κυτταρικό (κερατινοποιητικός και μη κερατινοποιητικός) και αδιαφοροποίητος καρκίνος.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η εντερική απόφραξη, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απόφραξης του εντερικού αυλού από έναν όγκο. Εμφανίζεται στο 10-15% των ασθενών. Η ανάπτυξη αποφρακτικής απόφραξης στον καρκίνο του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου παρατηρείται 4-6 φορές συχνότερα από ό,τι στον καρκίνο του δεξιού ημιμορίου. Σπάνια, η εντερική απόφραξη μπορεί να προκληθεί από εγκολεασμό ενός εξωφυτικού αναπτυσσόμενου όγκου, συστροφή μιας έλικας του εντέρου που έχει προσβληθεί από τον όγκο.

Η φλεγμονή στους ιστούς που περιβάλλουν τον όγκο αναπτύσσεται στο 12-35% των ασθενών. Σε αυτή την περίπτωση, αναπτύσσεται μια κλινική εικόνα αποστήματος ή φλέγματος. Εάν η παθολογική διαδικασία εντοπιστεί στο τυφλό έντερο, μπορεί να προχωρήσει υπό το πρόσχημα της οξείας σκωληκοειδίτιδας στο στάδιο της σκωληκοειδικής διήθησης.

Οι σοβαρές μορφές κλινικής πορείας περιλαμβάνουν καρκινικούς όγκους που περιπλέκονται από διάτρηση του εντερικού τοιχώματος (2-5% των περιπτώσεων). Η διάτρηση του όγκου μπορεί να συμβεί προς την κατεύθυνση του κοιλιακού τοιχώματος ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, καθώς και στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η έμμεση διάτρηση του όγκου στην κοιλιακή κοιλότητα συμβαίνει μέσω διάτρησης ενός αποστήματος που βρίσκεται γύρω από τον όγκο.

Η μακροχρόνια κατακράτηση πυκνής κοπρανώδους ύλης μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό κατακλίσεων στο εντερικό τοίχωμα ακριβώς πάνω από τον όγκο και σε ρήξη του τοιχώματος (διαστατική διάτρηση - διάτρηση από υπερχείλιση). Η κλινική εικόνα της διαστατικής διάτρησης χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερη σοβαρότητα της πορείας. Η αύξηση της κλινικής εικόνας της εντερικής απόφραξης με την αιφνίδια ανάπτυξη βίαιης περιτονίτιδας αποτελεί ένδειξη διάτρησης από υπερέκταση του εντέρου.

Καθώς ο καρκίνος του παχέος εντέρου αναπτύσσεται, εξαπλώνεται σε παρακείμενα όργανα (σε 15-20% των περιπτώσεων). Όταν ο όγκος αναπτύσσεται στον περινεφρικό ιστό, τον ουρητήρα και το νεφρό, προστίθενται δυσουρικές διαταραχές, μέτρια αιματουρία και λευκωματουρία. Όταν σχηματίζεται ένα κυστικό συρίγγιο, μπορεί να εμφανιστεί πνευματουρία, ακόμη και κοπρανουρία.

Η διήθηση του οπισθοπεριτοναϊκού τμήματος του δωδεκαδακτύλου και του παγκρέατος χαρακτηρίζεται κλινικά από αύξηση του πόνου, εμφάνιση διάρροιας, ναυτίας, εμέτου και επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Τα εσωτερικά συρίγγια με διήθηση καρκίνου του παχέος εντέρου συχνά ανοίγουν στο λεπτό έντερο, την ουροδόχο κύστη και το στομάχι, αλλά παθολογικές αναστομώσεις μπορούν επίσης να σχηματιστούν με το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληδόχο κύστη και μεταξύ διαφορετικών τμημάτων του παχέος εντέρου.

Όταν ο καρκίνος του παχέος εντέρου εξαπλώνεται στο στομάχι, οι ασθενείς βιώνουν αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή, ναυτία, ρέψιμο και περιοδικό έμετο. Όταν η μήτρα και τα εξαρτήματά της μεγαλώνουν, εμφανίζεται πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, διαταράσσεται ο κύκλος της εμμήνου ρύσεως και εμφανίζεται αιματηρή ή βλεννοπυώδης κολπική έκκριση.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Μετάσταση καρκίνου του παχέος εντέρου

Η μετάσταση συμβαίνει μέσω λεμφογενούς (30% των περιπτώσεων), αιματογενούς (50% των περιπτώσεων) και εμφύτευσης (20% των περιπτώσεων) οδών.

Η κύρια οδός μετάστασης του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η λεμφογενής, με τους λεμφαδένες πρώτης τάξης, που βρίσκονται στο σημείο πρόσφυσης του μεσεντερίου στο εντερικό τοίχωμα, να προσβάλλονται πρώτοι. Στη συνέχεια, προσβάλλονται οι λεμφαδένες στην περιοχή της διαίρεσης των μεσεντερίων αγγείων, και ακόμη αργότερα, οι λεμφαδένες της μεσεντερικής ρίζας.

Οι κύριες ζώνες περιφερειακής μετάστασης του καρκίνου του ορθού εντοπίστηκαν από τον Miles το 1908. Έδειξε ότι η εξάπλωση της καρκινικής διαδικασίας συμβαίνει σε τρεις κατευθύνσεις: αύξουσα, πλευρική και φθίνουσα.

Η λεμφική εξάπλωση του καρκίνου του ορθού συμβαίνει κατά μήκος των άνω ορθικών λεμφαγγείων στους ορθοπρωκτικούς λεμφαδένες και στη συνέχεια στους λεμφαδένες που βρίσκονται στη βάση της κάτω μεσεντερικής αρτηρίας και περαιτέρω στους οπισθοπεριτοναϊκούς παρααορτικούς και προαορτικούς λεμφαδένες. Είναι επίσης δυνατή η μετάσταση του καρκίνου του ορθού κατά μήκος των μέσων αιμορροϊδικών αρτηριών στους λαγόνιους λεμφαδένες, καθώς και ανάδρομα κατά μήκος των κάτω αιμορροϊδικών αρτηριών στους βουβωνικούς λεμφαδένες. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, οι περιφερειακοί λεμφαδένες στον καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού επηρεάζονται στο 40-60% των περιπτώσεων.

Η ανιούσα μετάσταση περιλαμβάνει τους παραορθικούς, τους άνω ορθικούς και τους κάτω μεσεντερικούς λεμφαδένες, η πλάγια εξάπλωση επηρεάζει τον μέσο ορθό, τους επιπωματικούς, τους έσω λαγόνιους και τους κοινούς λαγόνιους λεμφαδένες, και η κατιούσα εξάπλωση επηρεάζει τους βουβωνικούς λεμφαδένες.

Έχουν εντοπιστεί διάφορα πρότυπα μετάστασης του καρκίνου του ορθού, ανάλογα με το τμήμα στο οποίο εντοπίζεται ο όγκος. Πιστεύεται ότι στην περίπτωση καρκίνου του άνω τμήματος του αμπουλιού, οι λεμφαδένες κατά μήκος των άνω ορθικών, κάτω μεσεντερίων αρτηριών και της αορτής επηρεάζονται συχνότερα από μεταστάσεις, στην περίπτωση καρκίνου των κάτω και μεσαίων τμημάτων του αμπουλιού - οι λαγόνιοι λεμφαδένες και οι πυελικοί λεμφαδένες, και στην περίπτωση καρκίνων του πρωκτού - οι βουβωνικοί λεμφαδένες του εντέρου.

Η λεμφική μετάσταση είναι ένας από τους λόγους για τους οποίους η πιθανότητα υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση καρκίνου του ορθού είναι πολύ υψηλή. Επομένως, στη χειρουργική επέμβαση καρκίνου του ορθού, το λεμφικό σύστημα παροχέτευσης θεωρείται ανέκαθεν ένας από τους κύριους στόχους, η επίδραση του οποίου θα μπορούσε να βελτιώσει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Αιματογενής μετάσταση

Η αιματογενής εξάπλωση του καρκίνου βασίζεται στη διαδικασία εμβολισμού των φλεβικών οδών εξόδου από όργανα που έχουν προσβληθεί από κακοήθεις όγκους από καρκινικά κύτταρα. Η διείσδυση καρκινικών κυττάρων στα φλεβικά αγγεία συμβαίνει κυρίως ως αποτέλεσμα της εισβολής και της καταστροφής των τοιχωμάτων των αγγείων από τον όγκο. Όπως είναι γνωστό, το μεγαλύτερο μέρος του φλεβικού αίματος μέσω των άνω και κάτω μεσεντερίων φλεβών εισέρχεται στην πυλαία φλέβα και μόνο από το άπω ορθό ρέει στην κάτω κοίλη φλέβα. Τα αναφερόμενα ανατομικά χαρακτηριστικά του κυκλοφορικού συστήματος του παχέος εντέρου εξηγούν γιατί οι καρκίνοι αυτής της εντόπισης κάνουν μετάσταση κυρίως στο ήπαρ. Σύγχρονες μεταστάσεις στο ήπαρ αναπτύσσονται στο 10-15% των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Τη δεύτερη θέση στη συχνότητα των απομακρυσμένων μεταστάσεων καταλαμβάνουν οι πνεύμονες και οι μεταστάσεις είναι συχνότερα πολλαπλές. Μεταστάσεις στους πνεύμονες στον καρκίνο του παχέος εντέρου εντοπίζονται κατά τη διάρκεια νεκροψιών ασθενών που έχουν πεθάνει στο 22,3% των περιπτώσεων.

Λιγότερο συχνά από ό,τι στο ήπαρ και τους πνεύμονες, αλλά σχετικά συχνά, ο καρκίνος του παχέος εντέρου κάνει μετάσταση στα οστά του σκελετού: στην οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στα οστά της πυέλου, στις πλευρές, στο στέρνο, στα μηριαία οστάρια, στην κλείδα και στον εγκέφαλο.

Μετάσταση εμφύτευσης

Όταν ολόκληρο το πάχος του εντερικού τοιχώματος μεγαλώνει και ο όγκος φτάνει στην ορώδη μεμβράνη, τα καρκινικά κύτταρα μπορούν να εμφυτευτούν στην επιφάνεια του περιτοναίου, στην επιφάνεια της υγιούς βλεννογόνου μεμβράνης στα εγγύς ή άπω μέρη του εντέρου που βρίσκονται από τον όγκο, καθώς και στα περιβάλλοντα όργανα και ιστούς.

Τα καρκινικά κύτταρα προσκολλώνται συχνότερα στο βρεγματικό ή σπλαχνικό περιτόναιο, εκδηλώνοντας σύντομα τον εαυτό τους ως χαρακτηριστικά πολλαπλά εξανθήματα που μοιάζουν με κεχρί σε αυτό. Τα φυμάτια είναι πυκνά στην αφή και συνήθως έχουν γκριζωπό-λευκό χρώμα. Ασκητικό υγρό εμφανίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα, το οποίο συνήθως έχει αιμορραγικό χαρακτήρα.

Διαγνωστικά καρκίνος του παχέος εντέρου

Η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου έχει τους ακόλουθους κύριους στόχους:

• προσδιορισμός της εντόπισης του καρκίνου του παχέος εντέρου, της έκτασής του, του ανατομικού προτύπου ανάπτυξης και της μορφολογικής δομής του·
• προσδιορισμός της τοπικής και απομακρυσμένης επικράτησης της καρκινικής διαδικασίας.
• αξιολόγηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και της λειτουργίας ζωτικών οργάνων και συστημάτων.

Η εξέταση του ασθενούς ξεκινά με μια ενδελεχή μελέτη των παραπόνων και του ιστορικού της νόσου. Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, πρέπει να δοθεί προσοχή στο χρώμα του δέρματος, στην κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένων, ιδιαίτερα των βουβωνικών. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, μπορεί να ανιχνευθεί ένας σχηματισμός που μοιάζει με όγκο, κατά κανόνα, με μεγάλα μεγέθη όγκου, καθώς και μια επώδυνη διήθηση, που υποδηλώνει την προσθήκη φλεγμονής. Σε ασθενείς με αδυναμία, μπορεί να ψηλαφηθεί το ήπαρ που έχει προσβληθεί από μεταστάσεις.

Η αντικειμενική εξέταση ολοκληρώνεται με ψηλάφηση του ορθού και στις γυναίκες με κολπική εξέταση. Η δακτυλική εξέταση είναι αποτελεσματική στο 70% των ασθενών. Εάν ο όγκος προσεγγιστεί με το δάχτυλο, τότε μπορεί να προσδιοριστεί ο εντοπισμός του από την άκρη, καθώς και η κινητικότητά του σε σχέση με τις γύρω δομές.

Η ορθομανοσκόπηση επιτρέπει τη διάγνωση του καρκίνου του ορθού και του κάτω σιγμοειδούς κόλου, τον προσδιορισμό της έκτασής του, την ανατομική μορφή ανάπτυξής του, καθώς και τη λήψη βιοψίας για τον προσδιορισμό της μορφολογικής δομής του όγκου.

Η ακτινογραφία του παχέος εντέρου επιτρέπει την ανίχνευση έως και 90% των όγκων. Το θειικό βάριο χρησιμοποιείται συχνότερα ως σκιαγραφικό μέσο. Το σκιαγραφικό μέσο μπορεί να ληφθεί από το στόμα και στη συνέχεια η κίνησή του μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα παρακολουθείται με επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες. Το σκιαγραφικό μέσο χορηγείται συχνότερα με κλύσμα. Η τεχνική μιας τέτοιας ακτινογραφίας (ακροροσκόπηση) αποτελείται από τα ακόλουθα στάδια:

• μελέτη των περιγραμμάτων του εντέρου όταν είναι σφιχτά γεμάτο με αντίθεση.
• μελέτη της ανακούφισης της βλεννογόνου μεμβράνης μετά από μερική κένωση του εντέρου.
• εξέταση μετά την εισαγωγή αέρα στο έντερο (διπλή αντίθεση).

Ακτινογραφικά σημάδια καρκίνου του παχέος εντέρου:

• απόφραξη του εντερικού αυλού με έντονη παραμόρφωση των περιγραμμάτων.
• στένωση του εντερικού αυλού.
• ελάττωμα πλήρωσης;
• μια επίπεδη "κόγχη" στο εντερικό περίγραμμα.
• αλλαγές στην ανακούφιση του εντερικού βλεννογόνου.
• απουσία περισταλτικής στο αλλοιωμένο τμήμα του εντέρου.
• ακαμψία του εντερικού τοιχώματος;
• παραβίαση της εκκένωσης του σκιαγραφικού.

Η κολονοσκόπηση είναι μια ενδοσκοπική μέθοδος εξέτασης του παχέος εντέρου. Αυτή η διαγνωστική μέθοδος είναι διαθέσιμη για όγκους διαμέτρου έως 1 cm, οι οποίοι συχνά ανιχνεύονται κατά την ακρολοφία. Δυστυχώς, δεν είναι πάντα δυνατή η πλήρης κολονοσκόπηση. Από αυτή την άποψη, ολόκληρο το κόλον θα πρέπει να εξετάζεται τόσο με κολονοσκόπηση όσο και με ακρολοφία. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση πολλαπλών βλαβών του παχέος εντέρου, όταν ένας όγκος που βρίσκεται σε περιφερειακή θέση στενεύει τον αυλό του εντέρου και δεν επιτρέπει στο κολονοσκόπιο να περάσει πέρα από το σημείο στένωσης. Έτσι, οι όγκοι που βρίσκονται παραπάνω διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή, ακόμη χειρότερα, μετά από αυτήν. Η οπτική διάγνωση κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης πρέπει να επαληθεύεται μορφολογικά.

Θεωρητικά, η ιδανική μέθοδος για την αξιολόγηση του κριτηρίου Τ είναι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος. Η υπερηχογραφική κολονοσκόπηση προτείνεται ως μέθοδος για τη διευκρίνιση της διάγνωσης των επιθηλιακών νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου, η οποία επιτρέπει, σύμφωνα με τα ενδοηχογραφικά κριτήρια, τη διαφοροποίηση καλοήθων και κακοήθων όγκων, τον προσδιορισμό του βάθους της εισβολής τους στο εντερικό τοίχωμα και την διαπίστωση της παρουσίας μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες.

Με τη βοήθεια της υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης είναι δυνατή η λήψη προηγουμένως απρόσιτων διαγνωστικών πληροφοριών όσον αφορά τη φύση, τον όγκο και την ποιότητα:

• ανίχνευση και αξιολόγηση με βάση γνωστή ενδοσκοπική σημειολογία διαφόρων νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου, προσδιορισμός της φύσης, του μεγέθους, του τύπου ανάπτυξής τους, λήψη θραυσμάτων ιστών για μορφολογική μελέτη·
• προσδιορισμός της απουσίας ή της παρουσίας εισβολής όγκου (συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης του βάθους του) του ανιχνευμένου νεοπλάσματος στο πάχος του τοιχώματος του παχέος εντέρου.
• προσδιορισμός της τοπικής επικράτησης των ανιχνευόμενων κακοήθων νεοπλασμάτων, της εμπλοκής οργάνων και ιστών που γειτνιάζουν με την προσβεβλημένη περιοχή του εντερικού τοιχώματος και των περιφερειακών περιεντερικών λεμφαδένων.

Έχει διαπιστωθεί ότι η ευαισθησία της υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης στη διαφορική διάγνωση των επιθηλιακών νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου είναι 96,7%, η ειδικότητα είναι 82,4%.

Ο σωστός προσδιορισμός του βάθους της διείσδυσης του όγκου στο τοίχωμα του παχέος εντέρου είναι εφικτός στο 75,4% των περιπτώσεων, με τα καλύτερα αποτελέσματα να επιτυγχάνονται κατά την διαπίστωση της διείσδυσης Τ3 και Τ4, όπου η διαγνωστική ακρίβεια ήταν 88,2 και 100% αντίστοιχα.

Η ακρίβεια της υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης στην απεικόνιση των περιφερειακών λεμφαδένων είναι 80,3%, η ευαισθησία είναι 90,9% και η ειδικότητα είναι 74,4%. Κατά την αξιολόγηση της φύσης των απεικονιζόμενων περικολικών λεμφαδένων με υπερηχογραφικά σημεία, η διαγνωστική ακρίβεια είναι 63,6%.

Οι δυνατότητες ανάλυσης της υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης και άλλων ενόργανων διαγνωστικών μεθόδων μελετήθηκαν σε συγκριτική βάση.

Σε όλα τα κριτήρια αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας, η μέθοδος υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης υπερτερεί της συνήθους μεθόδου (η ακρίβεια είναι 9,5% υψηλότερη, η ευαισθησία είναι 8,2% υψηλότερη, η ειδικότητα είναι 11,8%). Όσον αφορά τη διαγνωστική αποτελεσματικότητα, η υπερηχογραφική κολονοσκόπηση ξεπερνά επίσης τη μέθοδο ακτίνων Χ για την εξέταση νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου. Η ακρίβεια της υπερηχογραφικής κολονοσκόπησης ήταν 6,7% υψηλότερη, η ευαισθησία είναι 20% υψηλότερη και η ειδικότητα είναι 10%.

Έτσι, η υπερηχογραφική κολονοσκόπηση είναι η πιο ενημερωτική, μη επεμβατική, επαναλήψιμη και ασφαλής μέθοδος αντικειμενικής διαύγειας της διάγνωσης των επιθηλιακών νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου, η διαγνωστική αποτελεσματικότητα της οποίας υπερβαίνει σημαντικά αυτή όλων των συνήθων μεθόδων υλισμικής και ενόργανης διάγνωσης που χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα στην κλινική ογκολογία.

Η ικανότητα της αξονικής τομογραφίας (CT) να ανιχνεύσει την εισβολή του όγκου μέσω του εντερικού τοιχώματος είναι πολύ περιορισμένη σε σύγκριση με την υπερηχογραφική εξέταση (EUS). Πράγματι, η καλή ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας (82-89%) συνοδεύεται από χαμηλή ειδικότητα (51%), κυρίως λόγω του γεγονότος ότι ο όγκος έχει μια ακανόνιστα διαμορφωμένη εξωτερική άκρη που περιβάλλεται από οιδηματώδη περιορθικό λιπώδη ιστό, γεγονός που οδηγεί σε υπερεκτίμηση του σταδίου εξάπλωσης.

Η πυρηνική μαγνητική τομογραφία (NMR) δεν μπορεί να αξιολογήσει την διήθηση του όγκου στο ορθικό τοίχωμα με υψηλή ακρίβεια, αλλά, όπως και η αξονική τομογραφία, δίνει μια καλή εικόνα της εμπλοκής των περιβαλλοντικών ιστών και δομών και προβλέπει μετάσταση σε περιφερειακούς λεμφαδένες σε 81-82% των περιπτώσεων.

Όσον αφορά την αξιολόγηση του κριτηρίου Ν, συγκεκριμένες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία πυέλου και μαγνητική τομογραφία. Πιο εξειδικευμένες μελέτες όπως η λεμφαγγειογραφία, η διάμεση λεμφοσπινθηρογράφημα (με κολλοειδές διάλυμα τριθειούχου αντιμονίου Tc-99t που εγχέεται σε βάθος 4 cm σε κάθε ισχιορθικό βόθρο), η ορθική λεμφοσπινθηρογράφημα (με Tc-99t - ένα κολλοειδές διάλυμα θειούχου κασσιτέρου που εγχέεται στον υποβλεννογόνο του ορθού χρησιμοποιώντας ειδική βελόνα μέσω ορθοσκοπίου) και η ορθική ανοσολεμφοσπινθηρογράφημα με μονοκλωνικά αντισώματα χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της ακρίβειας της διάγνωσης της μετάστασης σε λεμφαδένες.

Τέλος, όσον αφορά την αξιολόγηση του κριτηρίου Μ, είναι γνωστό ότι οι σύγχρονες ηπατικές μεταστάσεις αναπτύσσονται στο 10-15% των ασθενών με καρκίνο του ορθού, οι οποίες εκδηλώνονται ως πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς: δεξιό υποχόνδριο, δεξιό οπίσθιο θώρακα ή δεξιό ώμο. Ο πόνος μπορεί να είναι χρόνιος ή οξύς, προκαλούμενος από αιμορραγία ή νέκρωση των μεταστάσεων. Η διόγκωση του ήπατος μπορεί να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της συνήθους κλινικής εξέτασης ασθενών χωρίς παράπονα. Η ηχοτομογραφία ήπατος (υπερηχογράφημα) είναι η πρώτη μέθοδος στη διάγνωση των μεταστάσεων, αν και είναι λιγότερο ακριβής από την αξονική τομογραφία ή τη μαγνητική τομογραφία, ειδικά σε ασθενείς με διάχυτες αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος, καθώς η ίνωση και οι ουλές του ιστού μπορούν να κρύψουν την παρουσία μικρών όγκων. Ωστόσο, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις. Οι ασθενείς στους οποίους ανιχνεύονται ηπατικές μεταστάσεις με υπερήχους θα πρέπει να υποβάλλονται σε προεγχειρητική διαδερμική βιοψία με βελόνα για καλύτερο σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας.

Για τον σχεδιασμό της θεραπείας και τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν τα χαρακτηριστικά της βιολογικής επιθετικότητας των όγκων με διαφορετικούς ρυθμούς ανάπτυξης και, κατά συνέπεια, διαφορετικά κινητικά και κλινικά χαρακτηριστικά.

Οι πιο σημαντικοί εδώ είναι οι λειτουργικοί δείκτες όπως η καρκινοεμβρυϊκή ενδαρτερεκτομή (CEA), ο βαθμός διαφοροποίησης, οι δείκτες κυτταρικού πολλαπλασιασμού, η πλοειδία του DNA. Η εξέταση καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) είναι χρήσιμη και αποτελεί τη βάση για την παρακολούθηση του ασθενούς και βοηθά στην πρόγνωση. Πράγματι, υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ του προεγχειρητικού επιπέδου CEA, της διαφοροποίησης και του σταδίου της νόσου. Σε όγκους με υψηλή διαφοροποίηση, παρατηρείται αύξηση της CEA στο 61% των περιπτώσεων, και σε όγκους με χαμηλή διαφοροποίηση μόνο στο 3,5% των περιπτώσεων. Επιπλέον, οι δείκτες CEA συσχετίζονται με τα στάδια της καρκινικής εξεργασίας (όσο πιο προχωρημένο είναι το στάδιο, τόσο υψηλότερη είναι η CEA).

Ο βαθμός διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων (G) είναι μια άλλη χρήσιμη προεγχειρητική παράμετρος που μπορεί να βοηθήσει στη βιολογική αξιολόγηση των όγκων του παχέος εντέρου. Σήμερα, αναγνωρίζονται τέσσερις βαθμοί διαφοροποίησης: G1 - καλά διαφοροποιημένοι όγκοι, G2 - μέτρια διαφοροποιημένοι όγκοι, G3 - κακώς διαφοροποιημένοι όγκοι, G4 - αδιαφοροποίητοι όγκοι. Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στην ανάλυση διαφόρων γαστροπαθολογικών κριτηρίων των καρκινικών κυττάρων, όπως ο μιτωτικός δείκτης, η απώλεια πυρηνικής πολικότητας, το μέγεθος του πυρήνα, ο υπερχρωματισμός, η αδενική και κυτταρική ατυπία, ο πλειομορφισμός και η διεισδυτικότητα. Περίπου το 20% των όγκων του ορθού είναι καλά διαφοροποιημένοι, το 50% είναι μέτρια διαφοροποιημένοι και το υπόλοιπο 30% είναι κακώς διαφοροποιημένοι και αδιαφοροποίητοι. Τονίζεται ότι ο βαθμός διαφοροποίησης συσχετίζεται σαφώς με την παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες: πράγματι, μεταστάσεις στους λεμφαδένες παρατηρούνται στις G1, G2 και G3-4 σε 25, 50 και 80% των περιπτώσεων, αντίστοιχα.

Η μελέτη των ιστογραμμάτων κυτταρομετρίας ροής του DNA του καρκίνου του παχέος εντέρου συγκρίθηκε με το μέγεθος του όγκου, τη σταδιοποίηση Duke, τον βαθμό διαφοροποίησης, το προεγχειρητικό επίπεδο CEA και την επιβίωση των ασθενών. Κατά τη μελέτη της διπλοειδίας του DNA σε όγκους, η πρόγνωση ήταν στατιστικά χειρότερη (p = 0,017) με μη διπλοειδές DNA σε σύγκριση με το διπλοειδές DNA, αλλά η χειρότερη πρόγνωση ήταν με τετραπλοειδές DNA σε καρκινικά κύτταρα.

Προληπτικός έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου

Τρόποι και μέσα έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου του παχέος εντέρου και των προκαρκινικών ασθενειών εξακολουθούν να αναζητούνται. Η σκοπιμότητα διεξαγωγής προληπτικών εξετάσεων για την ανίχνευση ασθενειών του παχέος εντέρου είναι αναμφισβήτητη. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των εξετάσεων, ο γιατρός αντιμετωπίζει ορισμένες δυσκολίες, κυρίως την απροθυμία ενός πρακτικά υγιούς ατόμου να υποβληθεί σε διαδικασίες όπως η ορθοσκόπηση, η κολονοσκόπηση κ.λπ. Γι' αυτό είναι απαραίτητο να αναπτυχθεί μια οργανωτικά εύκολη στην εφαρμογή μελέτη. Προς το παρόν, μια τέτοια δοκιμή είναι η εξέταση κοπράνων για απόκρυφη αιμορραγία, η οποία αναπτύχθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1960 και από το 1977 έχει εισαχθεί στην ευρεία κλινική πρακτική. Αυτή η μέθοδος βασίζεται στην γνωστή αντίδραση γουαϊακόλης, η οποία εκσυγχρονίστηκε από τον Γκρέγκορ και ονομάζεται "τεστ αιμοκάθαρσης".

Σήμερα, το αιμοκάθαρση είναι η μόνη εξέταση προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Είναι εύκολο στην εκτέλεση και δεν απαιτεί μεγάλα έξοδα. Αυτή η εξέταση χρησιμοποιείται ευρέως στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, καθώς και στη Νοτιοανατολική Ασία και την Ιαπωνία. Το αιμοκάθαρση βοηθά στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του παχέος εντέρου κατά 14-18%.

Ο έλεγχος για καρκίνο του παχέος εντέρου θα πρέπει να διενεργείται τουλάχιστον μία φορά κάθε δύο χρόνια. Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, θα πρέπει να διενεργείται κολονοσκόπηση σε κάθε ασθενή.

Δεδομένου ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου αναπτύσσεται κυρίως από πολύποδες, οι οποίοι μπορούν επίσης να ανιχνευθούν χρησιμοποιώντας το τεστ αιμοκάθαρσης, αυτή η μέθοδος μπορεί να θεωρηθεί όχι μόνο ως τρόπος έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου, αλλά και ως τρόπος πρόληψής του. Η ανίχνευση και η θεραπεία των πολύποδων του παχέος εντέρου είναι ένα σημαντικό προληπτικό μέτρο για τη μείωση του καρκίνου του ορθού και του παχέος εντέρου.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες έχει προταθεί μια άλλη διαγνωστική εξέταση για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η μέθοδος βασίζεται στην ανάλυση βλέννας που λαμβάνεται από το ορθό. Η βλέννα που χρωματίζεται με το αντιδραστήριο Schiff αλλάζει χρώμα παρουσία νεοπλασίας στο κόλον. Η μέθοδος είναι απλή, φθηνή, γρήγορη και δεν δίνει μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Η εξέταση συνοδεύεται από ένα κιτ για την εφαρμογή της.

Πρόσφατα, έχει προκληθεί σημαντικό ενδιαφέρον από τις εξελίξεις εγχώριων και ξένων ερευνητών που επιτρέπουν τον γενετικό έλεγχο του καρκίνου του παχέος εντέρου. Τα καρκινικά κύτταρα του παχέος εντέρου απεκκρίνονται με τα κόπρανα, παρέχοντας μια πιθανή ευκαιρία για έγκαιρη ανίχνευση της νόσου χρησιμοποιώντας μια μη επεμβατική μέθοδο.

Η μέθοδος βασίζεται στην ανίχνευση μεταλλαγμένων γονιδίων TP53, BAT26, K-KA5 στο DNA κυττάρων όγκων του παχέος εντέρου που απομονώνονται από τα κόπρανα και ενισχύονται με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Η μέθοδος βρίσκεται στο στάδιο της ανάπτυξης, αλλά εφόσον επιτευχθεί αποδεκτή ευαισθησία και ειδικότητα, καθώς και κόστος, οι προοπτικές της είναι πολύ ελπιδοφόρες.

Πρόσφατα, έχει προταθεί μια κοπρολογική μελέτη της κινάσης πυροσταφυλικού οξέος M2 του όγκου για τον έλεγχο του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την ανίχνευση μη αιμορραγούντων όγκων στο κόλον και είναι εξαιρετικά ευαίσθητη και ειδική. Τα αποτελέσματα της χρήσης αυτής της τεχνικής δεν έχουν ακόμη περιγραφεί στη ρωσική βιβλιογραφία.

Για τη βελτίωση της ποιότητας της διαγνωστικής, είναι απαραίτητο να εισαχθούν οι εξετάσεις διαλογής στην κλινική πρακτική με επακόλουθη χρήση ακτινολογικών και ενδοσκοπικών μεθόδων, καθώς και να διεξαχθεί περαιτέρω επιστημονική ανάπτυξη κριτηρίων που επιτρέπουν τον σχηματισμό μιας ομάδας υψηλού κινδύνου.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου πραγματοποιείται με φυματιώδεις αλλοιώσεις του εντέρου, καλοήθεις όγκους, πολύποδες και σάρκωμα του παχέος εντέρου. Μερικές φορές, κατά την ψηλάφηση του παχέος εντέρου, ανιχνεύεται ένας στρογγυλός σχηματισμός, τον οποίο ένας άπειρος γιατρός συχνά αξιολογεί αμέσως ως καρκινικό όγκο, ωστόσο, συχνά είναι απλώς μια συσσώρευση κοπράνων στο έντερο και την επόμενη μέρα δεν προσδιορίζεται ο προηγουμένως ψηλαφημένος "όγκος". Εάν ο σχηματισμός του όγκου ψηλαφηθεί στη δεξιά λαγόνια περιοχή, μπορεί να είναι μια σκωληκοειδική διήθηση.

Θεραπεία καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Στη χημειοθεραπεία, η 5-φθοροουρακίλη και η φθοροφούρη συνταγογραφούνται σε περιπτώσεις που δεν μπορούν να χειρουργηθούν. Το πρώτο φάρμακο δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα στις περισσότερες περιπτώσεις. Ωστόσο, η επίδραση της χημειοθεραπείας είναι βραχύβια και παρατηρείται μόνο στους μισούς ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται πριν ή μετά την επέμβαση. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας είναι χαμηλή. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί ριζική επέμβαση (εκτομή της προσβεβλημένης περιοχής) και η εντερική βατότητα είναι μειωμένη, πραγματοποιείται παρηγορητική επέμβαση, η οποία συνίσταται στην απενεργοποίηση της προσβεβλημένης περιοχής του εντέρου με την εφαρμογή αναστόμωσης bypass ή, στην περίπτωση καρκίνου του ορθού, με την εφαρμογή πρωκτού praeternuralis. Η συμπτωματική φαρμακευτική θεραπεία σε προχωρημένες περιπτώσεις περιορίζεται στη συνταγογράφηση αντισπασμωδικών και, σε περίπτωση πολύ έντονου πόνου, σε ναρκωτικά αναλγητικά. Σε περίπτωση αιμορραγίας και υποχρωμικής αναιμίας, οι αιμοστατικοί παράγοντες, τα σκευάσματα σιδήρου και οι μεταγγίσεις αίματος είναι αποτελεσματικοί.

Η θεραπεία για τον καρκίνο του παχέος εντέρου περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση.

Πριν από χειρουργική επέμβαση στο κόλον, οι ασθενείς χρειάζονται προεγχειρητική προετοιμασία με στόχο τον καθαρισμό του εντέρου. Τα τελευταία χρόνια, η fortran διαλυμένη σε 3 λίτρα νερό χρησιμοποιείται από το στόμα για την προετοιμασία του εντέρου. Χρησιμοποιείται επίσης ορθοβαθμική πλύση εντέρου με την εισαγωγή 6-8 λίτρων ισοτονικού διαλύματος μέσω ενός σωλήνα που εγκαθίσταται στο δωδεκαδάκτυλο. Λιγότερο συχνά, χρησιμοποιούνται δίαιτα χωρίς σκωρία και καθαριστικά κλύσματα.

Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου, την παρουσία ή απουσία επιπλοκών και μεταστάσεων, καθώς και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Ελλείψει επιπλοκών (διάτρηση, απόφραξη) και μεταστάσεων, πραγματοποιούνται ριζικές επεμβάσεις - αφαίρεση των προσβεβλημένων τμημάτων του εντέρου μαζί με το μεσεντέριο και τους περιφερειακούς λεμφαδένες.

Σε περίπτωση καρκίνου του δεξιού ημιμορίου του παχέος εντέρου, πραγματοποιείται δεξιόπλευρη ημικολεκτομή (αφαιρούνται ο τελικός ειλεός μήκους 15-20 cm, το τυφλό έντερο, το ανιόν και το δεξί μισό του εγκάρσιου παχέος εντέρου), ολοκληρώνοντας την επέμβαση με την εφαρμογή ειλεοεγκάρσιας αναστόμωσης από άκρο σε άκρο ή από πλευρά σε πλευρά. Σε περίπτωση καρκίνου του μέσου τριτημορίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου, πραγματοποιείται εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, ολοκληρώνοντάς την με κολοκολονοστόμωση από άκρο σε άκρο. Σε περίπτωση καρκίνου του αριστερού ημιμορίου του παχέος εντέρου, πραγματοποιείται αριστερή ημικολεκτομή (αφαιρούνται ένα μέρος του εγκάρσιου παχέος εντέρου, το κατιόν κόλον και ένα μέρος του σιγμοειδούς κόλου) με την εφαρμογή εγκάρσιας σιγμοειδοστομίας. Σε περίπτωση καρκίνου του σιγμοειδούς κόλου, πραγματοποιείται εκτομή του εντέρου με αφαίρεση περιφερειακών λεμφαδένων.

Σε περίπτωση επιπλοκών όπως εντερική απόφραξη, διάτρηση ή φλεγμονή με την ανάπτυξη περιτονίτιδας, πραγματοποιούνται εκτομές του παχέος εντέρου σε δύο στάδια με εξωτερική εκτροπή του εντερικού περιεχομένου. Η πιο συχνή από αυτές τις επεμβάσεις είναι η επέμβαση Hartmann. Η επέμβαση προτείνεται για τη θεραπεία του σιγμοειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου και της ορθο-σιγμοειδούς τομής. Η εκτομή του εντέρου πραγματοποιείται με σφιχτή συρραφή του άπω τμήματος και εξαγωγή του εγγύς τμήματος ως κολοστομία. Η αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας πραγματοποιείται μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα απουσία υποτροπής ή μεταστάσεων.

Σε περίπτωση μη χειρουργήσιμου όγκου ή απομακρυσμένων μεταστάσεων, πραγματοποιούνται παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις για την πρόληψη της εντερικής απόφραξης: παρηγορητικές εκτομές, εφαρμογή ειλεοεγκάρσιας αναστόμωσης bypass, εγκάρσια σιγμοειδής αναστόμωση ή κολοστομία.

Η χημειοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου συνταγογραφείται σε ασθενείς όταν ο όγκος έχει εισβάλει σε όλο το πάχος του εντερικού τοιχώματος και όταν υπάρχουν μεταστάσεις στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, οι προσεγγίσεις στη χημειοθεραπεία εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και είναι εξατομικευμένες. Σε αυτή την περίπτωση, στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου παραμένει η χειρουργική. Οι ριζικές επεμβάσεις για τον καρκίνο του ορθού στοχεύουν στην αφαίρεση του όγκου και των περιφερειακών λεμφαδένων.

Οι σύγχρονες αρχές χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι:

• αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου σε ένα μόνο μπλοκ με τον ιστό και την αγγειακή-νευρική δέσμη, με υψηλή απολίνωση των αγγείων, υποχωρώντας 10 cm πάνω από τον όγκο και 5 cm κάτω από τον όγκο για το κόλον και τουλάχιστον 2 cm για το ορθό.
• Η ολική μεσοορθεκτομή (αφαίρεση του ορθού με τον περιβάλλοντα ιστό, τις αγγειακές-νευρικές δομές και τους λεμφαδένες που περιορίζονται από τη σπλαχνική περιτονία) θα πρέπει να πραγματοποιείται άμεσα.
• Για να διασφαλιστεί ένα πλάγιο όριο εκτομής για καρκίνο του ορθού, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί το μεσοορθό χωρίς να καταστραφούν τα αυτόνομα νεύρα της πυέλου (υπογάστριο, ιερά νεύρα και πυελικό πλέγμα). Η αφαίρεση όγκων της μέσης και κάτω αμπουλιακής περιοχής του ορθού θα πρέπει να συνοδεύεται από ολική μεσοορθεκτομή, ενώ για τον καρκίνο της άνω αμπουλιακής περιοχής, αρκεί να περιοριστεί η εκτομή του μεσοορθού στα 5 cm περιφερικά του όγκου.
• Σε περίπτωση εντοπισμένου καρκίνου του άπω ορθού (T1-2 N0M0), που βρίσκεται πάνω από 2 cm από την οδοντωτή γραμμή, επιτρέπεται η εκτέλεση επεμβάσεων διατήρησης του σφιγκτήρα με υποχρεωτικό μορφολογικό έλεγχο των άκρων της εκτομής.

Οι πιο συχνές επεμβάσεις που χρησιμοποιούνται για τον καρκίνο του ορθού είναι η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού, η πρόσθια εκτομή του ορθού, η κοιλιοπρωκτική εκτομή του ορθού με καθοδική κίνηση του σιγμοειδούς κόλου (ή εγκάρσιου κόλου) και η επέμβαση Hartmann (αποφρακτική εκτομή).

Η επιλογή της ριζικής χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του ορθού καθορίζεται κυρίως από την απόσταση του όγκου από τον πρωκτό. Εάν ο όγκος βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 6-7 cm από τον πρωκτό, χρησιμοποιείται η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού. Εάν ο όγκος βρίσκεται σε απόσταση μεγαλύτερη από 6-7 cm από τον πρωκτό, μπορούν να πραγματοποιηθούν χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης του σφιγκτήρα (κοιλιοπερινεϊκή εκτομή με καθέλκυση του σιγμοειδούς κόλου).

Εάν ο όγκος βρίσκεται υψηλότερα από 10-12 cm από τον πρωκτό, συνιστάται η πρόσθια εκτομή του ορθού. Η διακοιλιακή εκτομή του ορθού και του σιγμοειδούς κόλου με την εφαρμογή κολοστομίας μονού κυλίνδρου (επέμβαση Hartmann, αποφρακτική εκτομή) πραγματοποιείται εάν ο όγκος βρίσκεται υψηλότερα από 10-12 cm από τον πρωκτό και είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί πρόσθια εκτομή του ορθού για τον ένα ή τον άλλο λόγο (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια επείγουσας επέμβασης λόγω εντερικής απόφραξης, όταν η επέμβαση πραγματοποιείται σε μη προετοιμασμένο έντερο).

Οι παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν εμφανίζονται σοβαρά συμπτώματα εντερικής απόφραξης και η ριζική χειρουργική επέμβαση είναι αδύνατη. Περιλαμβάνουν την εφαρμογή διπλής κολοστομίας ή σιγμοειδούς κολοστομίας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην αριστερή λαγόνια χώρα.

Παρά τις πολυάριθμες αμφιβολίες σχετικά με την αιτιολόγηση της χρήσης λαπαροσκοπικών τεχνολογιών στη θεραπεία κακοήθων νοσημάτων, οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι εισάγονται σταδιακά στις επεμβάσεις για τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Πρέπει να σημειωθεί ότι προς το παρόν, η εξειδικευμένη βιβλιογραφία περιέχει δεδομένα για αρκετά σημαντική εμπειρία στην εκτέλεση λαπαροσκοπικών πρόσθιων εκτομών για καρκίνο.

Η προκαταρκτική εμπειρία δείχνει ότι η χρήση λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενων επεμβάσεων στο ορθό για κακοήθη νεοπλάσματα είναι δικαιολογημένη και κατάλληλη. Η χρήση λαπαροσκοπικών τεχνολογιών οδηγεί σε μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών, μείωση της σοβαρότητας του συνδρόμου πόνου και μείωση της ανάγκης για ναρκωτικά αναλγητικά. Οι λαπαροσκοπικές τεχνολογίες επιτρέπουν την εκτέλεση επεμβάσεων στο ορθό σύμφωνα με όλες τις ογκολογικές αρχές, διασφαλίζοντας τα απαραίτητα όρια και όγκους εκτομών. Κάποια αρνητική επίδραση στα αναμενόμενα οφέλη των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων παρατηρείται όταν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν μίνι-λαπαροτομικές τομές για την αφαίρεση του εκτομημένου παχέος εντέρου.

Για να ληφθεί οριστική απόφαση σχετικά με τη θέση και τον ρόλο των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στη χειρουργική επέμβαση καρκίνου του ορθού, είναι απαραίτητο να αναμένουμε τα αποτελέσματα των πολυκεντρικών προοπτικών, τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών που διεξάγονται αυτήν τη στιγμή.

Στο στάδιο III του περιφερικού καρκίνου του ορθού, δηλαδή όταν ο όγκος έχει εισβάλει σε όλα τα στρώματα του εντερικού τοιχώματος και έχει αναπτυχθεί σε λιπώδη ιστό, καθώς και στην περίπτωση μεταστατικών αλλοιώσεων των περιφερειακών λεμφαδένων, χρησιμοποιούνται συνδυασμένες θεραπευτικές μέθοδοι για τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι τοπικοπεριοχικές υποτροπές μετά από χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του ορθού είναι 20-40%.

Η επέκταση του όγκου πέρα από την σπλαχνική περιτονία του ορθού αποτελεί ένδειξη για προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Σε περίπτωση εμπλοκής περιφερειακών λεμφαδένων, η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία θα πρέπει να συμπληρώνεται από μετεγχειρητική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.

Αυτή τη στιγμή, οι επιστήμονες αναζητούν μεθόδους που επιτρέπουν την αύξηση της δόσης ακτινοβολίας που χορηγείται στον όγκο και στις περιφερειακές ζώνες μετάστασής του, προστατεύοντας ταυτόχρονα τους υγιείς ιστούς. Η υποξική ακτινοθεραπεία είναι μια τέτοια μέθοδος. Έχει διαπιστωθεί ότι υπό υποξικές συνθήκες, το σώμα γίνεται πιο ανθεκτικό στην επιθετική ακτινοβολία. Ως εκ τούτου, ένα υποξικό μείγμα αερίων που περιέχει 91% άζωτο και 9% οξυγόνο (HGS-9) άρχισε να χρησιμοποιείται ως ακτινοπροστατευτικό.

Γενικά, η προεγχειρητική εντατική ακτινοθεραπεία με χρήση υποξικού μείγματος αερίων (HGM-9) επιτρέπει αύξηση κατά 25% της συνολικής εστιακής δόσης που χορηγείται στον όγκο και σε περιοχές πιθανής περιφερειακής μετάστασης, χωρίς να αυξάνεται ο αριθμός και η σοβαρότητα των γενικών αντιδράσεων ακτινοβολίας.

Η αύξηση των δόσεων ακτινοβολίας σε συνολική δόση 25 Gy βελτιώνει τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης των ασθενών σε σύγκριση με τη ριζική χειρουργική θεραπεία κατά 16,4% (Ρωσικό Κέντρο Έρευνας για τον Καρκίνο NN Blokhin).

Η ακτινοβολία χρησιμοποιείται για να επηρεάσει τον όγκο και τις οδούς άμεσης εξάπλωσής του, δηλαδή τις ζώνες περιφερειακής λεμφογενούς μετάστασης, και η χημειοθεραπεία βοηθά στην καταστροφή των υποκλινικών μεταστάσεων.

Το σχήμα της κλινικής Mayo, ένας συνδυασμός 5-φθοροουρακίλης και λευκοβαρίνης, έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως παγκοσμίως για τη χημειοθεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών και χρησιμοποιείται συχνότερα ως πρότυπο φροντίδας.

Η εμφάνιση νέων κυτταροστατικών (ταξάνες, γεμσιταβίνη, αναστολείς τοπομεράσης Ι, τιραπαζαμίνη, UFT, κ.λπ.) ανοίγει προοπτικές για έρευνα σχετικά με τη βελτιστοποίηση της χημειοακτινοθεραπείας.

Πρόβλεψη

Η πενταετής επιβίωση εξαρτάται κυρίως από το στάδιο της νόσου, την ιστολογική δομή και το πρότυπο ανάπτυξης του όγκου. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκότερη εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί στα στάδια I-II της νόσου, με εξωφυτικό όγκο, ειδικά εάν έχει υψηλό βαθμό διαφοροποίησης. Η πρόγνωση είναι λιγότερο ευνοϊκή σε νεαρούς ασθενείς, ειδικά με καρκίνο του πρωκτού.

Το πενταετές ποσοστό επιβίωσης ασθενών με καρκίνο του ορθού με περιφερειακές μεταστάσεις είναι 42,7%, ενώ απουσία μεταστάσεων είναι 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]