Βηματοδότης

Η καρδιακή βηματοδότηση είναι η χρήση παλμικού ηλεκτρικού ρεύματος για να εξαναγκάσει την καρδιά σε έναν συγκεκριμένο ρυθμό συσπάσεων. Ένας τέτοιος εξωτερικός βηματοδότης είναι απαραίτητος όταν οι εσωτερικοί βηματοδότες (καρδιακά κύτταρα με ειδικές ιδιότητες για την παραγωγή ηλεκτρικών ερεθισμάτων που προκαλούν καρδιακές συσπάσεις) και το σύστημα αγωγιμότητας δεν μπορούν να διασφαλίσουν την κανονική λειτουργία της καρδιάς.

[ 1 ]

Ενδείξεις για καρδιακή βηματοδότηση

Η προσωρινή καρδιακή διέγερση ενδείκνυται για υψηλού βαθμού κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς με ρυθμό κοιλιακής συστολής μικρότερο από 40-45 ανά λεπτό, που συνοδεύονται από σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές, ταυτόχρονες διαταραχές του ρυθμού (παροξυσμοί κοιλιακής ταχυκαρδίας), κρίσεις Adams-Stokes-Morgagni, προοδευτική κυκλοφορική ανεπάρκεια κ.λπ.

Η απινίδωση δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε εγκατεστημένη ασυστολία (η βλαβερή επίδραση μιας απινιδωτικής εκκένωσης στο μυοκάρδιο έχει περιγραφεί προηγουμένως). Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να χρησιμοποιείται εξωτερική, ενδοκαρδιακή ή ενδοοισοφαγική ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς σε συνδυασμό με μασάζ και τεχνητό αερισμό της καρδιάς. Μερικές φορές αυτός είναι ο μόνος τρόπος για να σωθεί η ζωή του ασθενούς σε περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική θεραπεία είναι απολύτως αναποτελεσματική.

Η καρδιακή βηματοδότηση σπάνια είναι αποτελεσματική σε πλήρη ασυστολία με απουσία κυμάτων P στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (επομένως δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας).

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η καρδιακή βηματοδότηση θα είναι αποτελεσματική μόνο εάν το μυοκάρδιο εξακολουθεί να είναι σε θέση να ανταποκρίνεται σε διεγερτικά ερεθίσματα.

Παραγωγή ηλεκτρικών ερεθισμάτων στην καρδιά

Η ανθρώπινη καρδιά έχει τις λειτουργίες του αυτοματισμού, της διεγερσιμότητας, της αγωγιμότητας και της συσταλτικότητας. Ο αυτοματισμός νοείται ως η ικανότητα του καρδιακού συστήματος αγωγιμότητας να παράγει ανεξάρτητα ερεθίσματα που προκαλούν τη συστολή του μυοκαρδίου.

Το κέντρο αυτοματισμού πρώτης τάξης είναι ο φλεβόκομβος, που βρίσκεται στον δεξιό κόλπο στη συμβολή των κοίλων φλεβών. Ο ρυθμός που προέρχεται από αυτόν τον κόμβο ονομάζεται φλεβόκομβος ρυθμός. Αυτός ο ρυθμός είναι ο κανόνας για όλους τους υγιείς ανθρώπους.

Σε περίπτωση παθολογικών αλλαγών στο μυοκάρδιο, ο κολποκοιλιακός κόμβος, το κέντρο αυτοματισμού δεύτερης τάξης (παράγει 40-60 παλμούς ανά λεπτό), μπορεί να γίνει η πηγή ρυθμού. Εάν ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν είναι σε θέση να παράγει παλμούς ικανούς να προκαλέσουν συστολή του μυοκαρδίου (ή εάν η αγωγή των παλμών από αυτόν διαταραχθεί), ενεργοποιείται το κέντρο αυτοματισμού τρίτης τάξης, το σύστημα κοιλιακής αγωγιμότητας, ικανό να παράγει 20-50 παλμούς ανά λεπτό.

Αγωγή ώσεων μέσω του μυοκαρδίου

Από τον κόλπο του κόλπου, η ώθηση εξαπλώνεται μέσω του μυοκαρδίου των κόλπων, στη συνέχεια διέρχεται από τον κολποκοιλιακό κόμβο, τη δέσμη του His και το σύστημα αγωγής των κοιλιών. Το ενδοκοιλιακό σύστημα αγωγής διαιρείται στο δεξί σκέλος της δέσμης του His, τον κύριο κορμό του αριστερού σκέλους της δέσμης του His και τους δύο κλάδους της (πρόσθιο και οπίσθιο) και τις ίνες Purkinje, οι οποίες μεταδίδουν την ώθηση στις μυϊκές ίνες των κοιλιών. Οι πιο ευάλωτες περιοχές του συστήματος αγωγής είναι ο κολποκοιλιακός κόμβος, το δεξί σκέλος της δέσμης του His και ο αριστερός πρόσθιος κλάδος. Παραβίαση της φυσιολογικής αγωγιμότητας της ώθησης του κόλπου μέσω του συστήματος αγωγής της καρδιάς μπορεί να παρατηρηθεί σε όλη τη διαδρομή της.

Ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο εμφανίστηκε η διαταραχή αγωγιμότητας της ώθησης, γίνεται διάκριση μεταξύ:

• διαταραχή της ενδοκολπικής αγωγιμότητας (μπλοκάρισμα κόλπων στους κόλπους).
• διαταραχή της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας (κολποκοιλιακός αποκλεισμός).
• διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας (ενδοκοιλιακός αποκλεισμός).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί χαρακτηρίζονται από καθυστέρηση ή διακοπή της αγωγής των ώσεων από τους κόλπους μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου, της δέσμης του His και των ποδιών του προς τις κοιλίες. Οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί είναι ατελείς (βαθμός Ι και ΙΙ) και πλήρεις (βαθμός III ή πλήρης εγκάρσιος αποκλεισμός). Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός συχνά αναπτύσσεται με μυοκαρδίτιδα, ισχαιμική καρδιοπάθεια, υπερδοσολογία καρδιακών γλυκοσιδών κ.λπ.

Ο μερικός κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού χαρακτηρίζεται μόνο από επέκταση του διαστήματος PQ σε διάστημα 0,20 s και δεν έχει κλινικές εκδηλώσεις.

Ο ατελής κολποκοιλιακός αποκλεισμός του δεύτερου βαθμού χαρακτηρίζεται από πιο έντονες διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας, ως αποτέλεσμα των οποίων χάνονται μία ή περισσότερες κοιλιακές συσπάσεις.

Υπάρχουν τρεις τύποι κολποκοιλιακού αποκλεισμού δευτέρου βαθμού. Στον τύπο Ι (Mobitz I), το ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει σταδιακή επιμήκυνση του διαστήματος PQ με περιοδική απώλεια κοιλιακών συμπλεγμάτων (περίοδοι Wenckebach-Samoylov).

Στον δεύτερο τύπο (Mobitz II), παρατηρείται περιοδική απώλεια κοιλιακών συμπλεγμάτων χωρίς αύξηση του μήκους του διαστήματος PQ.

Τη στιγμή που ο ατελής αποκλεισμός μετατρέπεται σε πλήρη αποκλεισμό, μπορεί να εμφανιστεί κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιος θάνατος.

Σε έναν αποκλεισμό τρίτου βαθμού, ένα από τα κολπικά συμπλέγματα δεν φτάνει στις κοιλίες, με αποτέλεσμα οι κοιλίες και οι κόλποι να συστέλλονται ανεξάρτητα η μία από την άλλη. Ο κοιλιακός ρυθμός μπορεί να είναι χαμηλότερος από 40-50 παλμούς ανά λεπτό. Ο πλήρης εγκάρσιος αποκλεισμός είναι μερικές φορές ασυμπτωματικός, αλλά πιο συχνά προκαλούν ανησυχία οι αίσθημα παλμών, η ζάλη, η λιποθυμία και οι σπασμοί (σύνδρομο Adams-Stokes-Morgagni).

Οι υψηλού βαθμού κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού) εμφανίζεται στο 5-7% των ασθενών.

Η ανάπτυξή του είναι πιο ευνοϊκή προγνωστικά σε ασθενείς με έμφραγμα του οπίσθιου κάτω τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Ο βηματοδότης εντοπίζεται συχνότερα στον κολποκοιλιακό κόμβο. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, το σύμπλεγμα QRS δεν είναι διευρυμένο, ο καρδιακός ρυθμός υπερβαίνει τους 40 ανά 1 λεπτό. Ο αποκλεισμός υποχωρεί από μόνος του μέσα σε λίγες ημέρες.

Σε ασθενείς με πλήρες εγκάρσιο αποκλεισμό, η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη με πρόσθιο έμφραγμα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι υπάρχει εκτεταμένη νέκρωση της πρόσθιας διαφραγματικής περιοχής της αριστερής κοιλίας με σοβαρή αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια ή καρδιογενές σοκ. Ο βηματοδότης βρίσκεται συχνά κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Το σύμπλεγμα QRS παραμορφώνεται και διευρύνεται, ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 40 ανά 1 λεπτό.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ποιοι τύποι καρδιακής βηματοδότησης υπάρχουν;

Οι μέθοδοι καρδιακής διέγερσης χωρίζονται σε:

• ανάλογα με τη φύση της εφαρμογής:
  • θεραπευτική καρδιακή διέγερση;
  • διαγνωστική καρδιακή βηματοδότηση;
• με βάση τον εντοπισμό:
  • εξωτερική καρδιακή βηματοδότηση (διαδερμική)
  • διαοισοφαγικό (το ηλεκτρόδιο βρίσκεται στον οισοφάγο).
  • καρδιακή βηματοδότηση του μυοκαρδίου (το ηλεκτρόδιο βρίσκεται στο τοίχωμα της καρδιάς).
  • ενδοκαρδιακό (το ηλεκτρόδιο βρίσκεται μέσα στην καρδιά).
• ανάλογα με τη διάρκεια της εκδήλωσης:
  • προσωρινή καρδιακή βηματοδότηση.
  • μόνιμη καρδιακή βηματοδότηση.

Διαδικασία για τη διεξαγωγή ηλεκτρικής διέγερσης

Τις περισσότερες φορές, λόγω της σοβαρότητας της πάθησης και της απειλής πλήρους διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος, η καρδιακή διέγερση συνήθως πραγματοποιείται σε δύο στάδια. Πρώτον, ξεκινά εξωτερική ηλεκτρική διέγερση ως προσωρινό μέτρο, η οποία διαρκεί πολύ λίγο χρόνο. Αργότερα, αφού σταθεροποιηθούν οι αιμοδυναμικές παράμετροι, η κεντρική φλέβα παρακεντάται και ένα ενδοκαρδιακό ηλεκτρόδιο εγκαθίσταται μέσω αυτής στην περιοχή της κορυφής της δεξιάς κοιλίας.

Εξωτερική καρδιακή βηματοδότηση

Η προσωρινή εξωτερική καρδιακή διέγερση είναι μια σχετικά απλή μέθοδος που επιτρέπει τη διάσωση της ζωής ενός ασθενούς σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Για την εφαρμογή της χρησιμοποιούνται τα ίδια πολυλειτουργικά συστήματα ανάνηψης όπως και για την απινίδωση, τα οποία διαθέτουν μονάδες τεχνητού βηματοδότη (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, κ.λπ.).

Η εξωτερική καρδιακή βηματοδότηση προκαλεί επώδυνες συσπάσεις των σκελετικών μυών, οι οποίες προκαλούν δυσφορία ή πόνο στον ασθενή.

Τα σύγχρονα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης γενικής χρήσης μπορούν να μειώσουν αυτές τις αρνητικές επιπτώσεις παρέχοντας καλή επαφή με το δέρμα και, όταν χρησιμοποιούν ορθογώνιο παλμό 40 ms, μειώνοντας τις επώδυνες μυϊκές συσπάσεις που προκαλούνται από την υψηλή πυκνότητα ρεύματος.

Προετοιμασία. Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τις τρίχες από τα σημεία εφαρμογής των ηλεκτροδίων χρησιμοποιώντας ξυράφι ή ψαλίδι. Αφαιρέστε την υπερβολική υγρασία από το δέρμα του ασθενούς. Συνδέστε ηλεκτρόδια για ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση (εάν αυτή η λειτουργία δεν παρέχεται αυτόματα από τον βηματοδότη).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θέση ηλεκτροδίων

Η βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων θεωρείται η πρόσθια-οπίσθια, όπου το ραχιαίο ηλεκτρόδιο (+) τοποθετείται στην περιοχή της αριστερής ωμοπλάτης και το προκάρδιο ηλεκτρόδιο (-) τοποθετείται κοντά στο κάτω άκρο του στέρνου στα αριστερά. Αυτή η τοποθέτηση ηλεκτροδίων χρησιμοποιείται συχνότερα όταν εμφανίζεται «περιασταλτική αρρυθμία».

Εάν η καρδιακή διέγερση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης, τότε η τυπική θέση των ηλεκτροδίων είναι πιο ενδεδειγμένη: ένα από τα ηλεκτρόδια τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα κάτω από την κλείδα στο δεξί άκρο του στέρνου και το άλλο στο επίπεδο του 5ου μεσοπλεύριου χώρου κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής (οι θέσεις πρόσδεσης των ηλεκτροδίων ΗΚΓ στην απαγωγή V5-V6). Αυτό γίνεται για να μην διακόπτονται τα μέτρα αναζωογόνησης και έτσι ώστε τα ηλεκτρόδια να μην παρεμβαίνουν στην εφαρμογή τους.

Λειτουργίες καρδιακής βηματοδότησης

Συνήθως, για την καρδιακή βηματοδότηση χρησιμοποιούνται τρόποι βηματοδότησης κατ' απαίτηση και σταθερού ρυθμού.

Στη «σταθερή» λειτουργία, η μονάδα παρέχει διεγερτικούς παλμούς με τις ρυθμίσεις ρεύματος και συχνότητας που ορίζονται από το άτομο που εκτελεί τη βηματοδότηση. Ο επιλεγμένος καρδιακός ρυθμός παραμένει σταθερός και δεν επηρεάζεται από την καρδιακή δραστηριότητα του ασθενούς. Αυτή η λειτουργία είναι προτιμότερη όταν η καρδιακή δραστηριότητα έχει σταματήσει.

Στη λειτουργία κατ' απαίτηση, ο βηματοδότης δεν παρέχει παλμούς μέχρι ο εγγενής καρδιακός ρυθμός του βηματοδότη να υπερβεί τον καθορισμένο ρυθμό του βηματοδότη.

Εάν ο ρυθμός συστολής της καρδιάς πέσει κάτω από τον ρυθμό διέγερσης, ο βηματοδότης αρχίζει να στέλνει διεγερτικά ερεθίσματα.

Για την επίτευξη επαρκούς διέγερσης του μυοκαρδίου, χρησιμοποιούνται οι ρυθμίσεις συχνότητας διέγερσης και έντασης ρεύματος διέγερσης (συνήθως οι εργοστασιακές ρυθμίσεις είναι 70 διέγερση/λεπτό και 0 mA, αντίστοιχα). Η επίτευξη «ηλεκτρικής σύλληψης» υποδεικνύεται από τη συνοδεία κάθε ηλεκτρικού ερεθίσματος από ένα επόμενο ευρύτερο σύμπλεγμα QRS, το οποίο υποδηλώνει κοιλιακή συστολή. Η παρουσία «μηχανικής σύλληψης» υποδεικνύεται από την εμφάνιση ενός ψηλαφητού παλμού στο φόντο της ηλεκτρικής σύλληψης. Αφού διαπιστωθεί η παρουσία ηλεκτρικών και μηχανικών σύλληψης, συνιστάται η αύξηση του ρεύματος κατά 10% περισσότερο από το ρεύμα σύλληψης (ασφαλές όριο).

Ενδοκαρδιακή βηματοδότηση

Η προσωρινή ενδοκαρδιακή καρδιακή διέγερση μπορεί να πραγματοποιηθεί με την εισαγωγή ενός ενδοκαρδιακού ηλεκτροδίου μέσω ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Η πιο τεχνικά απλή και βολική μέθοδος είναι η εισαγωγή του καθετήρα με παρακέντηση μέσω των υποκλείδιων φλεβών, ειδικά στα αριστερά.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Τεχνική εγκατάστασης ηλεκτροδίων

Το ηλεκτρόδιο εισάγεται μέσω των φλεβών στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς, όπου έρχεται σε επαφή με το ενδοκάρδιο του κόλπου ή της κοιλίας. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη πρόσβαση είναι μέσω της υποκλείδιας φλέβας. Η υποκλείδια φλέβα καθετηριάζεται και εισάγεται ένας καθετήρας με εσωτερική διάμετρο 3 mm και μήκος 40 cm. Η είσοδος του καθετήρα στην κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας καθορίζεται από την απότομη αύξηση της φλεβικής πίεσης και την εμφάνιση παλμών. Ένα προσωρινό ενδοκαρδιακό ηλεκτρόδιο εισάγεται μέσω του αυλού του καθετήρα, ο καθετήρας αφαιρείται. Η διέγερση πραγματοποιείται μέσω του ηλεκτροδίου από τον εξωτερικό βηματοδότη.

Έλεγχος της σωστής θέσης

Η σωστή θέση του ηλεκτροδίου επιβεβαιώνεται με έλεγχο ακτίνων Χ ή αλλαγές στην ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα κατά τη διάρκεια της δοκιμαστικής διέγερσης (η διέγερση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας υποδεικνύεται από την ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα του αποκλεισμού του αριστερού σκέλους).

Λειτουργίες καρδιακής βηματοδότησης

Η ένταση του παλμού επιλέγεται ξεχωριστά. Αρχικά, επιλέγεται η ελάχιστη ένταση του παλμού που προκαλεί συστολή της καρδιάς (δηλαδή, το ατομικό όριο ευαισθησίας). Κατά κανόνα, η ένταση του παλμού εργασίας ορίζεται 150-200% υψηλότερη από το όριο. Η βέλτιστη θέση θεωρείται το περιφερικό τμήμα του ηλεκτροδίου στους δοκιδωτούς μύες της κορυφής της δεξιάς κοιλίας. Η ένταση του παλμού κατωφλίου είναι συνήθως από 0,8 έως 1 mA και η ένταση του παλμού εργασίας δεν υπερβαίνει τα 1,5-2 mA. Η λανθασμένη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων οδηγεί σε αύξηση της έντασης του ρεύματος κατωφλίου. Αυτή η μέθοδος είναι αρκετά απλή και μπορεί να χρησιμοποιηθεί (εάν υπάρχει διαθέσιμος ο κατάλληλος εξοπλισμός) στο προνοσοκομειακό στάδιο.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Διάρκεια της εκδήλωσης

Η διάρκεια της ηλεκτρικής διέγερσης εξαρτάται από τη φύση και τη διάρκεια των διαταραχών του ρυθμού. Μετά την αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού, το ηλεκτρόδιο θα πρέπει να παραμείνει στη θέση του για 2-3 ημέρες (σε περίπτωση υποτροπής). Εάν μετά τη διακοπή της ηλεκτρικής διέγερσης εμφανιστούν έντονα σημάδια κυκλοφορικής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η εμφύτευση ενός μόνιμου βηματοδότη.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ενδοοισοφαγική καρδιακή βηματοδότηση

Το ηλεκτρόδιο διέρχεται μέσω του οισοφάγου και τοποθετείται σε θέση που παρέχει την καλύτερη «καταγραφή» της καρδιακής δραστηριότητας. Αυτή η μέθοδος σπάνια χρησιμοποιείται στην αναζωογόνηση.

Καρδιακή βηματοδότηση για ορισμένες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας

Η καρδιακή διέγερση συνιστάται όχι μόνο στην ασυστολία, αλλά και όταν ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 50 ανά λεπτό. Κατά κανόνα, πραγματοποιείται σε περιπτώσεις πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, βραδυκαρδίας και βραδυαρρυθμίας (σύνδρομο νοσούντος κόλπου, ατελής κολποκοιλιακός αποκλεισμός υψηλού βαθμού). Σε περιπτώσεις σοβαρών αιμοδυναμικών διαταραχών, είναι επίσης απαραίτητη στους 50-60 παλμούς ανά λεπτό.

Η καρδιακή διέγερση χρησιμοποιείται για την αναστολή των παροξυσμικών ταχυαρρυθμιών όταν η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι ηλεκτρικής διέγερσης:

• εξαιρετικά συχνή καρδιακή βηματοδότηση (καταστολή της έκτοπης εστίας διέγερσης με εξαιρετικά συχνή διοισοφάγεια καρδιακή διέγερση με συχνότητα 500-1000 παλμών ανά λεπτό).
• προγραμματισμένη καρδιακή διέγερση με μία μόνο ηλεκτρική ώθηση (η διέγερση πραγματοποιείται με μία μόνο ώθηση, ο χρόνος εφαρμογής της οποίας συγχρονίζεται με το κύμα R και το διάστημα μεταξύ αυτού του κύματος και του ηλεκτρικού ερεθίσματος αυξάνεται αυτόματα μέχρι η επόμενη ώθηση να τερματίσει την παροξυσμική ταχυκαρδία).
• επιβράδυνση της καρδιακής διέγερσης (εφαρμογή ζευγαρωμένων ερεθισμάτων, κάθε δεύτερη ώθηση, που δεν συνοδεύεται από συστολή της καρδιάς, επιμηκύνει την ανερέθιστη περίοδο μετά την προηγούμενη αυθόρμητη διέγερση, μειώνοντας τον αριθμό των κοιλιακών συσπάσεων).

Καρδιακή βηματοδότηση σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η προσωρινή καρδιακή διέγερση σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει τα δικά της χαρακτηριστικά, λόγω της παροδικής φύσης των διαταραχών που προκύπτουν. Επομένως, η καρδιακή διέγερση θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την υπάρχουσα ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς του ασθενούς. Δεν είναι απαραίτητο να επιτραπεί μια κατάσταση όπου η καρδιά βρίσκεται ταυτόχρονα υπό την επίδραση του φυσικού βηματοδότη (φλεβόκομβος) και του βηματοδότη. Πιστεύεται ότι μια τέτοια κατάσταση είναι γεμάτη με την ανάπτυξη σοβαρών διαταραχών του καρδιακού ρυθμού (έως και κοιλιακή μαρμαρυγή).

Η καρδιακή βηματοδότηση σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ενδείκνυται για:

• Επιθέσεις Άνταμς-Στόουκς-Μοργκάνι.
• σοβαρή, ιδιαίτερα προοδευτική, κυκλοφορική ανεπάρκεια.
• κολποκοιλιακός αποκλεισμός, συνοδευόμενος από άλλες διαταραχές του ρυθμού (παροξυσμοί κοιλιακής ταχυκαρδίας).
• ο αριθμός των συσπάσεων των κοιλιών της καρδιάς είναι μικρότερος από 40-45 ανά λεπτό.

Η διάρκεια της προσωρινής ενδοκαρδιακής ηλεκτρικής διέγερσης εξαρτάται από τη διάρκεια των διαταραχών του ρυθμού. Συνήθως, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας είναι προσωρινές. Τις περισσότερες φορές, τα μπλοκ που εμφανίζονται στην οξεία περίοδο περνούν μόνα τους ή υπό την επίδραση φαρμακευτικής αγωγής. Λιγότερο συχνά, η κολποκοιλιακή αγωγιμότητα δεν αποκαθίσταται.

Εάν εμφανιστούν σημάδια κυκλοφορικής ανεπάρκειας ή άλλες διαταραχές στην αντλητική λειτουργία της καρδιάς μετά την απενεργοποίηση του βηματοδότη, θα πρέπει να εξεταστεί η εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη.

Όταν η βηματοδότηση είναι προσωρινή, συνιστάται η περιοδική διακοπή της για την αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού του ασθενούς.

Συνήθως, το ηλεκτρόδιο παραμένει στο σημείο της αρχικής εισαγωγής για 3-5 ημέρες (έως και δύο εβδομάδες) αφού ο ρυθμός επανέλθει στο φυσιολογικό (ανάλογα με τις υπάρχουσες διαταραχές).

Καρδιακή βηματοδότηση και φαρμακευτική θεραπεία

Η καρδιακή διέγερση στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει την ταχεία «επιβολή» της καρδιάς σε σχεδόν οποιαδήποτε συχνότητα, γι' αυτό και έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με επείγουσες καταστάσεις. Μπορεί να ξεκινήσει γρήγορα και να διακοπεί αμέσως εάν είναι απαραίτητο.

Η καρδιακή διέγερση δεν επηρεάζει καθόλου τη φαρμακευτική θεραπεία. Αντίθετα, στο πλαίσιο της ηλεκτρικής διέγερσης, δεν υπάρχει λόγος να φοβόμαστε την επιδείνωση του κολποκοιλιακού αποκλεισμού που προκαλείται από τη χρήση αντιαρρυθμικών και άλλων φαρμάκων.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Εμφυτεύσιμοι καρδιομετατροπείς απινιδωτές

Οι εμφυτεύσιμοι καρδιομετατροπείς-απινιδωτές είναι το πιο αποτελεσματικό μέσο πρόληψης του αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες.

Αυτές οι συσκευές αποτελούνται από δύο κύρια μέρη: μια γεννήτρια παλμών (που περιέχει πηγή ενέργειας, πυκνωτές, ηλεκτρονικά κυκλώματα και μνήμη) και ένα σύστημα ηλεκτροδίων σε επαφή με την καρδιά. Τα ηλεκτρόδια παρέχουν διαγνωστικά στοιχεία για ταχυαρρυθμίες παρακολουθώντας συνεχώς τον καρδιακό ρυθμό, απινίδωση και καρδιοανάταξη, και σε ορισμένα μοντέλα, την εφαρμογή συχνών ηλεκτροκαρδιογραφημάτων (ECS) για τη διακοπή των ταχυαρρυθμιών και την επιτάχυνσή τους στις βραδυαρρυθμίες.

Οι συσκευές εισάγονται διαφλεβίως. Σε σήραγγες που δημιουργούνται κάτω από το δέρμα, ηλεκτρόδια τροφοδοτούνται στη γεννήτρια, η οποία εμφυτεύεται σε μια θήκη που δημιουργείται γι' αυτήν κάτω από το δέρμα ή κάτω από τον μυ στην άνω κοιλιακή χώρα ή, εάν το επιτρέπει το μέγεθος, κάτω από τον μεγάλο θωρακικό μυ στα αριστερά.

Η παρουσία εμφυτευμένου καρδιομετατροπέα-απινιδωτή σε έναν ασθενή δεν επηρεάζει την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση.

Μηχανική καρδιακή βηματοδότηση

Σε περιπτώσεις σοβαρής βραδυκαρδίας, η οποία προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις κυκλοφορικής ανακοπής, ενδείκνυται η μηχανική διέγερση του μυοκαρδίου με χτύπημα στο στήθος. Αυτή η μέθοδος θα είναι πιο αποτελεσματική σε ασθενείς με κοιλιακή ανακοπή διατηρώντας παράλληλα την κολπική δραστηριότητα.

Η μηχανική καρδιακή διέγερση (βηματοδότηση με γροθιά) πραγματοποιείται με την εφαρμογή απαλών χτυπημάτων στην προκάρδια περιοχή αριστερά του στέρνου. Το χτύπημα εφαρμόζεται από ύψος περίπου 10 cm και θα πρέπει να γίνεται ικανοποιητικά ανεκτό από τους ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους. Εάν τα πρώτα χτυπήματα δεν οδηγήσουν στην εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, τότε το σημείο εφαρμογής των χτυπημάτων θα πρέπει να αλλάξει, εστιάζοντας στην εμφάνιση ηλεκτροκαρδιογραφικών σημείων κοιλιακής συστολής. Κατά την εκτέλεση «μηχανικής σύλληψης» και υπάρχουν σαφή σημάδια κοιλιακών συσπάσεων, η δύναμη των χτυπημάτων θα πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο, στο οποίο διατηρείται η συσταλτική δραστηριότητα των κοιλιών.

Η μηχανική βηματοδότηση είναι λιγότερο αποτελεσματική από την ηλεκτρική. Εάν δεν επιφέρει ρυθμό που να επιτρέπει την άρδευση, θα πρέπει να ξεκινήσουν αμέσως θωρακικές συμπιέσεις και αερισμός.

Συνήθως, η μέθοδος μηχανικής διέγερσης χρησιμοποιείται κατά την παράδοση και την προετοιμασία του εξοπλισμού για καρδιακή διέγερση.

Επιπλοκές της καρδιακής βηματοδότησης

Υπάρχουν λίγες επιπλοκές με την καρδιακή βηματοδότηση. Οι κύριες επιπλοκές της διαφλέβιας ενδοκαρδιακής καρδιακής βηματοδότησης είναι η φλεβίτιδα. Σε σοβαρούς ασθενείς, η φλεβίτιδα και η θρομβοφλεβίτιδα εμφανίζονται αρκετές ημέρες μετά την τοποθέτηση του ανιχνευτή (ειδικά μέσω των περιφερειακών φλεβών των άκρων), ακόμη και αν ολόκληρη η διαδικασία πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τους κανόνες της ασηψίας και της αντισηψίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί σήψη.

Ο μηχανικός ερεθισμός του καρδιακού τοιχώματος κατά την εισαγωγή του καθετήρα μπορεί να προκαλέσει έκτακτη συστολή. Πολύ σπάνια, αυτό προκαλεί άλλες αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής μαρμαρυγής.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]