Ίκτερος - Διάγνωση

Ένα προσεκτικά συλλεγμένο ιστορικό, η κλινική και εργαστηριακή εξέταση, καθώς και οι βιοχημικές και κλινικές εξετάσεις αίματος έχουν μεγάλη σημασία για τη διάγνωση του ίκτερου. Απαιτείται εξέταση κοπράνων, η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει ανάλυση για κρυφό αίμα. Κατά την εξέταση ούρων, θα πρέπει να αποκλειστεί η αύξηση της χολερυθρίνης και του ουροχολινογόνου. Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι - υπερηχογραφική εξέταση (US), βιοψία ήπατος και χολαγγειογραφία (ενδοσκοπική ή διαδερμική) - χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις ανάλογα με τον τύπο του ίκτερου.

Αρχικά στάδια διάγνωσης του ίκτερου

• Ιστορικό και κλινική εξέταση
• Ανάλυση ούρων και κοπράνων
• Βιοχημικές παράμετροι ορού
• Χολερυθρίνη, AST, ALP, GGTP, Αλβουμίνη
• Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών
• Γενικές κλινικές παράμετροι αίματος
• Επίπεδο αιμοσφαιρίνης, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, αριθμός αιμοπεταλίων
• Επίχρισμα αίματος
• Χρόνος προθρομβίνης (πριν και μετά την ενδομυϊκή χορήγηση βιταμίνης Κ)
• Ακτινογραφία θώρακος

Αναμνησία

Καθορίζεται το επάγγελμα του ασθενούς · είναι ιδιαίτερα σημαντικό να διαπιστωθεί εάν η εργασία του ασθενούς περιλαμβάνει επαφή με αρουραίους, οι οποίοι είναι φορείς λεπτοσπείρωσης (νόσος του Weil), ή με κατανάλωση αλκοόλ.

Η εθνικότητα του ασθενούς είναι σημαντική. Για παράδειγμα, άτομα από μεσογειακές χώρες, την Αφρική ή την Άπω Ανατολή μπορεί να είναι ύποπτα για φορείς HBV και HCV.

Κατά τη μελέτη του οικογενειακού ιστορικού, λαμβάνονται υπόψη ο ίκτερος, η ηπατίτιδα, η αναιμία, καθώς και η σπληνεκτομή και η χολοκυστεκτομή σε στενούς συγγενείς. Ένα επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό διευκολύνει τη διάγνωση του αιμολυτικού ίκτερου, της κληρονομικής υπερχολερυθριναιμίας, της ηπατίτιδας και της χολολιθίασης.

Διαπιστώνουν εάν έχουν υπάρξει επαφές με ασθενείς με ίκτερο, ειδικά σε βρεφονηπιακούς σταθμούς, κατασκηνώσεις, νοσοκομεία και σχολεία, με ασθενείς σε τμήματα αιμοκάθαρσης και τοξικομανείς. Διαγνωστική αξία μπορεί να δοθεί σε ενδείξεις ενέσεων κατά τους τελευταίους 6 μήνες, για παράδειγμα, μεταγγίσεις αίματος ή πλάσματος, δειγματοληψία αίματος, χορήγηση φαρμάκων, τεστ φυματίνης, τατουάζ και οδοντιατρικές επεμβάσεις. Επίσης σημαντικές είναι οι ενδείξεις κατανάλωσης καρκινοειδών, καθώς και τα ταξίδια σε περιοχές ενδημικές για ηπατίτιδα. Διαπιστώνουν εάν ο ασθενής λαμβάνει φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ίκτερο.

Ιστορικό δυσπεψίας, χοληφόρου κολικού και δυσανεξίας σε λιπαρά υποδηλώνει χοληδοχολιθίαση.

Η ανάπτυξη ίκτερου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στους χοληφόρους πόρους είναι πιθανή με πέτρες που έχουν απομείνει, τραυματική στένωση του χοληδόχου πόρου, καθώς και με ηπατίτιδα. Η αιτία του ίκτερου μετά την αφαίρεση κακοήθων νεοπλασμάτων μπορεί να είναι μεταστάσεις στο ήπαρ.

Ο ίκτερος στον αλκοολισμό συνήθως συνοδεύεται από συμπτώματα όπως ανορεξία, πρωινή ναυτία, διάρροια και ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Είναι επίσης πιθανός ο πόνος στο διογκωμένο ήπαρ.

Μια σταθερή επιδείνωση της γενικής κατάστασης και μια μείωση του σωματικού βάρους είναι χαρακτηριστικές ενός κακοήθους όγκου.

Η φύση της έναρξης της νόσου είναι εξαιρετικά σημαντική. Η έναρξη με ναυτία, ανορεξία, αποστροφή προς τα τσιγάρα (στους καπνιστές), καθώς και η ανάπτυξη ίκτερου μέσα σε λίγες ώρες και η ταχεία εξέλιξή του, καθιστούν ύποπτη την ύπαρξη ιογενούς ηπατίτιδας ή φαρμακευτικού ίκτερου. Ο χολοστατικός ίκτερος αναπτύσσεται πιο αργά, συχνά συνοδευόμενος από επίμονο κνησμό. Ο πυρετός με ρίγη είναι χαρακτηριστικός της χολαγγειίτιδας που σχετίζεται με πέτρες ή στένωση των χοληφόρων αγωγών.

Λίγες ημέρες πριν από την εμφάνιση ηπατοκυτταρικού ή χολοστατικού ίκτερου, τα ούρα σκουραίνουν και τα κόπρανα γίνονται ανοιχτόχρωμα. Με τον αιμολυτικό ίκτερο, το χρώμα των κοπράνων δεν αλλάζει.

Στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο, η γενική κατάσταση του ασθενούς υποφέρει σημαντικά. Στον χολοστατικό ίκτερο, το μόνο παράπονο μπορεί να είναι ο κνησμός ή ο ίκτερος, και τα συμπτώματα οφείλονται στην υποκείμενη νόσο που προκάλεσε την απόφραξη.

Ο ήπιος επίμονος ίκτερος ποικίλης έντασης υποδηλώνει αιμόλυση. Στην κίρρωση, ο ίκτερος είναι συνήθως μέτριος, ποικίλλει σε ένταση και δεν συνοδεύεται από αλλαγή στο χρώμα των κοπράνων, αλλά με την προσθήκη οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας, ο ίκτερος μπορεί να είναι έντονος με αποχρωματισμό των κοπράνων.

Ο πόνος στον χοληφόρο κολικό μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες, λιγότερο συχνά είναι διαλείπων. Ο πόνος στην πλάτη ή στην επιγαστρική περιοχή μπορεί να προκληθεί από καρκίνο του παγκρέατος.

Επισκόπηση

Ηλικία και φύλο. Οι χολόλιθοι είναι πιο συχνοί σε παχύσαρκες γυναίκες μέσης ηλικίας που έχουν γεννήσει. Η συχνότητα εμφάνισης της ιογενούς ηπατίτιδας Α μειώνεται με την ηλικία, αλλά αυτό το μοτίβο δεν παρατηρείται με την ιογενή ηπατίτιδα Β και C. Η πιθανότητα απόφραξης του χοληδόχου πόρου από κακοήθη όγκο αυξάνεται με την ηλικία. Ο φαρμακευτικός ίκτερος στα παιδιά είναι πολύ σπάνιος.

Εξέταση. Η αναιμία μπορεί να υποδηλώνει αιμόλυση, όγκο ή κίρρωση. Εάν υπάρχει σημαντική μείωση του σωματικού βάρους, θα πρέπει να τίθεται η υποψία όγκου. Στον αιμολυτικό ίκτερο, το δέρμα είναι ωχροκίτρινο, στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο - με πορτοκαλί απόχρωση και σε μακροχρόνια απόφραξη των χοληφόρων γίνεται πράσινο. Στον καρκίνο του παγκρέατος, οι ασθενείς συχνά σκύβουν. Σε ασθενείς με αλκοολισμό, μπορεί να παρατηρηθούν στίγματα κίρρωσης του ήπατος. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στα όργανα στα οποία μπορεί να εντοπιστεί η πηγή των ηπατικών μεταστάσεων (μαστικοί αδένες, θυρεοειδής αδένας, στομάχι, κόλον και ορθό, πνεύμονες), καθώς και στην κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένων.

Νοητική κατάσταση. Μια μικρή μείωση της νοημοσύνης με ελάχιστες αλλαγές στην προσωπικότητα υποδηλώνει ηπατοκυτταρικό ίκτερο. Η εμφάνιση οσμής ήπατος και τρόμου «πτερυγισμού» υποδηλώνει την πιθανότητα εμφάνισης ηπατικού κώματος.

Αλλαγές στο δέρμα: Οι μώλωπες μπορεί να υποδηλώνουν διαταραχή της πήξης του αίματος. Η θρομβοπενία που εμφανίζεται με την κίρρωση μπορεί να εκδηλωθεί ως πορφύρα στους βραχίονες, τις μασχάλες ή τις κνήμες. Άλλες αλλαγές στο δέρμα στην κίρρωση περιλαμβάνουν ευρυαγγείες, παλαμικό ερύθημα, λευκά νύχια και τριχόπτωση σε περιοχές δευτερογενούς τριχοφυΐας.

Στη χρόνια χολόσταση, μπορούν να ανιχνευθούν ίχνη γρατζουνίσματος, μελάγχρωση που προκαλείται από υπερβολική εναπόθεση μελανίνης, πλήγμα στα δάχτυλα, ξανθώματα στα βλέφαρα (ξανθέλασμα), στις εκτεινόμενες επιφάνειες και στις πτυχές των παλαμών, καθώς και υπερκεράτωση.

Η μελάγχρωση και τα έλκη στις κνήμες εμφανίζονται σε ορισμένες μορφές συγγενούς αιμολυτικής αναιμίας.

Τα οζίδια του δέρματος θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά, καθώς μπορεί να είναι κακοήθη. Στην περίπτωση πολλαπλών φλεβικών θρομβώσεων, αποκλείεται ο καρκίνος του παγκρεατικού σώματος. Οι πρησμένοι αστράγαλοι μπορεί να υποδηλώνουν κίρρωση, καθώς και απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας από όγκο στο ήπαρ ή στο πάγκρεας.

Κοιλιακή εξέταση. Η διαστολή των ομφάλιων φλεβών είναι σημάδι αυξημένης παράπλευρης κυκλοφορίας στο σύστημα των πυλαίων φλεβών (συνήθως λόγω κίρρωσης). Ασκίτης μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα κίρρωσης του ήπατος ή κακοήθους όγκου. Με ένα σημαντικά διευρυμένο, ογκώδες ήπαρ, υπάρχει υψηλή πιθανότητα καρκίνου αυτού του οργάνου. Ένα μικρό ήπαρ υποδηλώνει σοβαρή ηπατίτιδα ή κίρρωση και μας επιτρέπει να αποκλείσουμε την εξωηπατική χολόσταση, στην οποία το ήπαρ είναι διευρυμένο και έχει λεία επιφάνεια. Σε ασθενείς με αλκοολισμό, το λιπώδες ήπαρ και η κίρρωση μπορούν να προκαλέσουν ομοιόμορφη διεύρυνση του. Η άκρη του ήπατος μπορεί να είναι επώδυνη στην ηπατίτιδα, τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, τον αλκοολισμό, τη βακτηριακή χολαγγειίτιδα και μερικές φορές σε όγκους. Το αρτηριακό φύσημα πάνω από το ήπαρ υποδηλώνει οξεία αλκοολική ηπατίτιδα ή πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος.

Στη χοληδοχολιθίαση, είναι πιθανός ο πόνος στη χοληδόχο κύστη και το σημείο Murphy. Μια ψηλαφητή διευρυμένη χοληδόχος κύστη, μερικές φορές ορατή στο δεξιό υποχόνδριο, απαιτεί τον αποκλεισμό καρκίνου του παγκρέατος.

Η κοιλιακή κοιλότητα θα πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά για να αποκλειστεί η πιθανότητα πρωτοπαθούς όγκου. Η ορθική εξέταση είναι υποχρεωτική.

Ούρα και κόπρανα. Η χολερυθρινουρία είναι ένα πρώιμο σημάδι ιογενούς ηπατίτιδας και φαρμακευτικού ίκτερου. Η απουσία ουροχολινογόνου στα ούρα υποδηλώνει πλήρη απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Η μακροχρόνια ουροχολινουρία, στην οποία η χολερυθρίνη απουσιάζει από τα ούρα, υποδηλώνει αιμολυτικό ίκτερο.

Τα αχολικά κόπρανα που επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση της απόφραξης των χοληφόρων. Μια θετική εξέταση απόκρυφου αίματος αποκλείει τον καρκίνο του ηπατοπαγκρεατικού αμπύλου, του παγκρέατος, των εντέρων και την πυλαία υπέρταση.

Βιοχημικές παράμετροι ορού

Η αύξηση του επιπέδου χολερυθρίνης στον ορό επιβεβαιώνει την παρουσία ίκτερου, μας επιτρέπει να κρίνουμε την έντασή του και να παρακολουθούμε τη δυναμική του. Εάν η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι περισσότερο από 3 φορές υψηλότερη από το φυσιολογικό, η δραστικότητα της GGT είναι αυξημένη και δεν υπάρχουν σημάδια οστικής βλάβης, η πιθανότητα χολόστασης είναι πολύ υψηλή. Υψηλή δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης παρατηρείται επίσης σε μη χολική κίρρωση.

Τα επίπεδα λευκωματίνης και σφαιρίνης ορού αλλάζουν ελαφρώς στον βραχυπρόθεσμο ίκτερο. Στον μακροπρόθεσμο ηπατοκυτταρικό ίκτερο, τα επίπεδα λευκωματίνης μειώνονται και οι σφαιρίνες αυξάνονται. Η ηλεκτροφόρηση αποκαλύπτει αύξηση στις _α2- και β-σφαιρίνες στον χολοστατικό ίκτερο και στις γ-σφαιρίνες στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο.

Στην ηπατίτιδα, η δραστικότητα των τρανσαμινασών του ορού αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι στον χολοστατικό ίκτερο. Σημαντική παροδική αύξηση της δραστικότητας των τρανσαμινασών παρατηρείται μερικές φορές σε οξεία απόφραξη των χοληφόρων οδών από λίθο.

Κλινική εξέταση αίματος

Ο ηπατοκυτταρικός ίκτερος χαρακτηρίζεται από μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων με σχετική λεμφοκυττάρωση. Στην αλκοολική και σοβαρή ιογενή ηπατίτιδα, είναι πιθανή η πολυμορφοπυρηνική λευκοκυττάρωση. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται στην οξεία χολαγγειίτιδα και τους όγκους. Εάν υπάρχει υποψία αιμόλυσης, μετράται ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων, εξετάζεται ένα επίχρισμα αίματος, προσδιορίζεται η οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων, πραγματοποιείται η δοκιμασία Coombs και εξετάζεται ο μυελός των οστών.

Όταν αυξάνεται ο χρόνος προθρομβίνης, πραγματοποιείται δοκιμή με βιταμίνη Κ: η ενδομυϊκή χορήγησή της στα 10 mg για 3 ημέρες οδηγεί σε ομαλοποίηση του χρόνου προθρομβίνης στη χολόσταση, ενώ στον ηπατικό ίκτερο δεν παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές.

Συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις

Η κλινική εξέταση ασθενών με ίκτερο μας επιτρέπει να τους ταξινομήσουμε σε μία από τις ακόλουθες ομάδες: ασθενείς με ηπατοκυτταρικό ίκτερο· ασθενείς των οποίων ο ίκτερος προκαλείται από κακοήθη όγκο· ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να αποκλειστεί η εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων· ασθενείς στους οποίους η πιθανότητα εξωηπατικής απόφραξης των χοληφόρων είναι υψηλή. Η περαιτέρω εξέταση εξαρτάται από την ομάδα στην οποία εντάσσεται ο ασθενής, καθώς και από τον εξοπλισμό του ιατρικού ιδρύματος, τον βαθμό κινδύνου της διαγνωστικής διαδικασίας και το κόστος της.

Ένας μικρός αριθμός ασθενών με εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων διαγιγνώσκεται λανθασμένα με ενδοηπατική χολόσταση. Συχνότερα, οι ασθενείς με ενδοηπατική νόσο διαγιγνώσκονται λανθασμένα με εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων.

Τα διαγνωστικά μοντέλα υπολογιστών αναπτύχθηκαν με βάση το ιστορικό, την εξέταση, τις κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος που ελήφθησαν κατά τις πρώτες 6 ώρες μετά τη νοσηλεία. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, δεν είναι κατώτερα από τις διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται από ηπατολόγο και είναι ανώτερα από τις διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται από γενικό ιατρό. Η συχνότητα θέσπισης σωστών διαγνώσεων με βάση τον αλγόριθμο υπολογιστή ήταν 70%, γεγονός που συμπίπτει με τα αποτελέσματα της εξέτασης από έμπειρο ηπατολόγο, αλλά ο τελευταίος απαιτούσε λιγότερες πληροφορίες.

Ακτινογραφική εξέταση

Μια ακτινογραφία θώρακος πραγματοποιείται για την ανίχνευση όγκων και των μεταστάσεών τους, καθώς και ανωμαλιών στο περίγραμμα του δεξιού θόλου και ενός υψηλού διαφράγματος που προκαλείται από ένα διευρυμένο ήπαρ ή την παρουσία λεμφαδένων σε αυτό.

Οπτικοποίηση των χοληφόρων οδών

Η ένδειξη για τη χρήση μεθόδων απεικόνισης του χοληδόχου πόρου είναι η χολόσταση. Καταρχάς, ο ηπατοκυτταρικός ίκτερος διαφοροποιείται από τον αποφρακτικό ίκτερο, που προκαλείται από απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου και απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Η μέθοδος εκλογής είναι ο υπέρηχος (US) ή η αξονική τομογραφία (CT), η οποία μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε εάν οι ενδοηπατικοί χοληφόροι πόροι είναι διατεταμένοι. Στη συνέχεια, ανάλογα με τις ενδείξεις, πραγματοποιείται ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία ή διαδερμική διαηπατική χολαγγειογραφία.

Δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας

Οι ορολογικές εξετάσεις μπορούν να ανιχνεύσουν δείκτες HAV και HBV, καθώς και CMV και EBV. Τα αντι-HCV μπορούν να ανιχνευθούν μόνο 2-4 μήνες μετά τη μόλυνση.

Βιοψία ήπατος

Στον οξύ ίκτερο, η βιοψία ήπατος σπάνια είναι απαραίτητη. Πραγματοποιείται κυρίως σε ασθενείς με ασαφή διάγνωση και υποψία ενδοηπατικής γένεσης ίκτερου. Η παρουσία ίκτερου αυξάνει τον κίνδυνο βιοψίας. Η βιοψία με βελόνα Menghini θεωρείται η ασφαλέστερη. Ο σοβαρός ίκτερος δεν αποτελεί αντένδειξη για βιοψία ήπατος.

Σε περιπτώσεις διαταραχών πήξης του αίματος, η διενέργεια συμβατικής διαδερμικής βιοψίας είναι επικίνδυνη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, καταφεύγουν σε διασφαγιδιακή βιοψία ή βιοψία υπό αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα με σφράγιση του καναλιού παρακέντησης.

Η διάγνωση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας είναι συνήθως απλή. Η πιο δύσκολη διάγνωση είναι ο ίκτερος στη χολόσταση. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ένας έμπειρος ιστολόγος μπορεί να διακρίνει την εικόνα της ενδοηπατικής χολόστασης, για παράδειγμα, σε φαρμακευτική βλάβη ή πρωτοπαθή χολική κίρρωση, από τις αλλαγές που προκαλούνται από την απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου. Ωστόσο, η ίδια η αιτία της χολόστασης μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με πολύ λιγότερη βεβαιότητα.

Λαπαροσκόπηση

Το σκούρο πράσινο χρώμα του ήπατος και η διόγκωση της χοληδόχου κύστης υποδηλώνουν εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων. Η λαπαροσκόπηση επιτρέπει επίσης την ανίχνευση καρκινικών λεμφαδένων και τη βιοψία τους υπό οπτικό έλεγχο. Στην ηπατίτιδα, το ήπαρ είναι κιτρινοπράσινο. Το κιρρωτικό ήπαρ έχει χαρακτηριστική εμφάνιση. Η λαπαροσκόπηση δεν επιτρέπει τη διαφοροποίηση μεταξύ εξωηπατικής απόφραξης των χοληφόρων, ειδικά λόγω καρκίνου των μεγάλων χοληφόρων αγωγών, και ενδοηπατικής χολόστασης που προκαλείται από φάρμακα.

Κατά την εξέταση, είναι απαραίτητο να ληφθούν εικόνες του ήπατος. Σε περίπτωση ίκτερου, η περιτοναοσκόπηση είναι ασφαλέστερη από τη βιοψία ήπατος με παρακέντηση, αλλά εάν είναι απαραίτητο, αυτές οι δύο μέθοδοι μπορούν να συνδυαστούν.

Δοκιμή πρεδνιζολόνης

Στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο, η συνταγογράφηση 30 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα για 5 ημέρες οδηγεί σε μείωση των επιπέδων χολερυθρίνης κατά 40%. Αυτή η εξέταση είναι αποτελεσματική στη διάγνωση της χολοστατικής παραλλαγής της ηπατίτιδας Α (η διάγνωση τίθεται απουσία δεικτών HBV στον ορό).

Η «λεύκανση» των κορτικοστεροειδών δεν μπορεί να εξηγηθεί από αλλαγές στη διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων (που αντανακλούν αλλαγές στον καταβολισμό της αιμοσφαιρίνης) ή από την απέκκριση ουροχολινογόνου στα κόπρανα και τα ούρα ή χολερυθρίνης στα ούρα. Είναι πιθανό ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης να συμβαίνει μέσω διαφορετικής μεταβολικής οδού.

Λαπαροτομία

Ο ίκτερος σπάνια απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη, συνιστάται η συνέχιση της εξέτασης, καθώς η διαγνωστική λαπαροτομία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οξείας ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας. Η καθυστέρηση στη χειρουργική επέμβαση σπάνια προκαλεί βλάβη στον ασθενή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]