Ιστιοκυττάρωση X πνεύμονα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ιστιοκυττάρωση Χ των πνευμόνων (ιστιοκυταρική κοκκιωμάτωση των πνευμόνων, ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, πνευμονική κοκκιωμάτωση Χ, ιστιοκυττάρωση Χ) είναι μια ασθένεια του δικτυοϊστιοκυτταρικού συστήματος άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό των ιστιοκυττάρων (κύτταρα Χ) και τον σχηματισμό ιστιοκυταρικών κοκκιωμάτων στους πνεύμονες και σε άλλα όργανα και ιστούς.

Η πνευμονική κοκκιωμάτωση από κύτταρα Langerhans είναι ένας μονοκλωνικός πολλαπλασιασμός αυτών των κυττάρων στο διάμεσο χώρο και στους αεροδιαδρόμους του πνεύμονα. Η αιτία της ιστιοκυττάρωσης από πνευμονικό ιστό είναι άγνωστη, αλλά το κάπνισμα είναι πρωταρχικής σημασίας. Οι εκδηλώσεις είναι δύσπνοια, βήχας, κόπωση ή/και πλευριτικός πόνος στο στήθος. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, στις απεικονιστικές μελέτες, στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης και στη βιοψία. Η θεραπεία της ιστιοκυττάρωσης από πνευμονικό ιστό περιλαμβάνει τη διακοπή του καπνίσματος. Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε πολλές περιπτώσεις, αλλά η αποτελεσματικότητα είναι άγνωστη. Η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με τη διακοπή του καπνίσματος. Η πρόγνωση είναι γενικά καλή, αν και οι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας.

Η ιστιοκυττάρωση Χ των πνευμόνων εμφανίζεται με συχνότητα 5 ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους. Οι άνδρες και οι γυναίκες επηρεάζονται εξίσου. Στις γυναίκες, η νόσος αναπτύσσεται αργότερα, αλλά τυχόν διαφορές στον χρόνο έναρξης της νόσου σε εκπροσώπους διαφορετικών φύλων μπορεί να αντανακλούν διαφορές στις στάσεις απέναντι στο κάπνισμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί την ιστιοκυττάρωση Χ των πνευμόνων;

Τα αίτια της νόσου είναι άγνωστα. Η παθογένεση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Ο ρόλος των αυτοάνοσων μηχανισμών στην ανάπτυξη της ιστιοκυττάρωσης Χ δεν αποκλείεται. Η πνευμονική κοκκιωμάτωση από κύτταρα Langerhans είναι μια ασθένεια στην οποία μονοκλωνικά CD1a-θετικά κύτταρα Langerhans (ένας υποτύπος ιστιοκυττάρων) διεισδύουν στα βρογχιόλια και στο κυψελιδικό διάμεσο χώρο, όπου βρίσκονται σε συνδυασμό με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα. Η πνευμονική κοκκιωμάτωση Χ είναι μία από τις εκδηλώσεις της ιστιοκυττάρωσης από κύτταρα Langerhans, η οποία μπορεί να επηρεάσει όργανα μεμονωμένα (συχνότερα τους πνεύμονες, το δέρμα, τα οστά, την υπόφυση και τους λεμφαδένες) ή ταυτόχρονα. Η πνευμονική κοκκιωμάτωση Χ εμφανίζεται μεμονωμένα σε περισσότερο από 85% των περιπτώσεων.

Ένα χαρακτηριστικό παθομορφολογικό χαρακτηριστικό της νόσου είναι ο σχηματισμός ιδιόμορφων κοκκιωμάτων και η συστηματική φύση της βλάβης οργάνων και ιστών. Τα κοκκιώματα εντοπίζονται συχνότερα στους πνεύμονες και τα οστά, αλλά μπορούν επίσης να εντοπιστούν στο δέρμα, τους μαλακούς ιστούς, το ήπαρ, τα νεφρά, το γαστρεντερικό σωλήνα, τον σπλήνα και τους λεμφαδένες. Τα κύρια κύτταρα του κοκκιώματος είναι τα ιστιοκύτταρα που προέρχονται από τον μυελό των οστών.

Γίνεται διάκριση μεταξύ της οξείας μορφής ιστιοκυττάρωσης Χ (νόσος Abt-Leggerer-Siwe) και της πρωτοπαθούς χρόνιας μορφής (νόσος Höfda-Schüller-Christian).

Η οξεία μορφή χαρακτηρίζεται από αύξηση του όγκου των πνευμόνων, σχηματισμό πολλαπλών κύστεων διαμέτρου έως 1 cm. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει κοκκιώματα ιστιοκυττάρων, ηωσινόφιλων και πλασματοκυττάρων.

Στη χρόνια ιστιοκυττάρωση Χ, πολυάριθμα μικρά οζίδια μπορούν να παρατηρηθούν στην επιφάνεια των πνευμόνων, παρατηρούνται πλευριτικές εναποθέσεις, εμφυσηματικά οιδήματα που μοιάζουν με κύστεις και οι πνεύμονες έχουν κυψελοειδή δομή όταν κόβονται. Η μικροσκοπική εξέταση των πνευμόνων σε πρώιμα στάδια αποκαλύπτει κοκκιώματα που αποτελούνται από ιστιοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα. Στη συνέχεια, σχηματίζονται κυστικοί σχηματισμοί και εμφυσηματικές λεπτοτοιχωματικές φυσαλίδες αρκετά νωρίς. Η ανάπτυξη ινώδους ιστού είναι επίσης χαρακτηριστική.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί μπορεί να περιλαμβάνουν τη διεύρυνση και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων Langerhans σε απόκριση στις κυτοκίνες και τους αυξητικούς παράγοντες που απελευθερώνονται από τα κυψελιδικά μακροφάγα σε απόκριση στον καπνό του τσιγάρου.

Συμπτώματα της Ιστιοκυττάρωσης Χ των Πνεύμονων

Τα τυπικά συμπτώματα της ιστιοκυττάρωσης του πνεύμονα Χ είναι η δύσπνοια, ο μη παραγωγικός βήχας, η κόπωση ή/και ο πλευριτικός πόνος στο στήθος, με αιφνίδιο αυθόρμητο πνευμοθώρακα που αναπτύσσεται σε 10-25% των ασθενών. Περίπου το 15% των ασθενών παραμένουν ασυμπτωματικοί και ανακαλύπτονται τυχαία σε ακτινογραφία θώρακος που πραγματοποιείται για άλλο λόγο. Ο οστικός πόνος λόγω κύστεων (18%), τα δερματικά εξανθήματα (13%) και η πολυουρία λόγω άποιου διαβήτη (5%) είναι οι πιο συχνές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις, που εμφανίζονται στο 15% των ασθενών, αλλά σπάνια αποτελούν τα κύρια συμπτώματα της ιστιοκυττάρωσης του πνεύμονα Χ. Τα συμπτώματα της ιστιοκυττάρωσης του πνεύμονα Χ είναι ελάχιστα. Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης είναι συνήθως φυσιολογικά.

Η νόσος Abt-Letterer-Siwe (οξεία ιστιοκυττάρωση Χ) εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά κάτω των 3 ετών και έχει τις ακόλουθες κύριες εκδηλώσεις:

• οξεία έναρξη της νόσου με υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, σοβαρό βήχα (συνήθως ξηρό και επώδυνο), δύσπνοια.
• ταχεία γενίκευση της παθολογικής διαδικασίας με την εμφάνιση κλινικών σημείων βλάβης στα οστά, τα νεφρά, το δέρμα και το κεντρικό νευρικό σύστημα (μηνιγγικό σύνδρομο, σοβαρή εγκεφαλοπάθεια).
• είναι δυνατή η ανάπτυξη πυώδους ωτίτιδας.

Ο θάνατος μπορεί να συμβεί μέσα σε λίγους μήνες.

Η πρωτοπαθής χρόνια μορφή ιστιοκυττάρωσης Χ (νόσος Heth-Schüller-Christchen) εμφανίζεται κυρίως σε νέους ανθρώπους, συνήθως ηλικίας 15-35 ετών.

Οι ασθενείς παραπονιούνται για συμπτώματα ιστιοκυττάρωσης των πνευμόνων Χ όπως: δύσπνοια, ξηρό βήχα, γενική αδυναμία. Σε ορισμένους ασθενείς, η ασθένεια ξεκινά με ξαφνικό οξύ πόνο στο στήθος, ο οποίος προκαλείται από την ανάπτυξη αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Μια απολύτως ασυμπτωματική έναρξη της νόσου είναι πιθανή και μόνο μια τυχαία ακτινογραφία ή ακτινογραφία αποκαλύπτει αλλαγές στους πνεύμονες. Λόγω της βλάβης στο σκελετικό σύστημα από την κοκκιωματώδη απόφυση, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στα οστά, συχνότερα επηρεάζονται τα οστά του κρανίου, της λεκάνης και των πλευρών. Είναι επίσης δυνατή η καταστροφή του τουρκικού εφιππίου. Σε αυτή την περίπτωση, η υποθαλαμο-υπόφυση ζώνη έχει υποστεί βλάβη, η έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης διαταράσσεται και εμφανίζεται η κλινική εικόνα του άποιου διαβήτη - σοβαρή ξηροστομία, δίψα, συχνή άφθονη ούρηση, ενώ απεκκρίνονται ελαφρά ούρα με χαμηλή σχετική πυκνότητα (1,001-1,002 kg / l).

Κατά την εξέταση των ασθενών, διαπιστώνεται ακροκυάνωση, πάχυνση των τελικών φαλαγγών με τη μορφή "κνημών" και καρφιών με τη μορφή "γυαλιών ρολογιού". Αυτά τα συμπτώματα ιστιοκυττάρωσης του δέκατου πνεύμονα είναι ιδιαίτερα έντονα στην περίπτωση μακροχρόνιας ύπαρξης της νόσου και σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Πολλοί ασθενείς έχουν ξανθελάσματα (κίτρινες κηλίδες λιπιδίων στην περιοχή των βλεφάρων, συνήθως στα άνω). Εάν επηρεαστεί η σπονδυλική στήλη, μπορεί να ανιχνευθεί η καμπυλότητά της. Η κρούση των οστών του κρανίου, των πλευρών, της λεκάνης και της σπονδυλικής στήλης αποκαλύπτει επώδυνα σημεία. Η ιστιοκυτταρική διήθηση της οφθαλμικής κόγχης προκαλεί εξόφθαλμο σε ορισμένους ασθενείς. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι είναι πιθανός ο μονομερής εξόφθαλμος.

Η κρούση των πνευμόνων αποκαλύπτει έναν φυσιολογικό καθαρό πνευμονικό ήχο, με την ανάπτυξη εμφυσήματος - έναν ήχο κουτιού, με την εμφάνιση πνευμοθώρακα - έναν τυμπανικό ήχο. Η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει μια εξασθένηση της φυσαλιδώδους αναπνοής, λιγότερο συχνά - ξηρό συριγμό, πολύ σπάνια - κριγμό στα κάτω τμήματα. Με την ανάπτυξη πνευμοθώρακα, η αναπνοή στην προβολή του απουσιάζει.

Όταν το ήπαρ εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία, παρατηρείται διεύρυνση και ελαφρά ευαισθησία. Είναι δυνατή η διεύρυνση του σπλήνα και των λεμφαδένων.

Η νεφρική βλάβη εκδηλώνεται με μείωση της ποσότητας ούρων και είναι δυνατή η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Διάγνωση της ιστιοκυττάρωσης Χ των πνευμόνων

Η υποψία ιστιοκυττάρωσης Χ των πνευμόνων τίθεται με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ακτινογραφία θώρακος. Η επιβεβαίωση επιτυγχάνεται με αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HRCT), βρογχοσκόπηση με βιοψία και βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα.

Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει κλασικές αμφοτερόπλευρες συμμετρικές εστιακές διηθήσεις στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία με κυστικές αλλαγές παρουσία φυσιολογικών ή αυξημένων πνευμονικών όγκων. Οι κάτω πνεύμονες συχνά δεν επηρεάζονται. Η έναρξη της νόσου μπορεί να είναι παρόμοια με αυτή της ΧΑΠ ή της λεμφαγγειολειομυωμάτωσης. Η επιβεβαίωση με HRCT κύστεων στους μέσους και άνω λοβούς (συχνά παράξενες) ή/και εστιακών βλαβών με διάμεση πάχυνση θεωρείται παθογνωμονική για την ιστιοκυττάρωση τύπου Χ. Οι λειτουργικές μελέτες μπορεί να είναι φυσιολογικές ή περιοριστικές, αποφρακτικές ή μικτές, ανάλογα με το στάδιο της νόσου κατά το οποίο πραγματοποιείται η μελέτη. Η διαχυτική ικανότητα για το μονοξείδιο του άνθρακα (DLC0) είναι συχνά μειωμένη, γεγονός που μειώνει την ανοχή στην άσκηση.

Η βρογχοσκόπηση και η βιοψία πραγματοποιούνται όταν οι ακτινολογικές μέθοδοι και οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας δεν παρέχουν πληροφορίες. Η ανίχνευση κυττάρων CDIa στο υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης, που αποτελούν περισσότερο από το 5% του συνολικού αριθμού κυττάρων, έχει υψηλή ειδικότητα για αυτή τη νόσο. Η ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας αποκαλύπτει πολλαπλασιασμό των κυττάρων Langerhans με σχηματισμό μικρού αριθμού συστάδων ηωσινοφίλων (δομές που προηγουμένως ορίστηκαν ως ηωσινοφιλικά κοκκιώματα) στο κέντρο των κυτταρικών ινωδών λεμφαδένων, οι οποίοι μπορεί να έχουν αστεροειδή διαμόρφωση. Η ανοσοϊστοχημική χρώση είναι θετική για κύτταρα CDIa, πρωτεΐνη S-100 και αντιγόνα HLA-DR.

[ 4 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της ιστιοκυττάρωσης Χ των πνευμόνων

1. Πλήρης εξέταση αίματος: στην οξεία μορφή της νόσου, η αναιμία, η λευκοκυττάρωση, η θρομβοπενία και η αυξημένη ΤΚΕ είναι χαρακτηριστικές. Στη χρόνια μορφή της νόσου, δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές, αλλά πολλοί ασθενείς εμφανίζουν αύξηση της ΤΚΕ.
2. Γενική ανάλυση ούρων - στην οξεία μορφή της νόσου, καθώς και σε περίπτωση νεφρικής βλάβης κατά τη διάρκεια της χρόνιας πορείας, ανιχνεύονται πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία και μικροαιματουρία.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: στην οξεία μορφή της νόσου, εμφανίζεται ένα βιοχημικό σύνδρομο φλεγμονής (αυξημένα επίπεδα σερομουκοειδούς, σιαλικών οξέων, α1-, α2- και γ-σφαιρινών). η χοληστερόλη, ο χαλκός μπορεί να αυξηθούν και στην κακοήθη πορεία της νόσου, αυξάνεται η δραστικότητα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Η ηπατική βλάβη συνοδεύεται από αύξηση του επιπέδου της χολερυθρίνης, της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης και με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αυξάνεται η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη και ουρία.
4. Ανοσολογικές μελέτες. Συνήθως δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές. Μπορεί να παρατηρηθούν αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρινών, κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, μειωμένα Τ-κατασταλτικά και φυσικοί φονείς.
5. Η εξέταση του υγρού βρογχικής έκπλυσης αποκαλύπτει λεμφοκυττάρωση και αύξηση του αριθμού των Τ-κατασταλτικών.

Ενόργανη διάγνωση της ιστιοκυττάρωσης Χ των πνευμόνων

• Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων. Συνήθως, διακρίνονται 3 στάδια ακτίνων Χ της νόσου.

Το πρώτο στάδιο είναι τυπικό για την πρώιμη φάση της ιστιοκυττάρωσης Χ. Οι κύριες εκδηλώσεις της είναι η παρουσία αμφοτερόπλευρης μικρής εστιακής σκίασης σε φόντο αυξημένου πνευμονικού μοτίβου. Η μικρή εστιακή σκίαση αντιστοιχεί στον πολλαπλασιασμό των ιστιοκυττάρων και στον σχηματισμό κοκκιωμάτων. Δεν παρατηρείται διεύρυνση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων.

Το δεύτερο στάδιο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη διάμεσης ίνωσης, η οποία εκδηλώνεται με ένα λεπτό δικτυωτό (μικροκυτταρικό) πνευμονικό πρότυπο.

Το τρίτο στάδιο (τελικό) εκδηλώνεται με κυστικούς-φυσαλιδώδεις σχηματισμούς με μοτίβο "πνεύμονα κηρήθρας", έντονες ινώδεις-σκληρωτικές εκδηλώσεις.

• Διαβρογχική ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονα - πραγματοποιείται για τον σκοπό της τελικής επαλήθευσης της διάγνωσης. Τα δείγματα βιοψίας αποκαλύπτουν ένα χαρακτηριστικό σημάδι της νόσου - ένα κοκκίωμα που αποτελείται από πολλαπλασιαζόμενα ιστιοκύτταρα. Στα στάδια 2 και 3 της νόσου, δεν πραγματοποιείται βιοψία, καθώς συνήθως δεν είναι πλέον δυνατή η ανίχνευση κοκκιωμάτων.
• Εξέταση εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας. Διαταραχές στη λειτουργία αερισμού ανιχνεύονται στο 80-90% των ασθενών. Ο περιοριστικός τύπος αναπνευστικής ανεπάρκειας είναι τυπικός (μειωμένος VC, αυξημένος υπολειπόμενος όγκος των πνευμόνων). Διαταραχές στη βρογχική βατότητα ανιχνεύονται επίσης, όπως υποδεικνύεται από τη μείωση του FEV1 και του δείκτη Tiffno (λόγος FEV1/VC), τη μείωση του όγκου του μέγιστου ρυθμού ροής όγκου 25, 50 και 75% VC (MVF 25, 50, 75).
• Ανάλυση αερίων αίματος. Χαρακτηριστική είναι η μείωση της μερικής τάσης οξυγόνου.
• Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες ή σημαντικές αλλαγές στους βρόγχους.
• Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης των πνευμόνων. Χαρακτηριστικό είναι μια απότομη διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, προσδιορίζονται περιοχές με απότομη μείωση της ροής του αίματος.
• Αξονική τομογραφία των πνευμόνων. Προσδιορίζονται κυστικοί-φυσαλιδώδεις σχηματισμοί με λεπτά τοιχώματα διαφόρων μεγεθών. Βρίσκονται σε όλα τα μέρη των πνευμόνων.
• ΗΚΓ. Με την ανάπτυξη πνευμονικού εμφυσήματος, μπορεί να παρατηρηθεί απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά, μια δεξιόστροφη περιστροφή της καρδιάς γύρω από τον διαμήκη άξονα (βαθιά κύματα S σε σχεδόν όλα τα θωρακικά ηλεκτρόδια).

Διαγνωστικά κριτήρια για την ιστιοκυττάρωση Χ των πνευμόνων

Τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια για την πρωτοπαθή χρόνια μορφή ιστιοκυττάρωσης Χ μπορούν να ληφθούν υπόψη:

• επαναλαμβανόμενος πνευμοθώρακας;
• περιοριστικές και αποφρακτικές διαταραχές αερισμού.
• η πιθανότητα συστηματικής βλάβης σε όργανα και ιστούς.
• σχηματισμός ενός "πνεύμονα κηρήθρας" (ανιχνεύεται ακτινολογικά).
• ανίχνευση ιστιοκυτταρικού κοκκιώματος σε βιοψίες πνευμονικού ιστού.

[ 5 ]

Θεραπεία της ιστιοκυττάρωσης Χ των πνευμόνων

Η βασική θεραπεία είναι η διακοπή του καπνίσματος, η οποία οδηγεί σε υποχώρηση των συμπτωμάτων σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών. Όπως και σε άλλες IBLAR, η εμπειρική χρήση γλυκοκορτικοειδών και κυτταροτοξικών παραγόντων είναι κοινή πρακτική, παρόλο που η αποτελεσματικότητά τους δεν είναι αποδεδειγμένη. Η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι η θεραπεία εκλογής σε υγιείς ασθενείς με προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια, αλλά η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει στο μόσχευμα εάν ο ασθενής συνεχίσει να καπνίζει.

Αυθόρμητη υποχώρηση των συμπτωμάτων παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς με ελάχιστες εκδηλώσεις της νόσου. Η 5ετής επιβίωση είναι περίπου 75%, η διάμεση επιβίωση των ασθενών είναι 12 έτη. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν αργά εξελισσόμενη νόσο, για την οποία κλινικά σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η διάρκεια του καπνίσματος, η ηλικία, η παρουσία πολυοργανικής εμπλοκής, τα επίμονα συμπτώματα ιστιοκυττάρωσης Χ του πνεύμονα που υποδηλώνουν γενίκευση της διαδικασίας, οι πολλαπλές κύστεις στην ακτινογραφία θώρακος, η μειωμένη DL, ο χαμηλός λόγος FEV1/FVC (< 66%), ο υψηλός λόγος υπολειμματικού όγκου (RV) προς συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων (TLC) (> 33%) και η ανάγκη για μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Η αιτία θανάτου είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια ή η ανάπτυξη κακοήθων όγκων. Ο αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα οφείλεται στο κάπνισμα.