Ηπατίτιδα Β: διάγνωση

Η διάγνωση της ηπατίτιδας Β βασίζεται στην ανάλυση συνδυασμένων κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Κλινική διάγνωση της ηπατίτιδας Β

Από τα κλινικά συμπτώματα, τα ακόλουθα είναι σημαντικά: σταδιακή έναρξη της νόσου με φυσιολογική ή υποπυρετική θερμοκρασία σώματος, επικράτηση λοιμώδους εξασθένησης με τη μορφή γενικής λήθαργου, αδυναμίας, μυϊκού ή αρθρικού πόνου, εμφάνιση δερματικών εξανθημάτων. Σημαντική είναι η σχετικά μακρά προ-ικτερική περίοδος και η έλλειψη βελτίωσης της ευεξίας ή ακόμη και επιδείνωσης με την εμφάνιση ίκτερου. Όλα αυτά τα κλινικά συμπτώματα μπορούν να ταξινομηθούν ως υποδηλωτικά, καθώς η παρουσία τους δεν είναι απαραίτητη για την ηπατίτιδα Β και, επιπλέον, είναι δυνατή με άλλες ιογενείς ηπατίτιδες. Τα υποστηρικτικά διαγνωστικά σημεία περιλαμβάνουν την εμφάνιση έντονου ηπατοσπληνικού συνδρόμου στον ασθενή, την καθιέρωση του γεγονότος της σταδιακής εξέλιξης του ίκτερου. Μόνο με την ηπατίτιδα Β υπάρχει αύξηση της κιτρινωπής χρώσης του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων για 5-7 ημέρες ή περισσότερο. Μετά από αυτό, συνήθως μπορεί κανείς να δει το λεγόμενο "πλατό ίκτερου", όταν παραμένει έντονο χωρίς τάση γρήγορης μείωσης για άλλες 1-2 εβδομάδες. Παρόμοια δυναμική του μεγέθους του ήπατος μπορεί να παρατηρηθεί, λιγότερο συχνά - σπλήνα. Η ένταση του χρωματισμού των ούρων και του αποχρωματισμού των κοπράνων επαναλαμβάνει αυστηρά την καμπύλη της σοβαρότητας του ίκτερου και συσχετίζεται άμεσα με το επίπεδο του κλάσματος συζευγμένης χολερυθρίνης στο αίμα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επιδημιολογική διάγνωση της ηπατίτιδας Β

Από τα επιδημιολογικά δεδομένα για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Β, σημαντικές είναι οι ενδείξεις προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, η παρουσία μεταγγίσεων αίματος, ενέσεων και άλλων χειρισμών που σχετίζονται με παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος ή των βλεννογόνων 3-6 μήνες πριν από την ασθένεια, καθώς και η στενή επαφή με ασθενή με χρόνια ηπατίτιδα Β ή φορέα HBV.

Σημειώνοντας τη μεγάλη σημασία των αναμνηστικών δεδομένων σχετικά με την παρουσία παρεντερικών χειρισμών για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Β, είναι απαραίτητο να προειδοποιήσουμε για την υπερεκτίμησή τους. Σύμφωνα με την κλινική μας, σε περίπου το ένα τέταρτο των παρατηρούμενων ασθενών με ηπατίτιδα Β, δεν παρατηρούνται καθόλου παρεντερικοί χειρισμοί στο ιστορικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μόλυνση συμβαίνει κατά τη στενή επαφή με τον φορέα του ιού μέσω κρυφών μικροτραυμάτων. Αυτή η οδός μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β είναι ιδιαίτερα συχνή σε οικογένειες ή κλειστά παιδικά ιδρύματα και μπορεί να παρατηρηθεί εστίαση των ασθενειών της ηπατίτιδας Β. Όταν εξετάζονται επιφανειακά, συχνά ερμηνεύονται ως εστίες ηπατίτιδας Α και μόνο τα αποτελέσματα της μελέτης του φάσματος δεικτών μας επιτρέπουν να κάνουμε μια σωστή διάγνωση.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Βιοχημικά κριτήρια για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Β

Η φύση των βιοχημικών αλλαγών στο αίμα αντανακλά γενικά την ιδιόμορφη δυναμική της κλινικής πορείας της νόσου, η οποία εκδηλώνεται με έντονη και παρατεταμένη υπερχολερυθριναιμία λόγω αύξησης της περιεκτικότητας κυρίως συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος, επίμονης αύξησης της δραστικότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων (ALT, AST, F-1-FA, κ.λπ.), δυσπρωτεϊναιμίας λόγω μείωσης των λευκωματινών και αύξησης των κλασμάτων σφαιρίνης, μείωσης της περιεκτικότητας σε παράγοντες πήξης του αίματος (προθρομβίνη, ινωδογόνο, προκονβερτίνη, κ.λπ.). Αλλά αυτοί οι δείκτες δεν είναι αυστηρά συγκεκριμένοι. Παρόμοιοι βιοχημικοί δείκτες στον ορό του αίματος μπορεί επίσης να υπάρχουν σε άλλες αιτιολογικές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας. Η ιδιαιτερότητά τους στην ηπατίτιδα Β είναι μόνο ότι εκφράζονται έντονα και, το πιο σημαντικό, ανιχνεύονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, κάτι που δεν είναι τυπικό για την ηπατίτιδα Α. Η εξαίρεση είναι μόνο η δοκιμασία θυμόλης, οι δείκτες της οποίας στην ηπατίτιδα Β είναι σχεδόν πάντα χαμηλοί, ενώ σε άλλες ιογενείς ηπατίτιδες είναι 3-4 φορές υψηλότεροι από το φυσιολογικό. Συνεπώς, οι βιοχημικοί δείκτες θα πρέπει να θεωρούνται ως ενδεικτικά σημεία κατά τη διάγνωση της ηπατίτιδας Β, είναι σημαντικοί για τα χαρακτηριστικά της ομάδας της ηπατίτιδας Β και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την τεκμηρίωση μιας αιτιολογικής διάγνωσης.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ειδικά διαγνωστικά κριτήρια για την ηπατίτιδα Β

Με βάση τον προσδιορισμό των αντιγόνων του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg, HBeAg) και των αντισωμάτων έναντι αυτών (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) στον ορό του αίματος.

Το επιφανειακό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg) είναι ο κύριος δείκτης της ηπατίτιδας Β. Καταγράφεται στο αίμα πολύ πριν εμφανιστούν τα κλινικά συμπτώματα της νόσου και ανιχνεύεται συνεχώς κατά την προ-ικτερική και ικτερική περίοδο. Στην οξεία πορεία της νόσου, το HBsAg εξαφανίζεται από το αίμα μέχρι το τέλος του πρώτου μήνα από την έναρξη του ίκτερου. Μια μεγαλύτερη ανίχνευση του HBsAg στον ορό του αίματος υποδηλώνει παρατεταμένη ή χρόνια πορεία της νόσου. Η συγκέντρωση του HBsAg στο αίμα υπόκειται σε μεγάλες διακυμάνσεις, αλλά εξακολουθεί να αποκαλύπτεται μια αντίστροφη σχέση με τη σοβαρότητα της νόσου, δηλαδή όσο πιο σοβαρή είναι η παθολογική διαδικασία, τόσο χαμηλότερη είναι η συγκέντρωση αυτού του αντιγόνου στο αίμα.

Το HBeAg (αντιγόνο που σχετίζεται με το πυρηνικό, πυρηνικό αντιγόνο) συνήθως ανιχνεύεται χρησιμοποιώντας μεθόδους υψηλής ευαισθησίας - ραδιοανοσοδοκιμασία και ELISA. Αρχίζει να ανιχνεύεται στον ορό του αίματος σχεδόν ταυτόχρονα με το επιφανειακό αντιγόνο στη μέση της περιόδου επώασης. Η μέγιστη συγκέντρωση προσδιορίζεται μέχρι το τέλος της περιόδου επώασης και στην προ-ικτερική περίοδο. Με την έναρξη του ίκτερου, η συγκέντρωση του HBeAg στο αίμα μειώνεται γρήγορα και στους περισσότερους ασθενείς δεν μπορεί πλέον να ανιχνευθεί σε ελεύθερη κυκλοφορία την 2-3η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου και, κατά κανόνα, 1-3 εβδομάδες πριν από την εξαφάνιση του HBsAg. Η ανίχνευση του HBeAg σε ελεύθερη κυκλοφορία υποδηλώνει πάντα ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β (φάση αναπαραγωγής της μολυσματικής διαδικασίας) και μπορεί να ερμηνευτεί ως ένδειξη υψηλής μολυσματικότητας του αίματος. Έχει διαπιστωθεί ότι ο κίνδυνος μόλυνσης μέσω προϊόντων αίματος που περιέχουν HBeAg είναι πολλές φορές μεγαλύτερος από ό,τι στην περίπτωση που έχει συμβεί ορομετατροπή και έχει εμφανιστεί αντι-HBe, ανεξάρτητα από την επιμονή υψηλής συγκέντρωσης HBsAg. Είναι επίσης γνωστό ότι η διαπλακουντιακή μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά παρουσία HBeAg στο αίμα της μητέρας. Η μακροχρόνια ανίχνευση HBeAg στον ορό του αίματος υποδηλώνει την ανάπτυξη παρατεταμένης ή χρόνιας ηπατίτιδας Β.

Τα αντισώματα κατά του HBe ανιχνεύονται στον ορό του αίματος στην οξεία ηπατίτιδα Β σε σχεδόν 100% των περιπτώσεων. Συνήθως, τα αντισώματα εμφανίζονται 1-2 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση του HBeAg. Σύμφωνα με έρευνες, την πρώτη εβδομάδα της νόσου εμφανίζονται στο 73% των περιπτώσεων, μετά από 30-50 ημέρες - στο 100% των περιπτώσεων. Μετά την ηπατίτιδα Β, τα αντισώματα κατά του HBe ανιχνεύονται στο αίμα σε χαμηλούς τίτλους για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Το HBcAg στο αίμα σε ελεύθερη κυκλοφορία δεν ανιχνεύεται με μεθόδους υψηλής ευαισθησίας, γεγονός που εξηγείται από την εξαιρετικά ταχεία εμφάνιση αντισωμάτων στο πυρηνικό αντιγόνο στο αίμα λόγω της υψηλής ανοσογονικότητάς του.

Το HBcAg ανιχνεύεται στους πυρήνες των ηπατοκυττάρων κατά τη μορφολογική εξέταση βιοψιών ήπατος και κατά την αυτοψία χρησιμοποιώντας ειδικές μεθοδολογικές τεχνικές (ανοσοφθορισμός κ.λπ.).

Τα αντισώματα anti-HBc ανιχνεύονται στο αίμα όλων των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα Β, αλλά η μεγαλύτερη διαγνωστική αξία είναι η ανίχνευση αντισωμάτων IgM. Τα αντισώματα anti-HBcAg IgM ανιχνεύονται στην προ-ικτερική και καθ' όλη τη διάρκεια της ικτερικής περιόδου, καθώς και στην περίοδο ανάρρωσης. Ο τίτλος των αντισωμάτων anti-HBc IgM αρχίζει να μειώνεται καθώς ολοκληρώνεται η ενεργός αντιγραφή του ιού. Η πλήρης εξαφάνιση των αντισωμάτων anti-HBcAg IgM από την κυκλοφορία συμβαίνει συνήθως αρκετούς μήνες μετά την ολοκλήρωση της οξείας φάσης της νόσου, υποδεικνύοντας πλήρη κλινική ανάρρωση.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, η ανίχνευση αντισωμάτων anti-HBc θα πρέπει να θεωρείται το πιο σταθερό και αξιόπιστο εργαστηριακό σημάδι της οξείας ηπατίτιδας Β. Υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων anti-HBc IgM παρατηρούνται σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου, στα πρώιμα στάδια και σε όλη την οξεία φάση, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων όπου το HBsAg δεν ανιχνεύθηκε λόγω πτώσης της συγκέντρωσής του, για παράδειγμα, σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα ή καθυστερημένη εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η ανίχνευση αντισωμάτων anti-HBc IgM σε αυτές τις περιπτώσεις ήταν ουσιαστικά η μόνη ενημερωτική εξέταση που επιβεβαίωνε την ηπατίτιδα Β. Από την άλλη πλευρά, η απουσία αντισωμάτων anti-HBc IgM σε ασθενείς με κλινικά σημεία οξείας ηπατίτιδας αποκλείει αξιόπιστα την αιτιολογία της νόσου από τον ιό της HB.

Ο προσδιορισμός του anti-HBc IgM είναι ιδιαίτερα κατατοπιστικός σε περιπτώσεις μικτής ηπατίτιδας ή επικάλυψης ηπατίτιδας Α, ηπατίτιδας D σε χρόνια φορέα HBV. Η ανίχνευση του HBsAg σε αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται να επιβεβαιώνει την παρουσία ηπατίτιδας Β, αλλά τα αρνητικά αποτελέσματα της ανάλυσης για το anti-HBc επιτρέπουν σε τέτοιες περιπτώσεις να ερμηνευθούν αναμφισβήτητα ως επικάλυψη μιας άλλης ιογενούς ηπατίτιδας σε χρόνια φορέα HB και αντίστροφα, η ανίχνευση του anti-HBc IgM, ανεξάρτητα από την παρουσία του HBsAg, υποδηλώνει ενεργό ηπατίτιδα Β.

Ο προσδιορισμός των αντι-HBc ή των συνολικών αντι-HBc δεν προσθέτει σημαντικά στις διαγνωστικές πληροφορίες, αλλά δεδομένου ότι η αντι-HBc IgG μετά την ηπατίτιδα Β προφανώς επιμένει εφ' όρου ζωής, ο προσδιορισμός τους μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αξιόπιστη εξέταση για την αναδρομική διάγνωση της ηπατίτιδας Β ή την ανίχνευση του ανοσολογικού στρώματος, συμπεριλαμβανομένης της συλλογικής ανοσίας.

Το ιικό DNA στον ορό του αίματος ανιχνεύεται με PCR. Το πλεονέκτημα αυτής της μελέτης είναι ότι επιτρέπει την ανίχνευση του ίδιου του ιικού γονιδιώματος στο αίμα, αντί των ιδιωτικών αντιγόνων του, και ως εκ τούτου αυτή η μέθοδος έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Το ιικό DNA μπορεί να ανιχνευθεί στο 100% των περιπτώσεων στην πρώιμη περίοδο της ηπατίτιδας Β, γεγονός που επιτρέπει τη σύσταση αυτής της μεθόδου για τη διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας Β και ιδιαίτερα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιιικής θεραπείας.

Η ανίχνευση της ιογενούς DIC πολυμεράσης υποδηλώνει ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β, αλλά κυκλοφορεί στο αίμα για μικρό χρονικό διάστημα, ακόμη και πριν από την εμφάνιση των πρώτων σημείων της νόσου, και επομένως αυτή η εξέταση δεν μπορεί να συνιστάται για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Β.

Συμπερασματικά, μπορεί να ειπωθεί ότι προς το παρόν οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι ειδικής διάγνωσης της οξείας ηπατίτιδας Β είναι ο προσδιορισμός του HBsAg, του αντι-HBc IgM και του HBV DNA στον ορό του αίματος. Ο προσδιορισμός άλλων ιικών αντιγόνων και αντισωμάτων έχει βοηθητική σημασία.

Τα πιο χαρακτηριστικά φάσματα δεικτών στην οξεία ηπατίτιδα Β παρουσιάζονται στον πίνακα.

Οξεία κυκλική ηπατίτιδα

Ορολογικός δείκτης	Περίοδος ασθένειας
	Κορυφή (2-4 εβδομάδες)	Πρώιμη ανάρρωση (1-3 μήνες)	Όψιμη ανάρρωση (3-6 μήνες)
HBsAg	+	+/-	-
Αντι-HBc IgM	+	+	-
Αντι-HBc IgG	-/+	+	+
Αντι-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Κατά της Μη Επίθεσης στο Έθνος (NVE)	-	-/+	+

Όπως φαίνεται από τα παρουσιαζόμενα δεδομένα, κάθε περίοδος οξείας ηπατίτιδας Β χαρακτηρίζεται από το δικό της φάσμα ορολογικών δεικτών, βάσει του οποίου είναι δυνατή η ακριβής διάγνωση αυτής της νόσου, ο προσδιορισμός της φάσης της παθολογικής διαδικασίας και η πρόβλεψη του αποτελέσματος.

Διαφορική διάγνωση ηπατίτιδας Β

Η οξεία ηπατίτιδα Β πρέπει πρώτα να διαφοροποιηθεί από άλλες ιογενείς ηπατίτιδες: A, C, E, D.

Τα κλινικά κριτήρια για την ιογενή ηπατίτιδα που παρουσιάζονται στον πίνακα θα πρέπει να θεωρούνται ενδεικτικά, καθώς βάσει αυτών είναι δυνατό να προσδιοριστούν τα χαρακτηριστικά της ιογενούς ηπατίτιδας μόνο μέσω ομαδικής ανάλυσης, ενώ μια τελική αιτιολογική διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με τον προσδιορισμό συγκεκριμένων δεικτών στον ορό του αίματος.

Αντικειμενικές δυσκολίες προκύπτουν συχνά στη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Β με άλλες ασθένειες, ο κατάλογος των οποίων καθορίζεται από την ηλικία, τη σοβαρότητα και τη φάση της παθολογικής διαδικασίας του ασθενούς. Για παράδειγμα, στην προ-ικτερική περίοδο, η ηπατίτιδα Β πρέπει συχνότερα να διαφοροποιείται από οξείες αναπνευστικές ιογενείς ασθένειες, αλλοιώσεις της χοληφόρου οδού, τροφική δηλητηρίαση, οξείες εντερικές λοιμώξεις, διάφορες χειρουργικές παθολογίες των κοιλιακών οργάνων κ.λπ. Γενικά, τα διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια σε αυτές τις περιπτώσεις δεν διαφέρουν πολύ από αυτά για την ηπατίτιδα Α. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για τη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Β στην ικτερική περίοδο. Ο κύριος κύκλος ασθενειών με τις οποίες η ηπατίτιδα Β πρέπει συχνότερα να διαφοροποιείται στο αποκορύφωμα της νόσου είναι σχεδόν ο ίδιος με αυτόν της ηπατίτιδας Α. Μεταξύ των λεγόμενων υπερηπατικών ίκτερων, πρόκειται για διάφορες παρατεταμένες μορφές κληρονομικών και επίκτητων αιμολυτικών αναιμιών που εμφανίζονται με σύνδρομο χολόστασης. Μεταξύ των ηπατικών ή παρεγχυματικών ίκτερων - μια μεγάλη ομάδα κληρονομικών χρωστικών ηπατώσεων (σύνδρομα Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor). διάφορες μολυσματικές ασθένειες που συνοδεύονται από βλάβη στο ηπατικό παρέγχυμα (λοιμώδης μονοπυρήνωση, ικτερικές μορφές λεπτοσπείρωσης, εντερική γερσινίωση και ψευδοφυματίωση, σπλαχνικές μορφές ερπητικής λοίμωξης, οπιστορχίαση κ.λπ.), καθώς και τοξική και φαρμακευτική ηπατική βλάβη κ.λπ. Μεγάλες δυσκολίες στη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μπορεί επίσης να προκύψουν κατά τη διάκριση της ηπατίτιδας Β από τον υποηπατικό ίκτερο που προκαλείται από απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από όγκο, κύστη ή πέτρα στη χολολιθίαση. Οι γενικές αρχές της διαφορικής διάγνωσης σε όλες αυτές τις περιπτώσεις περιγράφονται επίσης πλήρως παραπάνω.

Σημειώνοντας την ομοιότητα των διαφορικών διαγνωστικών κριτηρίων για την ηπατίτιδα Α και Β, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στη μοναδικότητά τους, η οποία αντανακλά κυρίως τα χαρακτηριστικά της πορείας της παθολογικής διαδικασίας σε αυτές τις ηπατίτιδες. Η ουσία των διαφορών είναι ότι η ηπατίτιδα Α είναι πάντα μια οξεία, κυκλικά εμφανιζόμενη καλοήθης λοίμωξη και με αυτήν την ηπατίτιδα δεν υπάρχει ανάγκη διεξαγωγής διαφορικής διάγνωσης με πολυάριθμες χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Με την ηπατίτιδα Β, λόγω του γεγονότος ότι η παθολογική διαδικασία έχει συχνά μακρά πορεία, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες μακροχρόνιες ηπατικές παθήσεις (οπιστορχίαση, αιματολογικές παθήσεις, κληρονομικές συγγενείς μεταβολικές ανωμαλίες, φαρμακευτική ηπατίτιδα κ.λπ.).

Η βάση για τη διαφορική διάγνωση σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να είναι τα αποτελέσματα των εργαστηριακών ερευνητικών μεθόδων και η προσεκτική εξέταση των γενικών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν αυτές τις ασθένειες. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να εντοπιστούν αρκετά χαρακτηριστικά κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά της ηπατικής βλάβης σε μεμονωμένες νοσολογικές μορφές.

Για παράδειγμα, σε ασθένειες του αιμοποιητικού συστήματος (οξεία λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση), η ηπατική βλάβη λόγω λευχαιμικής διήθησης εκδηλώνεται κυρίως με σημαντική διεύρυνση του οργάνου (το κάτω άκρο του ήπατος προεξέχει 3-5 cm κάτω από την πλευρική καμάρα), μια ασυνεπή αύξηση της δραστηριότητας των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων (ALT, AST, κ.λπ.) και την περιεκτικότητα σε συζευγμένη χολερυθρίνη στον ορό του αίματος. Η δοκιμασία θυμόλης είναι συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους ή ελαφρώς αυξημένη, η περιεκτικότητα σε χοληστερόλη, βήτα-λιποπρωτεΐνες και γάμμα σφαιρίνη αυξάνεται μέτρια. Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, η ηπατική βλάβη σε ασθένειες του αιμοποιητικού συστήματος εμφανίζεται συχνά στο πλαίσιο μιας επίμονης αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος και συνοδεύεται από έντονη διεύρυνση του σπλήνα, αύξηση των περιφερειακών λεμφαδένων, ταχέως εξελισσόμενη αναιμία και χαρακτηριστικές αιματολογικές αλλαγές. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι η συγκεκριμένη ηπατική βλάβη σε ασθένειες του αιμοποιητικού συστήματος είναι προφανώς εξαιρετικά σπάνια. Σε κάθε περίπτωση, σύμφωνα με την κλινική μας, μεταξύ 233 παιδιών με αιμοβλαστώσεις (συμπεριλαμβανομένης οξείας λευχαιμίας - 78, λεμφοκοκκιωματώδωσης - 101, λεμφοσαρκώματος - 54), παρατηρήθηκε ηπατική βλάβη σε 84 και ηπατίτιδα Β ή C τεκμηριώθηκε σε όλα. Μεμονωμένη ηπατική βλάβη λόγω λευχαιμοειδούς διήθησης ή τοξικής ηπατίτιδας σε σχέση με τη θεραπεία με κυτταροστατικά δεν παρατηρήθηκε σε καμία περίπτωση.

Μπορεί να προκύψουν μεγάλες δυσκολίες στη διαφοροποίηση της οξείας ηπατίτιδας Β από μια έξαρση χρόνιας ηπατίτιδας ή κίρρωσης του ήπατος, ειδικά εάν η τελευταία ήταν λανθάνουσα και δεν διαγνώστηκε έγκαιρα. Οι μελέτες που διεξήχθησαν στο τμήμα μας έχουν δείξει ότι σχεδόν όλες οι λεγόμενες ικτερικές εξάρσεις χρόνιας ηπατίτιδας δεν είναι τίποτα περισσότερο από το αποτέλεσμα της επικάλυψης οξείας ηπατίτιδας Α ή D στη χρόνια ηπατίτιδα Β. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ασθένεια συνήθως εκδηλώνεται με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, εμφάνιση συμπτωμάτων δηλητηρίασης, ίκτερο, ηπατομεγαλία, αύξηση του επιπέδου συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος και της δραστηριότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων, τα οποία φαίνεται να δίνουν βάση για τη διάγνωση οξείας ηπατίτιδας Β. Ωστόσο, κατά την δυναμική παρατήρηση αυτών των ασθενών, αποδεικνύεται ότι μετά την εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της οξείας φάσης της νόσου, το παιδί διατηρεί το ηπατοσπληνικό σύνδρομο, μικρή επίμονη υπερφερμεναιμία και ανιχνεύεται HBcAg, ενώ αντισώματα στο αντιγόνο αγελαδινού κώματος της κατηγορίας IgM δεν ανιχνεύονται ή βρίσκονται σε χαμηλό τίτλο χωρίς σημαντικές διακυμάνσεις. Αποφασιστικής σημασίας για τη διάγνωση είναι η ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων IgM έναντι του ιού της ηπατίτιδας Α ή D στον ορό του αίματος, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση της ιογενούς ηπατίτιδας Α ή D σε αυτές τις περιπτώσεις σε ασθενή με χρόνια λοίμωξη από HBV.

Οι ηπατικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται σε ασθενείς με συγγενείς μεταβολικές ανωμαλίες (τυροσίνωση, γλυκογένεση, αιμοχρωμάτωση, λιποειδήση, κ.λπ.) συχνά πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τη χρόνια, αν όχι οξεία, ηπατίτιδα Β.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ηπατική βλάβη λόγω ελμινθικών εισβολών

Στην οπιστορχίαση και σε άλλες ελμινθικές εισβολές, η ηπατική βλάβη μπορεί να μοιάζει μόνο αόριστα με οξεία ηπατίτιδα Β. Τα συνηθισμένα συμπτώματα αυτών των ασθενειών μπορεί να περιλαμβάνουν ίκτερο, διόγκωση του ήπατος, αρθραλγία, αυξημένη θερμοκρασία σώματος και δυσπεπτικά συμπτώματα. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, στην οπιστορχίαση, για παράδειγμα, η θερμοκρασία σώματος και τα συμπτώματα δηλητηρίασης επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, φτάνοντας στη μέγιστη σοβαρότητά τους όχι στην αρχική προ-ικτερική περίοδο, όπως συμβαίνει συνήθως με την ιογενή ηπατίτιδα, αλλά στην ικτερική περίοδο. Σε αυτή την περίπτωση, ο έντονος πόνος στο ήπαρ κατά την ψηλάφηση είναι πολύ χαρακτηριστικός. η ενζυμική δραστηριότητα στον ορό του αίματος συχνά παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων ή είναι ελαφρώς αυξημένη. Η εικόνα του περιφερικού αίματος έχει σημαντική διαφορική διαγνωστική σημασία. Λευκοκυττάρωση, ηωσινοφιλία και μέτρια αύξηση της ΤΚΕ παρατηρούνται συνήθως στην οπιστορχίαση.

Στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η οξεία ηπατίτιδα Β πρέπει να διαφοροποιείται από τη σηπτική ηπατική βλάβη, την ατρησία των χοληφόρων, τη συγγενή ηπατίτιδα που προκαλείται από τον κυγομεγαλοϊό, τη λιστέρια, καθώς και τον παρατεταμένο φυσιολογικό ίκτερο, τον ίκτερο καροτίνης, την τοξική ηπατίτιδα, τη συγγενή ηπατική ίνωση, την ανεπάρκεια άλφα-1-αντιτρυπεΐνης και πολλές άλλες συγγενείς μεταβολικές ηπατικές παθήσεις.

Ηπατική βλάβη σε σήψη

Στη σήψη, η ηπατική βλάβη εμφανίζεται συνήθως δευτερογενώς, στο πλαίσιο μιας έντονης σηπτικής διαδικασίας και μιας σοβαρής γενικής κατάστασης του ασθενούς. Η βιοχημική ανάλυση αποκαλύπτει μια ασυμφωνία μεταξύ της υψηλής περιεκτικότητας σε συζευγμένη χολερυθρίνη και της χαμηλής δραστικότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων. Η εικόνα του περιφερικού αίματος είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση: λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλική μετατόπιση, αυξημένη ΤΚΕ στην περίπτωση της σηπτικής ηπατίτιδας και φυσιολογική εικόνα στην ηπατίτιδα Β.

Ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών

Τα κύρια συμπτώματα της ατρησίας του εξωηπατικού πόρου είναι τα αποχρωματισμένα κόπρανα, τα σκούρα ούρα και ο ίκτερος, τα οποία εμφανίζονται αμέσως μετά τη γέννηση (πλήρης ατρησία) ή κατά τον πρώτο μήνα ζωής (μερική ατρησία). Ανεξάρτητα από τον χρόνο εμφάνισης, ο ίκτερος σταδιακά επιδεινώνεται και τελικά το δέρμα αποκτά χρώμα σαφράν και αργότερα πρασινωπό-βρώμικο λόγω της μετατροπής της χολερυθρίνης στο δέρμα σε χολιβερδίνη, τα κόπρανα είναι συνεχώς αχολικά, δεν ανιχνεύεται στερκοβιλίνη σε αυτά, τα ούρα έχουν έντονο χρώμα λόγω της αύξησης της χολικής χρωστικής, ενώ η αντίδραση στην ουροβιλίνη είναι πάντα αρνητική. Το ήπαρ αυξάνεται σταδιακά σε μέγεθος, η μαλακή του σύσταση διατηρείται κατά τους πρώτους 1-2 μήνες, στη συνέχεια ανιχνεύεται σταδιακή συμπύκνωση του οργάνου και στην ηλικία των 4-6 μηνών το ήπαρ γίνεται πυκνό και ακόμη και σκληρό λόγω της αναπτυσσόμενης χολικής κίρρωσης. Ο σπλήνας συνήθως δεν διευρύνεται κατά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής, αλλά καθώς αναπτύσσεται κίρρωση του ήπατος και σχηματίζεται πυλαία υπέρταση, εμφανίζεται σπληνομεγαλία. Η γενική κατάσταση των παιδιών δεν υποφέρει τους πρώτους μήνες της ζωής. Ωστόσο, αργότερα (συνήθως στον 3ο-4ο μήνα ζωής), τα παιδιά γίνονται ληθαργικά, παίρνουν λίγο βάρος, τα συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης επιδεινώνονται (κιρσοί στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ασκίτης), ο όγκος της κοιλιάς αυξάνεται λόγω ηπατοσπληνομεγαλίας και μετεωρισμού. Στην τελική φάση της νόσου, το αιμορραγικό σύνδρομο εμφανίζεται με τη μορφή αιμορραγιών στο δέρμα και τους βλεννογόνους, είναι πιθανοί αιματηροί έμετοι και αιματηρά κόπρανα. Χωρίς χειρουργική επέμβαση, τα παιδιά πεθαίνουν στον 7ο-9ο μήνα ζωής από προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια λόγω δευτεροπαθούς χολικής κίρρωσης του ήπατος.

Στον ορό αίματος ασθενών με εξωηπατική χολική ατρησία, εφιστάται η προσοχή στην υψηλή περιεκτικότητα σε συζευγμένη χολερυθρίνη, ολική χοληστερόλη, σημαντικά αυξημένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης, 5-νουκλεοτιδάσης και άλλων ενζύμων που εκκρίνονται από το ήπαρ, ενώ η δραστικότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων (AJIT, ACT, F-1-FA, γλουταμινική αφυδρογονάση, ουροκανινάση, κ.λπ.) παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων κατά τους πρώτους μήνες της ζωής και αυξάνεται μέτρια στα τελικά στάδια της νόσου. Με τη χολική ατρησία, οι δείκτες θυμόλης και η περιεκτικότητα σε προθρομβίνη παραμένουν φυσιολογικές, δεν υπάρχει δυσθυρεοτειναιμία,

Άλλες μέθοδοι εξέτασης για τη διάγνωση της ατρησίας των εξωηπατικών και ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών περιλαμβάνουν την ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία, η οποία επιτρέπει την πλήρωση των χοληφόρων αγωγών με μια ακτινοσκιερή ουσία και έτσι τον προσδιορισμό της βατότητάς τους· τη σπινθηρογραφική εξέταση με Rose Bengal, η οποία επιτρέπει την πλήρη απουσία διέλευσης της χολής στο δωδεκαδάκτυλο με πλήρη απόφραξη ή απουσία εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών· την άμεση λαπαροσκόπηση, η οποία επιτρέπει την προβολή της χοληδόχου κύστης και των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών, καθώς και την αξιολόγηση της εμφάνισης του ήπατος. Πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση των χοληφόρων αγωγών μπορούν να ληφθούν από υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία του ήπατος.

Για να αποκλειστεί η ατρησία των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών, η ιστολογική εξέταση του ηπατικού ιστού που λαμβάνεται με παρακέντηση ή χειρουργική βιοψία είναι καθοριστικής σημασίας, επιτρέποντας την αποκάλυψη μείωσης ή απουσίας των διαλοβιδιακών χοληφόρων αγωγών, καθώς και την παρουσία πυλαίας ίνωσης ποικίλου βαθμού σοβαρότητας ή φλεγμονώδους διήθησης των πυλαίων χώρων και των γιγαντιαίων κυττάρων στο παρέγχυμα.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Σύνδρομο πάχυνσης της χολής

Το σύνδρομο μηχανικού ίκτερου μπορεί να εμφανιστεί λόγω πάχυνσης της χολής σε παιδιά με παρατεταμένο φυσιολογικό ίκτερο ή αιμολυτικό ίκτερο, καθώς και λόγω συμπίεσης του κοινού χοληδόχου πόρου από διευρυμένους λεμφαδένες, όγκο ή κύστη του κοινού χοληδόχου πόρου. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα που σχετίζονται με μείωση ή πλήρη διακοπή της εκροής της χολής: προοδευτικός ίκτερος λόγω αύξησης της συζευγμένης χολερυθρίνης, αποχρωματισμός των κοπράνων, σκούρα ούρα, κνησμός στο δέρμα, αύξηση των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα, χολικών οξέων, βήτα-λιποπρωτεϊνών, υψηλή δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης με χαμηλή δραστικότητα ενζύμων ηπατικών κυττάρων κ.λπ. Ο υπέρηχος, καθώς και η αξονική τομογραφία και τα αρνητικά αποτελέσματα του προσδιορισμού δεικτών HBV λοίμωξης μπορούν να είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Τοξική βλάβη στο ήπαρ

Κατά τη χρήση διαφόρων φαρμάκων [χλωροπρομαζίνη (χλωροπρομαζίνη), ατοφάνη, μετατεστοστερόνη, αλοθάνιο (φθοροθάνιο) κ.λπ.] μπορεί να εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα και βιοχημικές αλλαγές στον ορό, όπως στην οξεία ηπατίτιδα Β. Ωστόσο, η εμφάνιση ίκτερου στο πλαίσιο της θεραπείας με ηπατοτοξικά φάρμακα, η απουσία προικτερικής περιόδου, η ναρκωτική πορεία ίκτερου (τύπου) χολόστασης χωρίς έντονη υπερενζυμαιμία, η δυσπρωτεϊναιμία και η εξαφάνιση του ίκτερου μετά τη διακοπή του φαρμάκου υποδηλώνουν ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια μορφολογική μελέτη του ηπατικού ιστού που λαμβάνεται με ενδοκοιλιακή βιοψία παρακέντησης αποκαλύπτει μια εικόνα λιπώδους ηπατόζης.

Συγγενής ή νεογνική ηπατίτιδα

Ο κυτταρομεγαλοϊός, η λιστερέλλωση και άλλες ηπατίτιδες συνήθως εκδηλώνονται αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει προικτερική περίοδος. Η κατάσταση των παιδιών είναι σοβαρή: υποτροφία, στίγματα στο δέρμα, γενική κυάνωση. ο ίκτερος είναι μέτριος, τα κόπρανα είναι μερικώς αποχρωματισμένα, τα ούρα είναι κορεσμένα. Η θερμοκρασία του σώματος είναι συνήθως αυξημένη, αλλά μπορεί να είναι φυσιολογική. Χαρακτηριστικό είναι το έντονο ηπατοσπληνικό σύνδρομο, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις με τη μορφή δερματικών εξανθημάτων, οι υποδόριες αιμορραγίες, η γαστρική αιμορραγία. Η πορεία της νόσου είναι μακρά, νωθρή. Τα παιδιά παραμένουν ληθαργικά για μεγάλο χρονικό διάστημα, παίρνουν λίγο βάρος. ο ίκτερος παρατηρείται για περισσότερο από ένα μήνα. Το ήπαρ και ο σπλήνας παραμένουν διευρυμένα για πολλούς μήνες. Οι βιοχημικές μελέτες έχουν δευτερεύουσα σημασία για τη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Β με τη συγγενή ηπατίτιδα.

Η συγγενής ηπατίτιδα υποδεικνύεται από ένα δυσμενές μαιευτικό ιστορικό της μητέρας, καθώς και από έναν συνδυασμό συμπτωμάτων ηπατικής βλάβης με άλλες εκδηλώσεις ενδομήτριας λοίμωξης (δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, καρδιάς, νεφρών, πνευμονικής βλάβης, γαστρεντερικής οδού κ.λπ.). Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι μπορούν να είναι καθοριστικής σημασίας για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της συγγενούς ηπατίτιδας: ανίχνευση DNA και RNA παθογόνων με PCR, ανίχνευση αντισωμάτων IgM στον κυτταρομεγαλοϊό, παθογόνα λιστερέλλωσης με ενζυμική ανοσοδοκιμασία ή ανίχνευση αύξησης του τίτλου των συνολικών αντισωμάτων στην αντίδραση στερέωσης συμπληρώματος (CFR). PH GA κ.λπ.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης

Η νόσος συνήθως εκδηλώνεται κατά τους πρώτους 2 μήνες της ζωής με ίκτερο, αποχρωματισμένα κόπρανα, σκούρα ούρα και διόγκωση του ήπατος. Δεν υπάρχουν συμπτώματα δηλητηρίασης και ο ίκτερος είναι συμφορητικός, γεγονός που υποδηλώνει ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών, αλλά όχι ηπατίτιδα Β. Στον ορό του αίματος με ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, η περιεκτικότητα αποκλειστικά σε συζευγμένη χολερυθρίνη και ολική χοληστερόλη είναι αυξημένη, η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και άλλων ενζύμων που εκκρίνονται από το ήπαρ μπορεί να είναι υψηλή, ενώ η δραστικότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η ιστολογική εξέταση της παρακέντησης του ήπατος συχνά αποκαλύπτει μια εικόνα υποπλασίας των πόρων, μερικές φορές παρατεταμένης νεογνικής χολόστασης ή κίρρωσης του ήπατος. Πολύ χαρακτηριστική είναι η ανίχνευση SHI Κ-θετικών σωματίων που βρίσκονται μέσα σε πολλά ηπατοκύτταρα, τα οποία είναι συσσωρεύσεις α1-αντιθρυψίνης. Στην περίπτωση μιας κιρρωτικής διαδικασίας, ανιχνεύεται πυλαία ίνωση και λεπτή οζιδιακή αναγέννηση σε συνδυασμό με υποπλασία των πόρων.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Συγγενής ηπατική ίνωση

Πρόκειται για μια σοβαρή συγγενή νόσο που χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού κατά μήκος των πυλαίων οδών, την παρουσία πολλαπλών μικροκύστεων της χολής και την υποπλασία των ενδοηπατικών κλάδων της πυλαίας φλέβας. Κλινικά, η νόσος εκδηλώνεται με αύξηση του όγκου της κοιλιάς, αύξηση του μοτίβου του φλεβικού δικτύου στα κοιλιακά και θωρακικά τοιχώματα, απότομη αύξηση και συμπύκνωση του ήπατος, του σπλήνα, αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου. Τα παιδιά υστερούν στη σωματική ανάπτυξη. Ταυτόχρονα, οι λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες παραμένουν σχεδόν φυσιολογικές. Κατά την αντιπαραβολή των χοληφόρων αγωγών, παρατηρείται αύξηση του διαμετρήματός τους. Η διάγνωση απλοποιείται σημαντικά εάν ανιχνευθεί ταυτόχρονη πολυκυστική νεφρική νόσος. Τα αποτελέσματα μιας βιοψίας παρακέντησης του ήπατος είναι καθοριστικής σημασίας για την ημέρα διάγνωσης της συγγενούς ίνωσης του ήπατος. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μια απότομη επέκταση των πυλαίων οδών, που περιέχουν ισχυρά στρώματα ώριμου συνδετικού ιστού με πολλούς μικρούς κυστικά διασταλμένους χοληφόρους αγωγούς και σημάδια υποπλασίας των κλάδων της πυλαίας φλέβας.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

ίκτερος από καροτίνη

Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της υπερβολικής κατανάλωσης χυμού καρότου, μανταρινιών και άλλων πορτοκαλί φρούτων και λαχανικών. Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, ο ίκτερος από καροτίνη χαρακτηρίζεται από ανομοιόμορφο χρωματισμό του δέρματος: πιο έντονο στις παλάμες, τα πόδια, τα αυτιά, γύρω από το στόμα, κοντά στη μύτη και πλήρη απουσία κιτρινίσματος του σκληρού χιτώνα. Η γενική κατάσταση των παιδιών δεν διαταράσσεται, οι λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες δεν αλλάζουν.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Σύνδρομο Reye

Η κακοήθης ηπατίτιδα Β με κεραυνοβόλο πορεία μερικές φορές πρέπει να διαφοροποιείται από το σύνδρομο Reye, στο οποίο εμφανίζεται κωματώδης κατάσταση λόγω ηπατικής στεάτωσης, η οποία οδηγεί σε σοβαρές διαταραχές στον μεταβολισμό της αμμωνίας. Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Β, το σύνδρομο Reye έχει ασθενές ή απών ίκτερο, τα κύρια συμπτώματα είναι η ηπατομεγαλία, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις, ο επαναλαμβανόμενος έμετος, οι σπασμοί, η απώλεια συνείδησης και το κώμα. Από τις βιοχημικές αλλαγές, οι πιο χαρακτηριστικές είναι η υπεραμμωνιαιμία, η υπερτρανσαμινασαιμία, η υπογλυκαιμία, μερικές φορές αυξάνεται η περιεκτικότητα σε συζευγμένη χολερυθρίνη, συχνά ανιχνεύεται μεταβολική οξέωση ή αναπνευστική αλκάλωση και χαρακτηριστικές είναι οι διαταραχές στο σύστημα αιμόστασης. Η ιστολογική εξέταση του ηπατικού ιστού αποκαλύπτει μια εικόνα μαζικής λιπώδους ηπατόζης χωρίς σημάδια φλεγμονώδους διήθησης και χωρίς φαινόμενα νέκρωσης του ηπατικού παρεγχύματος.