Ηπατίτιδα Ε

Η ιογενής ηπατίτιδα Ε είναι μια οξεία ιογενής νόσος με μηχανισμό μετάδοσης του παθογόνου μέσω των κοπράνων, η οποία χαρακτηρίζεται από κυκλική πορεία και συχνή ανάπτυξη οξείας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε έγκυες γυναίκες.

Η ύπαρξη τουλάχιστον δύο ιογενών ηπατιτίδων με κοπρανοστοματικό μηχανισμό μετάδοσης του παθογόνου προτάθηκε τη δεκαετία του 1950 κατά την ανάλυση των κρουσμάτων ιογενούς ηπατίτιδας που σχετίζονται με λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω του νερού. Μετά την ανακάλυψη του ιού της ηπατίτιδας Α και την πιθανότητα επαλήθευσης αυτής της ασθένειας, έγινε φανερό ότι κατά τη διάρκεια επιδημικών περιόδων, μαζί με την ηπατίτιδα Α, εμφανίζονται και άλλες μαζικές ηπατίτιδες με κοπρανοστοματικό τρόπο μετάδοσης. Αυτό επιβεβαιώθηκε σε μια σειρά μελετών που διεξήχθησαν στην Ινδία, το Νεπάλ και τις χώρες της Κεντρικής Ασίας. Εφιστήθηκε η προσοχή στο γεγονός ότι η ηπατίτιδα Α επηρεάζει κυρίως παιδιά, κυρίως παιδιά προσχολικής ηλικίας, και η συχνότητα εμφάνισης άλλων ιογενών ηπατιτίδων με κοπρανοστοματικό τρόπο μετάδοσης εμφανίστηκε κυρίως σε ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά. Πειραματικές μελέτες σε πιθήκους κατέστησαν δυνατή την τεκμηρίωση της νοσολογικής ανεξαρτησίας της νέας ιογενούς ηπατίτιδας. Μια σημαντική συμβολή στην ανακάλυψη και μελέτη του ιού της ηπατίτιδας Ε έγινε από Ρώσους ερευνητές με επικεφαλής τον καθηγητή MS Balayan. Αυτή η ασθένεια ονομάζεται ιογενής ηπατίτιδα "μη-Α, μη-Β" με κοπρανοστοματικό μηχανισμό μόλυνσης, σύμφωνα με τη σύσταση του ΠΟΥ ταξινομείται ως ηπατίτιδα Ε.

Κωδικός ICD-10

Β17.2.

Επιδημιολογία της ηπατίτιδας Ε

Η πηγή μόλυνσης είναι ένα άρρωστο άτομο που φέρει μια τυπική ή άτυπη (ανικερική, λανθάνουσα) μορφή της νόσου. Δεν έχει καταγραφεί χρόνια μεταφορά του ιού. Ο ιός ανιχνεύεται στο αίμα του ασθενούς 2 εβδομάδες μετά τη μόλυνση και στα κόπρανα - μία εβδομάδα πριν από την έναρξη της νόσου και κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας της νόσου. Η ιαιμία διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Ο HEV απομονώνεται επίσης από ζώα και πτηνά, τα οποία μπορούν να αποτελέσουν δεξαμενές HEV για τους ανθρώπους. Υπάρχουν ενδείξεις μετάδοσης HEV κατά τη μετάγγιση αίματος από δότη με ασυμπτωματική μορφή της νόσου και ιαιμία.

Ο κύριος μηχανισμός μετάδοσης είναι ο κοπρανοστοματικός. Έχουν περιγραφεί επιδημίες που μεταδίδονται μέσω του νερού και σχετίζονται με μολυσμένο με κόπρανα πόσιμο νερό. Παρατηρείται εποχικότητα, η οποία συμπίπτει με την περίοδο αυξημένης συχνότητας εμφάνισης ηπατίτιδας Α. Στη χώρα μας, η εποχικότητα της ιογενούς ηπατίτιδας Ε πέφτει στην περίοδο του φθινοπώρου-χειμώνα, στο Νεπάλ - κατά τη διάρκεια των μουσώνων.

Η νόσος επηρεάζει κυρίως ενήλικες και η πλειονότητα των ατόμων που έχουν μολυνθεί είναι άτομα ηλικίας 15 έως 35 ετών. Έτσι, κατά τη διάρκεια της έξαρσης της ηπατίτιδας Ε στην Κεντρική Ασία, το 50,9% των ασθενών ήταν ηλικίας 15 έως 29 ετών και μόνο το 28,6% ήταν παιδιά. Δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης αυτής της ηπατίτιδας στην παιδική ηλικία οφείλεται κυρίως στην υποκλινική φύση της νόσου στα παιδιά.

Η ηπατίτιδα Ε εμφανίζεται με υψηλή συχνότητα στο πλαίσιο υψηλού επιπέδου ανοσίας στον ιό της ηπατίτιδας Α.

Η ηπατίτιδα Ε έχει καταγραφεί κυρίως στις περιοχές της Νοτιοανατολικής Ασίας: Ινδία, Νεπάλ, Πακιστάν και Κεντρική Ασία. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από επιδημικό χαρακτήρα με τη συμμετοχή μεγάλων ομάδων του πληθυσμού στην επιδημιολογική διαδικασία. Χαρακτηριστικό για αυτήν την ηπατίτιδα είναι η συχνή εμφάνιση σοβαρών και κακοήθων μορφών σε έγκυες γυναίκες. Στις χώρες της ΚΑΚ, ο ιός αυτής της ηπατίτιδας βρίσκεται επίσης στο ευρωπαϊκό τμήμα και στην Υπερκαυκασία, όπως αποδεικνύεται από την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στις γ-σφαιρίνες μαζικής παραγωγής από αυτές τις περιοχές. Ταυτόχρονα, αντισώματα κατά του ιού της ηπατίτιδας Ε δεν ανιχνεύονται στις γ-σφαιρίνες που παράγονται στη Σιβηρία και την Άπω Ανατολή.

Η λοίμωξη χαρακτηρίζεται από εποχικότητα: η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης σχετίζεται με την έναρξη ή το τέλος της περιόδου των βροχών στη Νοτιοανατολική Ασία, και στις χώρες της Κεντρικής Ασίας η κορύφωση της συχνότητας εμφάνισης εμφανίζεται το φθινόπωρο. Περιοδικές αυξήσεις της συχνότητας εμφάνισης σε ενδημικές περιοχές καταγράφονται κάθε 7-8 χρόνια. Έχουν περιγραφεί επαναλαμβανόμενα κρούσματα ιογενούς ηπατίτιδας Ε, τα οποία μπορεί να οφείλονται στην αντιγονική ετερογένεια του ιού. Ο HEV μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο από τη μητέρα κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, η συχνότητα εμφάνισης ιογενούς ηπατίτιδας Ε είναι σποραδική και καταγράφεται σε άτομα που επιστρέφουν από ενδημικές περιοχές. Πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (ιογενή, αυτοάνοση), δότες, ασθενείς με αιμορροφιλία και άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού έχουν υψηλή συχνότητα ανίχνευσης αντι-HEV IgG, γεγονός που επιβεβαιώνει την υπόθεση του κινδύνου παρεντερικής μετάδοσης του ιού από δότες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί την ηπατίτιδα Ε;

Ο ιός της ηπατίτιδας Ε (HEV) είναι σφαιρικός, με διάμετρο περίπου 32 nm, και έχει παρόμοιες ιδιότητες με τους καλυκοϊούς (οικογένεια Caliciviridae). Το γονιδίωμα του ιού είναι μονόκλωνο RNA. Ο ιός καταστρέφεται γρήγορα από απολυμαντικά που περιέχουν χλώριο. Είναι λιγότερο σταθερός στο περιβάλλον από τον HAV.

Παθογένεια της ηπατίτιδας Ε

Η παθογένεση της ηπατίτιδας Ε δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Πιστεύεται ότι ο ιός HEV εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα με μολυσμένο νερό ή τροφή. Από το έντερο μέσω της πυλαίας φλέβας, ο ιός της ηπατίτιδας Ε εισέρχεται στο ήπαρ και προσροφάται στη μεμβράνη των ηπατοκυτταρικών κυττάρων, διεισδύει στο κυτταρόπλασμα, όπου αναπαράγεται. Ο HEV δεν έχει κυτταροπαθογόνο δράση. Πολλοί πιστεύουν ότι η ηπατική βλάβη στην ηπατίτιδα Ε είναι ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη. Αφού φύγει από τα μολυσμένα ηπατικά κύτταρα, ο ιός της ηπατίτιδας Ε εισέρχεται στο αίμα και τη χολή και στη συνέχεια ο ιός απεκκρίνεται από το έντερο με τα κόπρανα. Κατά την μοντελοποίηση της ηπατίτιδας Ε σε ζώα (πιθήκους, χοίρους), ελήφθησαν δεδομένα που υποδηλώνουν ότι ο HEV μπορεί να αναπαραχθεί στους λεμφαδένες του εντέρου.

Η ιογενής ηπατίτιδα Ε χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία της νόσου στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αλλά οι αιτίες αυτού του φαινομένου είναι άγνωστες. Η βάση της σοβαρής πορείας της νόσου είναι η μαζική νέκρωση των ηπατοκυττάρων, η ανάπτυξη θρομβοαιμορραγικού συνδρόμου λόγω οξείας ανεπάρκειας παραγόντων αιμόστασης στο πλάσμα, καθώς και η αιμόλυση, που οδηγεί σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το εγκεφαλικό οίδημα και το σύνδρομο DIC μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο.

Παθομορφολογία

Η παθομορφολογική εικόνα της ηπατίτιδας Ε δεν διαφέρει από αυτή άλλων ιογενών ηπατιτίδων. Ανιχνεύονται εστιακή νέκρωση με λυκόφωτα διήθηση κυττάρων Kupffer και λευκοκυττάρων, κυτταροπλασματική και λοβιακή χολόσταση, και στην κεραυνοβόλο μορφή ανιχνεύεται συρρέουσα νέκρωση με πλήρη διαταραχή της δομής του ηπατικού ιστού.

Συμπτώματα της ηπατίτιδας Ε

Η ηπατίτιδα Ε έχει περίοδο επώασης 15-40 ημερών, κατά μέσο όρο περίπου 1 μήνα.

Υπάρχουν ικτερικές και ανικτερικές μορφές της νόσου (αναλογία 1:9).

Οι ικτερικές μορφές χαρακτηρίζονται από οξεία κυκλική, κυρίως ήπια πορεία της νόσου (60% όλων των περιπτώσεων). Γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας και σταδιακής έναρξης της νόσου. Η προικτερική περίοδος είναι συχνά σύντομη και διαρκεί 2-5 ημέρες, με κυρίαρχες εκδηλώσεις δυσπεπτικού συνδρόμου. Συμπτώματα της ηπατίτιδας Ε, όπως βραχυπρόθεσμος πυρετός (συνήθως υποπυρετικός), εμφανίζονται στο 10-20% των ασθενών. Σε περίπου 20% των ασθενών, η ηπατίτιδα Ε ξεκινά με αλλαγή στο χρώμα των ούρων και ανάπτυξη ίκτερου. Η διάρκεια της ικτερικής περιόδου κυμαίνεται από μερικές ημέρες έως ένα μήνα (κατά μέσο όρο 2 εβδομάδες) και είναι πιθανή η ανάπτυξη χολοστατικής μορφής με παρατεταμένο ίκτερο και κνησμό του δέρματος.

Στο 1% των ασθενών με ικτερικές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας Ε, αναπτύσσεται κεραυνοβόλος ηπατίτιδα. Σοβαρή πορεία ιογενούς ηπατίτιδας Ε παρατηρείται σε έγκυες γυναίκες (ειδικά στο τρίτο τρίμηνο), καθώς και σε γυναίκες που έρχονται σε εγκυμονούσα κατά την πρώτη εβδομάδα μετά τον τοκετό. Προάγγελοι μιας τέτοιας πορείας, ακόμη και στην προικτερική περίοδο της νόσου, μπορεί να είναι τα έντονα συμπτώματα της ηπατίτιδας Ε: μέθη, πυρετός, δυσπεπτικό σύνδρομο, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο. Μετά την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας αυξάνονται ταχέως μέχρι την ανάπτυξη κώματος. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται έντονη αιμόλυση, αιμοσφαιρινουρία, ολιγουρία, καθώς και έντονα έντονο αιμορραγικό σύνδρομο, που προκαλείται από τη μείωση της δραστηριότητας (έως 2-7% των φυσιολογικών τιμών) των παραγόντων αιμόστασης που περιλαμβάνονται στο σύμπλεγμα προθρομβίνης (II, VII, X). Με την ανάπτυξη αιμορραγικού συνδρόμου, εμφανίζεται μαζική γαστρεντερική, μήτρας και άλλη αιμορραγία, η οποία συχνά οδηγεί σε θάνατο. Η εγκυμοσύνη στις περισσότερες περιπτώσεις καταλήγει σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, αποβολή, πρόωρο τοκετό. Από εκείνες που γεννιούνται ζωντανές, κάθε δεύτερη πεθαίνει μέσα σε ένα μήνα. Σε ενδημικές περιοχές, η ιογενής ηπατίτιδα Ε σε έγκυες γυναίκες είναι κεραυνοβόλα στο 70% των περιπτώσεων. Η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη από 50%, ειδικά στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Διάγνωση της ηπατίτιδας Ε

Κατά τη διάγνωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ένα σύνολο επιδημιολογικών δεδομένων και κλινικών συμπτωμάτων στις προ-ικτερικές και ικτερικές περιόδους.

Η παρουσία ιογενούς ηπατίτιδας Ε μπορεί να υποδεικνύεται από:

• Υπόθεση σχετικά με τη μετάδοση της νόσου μέσω του νερού:
• επίσκεψη σε χώρα όπου ενδημεί η ιογενής ηπατίτιδα Ε·
• κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με εκείνες της ιογενούς ηπατίτιδας Α·
• ανίχνευση σοβαρών μορφών με συμπτώματα ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, ειδικά σε έγκυες γυναίκες στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό ή σε θηλάζουσες μητέρες.

Η διάγνωση της ηπατίτιδας Ε περιλαμβάνει την ανίχνευση αντισωμάτων IgM κατά του HEV στον ορό του αίματος, τα οποία εμφανίζονται στο αίμα 3-4 εβδομάδες μετά τη μόλυνση και εξαφανίζονται μετά από αρκετούς μήνες.

Τα αποτελέσματα των ορολογικών μελετών για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας Α, Β και C είναι καθοριστικής σημασίας. Ελλείψει αντισωμάτων κατά του ιού της ηπατίτιδας Α (anti-HAV IgM), δεικτών του ιού της ηπατίτιδας Β (HBsAg anti-HBcore IgM), ιού της ηπατίτιδας C (anti-HCV) στον ορό του αίματος και ελλείψει παρεντερικού ιστορικού (τους επόμενους 6 μήνες πριν από την τρέχουσα νόσο), η υπόθεση της ηπατίτιδας Ε θα είναι δικαιολογημένη.

Η πιο ακριβής αιτιολογική διάγνωση αυτής της νόσου βασίζεται στην ανίχνευση ιικών σωματιδίων χρησιμοποιώντας ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία σε δείγματα κοπράνων. Τα ιικά σωματίδια μπορούν να ανιχνευθούν στα κόπρανα ξεκινώντας από την τελευταία εβδομάδα της περιόδου επώασης και έως την 12η ημέρα από την έναρξη της κλινικής εκδήλωσης της νόσου. Ωστόσο, υπάρχει και ορολογική διάγνωση της ηπατίτιδας Ε με την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων (αντι-HEV και IgG) στον ορό του αίματος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ELISA. Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός του HEV RNA στον ορό του αίματος χρησιμοποιώντας PCR.

Η ανακάλυψη διαφόρων δεικτών της λοίμωξης από τον ιό HEV έχει διευρύνει τις σύγχρονες διαγνωστικές δυνατότητες. Ανάλογα με την ανίχνευση ορισμένων δεικτών στον ορό του αίματος, μπορεί κανείς να κρίνει την παρουσία ή το παρελθόν ηπατίτιδας Ε.

Ειδικοί δείκτες λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Ε και ερμηνεία της ανίχνευσής τους (Mikhailov MI et al., 2007)

Δείκτης λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Ε	Ερμηνεία των αποτελεσμάτων ανίχνευσης δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας Ε
IgM αντι-HEV	Οξεία ηπατίτιδα Ε
IgG αντι-HEV (ολικά αντισώματα κατά του HEV)	Προηγούμενη ηπατίτιδα Ε, προστασία από την ηπατίτιδα Ε
IgA αντι-HEV	Προηγούμενη ηπατίτιδα Ε
Αντιγόνο HEV	Αναπαραγωγή ιού
RNA HEV	Αναπαραγωγή ιού

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διαφορική διάγνωση ηπατίτιδας Ε

Η διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Ε πραγματοποιείται μεταξύ της ιογενούς ηπατίτιδας Ε και άλλων ιογενών ηπατιτίδων, καθώς και της οξείας λιπώδους ηπατίτιδας (σε έγκυες γυναίκες). Σε αντίθεση με την οξεία λιπώδη ηπατίτιδα, η ιογενής ηπατίτιδα Ε χαρακτηρίζεται από σημαντική (περισσότερο από 20 κανόνες) αύξηση της δραστικότητας των ALT και AST. Στην οξεία λιπώδη ηπατίτιδα, παρατηρείται σχεδόν φυσιολογική δραστικότητα τρανσαμινασών, χαμηλό επίπεδο ολικής πρωτεΐνης με αρνητικό αποτέλεσμα εξέτασης για αντι-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία της ηπατίτιδας Ε

Δεν υπάρχει αιτιοτροπική θεραπεία για την ηπατίτιδα Ε.

Στην ιογενή ηπατίτιδα Ε, χρησιμοποιείται το ίδιο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων όπως και σε άλλες οξείες ιογενείς ηπατίτιδες ήπιας και μέτριας σοβαρότητας. Σε περίπτωση σοβαρής πορείας της νόσου, η θεραπεία της ηπατίτιδας Ε πραγματοποιείται σε μονάδες εντατικής θεραπείας (θάλαμοι) χρησιμοποιώντας όλα τα μέσα και τις μεθόδους που αποσκοπούν στην πρόληψη και θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, του θρομβοαιμορραγικού συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης κορτικοστεροειδών, αναστολέων πρωτεάσης, οξυγονοθεραπείας, θεραπείας αποτοξίνωσης, κρυοπλάσματος, εξωσωματικής αποτοξίνωσης.

Οι ασθενείς λαμβάνουν εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά την ομαλοποίηση των κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων, ακολουθούμενη από παρατήρηση στο ιατρείο 1-3 μήνες μετά το εξιτήριο.

Πώς να αποτρέψετε την ηπατίτιδα Ε;

Ειδική πρόληψη της ηπατίτιδας Ε

Ένα εμβόλιο κατά της ιογενούς ηπατίτιδας Ε βρίσκεται σε κλινικές δοκιμές. Σε έγκυες γυναίκες που ζουν σε ενδημικές περιοχές, συνιστάται η χρήση ειδικής ανοσοσφαιρίνης για προφυλακτικούς σκοπούς.

Μη ειδική προφύλαξη από την ηπατίτιδα Ε

Τα μέτρα για τη βελτίωση της παροχής νερού στον πληθυσμό, η εφαρμογή μέτρων υγιεινής για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης της ιογενούς ηπατίτιδας Α είναι επίσης αποτελεσματικά κατά της ιογενούς ηπατίτιδας Ε. Η ηπατίτιδα Ε μπορεί να προληφθεί με τη διεξαγωγή εργασίας αγωγής υγείας στον πληθυσμό, με στόχο την εξήγηση των κινδύνων από τη χρήση νερού από ανοιχτά υδάτινα σώματα (κανάλια, αρδευτικά κανάλια, ποτάμια) για πόση, το πλύσιμο λαχανικών χωρίς θερμική επεξεργασία κ.λπ.