Έμφραγμα του μυοκαρδίου: θεραπεία

Η θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου στοχεύει στη μείωση της βλάβης, στην εξάλειψη της ισχαιμίας, στον περιορισμό της ζώνης του εμφράγματος, στη μείωση του φορτίου στην καρδιά και στην πρόληψη ή θεραπεία επιπλοκών. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση, η έκβαση της οποίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ταχύτητα της διάγνωσης και της θεραπείας.

Η θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου πραγματοποιείται ταυτόχρονα με τη διάγνωση. Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί αξιόπιστη φλεβική πρόσβαση, να χορηγηθεί στον ασθενή οξυγόνο (συνήθως 2 λίτρα μέσω ρινικού καθετήρα) και να ξεκινήσει η παρακολούθηση του ΗΚΓ σε μία απαγωγή. Τα προνοσοκομειακά μέτρα κατά τη διάρκεια της επείγουσας περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένου του ΗΚΓ, της μάσησης ασπιρίνης, της έγκαιρης θρομβόλυσης που πραγματοποιείται με την πρώτη ευκαιρία και της μεταφοράς σε κατάλληλο νοσοκομείο) μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο θνησιμότητας και επιπλοκών.

Τα πρώιμα αποτελέσματα καρδιακών δεικτών βοηθούν στον εντοπισμό ασθενών χαμηλού κινδύνου με υποψία ΟΣΣ (π.χ. ασθενείς με αρχικά αρνητικούς καρδιακούς δείκτες και ΗΚΓ), οι οποίοι μπορούν να εισαχθούν σε μονάδα 24ωρης παρατήρησης ή σε κέντρο καρδιολογικής φροντίδας. Οι ασθενείς υψηλότερου κινδύνου θα πρέπει να παραπέμπονται σε μονάδα με δυνατότητες παρακολούθησης ή σε εξειδικευμένη μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιάς. Υπάρχουν αρκετές αποδεκτές κλίμακες διαστρωμάτωσης κινδύνου. Η Βαθμολογία Κινδύνου Θρομβόλυσης σε Έμφραγμα του Μυοκαρδίου είναι πιθανώς η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη. Ασθενείς με υποψία HSTHM και μέτριο έως υψηλό κίνδυνο θα πρέπει να εισαχθούν σε μονάδα καρδιολογικής φροντίδας. Οι ασθενείς με STHM παραπέμπονται σε εξειδικευμένη μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιάς.

Για την τακτική συνεχή παρακολούθηση, ο καρδιακός ρυθμός, ο ρυθμός και το ΗΚΓ μίας απαγωγής είναι χρήσιμα. Ωστόσο, ορισμένοι κλινικοί γιατροί συνιστούν την τακτική παρακολούθηση πολλαπλών απαγωγών ΗΚΓ με συνεχή καταγραφή του διαστήματος ST για την ανίχνευση παροδικών αλλαγών στο διαστήματος ST. Τέτοια συμπτώματα, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, υποδηλώνουν ισχαιμία και μπορεί να βοηθήσουν στον εντοπισμό ασθενών υψηλού κινδύνου που μπορεί να απαιτούν πιο επιθετική αξιολόγηση και θεραπεία.

Οι ειδικευμένοι νοσηλευτές είναι σε θέση να αναγνωρίσουν την εμφάνιση αρρυθμίας με βάση τα δεδομένα ΗΚΓ και να ξεκινήσουν θεραπεία σύμφωνα με το κατάλληλο πρωτόκολλο. Όλο το προσωπικό πρέπει να είναι σε θέση να εκτελεί μέτρα καρδιακής αναζωογόνησης.

Οι συνυπάρχουσες ασθένειες (π.χ. αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται ενεργά.

Η μονάδα για τέτοιους ασθενείς θα πρέπει να είναι ήσυχη, γαλήνια, κατά προτίμηση με μονόκλινα δωμάτια. Η εμπιστευτικότητα της παρακολούθησης είναι απαραίτητη. Οι επισκέψεις και οι τηλεφωνικές κλήσεις σε μέλη της οικογένειας είναι συνήθως περιορισμένες τις πρώτες ημέρες. Ένα ρολόι τοίχου, ένα ημερολόγιο και ένα παράθυρο βοηθούν τον ασθενή να προσανατολιστεί και να αποτρέψει το αίσθημα απομόνωσης, όπως και η διαθεσιμότητα ραδιοφώνου, τηλεόρασης και εφημερίδων.

Η αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι είναι υποχρεωτική για τις πρώτες 24 ώρες. Την πρώτη ημέρα, οι ασθενείς χωρίς επιπλοκές (π.χ. αιμοδυναμική αστάθεια, συνεχιζόμενη ισχαιμία) και όσοι έχουν αποκαταστήσει με επιτυχία την μυοκαρδιακή αιμάτωση με ινωδολυτικούς παράγοντες ή NOVA μπορούν να καθίσουν σε μια καρέκλα, να ξεκινήσουν παθητικές ασκήσεις και να χρησιμοποιήσουν κομοδίνο. Σύντομα επιτρέπονται η μετάβαση στην τουαλέτα και η ελαφριά γραφειοκρατία. Σε περίπτωση αναποτελεσματικής αποκατάστασης της αιμάτωσης ή επιπλοκών, στους ασθενείς συνταγογραφείται μεγαλύτερη ανάπαυση στο κρεβάτι, αλλά αυτοί (ειδικά οι ηλικιωμένοι) θα πρέπει να αρχίσουν να κινούνται το συντομότερο δυνατό. Η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι οδηγεί σε ταχεία απώλεια σωματικής ικανότητας με την ανάπτυξη ορθοστατικής υπότασης, μειωμένης απόδοσης, αυξημένου καρδιακού ρυθμού κατά την άσκηση και αυξημένου κινδύνου βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης. Η παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι αυξάνει επίσης το αίσθημα κατάθλιψης και αδυναμίας.

Το άγχος, οι αλλαγές στη διάθεση και οι αρνητικές συμπεριφορές είναι συχνές. Συχνά συνταγογραφούνται ήπια ηρεμιστικά (συνήθως βενζοδιαζεπίνες), αλλά πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι τέτοια φάρμακα σπάνια είναι απαραίτητα.

Η κατάθλιψη αναπτύσσεται συχνότερα την 3η ημέρα της ασθένειας και (σχεδόν σε όλους τους ασθενείς) κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Μετά την οξεία φάση της νόσου, το πιο σημαντικό καθήκον είναι συχνά η έξοδος του ασθενούς από την κατάθλιψη, η αποκατάσταση και η εφαρμογή μακροχρόνιων προληπτικών προγραμμάτων. Η υπερβολική επιμονή στην ανάπαυση στο κρεβάτι, η αδράνεια και η έμφαση στη σοβαρότητα της νόσου ενισχύουν την καταθλιπτική κατάσταση, επομένως οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να κάθονται, να σηκώνονται από το κρεβάτι και να ξεκινούν προσιτή σωματική δραστηριότητα το συντομότερο δυνατό. Ο ασθενής θα πρέπει να συζητηθεί λεπτομερώς σχετικά με τις εκδηλώσεις της νόσου, την πρόγνωση και το ατομικό πρόγραμμα αποκατάστασης.

Η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου με τη συνταγογράφηση καθαρτικών (π.χ., βισακοδύλη) για την πρόληψη της δυσκοιλιότητας είναι σημαντική. Η κατακράτηση ούρων είναι συχνή στους ηλικιωμένους, ειδικά μετά από αρκετές ημέρες ανάπαυσης στο κρεβάτι ή όταν συνταγογραφείται ατροπίνη. Περιστασιακά, μπορεί να χρειαστεί να εισαχθεί καθετήρας, αλλά τις περισσότερες φορές η κατάσταση υποχωρεί αυθόρμητα όταν ο ασθενής σηκωθεί ή καθίσει στην τουαλέτα.

Δεδομένου ότι το κάπνισμα απαγορεύεται στο νοσοκομείο, η παραμονή στο νοσοκομείο μπορεί να βοηθήσει στη διακοπή του καπνίσματος. Όλοι οι φροντιστές θα πρέπει να ενθαρρύνουν συνεχώς τον ασθενή να διακόψει εντελώς το κάπνισμα.

Αν και σχεδόν όλοι οι ασθενείς σε οξεία κατάσταση έχουν μειωμένη όρεξη, το νόστιμο φαγητό σε μικρές ποσότητες διατηρεί την καλή διάθεση. Συνήθως συνταγογραφείται μια ελαφριά διατροφή (1500 έως 1800 kcal/ημέρα), με μειωμένη πρόσληψη νατρίου σε 2-3 g. Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας, δεν απαιτείται περιορισμός του νατρίου μετά τις πρώτες 2 ή 3 ημέρες. Στους ασθενείς συνταγογραφείται μια δίαιτα χαμηλή σε χοληστερόλη και κορεσμένα λιπαρά για να μάθουν τον ασθενή για την υγιεινή διατροφή.

Επειδή ο πόνος στο στήθος που σχετίζεται με το έμφραγμα του μυοκαρδίου συνήθως υποχωρεί εντός 12 έως 24 ωρών, οποιοσδήποτε πόνος στο στήθος που επιμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή υποτροπιάζει αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω αξιολόγηση. Μπορεί να υποδηλώνει επιπλοκές όπως συνεχιζόμενη ισχαιμία, περικαρδίτιδα, πνευμονική εμβολή, πνευμονία, γαστρίτιδα ή έλκος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Φάρμακα για έμφραγμα του μυοκαρδίου

Τα αντιαιμοπεταλιακά και αντιθρομβωτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται συνήθως για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων. Συχνά προστίθενται αντιισχαιμικοί παράγοντες (π.χ. βήτα-αναστολείς, ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη), ειδικά σε καταστάσεις όπου επιμένει ο πόνος στο στήθος ή η υπέρταση. Οι ινωδολυτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται μερικές φορές σε STMM, αλλά επιδεινώνουν την πρόγνωση σε ασταθή στηθάγχη ή HSTMM.

Ο πόνος στο στήθος μπορεί να ανακουφιστεί με χορήγηση μορφίνης ή νιτρογλυκερίνης. Η ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης από 2 έως 4 mg, επαναλαμβανόμενη μετά από 15 λεπτά εάν είναι απαραίτητο, είναι πολύ αποτελεσματική, αλλά μπορεί να καταστείλει την αναπνοή, να μειώσει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και είναι ένα ισχυρό αγγειοδιασταλτικό των φλεβών. Η αρτηριακή υπόταση και η βραδυκαρδία μετά τη χορήγηση μορφίνης μπορούν να αντιμετωπιστούν με γρήγορη ανύψωση των χεριών προς τα πάνω. Η νιτρογλυκερίνη χορηγείται αρχικά υπογλώσσια και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, συνεχίζεται η ενδοφλέβια χορήγηση με στάγδην.

Κατά την εισαγωγή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη αρτηριακή πίεση. Τις επόμενες ώρες, η αρτηριακή πίεση μειώνεται σταδιακά. Εάν η υπέρταση επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνταγογραφούνται αντιυπερτασικά φάρμακα. Προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης: μειώνει την αρτηριακή πίεση και το φόρτο εργασίας στην καρδιά. Η σοβαρή αρτηριακή υπόταση ή άλλα σημάδια σοκ είναι δυσοίωνα συμπτώματα και πρέπει να αντιμετωπίζονται εντατικά με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και (μερικές φορές) αγγειοσυσπαστικά φάρμακα.

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Παραδείγματα αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων περιλαμβάνουν την ασπιρίνη, την κλοπιδογρέλη, την τικλοπιδίνη και τους αναστολείς των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa. Σε όλους τους ασθενείς χορηγείται αρχικά ασπιρίνη 160–325 mg (κανονικά δισκία, όχι η ταχέως διαλυόμενη μορφή) εκτός εάν αντενδείκνυται. Στη συνέχεια, τους χορηγούνται 81 mg μία φορά την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το μάσημα του δισκίου πριν από την κατάποση επιταχύνει την απορρόφηση. Η ασπιρίνη μειώνει τόσο τον βραχυπρόθεσμο όσο και τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο θνησιμότητας. Εάν αυτό το φάρμακο δεν μπορεί να συνταγογραφηθεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κλοπιδογρέλη (75 mg μία φορά την ημέρα) ή τικλοπιδίνη (250 mg δύο φορές την ημέρα). Η κλοπιδογρέλη έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό την τικλοπιδίνη επειδή η τικλοπιδίνη ενέχει κίνδυνο ουδετεροπενίας, επομένως είναι απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων. Σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή HSTMM που δεν έχουν προγραμματιστεί για πρώιμη χειρουργική θεραπεία, συνταγογραφείται ακετυλοσαλικυλικό οξύ και κλοπιδογρέλη ταυτόχρονα για τουλάχιστον 1 μήνα.

Οι αναστολείς των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa (αμπσιξιμάμπη, τιροφιβάνη, επτιφιμπατίδη) είναι ισχυροί αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες που χορηγούνται ενδοφλεβίως. Χρησιμοποιούνται συχνότερα με NOVA, ειδικά όταν πρόκειται για τοποθέτηση stent. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα όταν αυτά τα φάρμακα χορηγούνται τουλάχιστον 6 ώρες πριν από την NOVA. Εάν δεν πραγματοποιηθεί NOVA, οι αναστολείς των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa προορίζονται για ασθενείς υψηλού κινδύνου, ειδικά για εκείνους με αυξημένους καρδιακούς δείκτες, για εκείνους με επίμονα συμπτώματα παρά την επαρκή φαρμακευτική αγωγή ή για συνδυασμό αυτών των παραγόντων. Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται για 24 έως 36 ώρες και η αγγειογραφία πραγματοποιείται πριν από το τέλος του χρόνου χορήγησης. Η τακτική χρήση αναστολέων των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa με ινωδολυτικά δεν συνιστάται προς το παρόν.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αντιθρομβωτικά φάρμακα (αντιπηκτικά)

Συνήθως συνταγογραφείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή μη κλασματωμένη ηπαρίνη, εκτός εάν αντενδείκνυται (π.χ., ενεργός αιμορραγία ή προηγούμενη χρήση στρεπτοκινάσης ή ανιστρεπλάσης). Κάθε φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασταθή στηθάγχη και HSTMM. Στην STMM, η επιλογή εξαρτάται από τη μέθοδο αποκατάστασης της μυοκαρδιακής αιμάτωσης. Όταν χρησιμοποιείται μη κλασματωμένη ηπαρίνη, η παρακολούθηση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) είναι απαραίτητη για 6 ώρες, και στη συνέχεια κάθε 6 ώρες μέχρι να επιτευχθεί 1,5-2 φορές ο χρόνος ελέγχου. Κατά τη συνταγογράφηση LMWH, η δοκιμή APTT δεν είναι απαραίτητη.

Ινωδολυτικά φάρμακα διαθέσιμα στις ΗΠΑ

Χαρακτηριστικός	Στρεπτοκινάση	Νυστρέπλαζα	Αλτεπλάση	Τενεκτεπλάση
Δόση για ενδοφλέβια χορήγηση	1,5x10 6 μονάδες σε 30-60 λεπτά	30 mg σε 5 λεπτά	15 mg bolus, στη συνέχεια 0,75 mg/kg για τα επόμενα 30 λεπτά (μέγιστο 50 mg), στη συνέχεια 0,50 mg/kg για 60 λεπτά (μέγιστο 35 mg) μέχρι συνολική δόση 100 mg	Υπολογίζεται με βάση το σωματικό βάρος, εφάπαξ δόση bolus σε 5 δευτερόλεπτα: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 κιλά - 50 mg
Χρόνος ημιζωής, λεπτά	20	100	6	Ο αρχικός χρόνος ημιζωής είναι 20-24 λεπτά, ενώ ο χρόνος ημιζωής της υπόλοιπης ποσότητας εμφανίζεται σε 90-130 λεπτά.
Ανταγωνιστική αλληλεπίδραση με ηπαρίνη νατρίου	Οχι	Οχι	Ναί	Ναί
Αλλεργικές αντιδράσεις	Ναί Εκφρασμένο	Ναί Εκφρασμένο	Σπανίως Μέτρια	Σπανίως Μέτρια
Συχνότητα ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Ρυθμός επανασηραγγοποίησης μυοκαρδίου σε 90 λεπτά, %	40	63	79	80
Αριθμός ζωών που σώθηκαν ανά 100 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία	2.5	2.5	3.5	3.5
Κόστος μιας δόσης	Φτηνός	Ακριβός	Πολύ ακριβό	Πολύ ακριβό

Η νατριούχος ενοξαπαρίνη είναι η χαμηλής μοριακής μάζας (LMWH) εκλογής και είναι πιο αποτελεσματική όταν χορηγείται αμέσως μετά την άφιξη στο νοσοκομείο. Η ασβεστούχος ναδροπαρίνη και η νατριούχος δαλτεπαρίνη είναι επίσης αποτελεσματικές. Οι ιδιότητες της ιρουδίνης και της μπιβαλιρουδίνης, νέων άμεσων αντιπηκτικών, απαιτούν περαιτέρω κλινική μελέτη.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Βήτα-αναστολείς

Αυτά τα φάρμακα δεν συνταγογραφούνται μόνο εάν υπάρχουν αντενδείξεις (όπως βραδυκαρδία, καρδιακός αποκλεισμός, αρτηριακή υπόταση ή άσθμα), ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Οι βήτα-αναστολείς μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση και τη συσταλτικότητα, μειώνοντας έτσι το καρδιακό φορτίο και τη ζήτηση οξυγόνου. Η ενδοφλέβια χορήγηση βήτα-αναστολέων τις πρώτες ώρες βελτιώνει την πρόγνωση μειώνοντας το μέγεθος του εμφράγματος, το ποσοστό υποτροπής, τη συχνότητα εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής και τον κίνδυνο θνησιμότητας. Το μέγεθος του εμφράγματος καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την καρδιακή λειτουργία μετά την ανάρρωση.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με β-αδρενεργικούς αναστολείς, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού. Εάν εμφανιστεί βραδυκαρδία και αρτηριακή υπόταση, η δόση μειώνεται. Οι έντονες παρενέργειες μπορούν να εξαλειφθούν πλήρως με τη χορήγηση του β-αδρενεργικού αγωνιστή ισοπροτενόλης σε δόση 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Νιτρικά άλατα

Σε ορισμένους ασθενείς, χορηγείται η βραχείας δράσης νιτρογλυκερίνη για τη μείωση του φορτίου στην καρδιά. Αυτό το φάρμακο διαστέλλει τις φλέβες, τις αρτηρίες και τα αρτηρίδια, μειώνοντας το προ- και το μεταφορτίο στην αριστερή κοιλία. Ως αποτέλεσμα, μειώνεται η ζήτηση οξυγόνου στο μυοκάρδιο και, κατά συνέπεια, η ισχαιμία. Συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης κατά τη διάρκεια των πρώτων 24-48 ωρών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, προηγούμενο εκτεταμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου, επίμονη δυσφορία στο στήθος ή υπέρταση. Η αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί κατά 10-20 mm Hg, αλλά όχι κάτω από τη συστολική 80-90 mm Hg. Η μεγαλύτερης διάρκειας χρήση μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα πόνο στο στήθος ή επίμονη πνευμονική συμφόρηση. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η νιτρογλυκερίνη που χορηγείται τις πρώτες ώρες βοηθά στη μείωση της περιοχής του εμφράγματος και του βραχυπρόθεσμου και πιθανώς μακροπρόθεσμου κινδύνου θνησιμότητας. Η νιτρογλυκερίνη συνήθως δεν συνταγογραφείται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με μη επιπλεγμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Άλλα φάρμακα

Έχει αποδειχθεί ότι οι αναστολείς ΜΕΑ μειώνουν τον κίνδυνο θνησιμότητας σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα σε πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια ή ταχυκαρδία. Η μεγαλύτερη επίδραση παρατηρείται σε ασθενείς που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο κατά την πρώιμη περίοδο ανάρρωσης. Οι αναστολείς ΜΕΑ χορηγούνται 24 ώρες ή περισσότερο μετά τη θρομβόλυση. Η μακροχρόνια ευεργετική τους δράση επιτρέπει τη μακροχρόνια χρήση.

Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης II μπορεί να αποτελέσουν μια αποτελεσματική εναλλακτική λύση για ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αναστολείς ΜΕΑ (π.χ. λόγω βήχα). Δεν θεωρούνται προς το παρόν φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν αρτηριακή υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια, αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας και αλλεργία.

Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST

Τα φάρμακα χορηγούνται όπως περιγράφεται παραπάνω. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί LMWH ή μη κλασματωμένη ηπαρίνη. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί NOVA (μερικές φορές αορτοστεφανιαία παράκαμψη). Τα ινωδολυτικά δεν χορηγούνται σε ασταθή στηθάγχη ή HSTHM, επειδή οι κίνδυνοι υπερτερούν των πιθανών οφελών.

Διαδερμική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας

Η επείγουσα αγγειογραφία ACE συνήθως δεν ενδείκνυται για ασταθή στηθάγχη ή υπερτροφική στηθάγχη (HSTHM). Ωστόσο, η πρώιμη αγγειογραφία ACE (εντός 72 ωρών από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, εάν είναι δυνατόν) ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα σε εκείνους με αιμοδυναμική αστάθεια, σημαντικά αυξημένους καρδιακούς δείκτες ή και τα δύο, και σε εκείνους που παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή. Αυτή η στρατηγική βελτιώνει την έκβαση, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται επίσης αναστολείς του γλυκοπρωτεϊνικού υποδοχέα IIb/IIIa. Σε ασθενείς μεσαίου κινδύνου με συνεχιζόμενη ισχαιμία του μυοκαρδίου, η πρώιμη αγγειογραφία είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό της φύσης της βλάβης, την αξιολόγηση της έκτασης άλλων αλλαγών και την αξιολόγηση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό του πιθανού οφέλους του ACE ή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Θεραπεία ασταθούς στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, οι β-αναστολείς και τα νιτρικά συνταγογραφούνται με τον ίδιο τρόπο όπως περιγράφεται παραπάνω. Σχεδόν πάντα χρησιμοποιείται ηπαρίνη νατρίου ή η LMWH και η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από την επιλογή αποκατάστασης της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο.

Στην STMM, η ταχεία αποκατάσταση της ροής του αίματος στο κατεστραμμένο μυοκάρδιο με NOVA ή ινωδόλυση μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θνησιμότητας. Η επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) είναι η καλύτερη επιλογή για περίπου 3% έως 5% των ασθενών με εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια επείγουσας αγγειογραφίας). Η CABG θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις όπου η NOVA αποτυγχάνει ή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί (π.χ., οξεία ανατομή στεφανιαίας αρτηρίας). Όταν εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς, η CABG στην οξεία STMM έχει ποσοστό θνησιμότητας από 4% έως 12% και ποσοστό υποτροπής από 20% έως 43%.

Διαδερμική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας

Εφόσον εκτελείται εντός των πρώτων 3 ωρών από την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου από έμπειρο προσωπικό, η NOVA είναι πιο αποτελεσματική από τη θρομβόλυση και αποτελεί την προτιμώμενη επιλογή για την αποκατάσταση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Ωστόσο, εάν η NOVA δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός αυτού του χρονικού διαστήματος ή υπάρχουν αντενδείξεις για την εφαρμογή της, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια ινωδολυτική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θρομβόλυση εκτελείται πριν από τη NOVA με την «ελαφριά» έκδοση της NOVA. Το ακριβές χρονικό διάστημα στο οποίο πρέπει να εκτελείται θρομβόλυση πριν από τη NOVA είναι ακόμη άγνωστο.

Οι ενδείξεις για καθυστερημένη NOVA περιλαμβάνουν αιμοδυναμική αστάθεια, αντενδείξεις για θρομβόλυση, κακοήθεις αρρυθμίες που απαιτούν εμφύτευση βηματοδότη ή επαναλαμβανόμενη καρδιοανάταξη και ηλικία άνω των 75 ετών. Η NOVA μετά από θρομβόλυση λαμβάνεται υπόψη εάν ο πόνος στο στήθος ή η ανύψωση του ΗΚΓ επιμένει ή επανεμφανίζεται 60 λεπτά ή περισσότερο μετά την έναρξη της θρομβόλυσης, αλλά μόνο εάν η NOVA μπορεί να πραγματοποιηθεί νωρίτερα από 90 λεπτά μετά την υποτροπή των συμπτωμάτων. Εάν η NOVA δεν είναι διαθέσιμη, η θρομβόλυση μπορεί να επαναληφθεί.

Μετά την NOVA, ειδικά εάν τοποθετηθεί stent, ενδείκνυται πρόσθετη θεραπεία με αμπσιξιμάμπη (αναστολέας προτεραιότητας των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa), η διάρκεια της οποίας είναι 18-24 ώρες.

Ινωδολυτικά (θρομβολυτικά)

Η αποκατάσταση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου με θρομβολυτικά φάρμακα είναι πιο αποτελεσματική τα πρώτα λεπτά έως ώρες μετά την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θρομβόλυση, τόσο το καλύτερο. Ο χρόνος-στόχος από την εισαγωγή έως τη χορήγηση του φαρμάκου είναι 30 έως 60 λεπτά. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται τις πρώτες 3 ώρες, αλλά τα φάρμακα μπορούν να είναι αποτελεσματικά για έως και 12 ώρες. Ωστόσο, η χορήγηση ινωδολυτικών από εκπαιδευμένο προσωπικό επειγόντων περιστατικών πριν από τη νοσηλεία μπορεί να μειώσει και να βελτιώσει τον χρόνο θεραπείας. Όταν χρησιμοποιούνται με ασπιρίνη, τα ινωδολυτικά μειώνουν τη νοσοκομειακή θνησιμότητα κατά 30 έως 50% και βελτιώνουν τη λειτουργία των κοιλιών.

Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια για θρομβόλυση περιλαμβάνουν την ανάσπαση του τμήματος σε δύο ή περισσότερες συνεχόμενες απαγωγές, τυπικά συμπτώματα και νεοεμφανιζόμενο αποκλεισμό αριστερού κλάδου δεσμίδας, και οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου (ψηλό κύμα R στην V και κατάσπαση τμήματος στις απαγωγές V3–V4, επιβεβαιωμένα με ΗΚΓ 15 απαγωγών). Σε ορισμένους ασθενείς, η υπεροξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου εκδηλώνεται με γιγάντια κύματα Τ. Τέτοιες αλλαγές δεν θεωρούνται ένδειξη για επείγουσα θρομβόλυση. Το ΗΚΓ επαναλαμβάνεται μετά από 20-30 λεπτά για να διαπιστωθεί εάν έχει εμφανιστεί ανάσπαση του διαστήματος ST.

Οι απόλυτες αντενδείξεις για τη θρομβόλυση περιλαμβάνουν την αορτική ανατομή, την περικαρδίτιδα, το προηγούμενο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο (οποιαδήποτε στιγμή), το προηγούμενο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εντός του προηγούμενου έτους, την ενεργό εσωτερική αιμορραγία (όχι εμμηνορροϊκής περιόδου) και τον ενδοκρανιακό όγκο. Οι σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 180/110 mmHg (κατά τη διάρκεια λήψης αντιυπερτασικής θεραπείας), τραύμα ή μείζονα χειρουργική επέμβαση εντός των προηγούμενων 4 εβδομάδων, ενεργό πεπτικό έλκος, εγκυμοσύνη, αιμορραγική διάθεση και υποπηκτική κατάσταση (INR > 2). Οι ασθενείς που έχουν λάβει στρεπτοκινάση ή ανιστρεπλάση δεν πρέπει να λαμβάνουν εκ νέου αυτά τα φάρμακα.

Η τενεκτεπλάση, η αλτεπλάση, η ρετεπλάση, η στρεπτοκινάση και η ανιστρεπλάση (μη απομονωμένο σύμπλεγμα ενεργοποιητή πλασμινογόνου), χορηγούμενες ενδοφλεβίως, είναι ενεργοποιητές πλασμινογόνου. Μετατρέπουν το πλασμινογόνο μονής αλυσίδας σε πλασμινογόνο διπλής αλυσίδας, το οποίο έχει ινωδολυτική δράση. Τα φάρμακα έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά και δοσολογικά σχήματα.

Η τενεκτεπλάση και η ρετεπλάση είναι οι πιο συνιστώμενες, καθώς η τενεκτεπλάση χορηγείται ως μία εφάπαξ δόση σε διάστημα 5 δευτερολέπτων, ενώ η ρετεπλάση - ως διπλή δόση. Η μείωση της διάρκειας χορήγησης οδηγεί σε μείωση του αριθμού των σφαλμάτων σε σύγκριση με άλλα ινωδολυτικά που έχουν πιο σύνθετο δοσολογικό σχήμα. Η τενεκτεπλάση, όπως και η αλτεπλάση, έχει μέτριο κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας, υψηλότερο ποσοστό αποκατάστασης της αγγειακής βατότητας σε σύγκριση με άλλα θρομβολυτικά, αλλά είναι ακριβά. Η ρετεπλάση δημιουργεί τον μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, ο ρυθμός αποκατάστασης της αγγειακής βατότητας είναι συγκρίσιμος με την τενεκτεπλάση, το κόστος είναι υψηλό.

Η στρεπτοκινάση μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις, ειδικά εάν έχει χορηγηθεί προηγουμένως, και ο χρόνος χορήγησής της είναι 30 έως 60 λεπτά. Ωστόσο, αυτό το φάρμακο έχει χαμηλό κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας και είναι σχετικά φθηνό. Η ανιστρεπλάση έχει παρόμοια συχνότητα εμφάνισης αλλεργικών επιπλοκών σε σύγκριση με τη στρεπτοκινάση, είναι ελαφρώς πιο ακριβή, αλλά μπορεί να χορηγηθεί ως εφάπαξ δόση. Κανένα από τα δύο φάρμακα δεν απαιτεί ταυτόχρονη χορήγηση ηπαρίνης νατρίου. Ο ρυθμός αποκατάστασης της βατότητας των αγγείων και για τα δύο φάρμακα είναι κατώτερος από άλλους ενεργοποιητές πλασμινογόνου.

Η αλτεπλάση χορηγείται σε επιταχυνόμενη μορφή ή με συνεχή χορήγηση έως και 90 λεπτά. Η συνδυασμένη χορήγηση αλτεπλάσης με ενδοφλέβια ηπαρίνη νατρίου αυξάνει την αποτελεσματικότητα, δεν προκαλεί αλλεργίες και έχει υψηλότερο ποσοστό αποκατάστασης της βατότητας των αγγείων σε σύγκριση με άλλα ινωδολυτικά, αλλά είναι ακριβή.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Αντιπηκτικά

Η ενδοφλέβια χορήγηση μη κλασματωμένης ηπαρίνης ή LMWH συνταγογραφείται σε όλους τους ασθενείς με STMM, εκτός από εκείνους στους οποίους χορηγείται στρεπτοκινάση ή αλτεπλάση, και εάν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις. Όταν συνταγογραφείται ηπαρίνη νατρίου, ο χρόνος έναρξης του χρόνου (APTT) προσδιορίζεται μετά από 6 ώρες και στη συνέχεια κάθε 6 ώρες μέχρι ο δείκτης να αυξηθεί κατά 1,5-2 φορές σε σύγκριση με τον έλεγχο. Η LMWH δεν απαιτεί προσδιορισμό του APTT. Η χορήγηση του αντιπηκτικού μπορεί να συνεχιστεί για περισσότερο από 72 ώρες σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Η χρήση νατρίου ενοξαπαρίνης χαμηλής μοριακής μάζας (LMWH) σε συνδυασμό με τενεκτεπλάση έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με τη μη κλασματωμένη ηπαρίνη και είναι οικονομικά αποδοτική. Δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες μελέτες σχετικά με τη συνδυασμένη χρήση νατρίου ενοξαπαρίνης με αλτεπλάση, ρετεπλάση ή CHOVA. Η πρώτη υποδόρια χορήγηση πραγματοποιείται αμέσως μετά την ενδοφλέβια. Η υποδόρια χορήγηση συνεχίζεται μέχρι την επαναγγείωση ή το εξιτήριο. Σε ασθενείς άνω των 75 ετών, η συνδυασμένη χρήση νατρίου ενοξαπαρίνης και τενεκτεπλάσης αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Για αυτούς τους ασθενείς, η μη κλασματωμένη ηπαρίνη είναι προτιμότερη σε δόση που υπολογίζεται ανάλογα με το σωματικό βάρος του ασθενούς.

Η ενδοφλέβια χρήση νατρίου ηπαρίνης με στρεπτοκινάση ή αλτεπλάση δεν συνιστάται προς το παρόν. Τα πιθανά οφέλη της υποδόριας νατρίου ηπαρίνης σε σύγκριση με την απουσία θρομβολυτικής θεραπείας δεν είναι σαφή. Ωστόσο, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο συστηματικής εμβολής [π.χ. προηγούμενο μαζικό έμφραγμα του μυοκαρδίου, παρουσία θρόμβων της αριστερής κοιλίας, κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ)], η ενδοφλέβια νατρίου ηπαρίνη μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης πιθανών θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]