Θεραπευτική ενδοσκόπηση για αιμορραγία

Η θεραπευτική ενδοσκόπηση για αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό. Το 1956, ένα άκαμπτο ενδοσκόπιο χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία για τη διακοπή της αιμορραγίας. Το 1968, ο Palmer ανέφερε την απεικόνιση του σημείου αιμορραγίας και τη θερμική δράση σε αυτό.

Σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων, η αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα σταματά από μόνη της και επομένως οι ασθενείς χρειάζονται μόνο συμβατική συμπτωματική θεραπεία. Η αυθόρμητη αιμορραγία συνήθως σταματά εντός 12 ωρών. Στους περισσότερους ασθενείς, η αιμορραγία σταματά πριν από την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο. Η υποτροπή της αιμορραγίας, αφού έχει σταματήσει με συντηρητικές μεθόδους, εμφανίζεται συνήθως εντός των πρώτων 3 ημερών. Σε περιπτώσεις συνεχιζόμενης αιμορραγίας ή υποτροπής της, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι διακοπής είναι οι μέθοδοι εκλογής. Η αποτελεσματικότητά τους είναι αρκετά υψηλή. Μόνο λιγότερο από το 10% των ασθενών χρειάζονται επείγουσα χειρουργική επέμβαση για να σταματήσει η αιμορραγία.

Ενδείξεις για ενδοσκοπικό έλεγχο αιμορραγίας.

1. Αιμορραγία ήπιας έντασης.
2. Σοβαρή αιμορραγία σε ασθενείς με απόλυτο χειρουργικό κίνδυνο για σταθεροποίηση της κατάστασης.

Μέθοδοι ενδοσκοπικής διακοπής της γαστρεντερικής αιμορραγίας

1. Πήξη πρωτεϊνών αίματος με στοχευμένη χορήγηση φαρμάκων: αλκοόλ 96 βαθμών, τανίνη, κολαργόλη κ.λπ., με στόχο τη συμπύκνωση του αιμορραγικού θρόμβου.
2. Υποθερμική επίδραση σε αιμορραγούν αγγείο: αιθυλοχλωρίδιο, υγροποιημένο διοξείδιο του άνθρακα, κ.λπ. Αυτά τα παρασκευάσματα εφαρμόζονται μέσω καθετήρων από τεφλόν ή πολυαιθυλένιο. Ο καθετήρας πρέπει να έχει στενωμένο αυλό στην περιοχή του άπω άκρου. για αυτό, ο καθετήρας στην περιοχή του άπω άκρου τραβιέται πάνω από μια φλόγα. Κατά την εφαρμογή, σχηματίζεται μεγάλη ποσότητα ατμού. για την εκκένωσή του μέσω του καναλιού βιοψίας, ο καθετήρας κατασκευάζεται σημαντικά μικρότερος από το μέγεθός του. Μετά την εφαρμογή αιθυλοχλωριδίου, πραγματοποιείται διπλή ή τριπλή ανταλλαγή αέρα για την πρόληψη της καύσης για ηλεκτρο- ή φωτοπηξία. Το αιθυλοχλωρίδιο εφαρμόζεται χρησιμοποιώντας σύριγγα, όχι περισσότερο από 20 ml κάθε φορά. Η αιμοστατική επίδραση είναι βραχύβια και απαιτεί σταθεροποίηση.
3. Υδραυλικός επιπωματισμός ιστών στην περιοχή αιμορραγίας. Πραγματοποιείται με βελόνα ένεσης. Μια σημαντική προϋπόθεση είναι η εισαγωγή υγρού στο υποβλεννογόνιο στρώμα, η οποία οδηγεί σε συμπίεση των αγγείων αυτού του στρώματος. Η αξιοπιστία της αιμόστασης αυξάνεται με την προσθήκη αγγειοσυσπαστικών (εφεδρίνη, μεζατόν, ανδροξόνη) στο υγρό. Η εφεδρίνη δεν είναι πολύ επιθυμητή λόγω του σύντομου χρόνου δράσης της. Είναι ακατάλληλη η χρήση νοβοκαΐνης, η οποία έχει έντονο αντισπασμωδικό αποτέλεσμα. Για τον υδραυλικό επιπωματισμό, χρησιμοποιείται αλατούχο διάλυμα από 20 έως 70 ml. Η διήθηση ξεκινά με τα περιφερικά τμήματα και στη συνέχεια μετακινείται στα εγγύς. Ο επιπωματισμός πραγματοποιείται από 3-4 ενέσεις, ενώ το ελκωτικό ελάττωμα μειώνεται σε μέγεθος και η αιμορραγία σταματά. Όταν είναι αδύνατο να διεισδύσει ο βολβός του δωδεκαδακτύλου σε περίπτωση έλκους του βολβού, ο επιπωματισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω του υποβλεννογόνιου στρώματος του πυλωρού, διεισδύοντας σε όλα τα τοιχώματα από 4 διατρήσεις. Η βελόνα πρέπει να εισαχθεί, υποχωρώντας από την άκρη του έλκους κατά 0,5-0,6 cm. Η επίδραση του ταμπόνα διαρκεί 2-2,5 ώρες.
4. Μηχανική δράση στο σημείο αιμορραγίας με εφαρμογή εφαρμογών που σχηματίζουν φιλμ. Χρησιμοποιούνται αερολύματα που σχηματίζουν φιλμ και ιατρική κόλλα: BF, MK-6, MK-7, MK-8, κ.λπ. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέσο ενίσχυσης των πηγμένων ιστών μετά από φωτο- και ηλεκτροπηξία. Εφαρμόζονται μέσω καθετήρα με σύριγγα. Οι συγκολλητικές συνθέσεις αερολύματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αρχική διακοπή μικρής αιμορραγίας ή για τη στερέωση ενός αιμορραγικού θρόμβου και ινώδους που καλύπτει την περιοχή της διάβρωσης του βλεννογόνου. Κατά την εφαρμογή εφαρμογών, είναι απαραίτητο να ακολουθήσετε ορισμένους κανόνες:
   1. Η μεμβράνη πρέπει να παραμείνει στην επιφάνεια του ελαττώματος της βλεννογόνου μεμβράνης για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό επιτυγχάνεται με την κατάλληλη προετοιμασία του ελαττώματος: καθαρίζεται από αίμα, σβόλους τροφής και βλέννα με ρεύμα νερού και ξηραίνεται με αιθέρα ή αλκοόλη.
   2. Τα διαλύματα που σχηματίζουν φιλμ εφαρμόζονται καλύτερα «από πάνω προς τα κάτω», δηλαδή με τον ασθενή στην «άρρωστη» πλευρά (για παράδειγμα, σε περίπτωση έλκους της μικρότερης καμπυλότητας του στομάχου - στη δεξιά πλευρά), κάτι που προάγει την καλή πλήρωση του ελαττώματος και εμποδίζει το φάρμακο να εισέλθει στα οπτικά του ενδοσκοπίου. Το φάρμακο πρέπει να εισάγεται στον καθετήρα υπό μέτρια πίεση, ώστε να μην πιτσιλιστεί σε μεγάλη περιοχή.
   3. κατά την εφαρμογή των διαλυμάτων, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο δεν πρέπει να είναι πολύ φουσκωμένα με αέρα, καθώς όταν τα όργανα καταρρέουν, η επαφή της μεμβράνης με το κάτω μέρος του ελαττώματος διαταράσσεται.
   4. Αμέσως μετά την εφαρμογή, εγχέονται 1-2 ml ακετόνης στον καθετήρα για να αποφευχθεί η απόφραξη από την μεμβράνη που έχει σχηματιστεί. Μετά την αφαίρεση του ενδοσκοπίου, το άκρο του καθετήρα καθαρίζεται από την κόλλα με ακετόνη και ο καθετήρας αφαιρείται από το ενδοσκόπιο.

Αυτή η μέθοδος αποτρέπει τη στεγανοποίηση του καναλιού βιοψίας του ενδοσκοπίου με μια πολυμερική μεμβράνη και τη διακοπή λειτουργίας της συσκευής. Συνιστάται η εφαρμογή της καθημερινά, καθώς η πολυμερική μεμβράνη μπορεί να θρυμματιστεί εντός 24 ωρών, μετά τις οποίες αποκαλύπτεται το ελάττωμα.

5. Διήθηση ιστού κόλλας. Η κόλλα εγχέεται στο υποβλεννογόνιο στρώμα χρησιμοποιώντας μια εύκαμπτη βελόνα ή έναν εγχυτήρα χωρίς βελόνα. Ο κίνδυνος αυτής της μεθόδου σχετίζεται με την πιθανότητα φλέγματος.
6. Ηλεκτροθερμοπηξία. Χρησιμοποιούνται μονο- και διπολικά ηλεκτρόδια. Για να αποφευχθεί η πλημμύρα της πηγής αιμορραγίας από το αίμα, είναι απαραίτητο να πλυθεί η περιοχή αιμορραγίας με παγωμένο νερό και μερικές φορές είναι απαραίτητο να αλλάξει η θέση του ασθενούς. Η έκθεση με μονοπολικό ηλεκτρόδιο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2-3 δευτερόλεπτα και με διπολικό ηλεκτρόδιο τα 4-5 δευτερόλεπτα. Με την αύξηση του χρόνου έκθεσης, ο κίνδυνος διάτρησης αυξάνεται απότομα και σχηματίζεται υπερβολική ποσότητα καπνού, η οποία περιπλέκει την ενδοσκόπηση και απαιτεί συχνότερη αναρρόφηση. Είναι απαραίτητο να βλέπετε πάντα την περιοχή αιμορραγίας. Η πήξη δεν επιτρέπεται εάν δεν είναι ορατή. Συνιστάται να ξεκινά η πήξη με σημειακή αφυδάτωση των ιστών κατά μήκος της περιφέρειας του έλκους από 4-7 ζώνες, υποχωρώντας από την άκρη του έλκους κατά 2-4 mm. Μετά από αυτό, το ελάττωμα του έλκους ξεπλένεται από το υγρό αίμα και πραγματοποιείται στοχευμένη πήξη. Η πήξη των αγγείων στην περιοχή του πυθμένα του έλκους αντενδείκνυται.

Κατά την πήξη με μονοπολικό ηλεκτρόδιο, η νεκρωτική περιοχή εκτείνεται στον βλεννογόνο εντός 2 δευτερολέπτων, στον υποβλεννογόνο στρώμα εντός 4 δευτερολέπτων, στον μυϊκό στρώμα εντός 6-7 δευτερολέπτων και στον ορογόνο υμένα εντός 10 δευτερολέπτων. Κατά την πήξη με διπολικό ηλεκτρόδιο, η νεκρωτική περιοχή εκτείνεται κατά μήκος του βλεννογόνου και όχι βαθιά μέσα σε αυτόν - η πήξη είναι λιγότερο επικίνδυνη.

7. Φωτοπηξία με λέιζερ. Παρέχει καλό αιμοστατικό αποτέλεσμα. Ο πυθμένας του ελαττώματος καλύπτεται με μια μεμβράνη πηγμένου αίματος και η ζώνη νέκρωσης πήξης εκτείνεται στο υποβλεννογόνιο στρώμα του τοιχώματος του στομάχου. Φλεγμονώδες οίδημα και στάση σε μικρά αγγεία παρατηρούνται στα μυϊκά και ορώδη στρώματα. Επιπλέον, κατά τη χρήση ακτινοβολίας λέιζερ, λόγω της εξάτμισης του υγρού από τους ιστούς, παρατηρείται ρυτίδωση και μείωση του μεγέθους των ελαττωμάτων της βλάβης, η οποία οδηγεί σε συμπίεση και θρόμβωση των αγγείων. Χρησιμοποιείται ακτινοβολία λέιζερ με μικρό μήκος κύματος: νεοδύμιο (μήκος κύματος 1,06 μm), αργό (0,6 μm) και χαλκός (0,58 μm).

Ένδειξη για τη χρήση ακτινοβολίας λέιζερ είναι η συνεχιζόμενη αιμορραγία σε οξέα και χρόνια έλκη, βλάβες βλεννογόνων, κιρσούς και αποσυντιθέμενους όγκους. Προϋπόθεση για την επιτυχή χρήση της ακτινοβολίας λέιζερ είναι η καλή ορατότητα της πηγής αιμορραγίας. Η παρουσία αίματος και των θρόμβων του μειώνει απότομα την αποτελεσματικότητα της φωτοπηξίας λόγω της απορρόφησης ενέργειας από το αίμα. Σε περίπτωση συνεχιζόμενης αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να απελευθερωθεί η πηγή από το αίμα και τους θρόμβους του. Η κατεύθυνση της δέσμης λέιζερ κατά την ηλεκτροπηξία πρέπει να είναι εφαπτομενική, ενώ κατά την τομή πρέπει να είναι κάθετη. Η διάρκεια της αποτελεσματικής έκθεσης εξαρτάται από τη φύση της πηγής αιμορραγίας, τη διάμετρο των αγγείων, την ισχύ της ακτινοβολίας και άλλους παράγοντες.

8. Σκληρυντική θεραπεία. Χρησιμοποιείται για τη σκληρυντική θεραπεία των κιρσών του οισοφάγου. Μερικές φορές εγχέεται στον ιστό κατά μήκος της περιφέρειας του ελκώδους ελαττώματος στον βολβό του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Ο σκληρυντικός παράγοντας (θειικό τετραδεκυλικό νάτριο, κιρσοκτόνο, θρομβοβάρ, κ.λπ.) χορηγείται ενδο- και περιαγγειακά. Το πιο έντονο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με συνδυασμένη χορήγηση. Χορηγείται χρησιμοποιώντας βελόνα, ξεκινώντας από τα περιφερικά τμήματα, και η δεύτερη ένεση γίνεται πιο εγγύς. Χορηγούνται έως και 5 ml κατά τη διάρκεια ενός χειρισμού. Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 3-4 ημέρες, όταν υποχωρήσει το πρήξιμο και εξαφανιστεί η απειλή του φλέγματος.
9. Απολίνωση ή απολίνωση αγγείων και ιστών στην περιοχή αιμορραγίας.
10. Επιπωματισμός με μπαλόνι του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου με ανιχνευτές τύπου Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]