Τεχνική υποθερμικής εξαγωγής εμβρύου υπό κενό

Συσκευή Υποθερμικής Εξαγωγής Κενού. Η αναπτυγμένη συσκευή και η μέθοδος εφαρμογής της επιτρέπουν την κρανιοεγκεφαλική υποθερμία του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και, ταυτόχρονα, λόγω των τεχνικών καινοτομιών της συσκευής, τον πιο προσεκτικό τοκετό μέσω εξαγωγής κενού σε φόντο εμβρυϊκής υποθερμίας. Η συσκευή αποτελείται από ένα ελαστικό καπάκι συνδεδεμένο σε μια συσκευή κενού και μια μονάδα ψύξης. Οι αισθητήρες από την υποθερμική εξαγωγή κενού συνδέονται με έναν εγκεφαλογράφο και ένα ποτενσιόμετρο. Στο πάχος των τοιχωμάτων του καπακιού, παράλληλα με τη βάση, υπάρχουν κανάλια σε σχήμα δακτυλίου και σε ολόκληρη την επιφάνεια, συνδεδεμένα με μια πηγή ψυκτικού υγρού υπό πίεση. Αυτός ο σχεδιασμός επιτρέπει στον απορροφητήρα κενού να έχει τη λειτουργία ενός υποθερμικού (οι υποθερμικές είναι ειδικές στολές, κράνη, μονάδες ψύξης και άλλος εξοπλισμός σχεδιασμένος για υποθερμία), καθώς και να στερεώνει γρήγορα και αξιόπιστα το καπάκι στο κεφάλι του εμβρύου, λόγω του αυτόματου ανοίγματός του στο γεννητικό κανάλι. Καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης, είναι δυνατή η λήψη πληροφοριών σχετικά με τη λειτουργική κατάσταση του εμβρύου (καταγραφή άμεσου ΗΚΓ, ΗΕΓ, REG) και ο ρυθμός μείωσης της θερμοκρασίας του εγκεφάλου του, χάρη στους ενσωματωμένους αισθητήρες. Ο σχεδιασμός της συσκευής (λόγω της επαφής μεταξύ του ψυχόμενου καπακιού και των ψυχόμενων σωλήνων μέσω των οποίων εισέρχεται το ψυκτικό, κατά μήκος των τοιχωμάτων του κόλπου) επιτρέπει την ταυτόχρονη υποθερμία του κόλπου και έτσι επηρεάζει την αύξηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας (αυτό το ζήτημα δεν εξετάζεται στην παρούσα εργασία).

Η ψυκτική μονάδα ALG-2 m, στην οποία είναι συνδεδεμένος ένας απορροφητήρας κενού-υποθερμίας, επιτρέπει την ταχεία ψύξη του κυκλοφορούντος διαλύματος και διατηρεί αυτόματα τη θερμοκρασία του διαλύματος εντός του εύρους από -5 έως -7°C.

Παράλληλα με τη χρήση ελαστικού καπακιού, μεταλλικά κύπελλα με σύστημα ψύξης χρησιμοποιούνται για εξαγωγή κενού με ταυτόχρονη κρανιοεγκεφαλική υποθερμία, με την κυκλοφορία ψυχρού υγρού να συμβαίνει μεταξύ των διπλών τοιχωμάτων του κυπέλλου, με ενσωματωμένα ηλεκτρόδια για την καταγραφή ΗΚΓ, ΗΕΓ, REG και θερμοστοιχείο. Η προετοιμασία της γυναίκας που πρόκειται να γεννήσει για την επέμβαση δεν διαφέρει από άλλες μαιευτικές επεμβάσεις - είναι απαραίτητο να αδειάσει η ουροδόχος κύστη και τα έντερα, να αντιμετωπιστούν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και οι μηροί με αλκοόλ και διάλυμα ιωδίου 2% και να καλυφθεί το χειρουργικό πεδίο με αποστειρωμένα λινά.

Συχνά, κατά την εξαγωγή κενού του εμβρύου με έναν συμβατικό σειριακό εξαγωγέα κενού AVE-1, το κύπελλο αποσπάται από την κεφαλή του εμβρύου - αυτό συχνά οφείλεται σε ανεπαρκή δύναμη πρόσφυσης μεταξύ του κυπέλλου και της κεφαλής. Η δύναμη έλξης που μπορεί να αναπτύξει ένας μαιευτήρας είναι ίση και αντίθετη προς τη δύναμη πρόσφυσης μεταξύ του κυπέλλου και της κεφαλής. Αυτή η δύναμη έλξης υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο που πρότεινε ο Malmstrom. Σύμφωνα με αυτόν τον τύπο, για ένα κύπελλο Malmstrom τύπου 7, διαμέτρου 60 mm, σε αρνητική πίεση 0,8 kg/cm2 ^, η μέγιστη δύναμη έλξης θα είναι ίση με 22,6 kg. Έγινε προσπάθεια να προσδιοριστεί η δύναμη έλξης που αναπτύχθηκε από έναν μαιευτήρα χρησιμοποιώντας ένα δυναμόμετρο και εκφράστηκε ως περίπου 25 kg. Με μια τέτοια δύναμη έλξης, δεν υπάρχει εγγύηση ότι το κύπελλο δεν θα γλιστρήσει από την κεφαλή του εμβρύου.

Η δύναμη έλξης μπορεί να αυξηθεί με δύο τρόπους - αυξάνοντας την αρνητική πίεση κάτω από το κύπελλο-καπάκι ή αυξάνοντας την επιφάνεια της επιφάνειας του κυπέλλου σε επαφή με την κεφαλή (την επιφάνεια εργασίας). Είναι αδύνατο να αυξηθεί η αρνητική πίεση πάνω από 0,7-0,8 atm, καθώς αυτό θα οδηγήσει σε βαθύ τραύμα στο κρανίο και τον εγκέφαλο του εμβρύου. Η αύξηση της επιφάνειας εργασίας των μεταλλικών κυπέλλων πάνω από το Νο. 7 (διάμετρος 60 mm) είναι επίσης αδύνατη. Στο σχεδιασμό ενός εξαγωγέα κενού-υποθερμίας με ελαστικό καπάκι, το οποίο μπορεί να εισαχθεί στο γεννητικό κανάλι σε διπλωμένη μορφή, υπάρχει η δυνατότητα αύξησης της επιφάνειας εργασίας - αντίστοιχα, η δύναμη πρόσφυσης αυξάνεται. Ο κίνδυνος να βγει το καπάκι κατά την έλξη μειώνεται σημαντικά. Σύμφωνα με τον τύπο Malm-Strohm, η μέγιστη δύναμη έλξης, και επομένως η δύναμη πρόσφυσης λαμβάνοντας υπόψη τη διάμετρο του ελαστικού καπακιού, ίση με 10 cm, σε κενό αέρα 0,8 atm θα είναι ίση με 62,8 kg.

Συνεπώς, η μέγιστη δύναμη έλξης κατά τη χρήση του εξαγωγέα κενού-υποθερμίας που προτείνουμε μπορεί να αυξηθεί σχεδόν 3 φορές, αν και δεν υπάρχει λόγος για αυτό, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος αποκόλλησης του καπακιού κατά τη διάρκεια των έλξεων μειώνεται επίσης σχεδόν 3 φορές. Οι Snoeck, Dragotesku, Roman διεξήγαγαν μια διεξοδική μελέτη των μηχανικών βάσεων της μεθόδου εξαγωγής κενού και της εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας στο περιεχόμενο του εμβρυϊκού κρανίου. Οι συγγραφείς έδειξαν ότι κατά την έλξη, η ενδοκρανιακή πίεση του εμβρύου κατά την εξαγωγή κενού φτάνει τα 75 g / cm2 ^, και στην περίπτωση ακόμη και της πιο επιτυχημένης εφαρμογής μαιευτικής λαβίδας - 1480-1500 g / cm2 ^, δηλαδή η πίεση στον εγκέφαλο κατά την εξαγωγή κενού, ακόμη και υπό λιγότερο ευνοϊκές συνθήκες, είναι μόνο το 1/2 της πίεσης κατά την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας.

Όταν χρησιμοποιούμε τον ελαστικό εξαγωγέα κενού-υποθερμίας που προτείναμε, του οποίου η περιοχή επαφής με την κεφαλή του εμβρύου αυξάνεται σχεδόν 2 φορές, η κατανομή της αρνητικής πίεσης κατά την έλξη γίνεται σε διπλάσια περιοχή, επομένως η ενδοκρανιακή πίεση στο έμβρυο κατά την έλξη είναι μόνο 35-40 g/ ^cm2.

Χρησιμοποιήσαμε έναν εξαγωγέα κενού-υποθερμίας με ελαστικό καπάκι κυρίως όταν η κεφαλή του εμβρύου βρισκόταν στην κοιλότητα ή στην έξοδο της μικρής λεκάνης.

Ενδείξεις για τη χρήση του υποθερμικού εκχυλιστήρα κενού:

• αδυναμία της εργασίας, απειλητική για ασφυξία του εμβρύου.
• η έναρξη ενδογενούς εμβρυϊκής ασφυξίας·
• τοξίκωση του δεύτερου μισού της εγκυμοσύνης, απειλή ενδογενούς ασφυξίας εμβρύου.
• στενή λεκάνη, λανθασμένη κεφαλική παρουσίαση, παρατεταμένη στάση της κεφαλής στο ένα επίπεδο της μικρής λεκάνης.
• εξωγενετική παθολογία;
• πρόωρη αποκόλληση του προδρομικού πλακούντα;
• πρόπτωση του ομφάλιου λώρου (μετά την επανατοποθέτησή του).

Αντενδείξεις για τη χρήση του υποθερμικού εκχυλιστήρα κενού:

• κλινικά στενή λεκάνη, εξαιρουμένης της πιθανότητας τοκετού μέσω του φυσικού καναλιού γέννησης.
• κεντρικός προδρομικός πλακούντας:
• πρόσωπο και μετωπική παρουσίαση;
• υδροκέφαλος;
• βαθιά προωρότητα του εμβρύου.

Συνθήκες χρήσης του υποθερμικού εκχυλιστήρα κενού.

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χρήση ενός εξαγωγέα κενού-υποθερμίας είναι η απουσία του αμνιακού σάκου και το άνοιγμα του τραχήλου της μήτρας τουλάχιστον 6 cm, το οποίο επαρκεί για την εισαγωγή του κυπέλλου-καπακιού με σταθερή την κεφαλή.

Τεχνική χειρουργικής εκχύλισης κενού με ταυτόχρονη κρανιοεγκεφαλική υποθερμία του εμβρύου

Η γυναίκα που έρχεται στον τοκετό τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι ή στο κρεβάτι Rakhmanov σε μια θέση γενικά αποδεκτή για κολπικούς χειρισμούς. Αφού προετοιμαστούν κατάλληλα τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, ο κόλπος ανοίγεται με κάτοπτρα (η εφαρμογή του καπακιού κενού-υποθερμίας-εξαγωγέα είναι επίσης επιτρεπτή με τον έλεγχο των δακτύλων), το αποστειρωμένο καπάκι-κύπελλο εφαρμόζεται στην κεφαλή του εμβρύου, πιο κοντά στο σημείο αγωγής. Χρησιμοποιώντας μια χειροκίνητη ή ηλεκτρική αντλία, ο αέρας κάτω από το καπάκι που εφαρμόζεται στην κεφαλή του εμβρύου εκκενώνεται σε 0,1-0,2 atm για να στερεωθεί στην κεφαλή του εμβρύου. Μετά από αυτό, αφαιρούνται οι κάτοπτρα. Στη συνέχεια, ενεργοποιείται η κυκλοφορία του ψυχρού υγρού - η θερμοκρασία της επιφάνειας υποθερμίας μειώνεται στους -5 °C και διατηρείται αυτόματα σε αυτό το επίπεδο.

Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται μέτρια κρανιοεγκεφαλική υποθερμία του εμβρύου, κατά την οποία η θερμοκρασία του δέρματος της κεφαλής του εμβρύου κάτω από το καπάκι του εξαγωγέα κενού-υποθερμίας μειώνεται στους + 27 - + 28° C (ενώ η θερμοκρασία στο επίπεδο του εμβρυϊκού εγκεφαλικού φλοιού είναι + 29 - + 30° C) σε 20-30 λεπτά. Μετά την επίτευξη μέτριας υποθερμίας, εάν υπάρχουν ενδείξεις για εξαγωγή κενού του εμβρύου, ο αέρας κάτω από το καπάκι αντλείται προς τα έξω σε 0,5-0,7 atm (ο αέρας πρέπει να αντλείται αργά (!) για 3-5 λεπτά) και εκτελούνται έλξεις μαζί με συσπάσεις ή ωθήσεις. Καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης, συνιστάται η δυναμική παρακολούθηση της λειτουργικής κατάστασης του εμβρύου (καρδιακή παρακολούθηση, καταγραφή ΗΚΓ, ΗΕΓ, REG του εμβρύου, κ.λπ.).

Λόγω της θεραπευτικής επίδρασης της υποθερμίας στο έμβρυο σε υποξικές συνθήκες, της αυξημένης αντίστασης του εγκεφάλου του σε ακραίες συνθήκες και της σταθεροποίησης ή βελτίωσης της λειτουργικής του κατάστασης, το χρονικό διάστημα για την εξαγωγή κενού σε φόντο κρανιοεγκεφαλικής υποθερμίας του εμβρύου παρατείνεται, δηλαδή ο μαιευτήρας κερδίζει χρόνο, επομένως η επέμβαση δεν πρέπει να είναι αναγκαστική, αλλά, παρακολουθώντας προσεκτικά τη λειτουργική κατάσταση του εμβρύου, με έλξεις χαμηλής δύναμης, εξαγωγή κενού σε φόντο εμβρυϊκής υποθερμίας. Όταν κόβεται η κεφαλή, το κενό στο σύστημα εξαγωγής κενού-υποθερμίας εξαλείφεται και το καπάκι αφαιρείται από την κεφαλή. Ο μέσος χρόνος εξαγωγής κενού με ταυτόχρονη κρανιοεγκεφαλική υποθερμία του εμβρύου είναι 30-40 λεπτά, ενώ ο χρόνος της συμβατικής εξαγωγής κενού είναι κατά μέσο όρο 15-20 λεπτά. Επομένως, η τεχνική της εξαγωγής κενού σε φόντο κρανιοεγκεφαλικής υποθερμίας του εμβρύου αποτελείται από δύο σημεία.

Την πρώτη στιγμή την ονομάσαμε: «υποθερμία κενού του εμβρύου», όταν πραγματοποιείται μόνο κρανιοεγκεφαλική υποθερμία του εμβρύου (το κύπελλο του εξαγωγέα υποθερμίας κενού στερεώνεται με ένα ακίνδυνο κενό 0,1-0,2 atm στην κεφαλή του εμβρύου), ενώ δεν πραγματοποιείται έλξη.

Το δεύτερο σημείο είναι η ίδια η έλξη στο φόντο της εμβρυϊκής υποθερμίας (το κενό κάτω από το κύπελλο του εκχυλιστή κενού-υποθερμίας φέρεται στα 0,5-0,7 atm).

Δώσαμε το όνομα «εκχύλιση του εμβρύου υπό κενό-υποθερμία» σε ολόκληρη την επέμβαση, που αποτελείται από την πρώτη και τη δεύτερη στιγμή. Η πρώτη στιγμή διαρκεί, κατά μέσο όρο, 20-30 λεπτά, ενώ η δεύτερη - 10-20 λεπτά. Όλη η επέμβαση διαρκεί, κατά μέσο όρο, 30-40 λεπτά.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να επισημανθούν τα εξής:

1. Η θερμοκρασία του δέρματος της κεφαλής του εμβρύου κάτω από το σκουφάκι κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας υποθερμίας μετριέται χρησιμοποιώντας ένα θερμοστοιχείο ενσωματωμένο στο σκουφάκι. Η ρυθμισμένη θερμοκρασία του δέρματος της κεφαλής (+ 27° - + 28° C) διατηρείται σε αυτό το επίπεδο χρησιμοποιώντας ένα ρελέ ενεργοποιώντας και απενεργοποιώντας την κυκλοφορία του ψυκτικού υγρού. Δεδομένου ότι η θερμοκρασία του εγκεφάλου ανακάμπτει αργά μετά τη διακοπή της υποθερμίας (έως και 48 ώρες), πρακτικά δεν υπάρχει ανάγκη επανάληψης της συνεδρίας υποθερμίας κενού μέχρι την ολοκλήρωση του τοκετού.
2. Σε περίπτωση επιπλεγμένου τοκετού και ανάπτυξης ενδογενούς ασφυξίας του εμβρύου, μετά την πρώτη στιγμή της επέμβασης (ο μέγιστος χρόνος υποθερμίας κενού είναι 1,5 ώρα), είναι απαραίτητο να προχωρήσουμε στην ολοκλήρωση του τοκετού. Εάν υπάρχουν συνθήκες, η εξαγωγή κενού πραγματοποιείται σε φόντο υποθερμίας εμβρύου ή ολοκληρώνεται με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας, ανάλογα με τις ενδείξεις. Εάν ο τράχηλος δεν έχει ανοίξει πλήρως, τότε ο τοκετός επιταχύνεται τόσο με φάρμακα όσο και με τη χρήση διέγερσης κενού του εμβρύου.
3. Η μέγιστη διάρκεια της κρανιοεγκεφαλικής υποθερμίας του εμβρύου με επακόλουθη εξαγωγή κενού στο φόντο της (δηλαδή την 1η και 2η στιγμή της επέμβασης) είναι 2 ώρες. Η παρουσία του καπακιού εξαγωγής κενού-υποθερμίας στην κεφαλή του ενδομήτριου εμβρύου, σε θερμοκρασία ψυκτικού υγρού και, κατά συνέπεια, στην επιφάνεια των -5° C, για περισσότερο από 2 ώρες μπορεί να έχει αρνητικές συνέπειες. Ένα κενό 0,1-0,2 atm, που στερεώνει το καπάκι-κύπελλο για ένα δεδομένο χρονικό διάστημα, είναι ακίνδυνο, αλλά η ίδια η ψύξη για περισσότερο από 2 ώρες μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση περιοχών του δέρματος και στη μετάβαση της υποθερμίας από το μέτριο στάδιο στο βαθύ στάδιο, κάτι που είναι ανεπιθύμητο.
4. Σε περίπτωση επιδείνωσης της λειτουργικής κατάστασης του εμβρύου (συνήθως σχετίζεται με την υποκείμενη παθολογία) κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ξεκινά αμέσως η ολοκλήρωση του τοκετού.
5. Το κενό κάτω από το κύπελλο-καπάκι δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 0,1-0,2 atm κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας υποθερμίας κενού, δηλαδή κατά την 1η στιγμή της επέμβασης, και περισσότερο από 0,5-0,7 atm κατά τη διάρκεια έλξεων σε φόντο εμβρυϊκής υποθερμίας, δηλαδή κατά τη 2η, δεδομένου ότι δεν εκτελούνται αναγκαστικές έλξεις, ο μαιευτήρας, έχοντας ένα απόθεμα χρόνου, αφαιρεί την κεφαλή του εμβρύου με απαλές έλξεις, προκαλώντας λιγότερο τραύμα τόσο στο σώμα του εμβρύου όσο και στο γεννητικό κανάλι της μητέρας.