Χρόνια μεσεντέριος ισχαιμία

Χρόνια μεσεντερική ισχαιμία («κοιλιακή στηθάγχη»)

Η αργά εξελισσόμενη απόφραξη της σπλαχνικής αρτηρίας για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας, χωρίς να συνοδεύεται από έντονες διαταραχές και χωρίς να εκδηλώνει σαφή συμπτώματα. Αυτό επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα των παθολόγων.

Υπάρχουν δύο ομάδες παραγόντων που οδηγούν σε χρόνιες διαταραχές της σπλαχνικής κυκλοφορίας:

1. ενδοαγγειακός;
2. εξωαγγειακός.

Μεταξύ των ενδοαγγειακών αιτιών, η αποφρακτική αθηροσκλήρωση και η μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα βρίσκονται στην πρώτη θέση. Λιγότερο συχνές είναι η υποπλασία της αορτής και των κλάδων της, τα ανευρύσματα μη ζευγαρωμένων σπλαχνικών αγγείων και η ινομυϊκή δυσπλασία.

Εξωσαγγειακή αιτία - συμπίεση μη ζευγαρωμένων σπλαχνικών κλαδιών από τον δρεπανοειδή σύνδεσμο του διαφράγματος ή το έσω σκέλος του, νευρογαγγλιακό ιστό του ηλιακού πλέγματος, όγκους της ουράς του παγκρέατος ή οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Σε αυτή την περίπτωση, ο κοιλιακός κορμός υποβάλλεται συχνότερα σε συμπίεση.

Από όλους τους λόγους που αναφέρονται παραπάνω, ο κύριος είναι η αθηροσκλήρωση.

Συνοψίζοντας πολυάριθμες μελέτες και τις δικές του παρατηρήσεις, ο A. Marston (1989) δίνει την ακόλουθη σύγχρονη κατανόηση της χρόνιας εντερικής ισχαιμίας:

1. Η κύρια αιτία είναι η αθηροσκλήρωση των σπλαχνικών αρτηριών.

Η συχνότητα εμφάνισης αλλοιώσεων αυξάνεται με την ηλικία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τέτοιες αλλοιώσεις είναι ήπιες και η «κρίσιμη στένωση» είναι σπάνια, καθώς εμφανίζεται σε περίπου 6% των περιπτώσεων.

2. η συχνότητα των βλαβών του κοιλιακού κορμού και της άνω μεσεντερικής αρτηρίας είναι περίπου η ίδια, ενώ οι βλάβες της κάτω μεσεντερικής αρτηρίας παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
3. η μακροσκοπική εμφάνιση του εντέρου δεν εξαρτάται από την παρουσία αρτηριακής απόφραξης.
4. Δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ του βαθμού αρτηριακής απόφραξης που ανιχνεύθηκε κατά την νεκροψία και των γαστρεντερικών συμπτωμάτων που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της ζωής.

Έτσι, η στένωση και η απόφραξη των σπλαχνικών αρτηριών στη χρόνια βλάβη τους είναι ένα συχνότερο εύρημα της παθολογικής ανατομικής παρά της κλινικής εξέτασης. Οι δυσκολίες της έγκαιρης ανίχνευσης της χρόνιας εντερικής ισχαιμίας μπορούν να εξηγηθούν από το γεγονός ότι, λόγω αντισταθμιστικών μηχανισμών που αναδιανέμουν τη ροή του αίματος στο εντερικό τοίχωμα, οι εντερικές λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της απορρόφησης, παραμένουν φυσιολογικές σχεδόν μέχρι τη στιγμή που η βλάβη καθίσταται μη αναστρέψιμη. Η παράπλευρη κυκλοφορία συμβάλλει στο γεγονός ότι ακόμη και με πλήρη απόφραξη των σπλαχνικών αρτηριών, δεν υπάρχουν συμπτώματα αγγειακής ανεπάρκειας στο έντερο. Ωστόσο, καθώς η αρτηριακή εισροή συνεχίζει να μειώνεται, εμφανίζεται ισχαιμία του μυϊκού στρώματος του εντέρου και ο σχετικός πόνος, καθώς η ροή του αίματος καθίσταται ανεπαρκής για να εξασφαλίσει αυξημένη περισταλτική που προκαλείται από την πρόσληψη τροφής. Η κυκλοφορία του αίματος στον βλεννογόνο παραμένει φυσιολογική για κάποιο χρονικό διάστημα και η λειτουργία απορρόφησης και απέκκρισης του εντέρου δεν επηρεάζεται. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται περαιτέρω, η ροή του αίματος μειώνεται κάτω από το επίπεδο που είναι απαραίτητο για την προστασία του βλεννογόνου από βακτηριακή βλάβη και αναπτύσσεται εστιακό ή μαζικό έμφραγμα.

Μεγάλης πρακτικής σημασίας είναι η ταξινόμηση της χρόνιας μεσεντερικής ισχαιμίας από τους BV Petrovsky et al. (1985), σύμφωνα με την οποία διακρίνονται τρία στάδια:

• / στάδιο - σχετική αντιστάθμιση. Σε αυτό το στάδιο, η δυσλειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα είναι ασήμαντη και η ασθένεια ανιχνεύεται τυχαία κατά την εξέταση των ασθενών για κάποιο άλλο λόγο.
• // στάδιο (υποαντιστάθμιση) - χαρακτηρίζεται από σοβαρή εντερική δυσλειτουργία, κοιλιακό άλγος μετά το φαγητό.
• /// στάδιο (απορρόφηση) - εκδηλώνεται με εντερική δυσλειτουργία, συνεχή κοιλιακό άλγος, προοδευτική απώλεια βάρους.

Ο A. Marston προσδιορίζει τα ακόλουθα στάδια ανάπτυξης της εντερικής ισχαιμίας:

• 0 - κανονική κατάσταση;
• I - αντισταθμιστική αρτηριακή βλάβη, στην οποία δεν υπάρχει διαταραχή της ροής του αίματος σε ηρεμία και μετά το φαγητό και δεν υπάρχουν συμπτώματα.
• II - η αρτηριακή βλάβη εξελίσσεται σε τέτοιο βαθμό ώστε η ροή του αίματος σε ηρεμία να παραμένει φυσιολογική, αλλά απουσιάζει η αντιδραστική υπεραιμία. Αυτό αποδεικνύεται από τον πόνο μετά το φαγητό.
• III - ανεπαρκής παροχή αίματος με μειωμένη ροή αίματος σε ηρεμία. Μια κατάσταση παρόμοια με τον πόνο σε ηρεμία στην ισχαιμία των άκρων.
• IV - εντερικό έμφραγμα.

Συμπτώματα εντερικής ισχαιμίας:

Οι πρώτες κλινικές εκδηλώσεις χρόνιας μεσεντερικής ισχαιμίας εμφανίζονται στο στάδιο II σύμφωνα με την ταξινόμηση του BV Petrovsky.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα είναι τα ακόλουθα:

1. Κοιλιακός πόνος. Ο πόνος στη χρόνια μεσεντερική ισχαιμία αναφέρεται συχνά ως «κοιλιακός φρύνος», «κοιλιακή διαλείπουσα χωλότητα». Τα κύρια χαρακτηριστικά του είναι:

• σχετίζεται σαφώς με την πρόσληψη τροφής, εμφανίζεται 20-40 λεπτά μετά το φαγητό.
• δεν έχει σαφή εντοπισμό (μπορεί να γίνει αισθητό στο επιγάστριο, γύρω από τον ομφαλό, στην προβολή του παχέος εντέρου).
• έχει κράμπες και σπαστική φύση.
• ανακουφίζεται από νιτρικά και αντισπασμωδικά στην αρχική περίοδο.
• αυξάνεται σημαντικά με την εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας στις μεσεντερικές αρτηρίες.

2. Εντερική δυσλειτουργία. Η χρόνια εντερική ισχαιμία οδηγεί στη δυσλειτουργία της, η οποία εκδηλώνεται με έντονο μετεωρισμό και βουητό στην κοιλιά μετά το φαγητό, δυσκοιλιότητα. με μια μακρά πορεία της νόσου, εμφανίζεται διάρροια.
3. Ακροαστικά σημάδια κοιλιακής ισχαιμίας. Χαρακτηριστικά σημάδια μεσεντερικής ισχαιμίας ανιχνεύονται κατά την ακρόαση της κοιλίας:

• συστολικό φύσημα σε σημείο που βρίσκεται στη μέση μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του ομφαλού (προβολή της άνω μεσεντερικής αρτηρίας).
• αυξημένοι εντερικοί περισταλτικοί ήχοι μετά το φαγητό.

4. Προοδευτική απώλεια βάρους των ασθενών. Σε περιπτώσεις σοβαρής μεσεντερικής ισχαιμίας, παρατηρείται μείωση του σωματικού βάρους.
   Αυτό οφείλεται στην άρνηση των ασθενών να φάνε (καθώς το φαγητό προκαλεί σημαντικό κοιλιακό πόνο) και σε διαταραχή της εντερικής απορροφητικής ικανότητας.
5. Δεδομένα αορτοαγγειογραφίας. Η αορτοαγγειογραφία επιτρέπει την επαλήθευση της διάγνωσης της μεσεντερικής ισχαιμίας (ανιχνεύονται στένωση και προστενωτική διαστολή, παραμόρφωση της άνω ή κάτω μεσεντερικής αρτηρίας).

Η ακρόαση της κοιλίας συχνά αποκαλύπτει συμπτώματα χαρακτηριστικά της χρόνιας ισχαιμίας: συστολικό φύσημα, που προσδιορίζεται σε ένα σημείο που βρίσκεται στη μέση μεταξύ της ξιφοειδούς απόφυσης και του ομφαλού, το οποίο αντιστοιχεί στη θέση της άνω μεσεντερικής αρτηρίας, και αυξημένους εντερικούς θορύβους μετά το φαγητό.

Τα ευρήματα της αορτοαγγειογραφίας σε αυτή την παθολογία μπορεί να περιλαμβάνουν στένωση και προστενωτική διαστολή, απόφραξη και παραμόρφωση των σπλαχνικών αρτηριών.

Δεν υπάρχει αποτελεσματική συντηρητική θεραπεία που να μπορεί να σταματήσει την εξέλιξη της νόσου. Συνεπώς, υπάρχει μια συνεχής απειλή οξείας διαταραχής της σπλαχνικής ροής αίματος. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, οι χειρουργοί που ασχολούνται με το πρόβλημα της χρόνιας ισχαιμίας στη χώρα μας προτείνουν χειρουργική θεραπεία στα στάδια II (υποαντιστάθμιση) και III (απορρόφηση). Όσον αφορά το στάδιο I (αντιστάθμιση), συνιστάται η διενέργεια συσχέτισης της ροής αίματος σε σπλαχνικούς κλάδους μόνο σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς χειρουργούνται για βλάβη στην κοιλιακή αορτή ή σε άλλους κλάδους της, καθώς σε αυτή την περίπτωση οι αιμοδυναμικές συνθήκες στους σπλαχνικούς κλάδους μπορεί να επιδεινωθούν. Σε περίπτωση καλά ανεπτυγμένης παράπλευρης ροής αίματος σε φόντο αγγειογραφικά ανιχνευόμενης βλάβης στις σπλαχνικές αρτηρίες, συνιστάται η αναβολή της επέμβασης.

Η χειρουργική επέμβαση καταφεύγει μόνο σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς συνεχίζουν να αισθάνονται πόνο παρουσία εγκατεστημένης αρτηριακής απόφραξης, καθώς και όταν μια πλήρης κλινική εξέταση αποκλείει οποιαδήποτε άλλη γένεση των συμπτωμάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]