Χρόνια βρογχίτιδα - Επισκόπηση πληροφοριών

Η χρόνια βρογχίτιδα περιγράφεται κλασικά ως χρόνιος βήχας και παραγωγή πτυέλων για τουλάχιστον 3 μήνες το χρόνο για 2 συνεχόμενα έτη.

Η χρόνια βρογχίτιδα ορίστηκε αρχικά από τον Δρ. Charles Badham το 1814 ως «βήχας... που επιμένει για πολλές εβδομάδες ή μήνες... τέτοιοι ασθενείς έχουν πάντα δυσκολία στην αναπνοή, συχνά με αίσθημα βάρους ή φτερούγισμα... η απόχρεμψη είναι συνήθως άφθονη, επίμονη και επίμονη». Πολύ αργότερα, η χρόνια βρογχίτιδα ορίστηκε ως χρόνιος βήχας και απόχρεμψη για τουλάχιστον 3 μήνες το χρόνο για 2 συνεχόμενα έτη. Αυτός ο ορισμός χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες και παραμένει το χρυσό πρότυπο. Ωστόσο, αρκετοί άλλοι ορισμοί έχουν χρησιμοποιηθεί σε κλινικές μελέτες. Για παράδειγμα, η χρόνια βρογχίτιδα ορίζεται ως χρόνια υπερέκκριση βλέννας. 5 Άλλοι ορισμοί περιλαμβάνουν βρογχική υπερέκκριση, χρόνιο βήχα με απόχρεμψη, χρόνια πτύελα και χρόνιο παραγωγικό βήχα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας βρογχίτιδας ποικίλλει παγκοσμίως, από 3,4–22,0% στον γενικό πληθυσμό έως 74,1% σε ασθενείς με ΧΑΠ. [ 9 ] Ο πίνακας περιγράφει τη συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας βρογχίτιδας ή/και των αναπνευστικών συμπτωμάτων σε πολλαπλές μελέτες που διεξήχθησαν σε διαφορετικές περιοχές του κόσμου.

Αιτίες χρόνια βρογχίτιδα

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας βρογχίτιδας (ΧΒ) και ΧΑΠ, αλλά το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου. Μια φινλανδική μελέτη σε 1.711 άνδρες άνω των 40 ετών διαπίστωσε ότι η συνολική συχνότητα εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας ήταν 42% στους νυν καπνιστές και 26% στους πρώην καπνιστές.[ 10 ]

Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό της χρόνιας βρογχίτιδας δεν σχετίζεται με το κάπνισμα τσιγάρων, ιδιαίτερα σε νέους, γυναίκες και άτομα σε αναπτυσσόμενες χώρες. Στην προαναφερθείσα φινλανδική μελέτη, η συνολική συχνότητα εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας μεταξύ των μη καπνιστών ήταν 22%. Μια ανάλυση δύο ξεχωριστών μελετών διατομής το 1998/2000 και το 2007/2010 έδειξε παρόμοια συχνότητα εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας, αλλά αύξηση στον αριθμό των μη καπνιστών (από 7,6% σε 9,1%), συνολική μείωση στον αριθμό των νυν καπνιστών (από 33,6% σε 26,9%) και αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης αλλεργικής ρινίτιδας (από 19,5% σε 24,5%).40

Συγκεκριμένες μελέτες επαγγελματικής έκθεσης (εργάτες εξόρυξης άνθρακα και σκληρών πετρωμάτων, εργαζόμενοι σε σήραγγες, κατασκευαστές σκυροδέματος και εργαζόμενοι εκτός ορυχείων).
Μια μετα-ανάλυση από τους Mamane et al. διαπίστωσε ότι η έκθεση σε γεωργικά φυτοφάρμακα συσχετίστηκε με αναπνευστικά συμπτώματα, μειωμένη αναπνευστική λειτουργία και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας.[ 11 ] Η ατμοσφαιρική ρύπανση μπορεί επίσης να αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Μια ολοκληρωμένη μελέτη της Επιτροπής για τις Ιατρικές Επιπτώσεις των Ατμοσφαιρικών Ρύπων (COMEAP) στο Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης και της συχνότητας εμφάνισης χρόνιας βρογχίτιδας και της μακροχρόνιας έκθεσης στην ατμοσφαιρική ρύπανση.[ 12 ] Μια συστηματική ανασκόπηση διαπίστωσε μια συσχέτιση μεταξύ της χρήσης στερεών καυσίμων και της ΧΑΠ και της χρόνιας βρογχίτιδας, ιδιαίτερα με τον καπνό ξύλου σε σύγκριση με άλλα καύσιμα βιομάζας.[ 13 ] Επιπλέον, το κάπνισμα μαριχουάνας έχει συνδεθεί με τη χρόνια βρογχίτιδα,[ 14 ] και υπάρχουν αναδυόμενα στοιχεία ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα μπορεί να συνδέονται με την κάνναβη.

Διαβάστε επίσης: Τι προκαλεί χρόνια βρογχίτιδα;

Παθογένεση

Αποκαλύπτεται υπερτροφία και υπερλειτουργία των βρογχικών αδένων, αυξημένη έκκριση βλέννας, σχετική μείωση της ορώδους έκκρισης, αλλαγή στη σύνθεση της έκκρισης - σημαντική αύξηση των όξινων βλεννοπολυσακχαριτών σε αυτήν, η οποία αυξάνει το ιξώδες των πτυέλων. Υπό αυτές τις συνθήκες, το κροσσωτό επιθήλιο δεν εξασφαλίζει τον καθαρισμό του βρογχικού δέντρου και την κανονική ανανέωση ολόκληρου του στρώματος της έκκρισης. η κένωση των βρόγχων σε αυτή την κατάσταση βλεννοκροσσωτής κάθαρσης συμβαίνει μόνο κατά τον βήχα. Τέτοιες συνθήκες είναι επιζήμιες για τη βλεννοκροσσωτή συσκευή: εμφανίζονται δυστροφία και ατροφία του κροσσωτού επιθηλίου. Ταυτόχρονα, η αδενική συσκευή, η οποία παράγει λυσοζύμη και άλλα αντιβακτηριακά προστατευτικά, υπόκειται στον ίδιο εκφυλισμό. Υπό αυτές τις συνθήκες, αναπτύσσεται βρογχογενής λοίμωξη, η δραστηριότητα και οι υποτροπές της οποίας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την τοπική ανοσία των βρόγχων και την ανάπτυξη δευτερογενούς ανοσοανεπάρκειας.

Ο σπασμός, το οίδημα, οι ινώδεις αλλαγές στο βρογχικό τοίχωμα με στένωση του αυλού του ή εξάλειψή του έχουν μεγάλη σημασία στην παθογένεση της νόσου. Η απόφραξη των μικρών βρόγχων οδηγεί σε υπερβολική διάταση των κυψελίδων κατά την εκπνοή και διαταραχή των ελαστικών δομών των κυψελιδικών τοιχωμάτων, καθώς και στην εμφάνιση υπεραεριζόμενων και εντελώς μη αεριζόμενων ζωνών που λειτουργούν ως αρτηριοφλεβική παράκαμψη. Δεδομένου ότι το αίμα που διέρχεται από αυτές τις κυψελίδες δεν εμπλουτίζεται με οξυγόνο, αναπτύσσεται αρτηριακή υποξαιμία. Σε απόκριση στην κυψελιδική υποξία, εμφανίζεται σπασμός των πνευμονικών αρτηριδίων με αύξηση της συνολικής πνευμονοαρτηριακής αντίστασης. εμφανίζεται προτριχοειδική πνευμονική υπέρταση. Η χρόνια υποξαιμία οδηγεί σε πολυκυτταραιμία και αυξημένο ιξώδες του αίματος, συνοδευόμενη από μεταβολική οξέωση, η οποία αυξάνει περαιτέρω την αγγειοσύσπαση στην πνευμονική κυκλοφορία.

Σε μεγάλους βρόγχους, αναπτύσσεται επιφανειακή διήθηση, σε μεσαίους και μικρούς βρόγχους, καθώς και σε βρογχιόλια, αυτή η διήθηση μπορεί να είναι βαθιά με την ανάπτυξη διαβρώσεων, ελκώσεων και τον σχηματισμό μεσο- και πανβρογχίτιδας. Η φάση ύφεσης χαρακτηρίζεται από μείωση της φλεγμονής γενικά, σημαντική μείωση της ποσότητας του εξιδρώματος, πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού και του επιθηλίου, ειδικά με εξέλκωση της βλεννογόνου μεμβράνης. Η τελική φάση της χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας στους βρόγχους είναι η σκλήρυνση των τοιχωμάτων τους, η ατροφία των αδένων, των μυών, των ελαστικών ινών, του χόνδρου. Είναι δυνατή η μη αναστρέψιμη στένωση του βρογχικού αυλού ή η επέκτασή του με τον σχηματισμό βρογχεκτασιών.

Διαβάστε επίσης: Χρόνια βρογχίτιδα - Παθογένεια

Συμπτώματα χρόνια βρογχίτιδα

Η έναρξη της νόσου είναι σταδιακή. Το πρώτο σύμπτωμα είναι ο πρωινός βήχας με την έκκριση βλεννωδών πτυέλων. Σταδιακά, ο βήχας αρχίζει να εμφανίζεται τη νύχτα και κατά τη διάρκεια της ημέρας, εντείνοντας, όπως στη χρόνια βρογχίτιδα, κατά την εισπνοή κρύου, υγρού ή ζεστού, ξηρού αέρα. Η ποσότητα των πτυέλων αυξάνεται, γίνονται βλεννοπυώδη και πυώδη. Η δύσπνοια εμφανίζεται και εξελίσσεται, πρώτα κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης και στη συνέχεια σε ηρεμία.

Διαβάστε επίσης: Χρόνια βρογχίτιδα - Συμπτώματα

Στάδια

Στην κλινική πορεία της χρόνιας βρογχίτιδας, διακρίνονται τέσσερα στάδια: καταρροϊκό, πυώδες, αποφρακτικό και πυώδες-αποφρακτικό. Το τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από εμφύσημα και βρογχικό άσθμα, το τέταρτο - από πυώδεις επιπλοκές (βρογχεκτασίες).

Έντυπα

Οι περισσότεροι πνευμονολόγοι προτείνουν τη διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς χρόνιας βρογχίτιδας.

Η πρωτοπαθής χρόνια βρογχίτιδα νοείται ως χρόνια βρογχίτιδα ως ανεξάρτητη ασθένεια, που δεν σχετίζεται με καμία άλλη βρογχοπνευμονική παθολογία ή βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα. Στην πρωτοπαθή χρόνια βρογχίτιδα, υπάρχει μια διάχυτη βλάβη του βρογχικού δέντρου.

Η δευτεροπαθής χρόνια βρογχίτιδα σχετίζεται αιτιολογικά με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις της μύτης, των παραρρινίων κόλπων, με χρόνιες περιορισμένες φλεγμονώδεις παθήσεις των πνευμόνων (χρόνια πνευμονία, χρόνιο απόστημα), με προηγούμενη πνευμονική φυματίωση, με σοβαρές καρδιακές παθήσεις που εμφανίζονται με συμφόρηση στην πνευμονική κυκλοφορία, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και άλλες παθήσεις. Συνήθως η δευτεροπαθής χρόνια βρογχίτιδα είναι τοπική, λιγότερο συχνά - διάχυτη.

Η χρόνια βρογχίτιδα είναι η πιο συχνή νόσος του βρογχοπνευμονικού συστήματος. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, μόνο η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα (COB), δηλαδή η πιο δυσμενής προγνωστικά μορφή χρόνιας βρογχίτιδας, επηρεάζει περίπου το 6% των ανδρών και το 3% των γυναικών, στη Μεγάλη Βρετανία - το 4% των ανδρών και το 2% των γυναικών. Σε άτομα άνω των 55 ετών, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου είναι περίπου 10%. Το μερίδιο της χρόνιας βρογχίτιδας στη συνολική δομή των παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος μη φυματιώδους προέλευσης φτάνει σήμερα σε ποσοστό άνω του 30%.

Ανάλογα με τη φύση της πορείας, τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας στους βρόγχους και τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας της νόσου, διακρίνονται δύο κύριες μορφές χρόνιας βρογχίτιδας:

1. Η χρόνια απλή (μη αποφρακτική) βρογχίτιδα (ΧΑΒ) είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από βλάβη κυρίως στους εγγύς (μεγάλους και μεσαίους) βρόγχους και από σχετικά ευνοϊκή κλινική πορεία και πρόγνωση. Η κύρια κλινική εκδήλωση της χρόνιας μη αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι ο συνεχής ή περιοδικός βήχας με παραγωγή πτυέλων. Σημάδια ήπιας βρογχικής απόφραξης εμφανίζονται μόνο κατά τη διάρκεια περιόδων έξαρσης ή στα πολύ πρόσφατα στάδια της νόσου.
2. Η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα (ΧΑΒ) είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από βαθύτερες εκφυλιστικές-φλεγμονώδεις και σκληρωτικές αλλαγές όχι μόνο στους εγγύς αλλά και στους άπω αεραγωγούς. Η κλινική πορεία αυτής της μορφής χρόνιας βρογχίτιδας είναι συνήθως δυσμενής και χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο βήχα, σταδιακά και σταθερά αυξανόμενη δύσπνοια και μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα. Μερικές φορές, με τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, ανιχνεύονται σημάδια τοπικής βρογχικής βλάβης (βρογχεκτασίες, ουλωτικές αλλαγές στο βρογχικό τοίχωμα, πνευμοσκλήρυνση).

Το κύριο διακριτικό χαρακτηριστικό της χρόνιας αποφρακτικής βρογχίτιδας είναι η πρώιμη βλάβη στα αναπνευστικά μέρη των πνευμόνων, που εκδηλώνεται με σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας, η οποία εξελίσσεται αργά παράλληλα με την αύξηση του βαθμού βρογχικής απόφραξης. Πιστεύεται ότι με τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα, η ετήσια μείωση του VC είναι μεγαλύτερη από 50 ml ετησίως, ενώ με τη χρόνια μη αποφρακτική βρογχίτιδα - λιγότερο από 30 ml ετησίως.

Έτσι, η κλινική αξιολόγηση ασθενών με χρόνια βρογχίτιδα απαιτεί υποχρεωτική αναγνώριση δύο κύριων μορφών της νόσου. Επιπλέον, είναι σημαντική η διάγνωση της φάσης της νόσου (έξαρση, ύφεση), η φύση της φλεγμονής του βρογχικού βλεννογόνου (καταρροϊκή, βλεννοπυώδης, πυώδης), η σοβαρότητα της νόσου, η παρουσία επιπλοκών (αναπνευστική ανεπάρκεια, αντιρροπούμενη ή μη αντιρροπούμενη χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια κ.λπ.).

Παρακάτω είναι η απλούστερη και πιο προσιτή ταξινόμηση της χρόνιας βρογχίτιδας.

Ταξινόμηση της χρόνιας βρογχίτιδας

Μορφή χρόνιας βρογχίτιδας:

• απλό (μη αποφρακτικό);
• κωλυσιεργικός.

Κλινικά, εργαστηριακά και μορφολογικά χαρακτηριστικά:

• καταρροϊκός;
• βλεννοπυώδης ή πυώδης.

Φάση νόσου:

• πίκρανση;
• κλινική ύφεση.

Αυστηρότητα:

• ήπια - FEV1 μεγαλύτερος από 70%.
• μέσος όρος - FEV1 εντός 50 έως 69%;
• σοβαρή - FEV1 λιγότερο από 50% της προβλεπόμενης τιμής.

Επιπλοκές της χρόνιας βρογχίτιδας:

• πνευμονικό εμφύσημα;
• αναπνευστική ανεπάρκεια (χρόνια, οξεία, οξεία στο υπόβαθρο της χρόνιας).
• βρογχεκτασίες;
• δευτεροπαθής πνευμονική αρτηριακή υπέρταση;
• πνευμονική καρδιοπάθεια (αντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη).

Η δεδομένη ταξινόμηση λαμβάνει υπόψη τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας, στις οποίες η σοβαρότητα της χρόνιας βρογχίτιδας αξιολογείται από το μέγεθος της μείωσης του FEV1 σε σύγκριση με τις αναμενόμενες τιμές. Είναι επίσης απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ της πρωτοπαθούς χρόνιας βρογχίτιδας - μιας ανεξάρτητης νοσολογικής μορφής, και της δευτεροπαθούς βρογχίτιδας, ως μίας από τις εκδηλώσεις (σύνδρομο) άλλων ασθενειών (για παράδειγμα, φυματίωσης). Επιπλέον, κατά τη διατύπωση μιας διάγνωσης χρόνιας βρογχίτιδας στην οξεία φάση, συνιστάται να αναφέρεται ο πιθανός αιτιολογικός παράγοντας της βρογχοπνευμονικής λοίμωξης, αν και αυτή η προσέγγιση δεν έχει ακόμη διαδοθεί στην ευρεία κλινική πρακτική.

Διαβάστε επίσης: Χρόνια Βρογχίτιδα - Ταξινόμηση

[ 15 ], [ 16 ]

Διαγνωστικά χρόνια βρογχίτιδα

Η διάγνωση γίνεται με ινοβρογχοσκόπηση, η οποία αξιολογεί οπτικά τις ενδοβρογχικές εκδηλώσεις της φλεγμονώδους διαδικασίας (καταρροϊκή, πυώδης, ατροφική, υπερτροφική, αιμορραγική, ινοελκώδης ενδοβρογχίτιδα) και τη σοβαρότητά της (αλλά μόνο μέχρι το επίπεδο των υποτμηματικών βρόγχων). Η βρογχοσκόπηση επιτρέπει τη βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης και ιστολογικές μεθόδους για να διευκρινιστεί η φύση των μορφολογικών αλλαγών της, καθώς και να εντοπιστεί η τραχειοβρογχική υποτονική δυσκινησία (αυξημένη κινητικότητα των τοιχωμάτων της τραχείας και των βρόγχων κατά την αναπνοή, έως την εκπνευστική κατάρρευση των τοιχωμάτων της τραχείας και των κύριων βρόγχων - όπως στη λαρυγγομαλάκυνση, μόνο με το αντίθετο σημάδι) και η στατική συστολή (αλλαγή στη διαμόρφωση και μείωση του αυλού της τραχείας και των βρόγχων), που μπορεί να περιπλέξει τη χρόνια βρογχίτιδα και να αποτελέσει μία από τις αιτίες βρογχικής απόφραξης. Ωστόσο, με τη χρόνια βρογχίτιδα, οι κύριες παθολογικές αλλαγές εμφανίζονται στους μικρότερους βρόγχους, επομένως η βρογχοσκόπηση και η ακτινογραφία χρησιμοποιούνται στη διάγνωση αυτής της νόσου.

Διαβάστε επίσης: Χρόνια βρογχίτιδα - Διάγνωση

Διαφορική διάγνωση

Η χρόνια βρογχίτιδα διαφοροποιείται από το βρογχικό άσθμα, τη φυματίωση και τον καρκίνο του πνεύμονα. Η χρόνια βρογχίτιδα διαφέρει από το βρογχικό άσθμα κυρίως από την απουσία κρίσεων άσθματος, ενώ η αποφρακτική βρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από συνεχή βήχα και δύσπνοια. Υπάρχουν επίσης και άλλες εργαστηριακές μέθοδοι για τη διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενειών, όπως η μικροσκοπία πτυέλων.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία χρόνια βρογχίτιδα

Η φαρμακολογική θεραπεία της χρόνιας βρογχίτιδας στοχεύει στην επίτευξη τριών κύριων στόχων: ανακούφιση από τα συμπτώματα σε σταθερή νόσο (βλεννοδραστικοί παράγοντες, βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές, ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων), μείωση της απώλειας πνευμονικής λειτουργίας (διακοπή καπνίσματος), πρόληψη των παροξύνσεων (βλεννοδραστικοί παράγοντες, μακρολίδες, φωσφοδιεστεράση-4, αναστολείς PDE-4) και θεραπεία των παροξύνσεων (αντιβιοτικά, γλυκοκορτικοειδή) όταν εμφανίζονται.

Εάν εμφανιστούν πυώδη πτύελα, σημάδια δηλητηρίασης, λευκοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ, η χρόνια βρογχίτιδα θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με αντιμικροβιακή θεραπεία (αμινοπενικιλλίνες σε συνδυασμό με αναστολείς βήτα-λακταμάσης, μακρολίδες, φθοροκινολίνες κ.λπ.) σε δόσεις επαρκείς για την καταστολή της δραστηριότητας της λοίμωξης σε διάστημα 7-14 ημερών.

Διαβάστε επίσης: Χρόνια βρογχίτιδα - Θεραπεία