Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας χωρίζεται σε συμπτωματική και παθογενετική. Οι στόχοι της περιλαμβάνουν:

• αναστολή της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (νεφροπροστατευτική δράση).
• επιβράδυνση του σχηματισμού υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (καρδιοπροστατευτική δράση).
• εξάλειψη της ουραιμικής δηλητηρίασης, των ορμονικών και μεταβολικών διαταραχών.
• εξάλειψη των μολυσματικών επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Το φάρμακο είναι ιδανικό για μονοθεραπεία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, έχει νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική δράση, είναι μεταβολικά ουδέτερο και δεν έχει παρενέργειες.

Οι κύριες κατευθύνσεις της συντηρητικής θεραπείας της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η διόρθωση της ομοιόστασης του αζώτου και του νερού-ηλεκτρολυτών, η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και της αναιμίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Διόρθωση της ομοιόστασης και των μεταβολικών διαταραχών

Η δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες (LPD) εξαλείφει τα συμπτώματα της ουραιμικής δηλητηρίασης, μειώνει την αζωθαιμία, τα συμπτώματα της ουρικής αρθρίτιδας, την υπερκαλιαιμία, την οξέωση, την υπερφωσφαταιμία, τον υπερπαραθυρεοειδισμό, σταθεροποιεί την υπολειμματική νεφρική λειτουργία, αναστέλλει την ανάπτυξη ουραιμίας στο τελικό στάδιο, βελτιώνει την ευεξία και το λιπιδαιμικό προφίλ. Η επίδραση μιας δίαιτας χαμηλής σε πρωτεΐνες είναι πιο έντονη όταν χρησιμοποιείται στα πρώιμα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και με αρχικά αργή εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες, που περιορίζει την πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών, φωσφόρου, νατρίου, διατηρεί το επίπεδο της αλβουμίνης ορού, διατηρεί τη θρεπτική κατάσταση, ενισχύει τη νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική δράση της φαρμακοθεραπείας (αναστολείς ΜΕΑ). Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με φάρμακα εποετίνης, που έχουν αναβολική δράση, συμβάλλει στη μακροχρόνια προσήλωση σε μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες.

Η επιλογή μιας δίαιτας χαμηλής σε πρωτεΐνες ως μία από τις μεθόδους προτεραιότητας για τη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας εξαρτάται από την αιτιολογία της νεφροπάθειας και το στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

• Στα πρώιμα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (κρεατινίνη μικρότερη από 0,25 mmol/l), είναι αποδεκτή μια δίαιτα με μέτριο περιορισμό πρωτεϊνών (1,0 g/kg σωματικού βάρους) και θερμιδική περιεκτικότητα τουλάχιστον 35-40 kcal/kg. Σε αυτή την περίπτωση, προτιμώνται οι φυτικές πρωτεΐνες σόγιας (έως 85%), εμπλουτισμένες με φυτοοιστρογόνα, αντιοξειδωτικά και που περιέχουν λιγότερο φώσφορο από το κρέας, το ψάρι και την πρωτεΐνη γάλακτος - καζεΐνη. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να αποφεύγονται τα προϊόντα από γενετικά τροποποιημένη σόγια.
• Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με επίπεδο κρεατινίνης 0,25-0,5 mmol/l, ενδείκνυται μεγαλύτερος περιορισμός πρωτεΐνης (0,6-0,7 g/kg), καλίου (έως 2,7 g/ημέρα), φωσφόρου (έως 700 mg/ημέρα) με την ίδια θερμιδική περιεκτικότητα (35-40 kcal/kg). Για την ασφαλή χρήση μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, την πρόληψη διαταραχών της διατροφικής κατάστασης, συνιστάται η χρήση κετοαναλόγων απαραίτητων αμινοξέων [ketosteril σε δόση 0,1-0,2 g/(kg x ημέρα)].
• Σε σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη άνω των 0,5 mmol/l), οι ποσοστώσεις πρωτεΐνης και ενέργειας διατηρούνται στα 0,6 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς, 35-40 kcal/kg, αλλά το κάλιο περιορίζεται στα 1,6 g/ημέρα και ο φώσφορος στα 400-500 mg/ημέρα. Επιπλέον, προστίθεται ένα πλήρες φάσμα απαραίτητων κετο/αμινοξέων [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x ημέρα)]. Το "ketosteril" όχι μόνο μειώνει την υπερδιήθηση και την παραγωγή PTH, εξαλείφει το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, αλλά μειώνει και την αντίσταση στην ινσουλίνη.
• Σε ασθενείς με ουρική νεφροπάθεια και διαβήτη τύπου 2 (NIDDM), συνιστάται μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες με υπολιπιδαιμικές ιδιότητες, τροποποιημένη με πρόσθετα τροφίμων με καρδιοπροστατευτική δράση. Η δίαιτα εμπλουτίζεται με πολυακόρεστα λιπαρά οξέα: προστίθενται θαλασσινά (ωμέγα-3), φυτικό έλαιο (ωμέγα-6), προϊόντα σόγιας, προσροφητικά χοληστερόλης τροφίμων (πίτουρο, δημητριακά, λαχανικά, φρούτα), φολικό οξύ (5-10 mg / ημέρα). Ένας σημαντικός τρόπος για την αντιμετώπιση της ουραιμικής αντίστασης στην ινσουλίνη είναι η χρήση ενός συνόλου σωματικών ασκήσεων που ομαλοποιούν το υπερβολικό σωματικό βάρος. Ταυτόχρονα, η θεραπεία με εποετίνη παρέχει αύξηση της ανοχής στη σωματική δραστηριότητα (βλ. παρακάτω).
• Για να μειώσετε την πρόσληψη φωσφόρου, εκτός από τις ζωικές πρωτεΐνες, περιορίστε την κατανάλωση οσπρίων, μανιταριών, λευκού ψωμιού, κόκκινου λάχανου, γάλακτος, ξηρών καρπών, ρυζιού και κακάο. Εάν υπάρχει τάση για υπερκαλιαιμία, αποκλείστε τα αποξηραμένα φρούτα (αποξηραμένα βερίκοκα, χουρμάδες), τις τραγανές, τηγανητές και ψητές πατάτες, τη σοκολάτα, τον καφέ και τα αποξηραμένα μανιτάρια. περιορίστε τους χυμούς, τις μπανάνες, τα πορτοκάλια, τις ντομάτες, το κουνουπίδι, τα όσπρια, τους ξηρούς καρπούς, τα βερίκοκα, τα δαμάσκηνα, τα σταφύλια, το μαύρο ψωμί, τις βραστές πατάτες και το ρύζι.
• Ένας απότομος περιορισμός των προϊόντων που περιέχουν φωσφορικά (συμπεριλαμβανομένων των γαλακτοκομικών προϊόντων) στη διατροφή ενός ασθενούς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οδηγεί σε υποσιτισμό. Επομένως, μαζί με μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες που περιορίζει μέτρια την πρόσληψη φωσφορικών, χρησιμοποιούνται φάρμακα που δεσμεύουν τα φωσφορικά στο γαστρεντερικό σωλήνα (ανθρακικό ασβέστιο ή οξικό ασβέστιο). Μια πρόσθετη πηγή ασβεστίου είναι τα απαραίτητα κετο/αμινοξέα με τη μορφή αλάτων ασβεστίου. Εάν το επίπεδο φωσφορικών στο αίμα που επιτυγχάνεται σε αυτή την περίπτωση δεν καταστέλλει πλήρως την υπερπαραγωγή της PTH, είναι απαραίτητο να προστεθούν στη θεραπεία ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D3 καλσιτριόλη, καθώς και να διορθωθεί η μεταβολική οξέωση. Εάν η πλήρης διόρθωση της οξέωσης με δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες είναι αδύνατη, συνταγογραφούνται κιτρικά ή όξινο ανθρακικό νάτριο από το στόμα, προκειμένου να διατηρηθεί το επίπεδο SB εντός 20-22 mEq/l.

Μια μερίδα 1 γραμμαρίου τροφής περιέχει 5 γραμμάρια πρωτεΐνης

Προϊόντα	Βάρος μερίδας, g
Ψωμί	60
Ρύζι	75
Δημητριακά (φαγόπυρο, βρώμη)	55-75
Αυγό κότας (ένα)	50
Κρέας	25
Ψάρι	25
Τυρί cottage	30
Τυρί	15-25
Λίρδα (λίπος)	300
Γάλα	150
Ξινή κρέμα, κρέμα γάλακτος	200
Βούτυρο	500
Πατάτα	300
Φασόλια	25
Φρέσκα μπιζέλια	75
Φρέσκα μανιτάρια	150
Σοκολάτα	75
Παγωτό κρέμα	150

Τα εντερορροφητικά (ποβιδόνη, υδρολυτική λιγνίνη, ενεργός άνθρακας, οξειδωμένο άμυλο, οξυκυτταρίνη) ή η εντερική αιμοκάθαρση χρησιμοποιούνται στα πρώιμα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή όταν είναι αδύνατο (απρόθυμο) να ακολουθηθεί μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες. Η εντερική αιμοκάθαρση πραγματοποιείται με έγχυση του εντέρου με ένα ειδικό διάλυμα (χλωριούχο νάτριο, ασβέστιο, κάλιο μαζί με όξινο ανθρακικό νάτριο και μαννιτόλη). Η λήψη ποβιδόνης για 1 μήνα μειώνει το επίπεδο των αζωτούχων αποβλήτων και των φωσφορικών αλάτων κατά 10-15%. Όταν λαμβάνεται από το στόμα 3-4 ώρες πριν, 6-7 λίτρα διαλύματος εντερικής αιμοκάθαρσης απομακρύνουν έως και 5 g μη πρωτεϊνικού αζώτου. Ως αποτέλεσμα, το επίπεδο ουρίας στο αίμα μειώνεται κατά 15-20% ανά διαδικασία και η οξέωση μειώνεται.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης

Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας συνίσταται στη διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης. Το βέλτιστο επίπεδο αρτηριακής πίεσης, διατηρώντας επαρκή νεφρική ροή αίματος στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χωρίς να προκαλεί υπερδιήθηση, κυμαίνεται μεταξύ 130/80-85 mm Hg απουσία σοβαρής στεφανιαίας ή εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης. Σε ακόμη χαμηλότερο επίπεδο - 125/75 mm Hg, είναι απαραίτητο να διατηρείται η αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με πρωτεϊνουρία που υπερβαίνει το 1 g / ημέρα. Σε οποιοδήποτε στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι γαγγλιονικοί αναστολείς αντενδείκνυνται. η γουανεθιδίνη, η συστηματική χρήση νιτροπρωσσικού νατρίου, η διαζοξίδη είναι ακατάλληλες. Τα σαλουρετικά, οι αναστολείς ΜΕΑ, οι αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, οι βήτα-αναστολείς και τα κεντρικά δρώντα φάρμακα ανταποκρίνονται καλύτερα στους στόχους της υποτασικής θεραπείας για το συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Κεντρικά δρώντα φάρμακα

Τα φάρμακα κεντρικής δράσης μειώνουν την αρτηριακή πίεση διεγείροντας τους αδρενεργικούς υποδοχείς και τους υποδοχείς ιμιδαζολίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα, γεγονός που οδηγεί σε αποκλεισμό της περιφερικής συμπαθητικής νεύρωσης. Η κλονιδίνη και η μεθυλντόπα δεν είναι καλά ανεκτές από πολλούς ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω επιδείνωσης της κατάθλιψης, πρόκλησης ορθοστατικής και ενδοδιαλυτικής υπότασης. Επιπλέον, η εμπλοκή των νεφρών στον μεταβολισμό αυτών των φαρμάκων υπαγορεύει την ανάγκη προσαρμογής της δοσολογίας στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η κλονιδίνη χρησιμοποιείται για την ανακούφιση της υπερτασικής κρίσης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αναστέλλει τη διάρροια στην αυτόνομη ουραιμική νευροπάθεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Η μοξονιδίνη, σε αντίθεση με την κλονιδίνη, έχει καρδιοπροστατευτική και αντιπρωτεϊνουρική δράση, μικρότερη κεντρική (κατασταλτική) δράση και ενισχύει την υποτασική δράση φαρμάκων άλλων ομάδων χωρίς να διαταράσσει τη σταθερότητα της κεντρικής αιμοδυναμικής. Η δοσολογία της μοξονιδίνης θα πρέπει να μειώνεται καθώς εξελίσσεται η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς το 90% του φαρμάκου απεκκρίνεται από τους νεφρούς.

Σαλουρετικά

Τα σαλουρετικά ομαλοποιούν την αρτηριακή πίεση διορθώνοντας την υπερογκαιμία και απομακρύνοντας την περίσσεια νατρίου. Η σπιρονολακτόνη, που χρησιμοποιείται στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, έχει νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική δράση αντισταθμίζοντας τον ουραιμικό υπεραλδοστερονισμό. Με Κυστική Ίνωση (ΚΙ) μικρότερη από 50 ml/min, τα διουρητικά της αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικά είναι πιο αποτελεσματικά και ασφαλή. Αυξάνουν την απέκκριση καλίου, μεταβολίζονται από το ήπαρ, επομένως, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι δοσολογίες τους δεν αλλάζουν. Από τα θειαζιδικά διουρητικά, η ινδαπαμίδη είναι η πιο ελπιδοφόρα για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η ινδαπαμίδη ελέγχει την υπέρταση τόσο λόγω της διουρητικής δράσης όσο και μέσω της αγγειοδιαστολής - μειώνοντας το OPSS. Με σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΚΙ μικρότερη από 30 ml/min), ο συνδυασμός ινδαπαμίδης με φουροσεμίδη είναι αποτελεσματικός. Τα θειαζιδικά διουρητικά παρατείνουν τη νατριουρητική δράση των διουρητικών της αγκύλης. Επιπλέον, η ινδαπαμίδη, λόγω της αναστολής της υπερασβεστιουρίας που προκαλείται από τα διουρητικά της αγκύλης, διορθώνει την υπασβεστιαιμία και έτσι επιβραδύνει την ανάπτυξη του ουραιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Ωστόσο, τα σαλουρετικά δεν χρησιμοποιούνται για μονοθεραπεία της υπέρτασης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς με παρατεταμένη χρήση επιδεινώνουν την υπερουρικαιμία, την αντίσταση στην ινσουλίνη, την υπερλιπιδαιμία. Από την άλλη πλευρά, τα σαλουρετικά ενισχύουν την υποτασική δράση των κεντρικών αντιυπερτασικών φαρμάκων, των β-αναστολέων, των αναστολέων ΜΕΑ και διασφαλίζουν την ασφάλεια της σπιρονολακτόνης στα πρώιμα στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας - λόγω της απέκκρισης καλίου. Επομένως, η περιοδική (1-2 φορές την εβδομάδα) χορήγηση σαλουρετικών στο πλαίσιο της συνεχούς λήψης των παραπάνω ομάδων αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι πιο ευεργετική. Λόγω του υψηλού κινδύνου υπερκαλιαιμίας, η σπιρονολακτόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και σε ασθενείς με μη διαβητική νεφροπάθεια - με CF μικρότερο από 50 ml / min. Τα διουρητικά της αγκύλης, η ινδαπαμίδη, η ξιπαμίδη συνιστώνται σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια. Στο πολιτικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η χρήση διουρητικών της αγκύλης χωρίς επαρκή έλεγχο της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών συχνά οδηγεί σε αφυδάτωση με οξεία-χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, καρδιακές αρρυθμίες και τετανία. Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν επίσης σοβαρές αιθουσαίες διαταραχές. Η ωτοτοξικότητα αυξάνεται απότομα με συνδυασμό αλουρητικών με αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά ή κεφαλοσπορίνες. Στην υπέρταση που σχετίζεται με νεφροπάθεια από κυκλοσπορίνη, τα διουρητικά της αγκύλης μπορεί να επιδεινωθούν και η σπιρονολακτόνη μπορεί να μειώσει τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης.

Αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II

Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II έχουν την πιο έντονη νεφρο- και καρδιοπροστατευτική δράση. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, τα αλουρητικά, οι ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου και οι στατίνες ενισχύουν, ενώ το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και τα ΜΣΑΦ αποδυναμώνουν την υποτασική δράση των αναστολέων ΜΕΑ. Εάν οι αναστολείς ΜΕΑ δεν είναι καλά ανεκτοί (επώδυνος βήχας, διάρροια, αγγειοοίδημα), αντικαθίστανται από ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II (λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη, επροσαρτάνη). Η λοσαρτάνη έχει ουρικοζουρική δράση που διορθώνει την υπερουρικαιμία. Η επροσαρτάνη έχει τις ιδιότητες ενός περιφερικού αγγειοδιασταλτικού. Προτιμώνται τα φάρμακα παρατεταμένης αποδέσμευσης που μεταβολίζονται στο ήπαρ και επομένως συνταγογραφούνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ελαφρώς τροποποιημένες δόσεις: φοσινοπρίλη, βεναζεπρίλη, σπιραπρίλη, λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη, επροσαρτάνη. Οι δόσεις εναλαπρίλης, λισινοπρίλης, περινδοπρίλης, σιλαζαπρίλης θα πρέπει να μειώνονται ανάλογα με τον βαθμό μείωσης της Κυστικής Ίνωσης. Αντενδείκνυνται σε ισχαιμική νεφρική νόσο, σοβαρή νεφραγγειοσκλήρυνση, υπερκαλιαιμία, τελική χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη αίματος άνω των 6 mg/dl) και μετά από μεταμόσχευση - σε υπέρταση που προκαλείται από νεφροτοξικότητα κυκλοσπορίνης. Η χρήση αναστολέων ΜΕΑ σε συνθήκες σοβαρής αφυδάτωσης (στο πλαίσιο μακροχρόνιας χρήσης υψηλών δόσεων αλουρητικών) οδηγεί σε προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον, οι αναστολείς ΜΕΑ μερικές φορές μειώνουν την αντιαναιμική δράση των φαρμάκων εποετίνης.

[ 11 ], [ 12 ]

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Τα πλεονεκτήματα των αναστολέων διαύλων ασβεστίου περιλαμβάνουν καρδιοπροστατευτική δράση με αναστολή της ασβεστοποίησης των στεφανιαίων αρτηριών, ομαλοποιητική δράση στον κιρκάδιο ρυθμό της αρτηριακής πίεσης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και απουσία κατακράτησης νατρίου και ουρικού οξέος. Ταυτόχρονα, λόγω της αρνητικής ινότροπης δράσης, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου δεν συνιστώνται για χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Στην υπέρταση και τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης, η ικανότητά τους να επηρεάζουν την προσαγωγή αγγειοσύσπαση και να αναστέλλουν την σπειραματική υπερτροφία είναι χρήσιμη. Τα περισσότερα φάρμακα (εκτός από την ισραδιπίνη, τη βεραπαμίλη και τη νιφεδιπίνη) χρησιμοποιούνται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε κανονικές δόσεις λόγω του κυρίως ηπατικού μεταβολισμού τους. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου της σειράς διυδροπυριδίνης (νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, ισραδιπίνη, φελοδιπίνη) μειώνουν την παραγωγή ενδοθηλίνης-1, αλλά σε σύγκριση με τους αναστολείς ΜΕΑ, έχουν μικρότερη επίδραση στις διαταραχές της σπειραματικής αυτορρύθμισης, στην πρωτεϊνουρία και σε άλλους μηχανισμούς εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Συνεπώς, στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι διυδροπυριδινικοί ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αναστολείς ΜΕΑ ή ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης II. Η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη, που έχουν ξεχωριστή νεφροπροστατευτική και αντιστηθαγχική δράση, είναι πιο κατάλληλες για μονοθεραπεία. Αυτά τα φάρμακα, καθώς και η φελοδιπίνη, είναι τα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή στη θεραπεία της υπέρτασης σε οξεία και χρόνια νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης και της τακρόλιμους. Έχουν επίσης ανοσοτροποποιητική δράση που ομαλοποιεί τη φαγοκυττάρωση.

Αντιυπερτασική θεραπεία της νεφρικής υπέρτασης ανάλογα με την αιτιολογία και τα κλινικά χαρακτηριστικά της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Αιτιολογία και χαρακτηριστικά της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας	Αντενδείκνυται	Εμφανίζεται
Ιδιοπαθής στεφανιαία νόσος (ΙHD)	Γαγγλιονικοί αναστολείς, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά	Βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, νιτρογλυκερίνη
Ισχαιμική νεφρική νόσος	Αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης II	Βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια	Μη επιλεκτικοί βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου	Διουρητικά της αγκύλης, σπιρονολακτόνη, αναστολείς ΜΕΑ, βήτα-αναστολείς, καρβεδιλόλη
Διαβητική νεφροπάθεια	Θειαζιδικά διουρητικά, σπιρονολακτόνη, μη εκλεκτικοί βήτα-αναστολείς, γαγγλιακούς αναστολείς, μεθυλντόπα	Αγκύλης, θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, μοξονιδίνη, νεμπιβολόλη, καρβεδιλόλη
Ουρική νεφροπάθεια	Θειαζιδικά διουρητικά	Αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, βήτα-αναστολείς, διουρητικά της αγκύλης, ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου
Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη	Γαγγλιονικοί αναστολείς	Α1-Αδρενεργικοί αναστολείς
Κυκλοσπορινική νεφροπάθεια	Αγκύλη, θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ	Αναστολείς διαύλων ασβεστίου, σπιρονολακτόνη, βήτα-αναστολείς
Υπερπαραθυρεοειδισμός με ανεξέλεγκτη υπερασβεστιαιμία	Θειαζιδικά διουρητικά, βήτα-αναστολείς	Διουρητικά της αγκύλης, αναστολείς διαύλων ασβεστίου

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Βήτα-αναστολείς, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά

Οι βήτα-αναστολείς, τα περιφερικά αγγειοδιασταλτικά χρησιμοποιούνται σε σοβαρή νεφρική υπέρταση εξαρτώμενη από τη ρενίνη με αντενδείξεις στη χρήση αναστολέων ΜΕΑ και αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II. Οι περισσότεροι βήτα-αναστολείς, καθώς και η καρβεδιλόλη, η πραζοσίνη, η δοξαζοσίνη, η τεραζολίνη, συνταγογραφούνται για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε κανονικές δόσεις και η προπρανολόλη χρησιμοποιείται για την ανακούφιση της υπερτασικής κρίσης ακόμη και σε δόσεις σημαντικά υψηλότερες από τις μέσες θεραπευτικές. Οι δόσεις ατενολόλης, ακεβουτολόλης, ναδολόλης, βηταξολόλης, υδραλαζίνης θα πρέπει να μειωθούν, καθώς η φαρμακοκινητική τους επηρεάζεται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι βήτα-αναστολείς έχουν έντονο αντιστηθαγχικό και αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα, επομένως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που περιπλέκεται από στεφανιαία νόσο και υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Τα βήτα-εκλεκτικά φάρμακα (ατενολόλη, βηταξολόλη, μετοπρολόλη, βισοπρολόλη) ενδείκνυνται για συστηματική χρήση σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στη διαβητική νεφροπάθεια, η νεμπιβολόλη και η καρβεδιλόλη είναι προτιμότερες, καθώς έχουν μικρή επίδραση στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, ομαλοποιούν τον ημερήσιο ρυθμό της αρτηριακής πίεσης και τη σύνθεση NO στο ενδοθήλιο. Η μετοπρολόλη, η βισοπρολόλη και η καρβεδιλόλη προστατεύουν αποτελεσματικά το μυοκάρδιο από τις επιδράσεις του αυξημένου τόνου συμπαθητικής νεύρωσης και των κατεχολαμινών. Σε σοβαρή ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 30%), μειώνουν την καρδιακή θνησιμότητα κατά 30%. Κατά τη συνταγογράφηση άλφα1-αδρενεργικών αναστολέων (δοξαζοσίνη, αλφουζοσίνη, τεραζοσίνη), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι, μαζί με την υποτασική δράση, καθυστερούν την ανάπτυξη καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.

Οι αντενδείξεις για τη χρήση βήτα-αναστολέων, εκτός από τις γνωστές (σοβαρή βραδυκαρδία, διαταραχή της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, ασταθής σακχαρώδης διαβήτης), στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν υπερκαλιαιμία, μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση και σοβαρό ουραιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό, όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος ασβεστοποίησης του καρδιακού συστήματος αγωγιμότητας.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή νεφρίτιδα.

Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα εξωνεφρικά συστηματικά σημάδια δευτεροπαθούς σπειραματονεφρίτιδας συχνά απουσιάζουν ή δεν αντανακλούν τη δραστηριότητα της νεφρικής απόφυσης. Επομένως, με την ταχεία αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σπειραματονεφρίτιδα με φυσιολογικό μέγεθος νεφρών, θα πρέπει να σκεφτόμαστε μια επιδείνωση της νεφρίτιδας στο πλαίσιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η ανίχνευση σημείων σοβαρής επιδείνωσης της σπειραματονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της βιοψίας νεφρού απαιτεί ενεργή ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι δόσεις κυκλοφωσφαμίδης θα πρέπει να προσαρμόζονται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή και η κυκλοσπορίνη, που μεταβολίζονται κυρίως από το ήπαρ, θα πρέπει επίσης να συνταγογραφούνται σε μειωμένες δόσεις στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω του κινδύνου επιδείνωσης της υπέρτασης και των ενδονεφρικών αιμοδυναμικών διαταραχών.

Θεραπεία της αναιμίας

Δεδομένου ότι ούτε η δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες ούτε τα αντιυπερτασικά φάρμακα διορθώνουν τη νεφρική αναιμία (οι αναστολείς ΜΕΑ μερικές φορές την επιδεινώνουν), η χρήση φαρμάκων εποετίνης στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι συχνά απαραίτητη. Ενδείξεις για θεραπεία με εποετίνη. Στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η εποετίνη χορηγείται υποδορίως σε δόση 20-100 U/kg μία φορά την εβδομάδα. Είναι απαραίτητο να επιδιώκεται η πλήρης έγκαιρη διόρθωση της αναιμίας (Ht πάνω από 40%, Hb 125-130 g/l). Η ανεπάρκεια σιδήρου που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της θεραπείας με εποετίνη στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας συνήθως διορθώνεται με χορήγηση από το στόμα φουμαρικού σιδήρου ή θειικού σιδήρου μαζί με ασκορβικό οξύ. Εξαλείφοντας την αναιμία, η εποετίνη έχει έντονη καρδιοπροστατευτική δράση, επιβραδύνοντας την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και μειώνοντας την ισχαιμία του μυοκαρδίου στη στεφανιαία νόσο. Η εποετίνη ομαλοποιεί την όρεξη και αυξάνει τη σύνθεση λευκωματίνης στο ήπαρ. Ταυτόχρονα, η σύνδεση των φαρμάκων με την λευκωματίνη αυξάνεται, γεγονός που ομαλοποιεί την επίδρασή τους στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, σε περίπτωση διατροφικών διαταραχών, μπορεί να αναπτυχθεί υπολευκωματιναιμία, αντοχή σε αντιαναιμικά και άλλα φάρμακα, επομένως συνιστάται ταχεία διόρθωση αυτών των διαταραχών με απαραίτητα κετο/αμινοξέα. Εφόσον η υπέρταση ελέγχεται πλήρως, η εποετίνη έχει νεφροπροστατευτική δράση μειώνοντας τη νεφρική ισχαιμία και ομαλοποιώντας την καρδιακή παροχή. Με ανεπαρκή έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, η υπέρταση που προκαλείται από την εποετίνη επιταχύνει τον ρυθμό εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Στην ανάπτυξη σχετικής αντοχής στην εποετίνη που προκαλείται από αναστολείς ΜΕΑ ή ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, οι τακτικές θεραπείας θα πρέπει να επιλέγονται ξεχωριστά. Εάν χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ για τη διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης, συνιστάται η αντικατάστασή τους με ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου ή βήτα-αναστολείς. Εάν χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ (ή ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II) για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας ή της ουραιμικής μυοκαρδιοπάθειας, η θεραπεία συνεχίζεται αυξάνοντας παράλληλα τη δόση της εποετίνης.

Θεραπεία μολυσματικών επιπλοκών

Σε οξεία πνευμονία και ουρολοίμωξη, προτιμώνται οι ημισυνθετικές πενικιλίνες ή οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς, οι οποίες παρέχουν βακτηριοκτόνο συγκέντρωση στο αίμα και τα ούρα και έχουν μέτρια τοξικότητα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μακρολίδες (ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), ριφαμπικίνη και συνθετικές τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη) που μεταβολίζονται από το ήπαρ και δεν απαιτούν σημαντική προσαρμογή της δόσης. Σε πολυκυστική νόσο με κυστική λοίμωξη, χρησιμοποιούνται μόνο λιπόφιλα φάρμακα (χλωραμφενικόλη, μακρολίδες, δοξυκυκλίνη, φθοροκινολόνες, κλινδαμυκίνη, κοτριμοξαζόλη) που χορηγούνται παρεντερικά. Σε γενικευμένες λοιμώξεις που προκαλούνται από ευκαιριακή (συνήθως αρνητική κατά Gram) χλωρίδα, χρησιμοποιούνται φάρμακα από την ομάδα των φθοροκινολονών ή αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά (γενταμικίνη, τομπραμυκίνη), τα οποία χαρακτηρίζονται από υψηλή γενική και νεφροτοξικότητα. Οι δόσεις αυτών των φαρμάκων που μεταβολίζονται από τους νεφρούς θα πρέπει να μειώνονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και η διάρκεια της χρήσης τους θα πρέπει να περιορίζεται σε 7-10 ημέρες. Η προσαρμογή της δοσολογίας είναι απαραίτητη για πολλά αντιιικά (ακυκλοβίρη, γκανσικλοβίρη, ριμπαβιρίνη) και αντιμυκητιασικά (αμφοτερικίνη Β, φλουκοναζόλη) φάρμακα.

Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι μια πολύπλοκη διαδικασία και απαιτεί τη συμμετοχή γιατρών πολλών ειδικοτήτων.