Χρόνια γαστρίτιδα που προκαλείται από Helicobacter pylori

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ο κύριος παθογόνος μικροοργανισμός του στομάχου, που προκαλεί γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, αδενοκαρκίνωμα στομάχου και κακώς διαφοροποιημένο γαστρικό λέμφωμα.

Η χρόνια γαστρίτιδα που προκαλείται από το Helicobacter pylori μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να προκαλεί δυσπεψία ποικίλης σοβαρότητας. Η διάγνωση γίνεται με δοκιμασία αναπνοής με ουρία επισημασμένη με C14 ή C13 και μορφολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης. Η θεραπεία της χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori αποτελείται από αναστολείς αντλίας πρωτονίων και δύο αντιβιοτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τι προκαλεί χρόνια γαστρίτιδα που προκαλείται από το Helicobacter pylori;

Το Helicobacter pylori είναι ένας σπειροειδής, Gram-αρνητικός μικροοργανισμός που έχει προσαρμοστεί ώστε να ευδοκιμεί σε όξινες συνθήκες. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, προκαλεί χρόνιες λοιμώξεις και συνήθως αποκτάται στην παιδική ηλικία. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η λοίμωξη είναι λιγότερο συχνή στα παιδιά, αλλά η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία: περίπου το 50% των ατόμων ηλικίας 60 ετών έχουν μολυνθεί. Η λοίμωξη είναι ιδιαίτερα συχνή στους Αφροαμερικανούς και τους Ισπανόφωνους.

Ο οργανισμός έχει απομονωθεί από τα κόπρανα, το σάλιο και την οδοντική πλάκα, γεγονός που υποδηλώνει στοματοστοματική ή κοπρανοστοματική μετάδοση. Η λοίμωξη τείνει να εξαπλώνεται εντός των οικογενειών και μεταξύ των ενοίκων των καταφυγίων. Οι νοσηλευτές και οι γαστρεντερολόγοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο: τα βακτήρια μπορούν να μεταδοθούν μέσω ανεπαρκώς απολυμανμένων ενδοσκοπίων.

Παθοφυσιολογία χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori

Η επίδραση της λοίμωξης από Helicobacter pylori ποικίλλει ανάλογα με την τοποθεσία στο στομάχι. Η λοίμωξη που επικρατεί στα άντρα οδηγεί σε αυξημένη έκκριση γαστρίνης, πιθανώς λόγω τοπικής μείωσης της σύνθεσης σωματοστατίνης. Η προκύπτουσα υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος προδιαθέτει για την ανάπτυξη προπυλωρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών. Η λοίμωξη που επικρατεί στα σωματίδια οδηγεί σε ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου και μειωμένη παραγωγή οξέος, πιθανώς λόγω αυξημένης τοπικής έκκρισης ιντερλευκίνης 1b. Ασθενείς με λοίμωξη που επικρατεί στα σωματίδια έχουν προδιάθεση για γαστρικό έλκος και αδενοκαρκίνωμα. Μερικοί ασθενείς έχουν συνδυασμένη λοίμωξη στα άντρα και στα σωματίδια με σχετικές κλινικές εκδηλώσεις. Πολλοί ασθενείς με λοίμωξη από Helicobacter pylori δεν αναπτύσσουν σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις.

Η αμμωνία που παράγεται από το Helicobacter pylori επιτρέπει στον οργανισμό να επιβιώνει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου και να καταστρέφει το φράγμα βλέννας. Οι κυτταροτοξίνες και τα βλεννολυτικά ένζυμα (π.χ. βακτηριακή πρωτεάση, λιπάση) που παράγονται από το Helicobacter pylori μπορεί να παίζουν ρόλο στη βλάβη του βλεννογόνου και στην επακόλουθη ελκογένεση.

Τα μολυσμένα άτομα έχουν 3-6 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο του στομάχου. Η λοίμωξη από Helicobacter pylori σχετίζεται με αδενοκαρκίνωμα εντερικού τύπου του σώματος και του άντρου του στομάχου, αλλά όχι με καρδιακό καρκίνο. Άλλες σχετιζόμενες κακοήθειες περιλαμβάνουν το γαστρικό λέμφωμα και το λέμφωμα λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τον βλεννογόνο (MALT), έναν μονοκλωνικό περιορισμένο όγκο Β-κυττάρων.

Διάγνωση χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori

Η προληπτική εξέταση ασυμπτωματικών ασθενών δεν εγγυάται τη διάγνωση. Διεξάγονται μελέτες για την αξιολόγηση της πορείας του πεπτικού έλκους και της γαστρίτιδας. Συνήθως πραγματοποιείται και μετεγχειρητική εξέταση για την επιβεβαίωση του θανάτου του μικροοργανισμού. Διεξάγονται διαφορικές μελέτες για την επαλήθευση της διάγνωσης και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Μη επεμβατικές εξετάσεις για ελικοβακτηρίδιο

Οι εργαστηριακές εξετάσεις για το Helicobacter και οι προγραμματισμένες ορολογικές εξετάσεις για αντισώματα κατά του Helicobacter pylori έχουν ευαισθησία και ειδικότητα άνω του 85% και θεωρούνται οι μη επεμβατικές εξετάσεις εκλογής για την πρωτογενή επαλήθευση της λοίμωξης από το Helicobacter pylori. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο ποιοτικός προσδιορισμός παραμένει θετικός για έως και 3 χρόνια μετά την επιτυχή θεραπεία και τα ποσοτικά επίπεδα αντισωμάτων δεν μειώνονται σημαντικά για 6-12 μήνες μετά τη θεραπεία, οι ορολογικές εξετάσεις δεν χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Κατά τον προσδιορισμό της ουρίας στον εκπνεόμενο αέρα, χρησιμοποιείται ουρία με σήμανση 13C ή 14C. Σε έναν μολυσμένο ασθενή, ο οργανισμός μεταβολίζει την ουρία και απελευθερώνει σημασμένο CO2 _, το οποίο εκπνέεται και μπορεί να ποσοτικοποιηθεί στον εκπνεόμενο αέρα 20-30 λεπτά μετά την από του στόματος χορήγηση σημασμένης ουρίας. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου είναι άνω του 90%. Η δοκιμασία αναπνοής για Helicobacter (για ουρία) είναι κατάλληλη για την επιβεβαίωση του θανάτου του μικροοργανισμού μετά τη θεραπεία. Είναι πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων. Συνεπώς, οι επόμενες μελέτες θα πρέπει να διεξάγονται περισσότερο από 4 εβδομάδες μετά την αντιβακτηριακή θεραπεία και 1 εβδομάδα μετά τη θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Οι αναστολείς H2 δεν επηρεάζουν τα αποτελέσματα των εξετάσεων.

Επεμβατικές εξετάσεις για ελικοβακτηρίδιο

Η γαστροσκόπηση χρησιμοποιείται για τη λήψη βιοψίας από θραύσματα βλεννογόνου με σκοπό την εκτέλεση ταχείας δοκιμασίας ουρίας (URT ή δοκιμασία ουρεάσης) και ιστολογικής χρώσης της βιοψίας. Η βακτηριακή καλλιέργεια έχει περιορισμένη χρήση λόγω της χαμηλής αντοχής του μικροοργανισμού.

Η ταχεία δοκιμή ουρίας, στην οποία η παρουσία βακτηριακής ουρίας σε δείγματα βιοψίας προκαλεί αλλαγή στη χρώση ειδικών μέσων, είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής για δείγματα ιστών. Η ιστολογική χρώση των δειγμάτων βιοψίας θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα BMT αλλά με κλινική υποψία λοίμωξης, καθώς και με προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία ή θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Η ταχεία δοκιμή ουρίας και η ιστολογική χρώση έχουν ευαισθησία και ειδικότητα άνω του 90%.

Θεραπεία χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori

Ασθενείς με επιπλοκές (π.χ. γαστρίτιδα, έλκος, κακοήθεια) χρειάζονται θεραπεία για την εξάλειψη του οργανισμού. Η εξάλειψη του Helicobacter pylori μπορεί ακόμη και να θεραπεύσει το λέμφωμα του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με τον βλεννογόνο (αλλά όχι άλλες κακοήθειες που σχετίζονται με λοιμώξεις) σε ορισμένες περιπτώσεις. Η θεραπεία της ασυμπτωματικής λοίμωξης είναι αμφιλεγόμενη, αλλά η αναγνώριση του ρόλου του Helicobacter pylori στον καρκίνο έχει οδηγήσει σε συστάσεις για προληπτική θεραπεία.

Η θεραπεία της χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori απαιτεί τη χρήση μικτής θεραπείας, η οποία συνήθως περιλαμβάνει αντιβιοτικά και κατασταλτικά οξέος. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων καταστέλλουν το H. pylori και αυξάνουν το pH του στομάχου, αυξάνοντας τη συγκέντρωση του φαρμάκου στους ιστούς και την αποτελεσματικότητα των αντιβακτηριακών φαρμάκων, δημιουργώντας ένα δυσμενές περιβάλλον για το H. pylori.

Συνιστάται ένα σχήμα τριών φαρμάκων. Η από του στόματος χορήγηση ομεπραζόλης 20 mg δύο φορές την ημέρα ή η λανσοπραζόλης 30 mg δύο φορές την ημέρα, η κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα και η μετρονιδαζόλης 500 mg δύο φορές την ημέρα ή η αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες θεραπεύουν τη λοίμωξη σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων. Αυτό το σχήμα έχει εξαιρετική ανεκτικότητα. Το κιτρικό βισμούθιο ρανιτιδίνης 400 mg από του στόματος δύο φορές την ημέρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανταγωνιστής των υποδοχέων H2 _για την αύξηση του pH.

Η θεραπεία τεσσάρων φαρμάκων με αναστολέα αντλίας πρωτονίων δύο φορές την ημέρα, τετρακυκλίνη 500 mg και βασικό σαλικυλικό ή κιτρικό βισμούθιο 525 mg τέσσερις φορές την ημέρα, και μετρονιδαζόλη 500 mg τρεις φορές την ημέρα είναι επίσης αποτελεσματική αλλά πιο επίπονη.

Οι μολυσμένοι ασθενείς με έλκος δωδεκαδακτύλου ή στομάχου χρειάζονται παρατεταμένη καταστολή της οξύτητας για τουλάχιστον περισσότερο από 4 εβδομάδες.

Η θεραπεία της χρόνιας γαστρίτιδας που προκαλείται από το Helicobacter pylori θα πρέπει να επαναλαμβάνεται εάν το H. pylori επιμένει. Εάν οι επαναλαμβανόμενες αγωγές είναι αναποτελεσματικές, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν ενδοσκοπική καλλιέργεια για να ελεγχθεί η ευαισθησία του στα φάρμακα.