Χειρουργικές θεραπείες για τον πόνο

Οι χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης των συνδρόμων πόνου μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

• ανατομικός;
• καταστρεπτικός;
• μέθοδοι νευροδιαμόρφωσης

Οι ανατομικές επεμβάσεις αντιπροσωπεύονται από την αποσυμπίεση, τη μετάθεση και τη νευρόλυση. Εάν ενδείκνυται, συχνά εκτελούνται στο πρώτο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας και σε πολλές περιπτώσεις είναι παθογενετικά κατευθυνόμενες. Είναι γνωστό ότι το πιο ολοκληρωμένο λειτουργικό αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας της νευραλγίας του τριδύμου επιτυγχάνεται με μικροαγγειακή αποσυμπίεση της ρίζας του τριδύμου νεύρου. Σε αυτή την περίπτωση, αυτή η επέμβαση είναι η μόνη παθογενετικά δικαιολογημένη και συχνά επιτρέπει την πλήρη εξάλειψη του συνδρόμου πόνου. Οι ανατομικές επεμβάσεις έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στη χειρουργική θεραπεία των συνδρόμων σήραγγας. Τέτοιες «ανατομικές» επεμβάσεις όπως η μηνιγγοραδικουλόλυση, οι διερευνητικές πεταλεκτομές με εκτομή ουλών και συμφύσεων, ειδικά οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις αυτού του είδους, πρακτικά δεν έχουν χρησιμοποιηθεί στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία χρόνια. Θεωρούνται όχι μόνο άχρηστες, αλλά συχνά προκαλούν το σχηματισμό ακόμη πιο σοβαρών συμφύσεων και ουλών.

Οι καταστροφικές επεμβάσεις είναι επεμβάσεις σε διάφορα μέρη του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος, σκοπός των οποίων είναι η αποκοπή ή η καταστροφή των οδών ευαισθησίας στον πόνο και η καταστροφή των δομών που αντιλαμβάνονται και επεξεργάζονται τις πληροφορίες πόνου στον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο.

Προηγουμένως, πιστευόταν ότι η κοπή των οδών του πόνου ή η καταστροφή των δομών που τον αντιλαμβάνονται μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη του παθολογικού πόνου. Η πολυετής εμπειρία στη χρήση καταστροφικών επεμβάσεων έχει δείξει ότι, παρά την αρκετά υψηλή αποτελεσματικότητά τους στην πρώιμη περίοδο, στις περισσότερες περιπτώσεις τα σύνδρομα πόνου επανεμφανίζονται. Ακόμα και μετά από ριζικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στην καταστροφή και την κοπή των αλγοδεκτικών οδών του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, εμφανίζεται υποτροπή του συνδρόμου πόνου στο 60-90% των περιπτώσεων. Η καταστροφή των νευρικών δομών από μόνη της μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό GPUK και, το πιο σημαντικό, συμβάλλει στην εξάπλωση της παθολογικής δραστηριότητας των νευρώνων σε ανώτερα "πάτωμα" του κεντρικού νευρικού συστήματος, γεγονός που στην πράξη οδηγεί σε υποτροπή του συνδρόμου πόνου σε πιο σοβαρή μορφή. Επιπλέον, οι καταστροφικές επεμβάσεις, λόγω της μη αναστρέψιμότητάς τους, στο 30% των περιπτώσεων προκαλούν σοβαρές επιπλοκές (πάρεση, παράλυση, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων. Επώδυνη παραισθησία, ακόμη και δυσλειτουργία ζωτικών λειτουργιών).

Προς το παρόν, στις ανεπτυγμένες χώρες, οι καταστροφικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται μόνο σε περιορισμένο αριθμό πρακτικά καταδικασμένων ασθενών με σοβαρές μορφές χρόνιου πόνου που δεν ανταποκρίνονται σε καμία άλλη μέθοδο θεραπείας. Εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα αποτελεί η επέμβαση DREZ. Πρόκειται για μια επιλεκτική διατομή αισθητήριων ινών στη ζώνη εισόδου των οπίσθιων ριζών στον νωτιαίο μυελό. Προς το παρόν, οι ενδείξεις για επεμβάσεις DREZ περιορίζονται σε περιπτώσεις προγαγγλιακής ρήξης των πρωτευόντων κορμών του βραχιόνιου πλέγματος. Πρέπει να τονιστεί ότι είναι απαραίτητη η προσεκτική επιλογή των ασθενών για αυτήν την επέμβαση, καθώς η «συγκέντρωση» του πόνου με την παρουσία έντονων σημείων αποφύσεως καθιστά την πρόγνωση τέτοιων επεμβάσεων εξαιρετικά δυσμενή.

Νευροδιαμόρφωση - μέθοδοι ηλεκτρικής ή μεσολαβητικής δράσης στο περιφερικό ή/και κεντρικό νευρικό σύστημα, οι οποίες διαμορφώνουν τις κινητικές και αισθητηριακές αντιδράσεις του σώματος αναδιαρθρώνοντας τους διαταραγμένους μηχανισμούς αυτορρύθμισης του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η νευροδιαμόρφωση χωρίζεται σε δύο κύριες μεθόδους.

• νευροδιέγερση - ηλεκτρική διέγερση (ES) περιφερικών νεύρων, νωτιαίου μυελού και εγκεφάλου.
• μια μέθοδος δοσομετρημένης ενδορραχιαίας χορήγησης φαρμάκων χρησιμοποιώντας προγραμματιζόμενες αντλίες (χρησιμοποιείται συχνότερα για ογκολογικά σύνδρομα πόνου ή όταν η νευροδιέγερση είναι αναποτελεσματική.)

Στη θεραπεία μη ογκολογικών συνδρόμων πόνου, χρησιμοποιούνται συχνότερα μέθοδοι νευροδιέγερσης, οι οποίες μπορούν να χωριστούν σε:

• ηλεκτρική διέγερση του νωτιαίου μυελού.
• ηλεκτρική διέγερση των περιφερικών νεύρων.
• ηλεκτρική διέγερση βαθιών δομών του εγκεφάλου.
• ηλεκτρική διέγερση του κεντρικού (κινητικού) φλοιού του εγκεφάλου.

Η πιο συνηθισμένη από τις παραπάνω μεθόδους είναι η χρόνια διέγερση του νωτιαίου μυελού (CSCS). Ο μηχανισμός δράσης της CSCS:

1. ηλεκτροφυσιολογικός αποκλεισμός της αγωγιμότητας των παλμών του πόνου.
2. παραγωγή μεσολαβητών κατά της αλγαισθησίας (GABA, σεροτονίνη, γλυκίνη, νορεπινεφρίνη, κ.λπ.) και ενίσχυση των κατιουσών επιδράσεων του αντιαλγαισθητικού συστήματος.
3. περιφερική αγγειοδιαστολή λόγω επιδράσεων στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα.

Οι περισσότεροι συγγραφείς εντοπίζουν τις ακόλουθες κύριες ενδείξεις για νευροδιέγερση:

• «Σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη» (FBSS), το οποίο μεταφράζεται ως «σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη», ονομάζεται επίσης «σύνδρομο μετά λαμινεκτομής», «σύνδρομο ανενεργής χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη, κ.λπ.»
• νευροπαθητικός πόνος λόγω βλάβης σε ένα ή περισσότερα περιφερικά νεύρα (μετά από μικρούς τραυματισμούς και βλάβες, χειρουργικές επεμβάσεις, τσίμπημα (συμπίεση) μαλακών ιστών ή των ίδιων των νευρικών κορμών, καθώς και λόγω φλεγμονωδών και μεταβολικών διαταραχών (πολυνευροπάθεια)).
• σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου (CRPS) τύπου Ι και II.
• μεθερπητική νευραλγία;
• πόνος μετά τον ακρωτηριασμό του κολοβώματος;
• μετεγχειρητικά σύνδρομα πόνου - μετά από θωρακοτομή, μετά από μαστεκτομή, μετά από λαπαροτομία (εκτός από FBSS και μετά από ακρωτηριασμό)
• πόνος στα άκρα που σχετίζεται με μειωμένη περιφερική κυκλοφορία (νόσος Raynaud, εξουδετερωτική ενδαρτερίτιδα, νόσος Buerger, σύνδρομο Leriche και άλλα).
• στηθάγχη (η εμφύτευση ενός συστήματος για χρόνια διέγερση εξαλείφει όχι μόνο τον πόνο, αλλά και την αιτία του - σπασμό των στεφανιαίων αγγείων και, κατά συνέπεια, ισχαιμία, που συχνά αποτελεί εναλλακτική λύση στις επεμβάσεις παράκαμψης).
• σε περίπτωση πυελικού πόνου, η μέθοδος HSSM είναι λιγότερο αποτελεσματική, ωστόσο, η χρόνια διέγερση (του νωτιαίου μυελού ή των κλάδων του ιερού πλέγματος) είναι συχνά αποτελεσματική σε περιπτώσεις όπου οι συντηρητικές μέθοδοι είναι ανίσχυρες και δεν ενδείκνυται άμεση χειρουργική επέμβαση στα πυελικά όργανα.
• Πόνος αποσυμφόρησης στα άκρα, για παράδειγμα, με μεταγαγγλιακές βλάβες του βραχιόνιου πλέγματος ή μερικές βλάβες του νωτιαίου μυελού. Ο πόνος λόγω προγαγγλιακής ρήξης των κλάδων του βραχιόνιου πλέγματος, σε αντίθεση με τις μεταγαγγλιακές βλάβες, είναι πολύ λιγότερο επιδεκτικός ηλεκτρικής διέγερσης του νωτιαίου μυελού. Η χειρουργική επέμβαση DREZ παραμένει μια αποτελεσματική επέμβαση σε αυτή την περίπτωση. Ωστόσο, δεδομένων των προαναφερθέντων ελλείψεων των καταστροφικών επεμβάσεων, συνιστάται η εκτέλεσή της σε περιπτώσεις ανεπιτυχών αποτελεσμάτων χρόνιας ηλεκτροδιέγερσης. Η περαιτέρω ανάπτυξη των μεθόδων νευροδιέγερσης και, ειδικότερα, η εμφάνιση της μεθόδου χρόνιας ηλεκτρικής διέγερσης του κεντρικού φλοιού του εγκεφάλου έχει θέσει υπό αμφισβήτηση τη χρήση των επεμβάσεων DREZ ή την αναποτελεσματικότητα της HSSM.

Επί του παρόντος, η ηλεκτρική διέγερση του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου μπορεί να αποτελέσει μια μη καταστροφική εναλλακτική λύση στις επεμβάσεις DREZ. Τα κύρια κριτήρια για την επιλογή των ασθενών είναι:

• η σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου και η επίδρασή του στην ποιότητα ζωής (σε οπτική αναλογική κλίμακα από 5 μονάδες και άνω)·
• αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής και άλλων συντηρητικών μεθόδων θεραπείας (περισσότερο από 3 μήνες) ·
• απουσία ενδείξεων για άμεση χειρουργική επέμβαση (ανατομικές επεμβάσεις)·
• θετικά αποτελέσματα δοκιμών ηλεκτρικής διέγερσης.

Οι κύριες αντενδείξεις για τη νευροδιέγερση είναι οι ακόλουθες:

• σοβαρή ταυτόχρονη σωματική παθολογία.
• ανίατη εξάρτηση από τα ναρκωτικά;
• ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας που συνοδεύει σοβαρή ψυχική παθολογία·
• ψυχικές διαταραχές με εμφανή σημάδια σωματοποίησης.
• νοητική υστέρηση του ασθενούς που εμποδίζει τη χρήση του συστήματος για ηλεκτρική διέγερση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]