Χειρουργικές επεμβάσεις στα γυναικεία γεννητικά όργανα

Οι χειρουργικές επεμβάσεις στα γυναικεία γεννητικά όργανα πραγματοποιούνται κυρίως με δύο τρόπους - διακοιλιακά (κοιλιακό τοίχωμα) ή διακολπικά.

Μέθοδοι χειρουργικής προσέγγισης στη γυναικολογία

Διακοιλιακό (κοιλιακό τοίχωμα)		Διακολπική (κολπική)
Λαπαροτομία	Λαπαροκέντηση
Κάτω διάμεσος Εγκάρσιο υπερηβικό (σύμφωνα με τον Pfannenstiel) Εγκάρσιο μεσολαγόνιο (σύμφωνα με τον Cherny)	Λαπαροσκόπηση Ανοιχτή λαπαροσκόπηση	Πρόσθια κολποτομή Οπίσθια κολποτομή υστεροσκόπηση

Υπάρχει εξωπεριτοναϊκή πρόσβαση στο κάτω τμήμα της μήτρας, που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής με υψηλό κίνδυνο πυώδους-σηπτικών επιπλοκών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Κάτω μεσαίο λαπαροτομία

Η τομή εκτείνεται κατά μήκος της μέσης γραμμής από την ηβική χώρα προς τον ομφαλό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, για ευκολία χειρισμού και αναθεώρησης της κοιλιακής κοιλότητας, η τομή επεκτείνεται προς τα αριστερά, παρακάμπτοντας τον ομφαλό.

Αφού κόψει το δέρμα και το υποδόριο λίπος, ο χειρουργός εφαρμόζει σφιγκτήρες στα αιμορραγούντα αγγεία και τα συνδέει ή, πιο ορθολογικά, τα πήζει. Αφού αποκαλύψει την απονευρωσία, κόβεται με νυστέρι κατά μήκος της διαμήκους κατεύθυνσης μήκους 1 cm και στη συνέχεια πλήρως σε όλο το μήκος της τομής - με ψαλίδι. Οι ορθοί μύες απλώνονται με τα δάχτυλα κατά μήκος ολόκληρης της τομής ή κόβεται ένα από τα περιβλήματα του ορθού μυός.

Στη συνέχεια, ανοίγεται η εγκάρσια περιτονία και ο προπεριτοναϊκός ιστός ανασύρεται, εκθέτοντας το βρεγματικό περιτόναιο, το οποίο ανοίγει ανάμεσα σε δύο τσιμπιδάκια. Είναι σημαντικό να μην πιάνονται με το τσιμπιδάκι οι παρακείμενες εντερικές θηλιές και το επίπλουν. Μετά την ανατομή του περιτοναίου σε όλο το μήκος της τομής, οριοθετείται η κοιλιακή κοιλότητα.

Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, τα πυελικά όργανα εξετάζονται και διαχωρίζονται από τους εντερικούς βρόχους και το επίπλουν εισάγοντας μια σερβιέτα (πετσέτα) εμποτισμένη σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου στην κοιλιακή κοιλότητα.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, το ανατομημένο κοιλιακό τοίχωμα συρράπτεται στρώση-στρώση. Το περιτόναιο συρράπτεται με συνεχές ράμμα από απορροφήσιμο υλικό ράμματος, ξεκινώντας από την άνω γωνία.

Οι δεξιοί και αριστεροί ορθοί μύες ευθυγραμμίζονται χρησιμοποιώντας τα ίδια ή ξεχωριστά ράμματα.

Η συρραφή της απονεύρωσης κατά τη διάρκεια των διαμήκων τομών έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς η επούλωση και η πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης εξαρτώνται από την πληρότητά της. Η απονεύρωση αποκαθίσταται με ξεχωριστά ράμματα χρησιμοποιώντας συνθετικά μη απορροφήσιμα νήματα. Το υποδόριο λίπος ενώνεται με ξεχωριστά ράμματα χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο υλικό ράμματος. Ξεχωριστά μεταξωτά ράμματα εφαρμόζονται στο δέρμα.

Λαπαροτομία Pfannenstiel (εγκάρσια υπερηβική λαπαροτομία)

Το κοιλιακό τοίχωμα ανατέμνεται κατά μήκος της υπερηβικής δερματικής πτυχής. Μετά την αποκάλυψη, η απονεύρωση ανατέμνεται στη μέση σε εγκάρσια κατεύθυνση με νυστέρι, έτσι ώστε η τομή δεξιά και αριστερά της μέσης γραμμής να μην υπερβαίνει τα 2 cm. Στη συνέχεια, η απονεύρωση διαχωρίζεται αμβλύ πρώτα δεξιά και στη συνέχεια αριστερά από τους υποκείμενους ορθούς μύες. Η ανατομή της απονεύρωσης δεξιά και αριστερά πρέπει να επεκταθεί με μια ημισεληνοειδή τομή, η κατεύθυνση της οποίας πρέπει να είναι απότομη, η οποία επιτρέπει τη μέγιστη χειρουργική πρόσβαση στα πυελικά όργανα στο μέλλον. Η απονεύρωση πρέπει να κόβεται κατά μήκος της μέσης γραμμής μόνο με αιχμηρή μέθοδο. Η απονεύρωση που κόβεται με αυτόν τον τρόπο πρέπει να έχει σχήμα σφήνας με βάση που βρίσκεται 2-3 cm από τον ομφάλιο δακτύλιο.

Οι ορθοί μύες διαχωρίζονται με αμβλεία ή οξεία ανατομή, στη συνέχεια ανοίγεται η εγκάρσια περιτονία και αποκαλύπτεται το βρεγματικό περιτόναιο. Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται και οριοθετείται με τον ίδιο τρόπο όπως στην κάτω μέση λαπαροτομία.

Κατά την εκτέλεση μιας τομής Pfannenstiel, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την ανατομία και τη θέση της επιφανειακής επιγαστρικής αρτηρίας και της επιφανειακής περισπώμενης λαγόνιας αρτηρίας, οι οποίες βρίσκονται στην περιοχή επέμβασης και απαιτούν ιδιαίτερα προσεκτική αιμόσταση, κατά προτίμηση με συρραφή και απολίνωση.

Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα αποκαθίσταται ως εξής. Το περιτόναιο συρράπτεται με τον ίδιο τρόπο όπως στην κάτω μέση λαπαροτομία, εφαρμόζονται συνεχή στριμμένα ή δεμένα ράμματα στους ορθούς μύες και, για να αποφευχθεί ο τραυματισμός της κάτω επιγαστρικής αρτηρίας, η βελόνα δεν πρέπει να εισάγεται βαθιά κάτω από τους μύες. Κατά τη συρραφή της τομής της απονεύρωσης, συλλαμβάνονται απαραίτητα και τα τέσσερα φύλλα της περιτονίας. Οι ορθοί και οι λοξοί μύες που βρίσκονται στα πλευρικά τμήματα του τραύματος. Ο υποδόριος λιπώδης ιστός συνδέεται με ξεχωριστά ράμματα χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο υλικό ράμματος. Το δέρμα αποκαθίσταται με την εφαρμογή ενδοδερμικού συνεχούς ράμματος ή ξεχωριστών μεταξωτών ραμμάτων.

Μια σωστά εκτελεσμένη τομή Pfannenstiel επιτρέπει επαρκή πρόσβαση στα πυελικά όργανα για την εκτέλεση σχεδόν οποιουδήποτε όγκου παρέμβασης και έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα έναντι άλλων: επιτρέπει την ενεργό διαχείριση του ασθενούς στην μετεγχειρητική περίοδο, δεν παρατηρούνται μετεγχειρητικές κήλες και εντερική συμφόρηση. Επί του παρόντος, αυτός ο τύπος λαπαροτομίας στην χειρουργική γυναικολογία είναι προτιμότερος και εκτελείται σχεδόν σε όλα τα ιατρικά ιδρύματα.

Αυτή η μέθοδος λαπαροτομίας δεν συνιστάται σε περιπτώσεις καρκίνου των γεννητικών οργάνων και πυωδών φλεγμονωδών διεργασιών με έντονες ουλωτικές-συγκολλητικές αλλοιώσεις. Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης λαπαροτομίας, η τομή γίνεται συνήθως κατά μήκος της παλιάς ουλής.

Λαπαροτομία Cherny (εγκάρσια μεσολαγόνια λαπαροτομία)

Το πλεονέκτημα αυτής της τομής σε σχέση με την τομή Pfannenstiel είναι ότι επιτρέπει ευρεία πρόσβαση στα πυελικά όργανα ακόμη και με υπερβολική ανάπτυξη υποδόριου λίπους.

Το δέρμα και το υποδόριο λίπος ανατέμνονται εγκάρσια 4-6 cm πάνω από την ηβική κοιλότητα. Η απονευρωσία ανατέμνεται προς την ίδια κατεύθυνση, με τις άκρες της στρογγυλεμένες προς τα έξω. Οι κάτω επιγαστρικές αρτηρίες διατέμνονται και απολινώνονται και στις δύο πλευρές και στη συνέχεια διατέμνονται και οι δύο ορθοί μύες. Μετά το άνοιγμα της εγκάρσιας περιτονίας, το περιτόναιο ανοίγεται εγκάρσια. Η τομή ράβεται ως εξής:

• το περιτόναιο αποκαθίσταται με συνεχή συρραφή χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο υλικό ράμματος από δεξιά προς τα αριστερά.
• Μεμονωμένα ράμματα σχήματος U εφαρμόζονται στους ορθούς μύες χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο υλικό ράμματος.
• Η συρραφή της απονεύρωσης, του υποδόριου λίπους και του δέρματος πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως και με την τομή Pfannenstiel.

Επιπλοκές της λαπαροτομίας και η πρόληψή τους

Όλοι οι τύποι λαπαροτομίας ενέχουν τον κίνδυνο τραυματισμού στην κορυφή της ουροδόχου κύστης. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να προληφθεί με την υποχρεωτική παροχέτευση ούρων πριν από την επέμβαση και τον προσεκτικό οπτικό έλεγχο κατά την εκτομή του βρεγματικού περιτοναίου.

Μια επικίνδυνη επιπλοκή που μπορεί να προκύψει με μια εγκάρσια υπερηβική τομή είναι ο τραυματισμός των μεγάλων αιμοφόρων αγγείων που βρίσκονται στη βάση του μηριαίου τριγώνου. Η μηριαία αρτηρία και η φλέβα με το οσφυοβουβωνικό νεύρο διέρχονται από το αγγειακό κενό που βρίσκεται εδώ. Τα αγγεία καταλαμβάνουν τα εξωτερικά δύο τρίτα του κενού, το εσωτερικό τρίτο ονομάζεται μηριαίος δακτύλιος, γεμάτο με λιπώδη ιστό και λεμφικά αγγεία. Η πρόληψη αυτών των επιπλοκών είναι μια τομή που γίνεται πάντα πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο.

Μία από τις επιπλοκές των εγκάρσιων τομών είναι ο σχηματισμός αιματωμάτων. Η ανεπαρκής απολίνωση της κάτω επιγαστρικής αρτηρίας ή ο τραυματισμός των κλάδων της είναι πολύ επικίνδυνος, ειδικά με μια τομή Cherny. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το διαρρέον αίμα εξαπλώνεται εύκολα κατά μήκος του προπεριτοναϊκού ιστού, χωρίς να συναντά σχεδόν καμία αντίσταση. Από αυτή την άποψη, ο όγκος των αιματωμάτων μπορεί να είναι αρκετά σημαντικός. Μόνο η σωστή χειρουργική τεχνική και η πιο ενδελεχής αιμόσταση των αγγείων με τη συρραφή και την απολίνωσή τους μας επιτρέπουν να αποφύγουμε αυτήν την επιπλοκή.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιπλοκές που προκύπτουν κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων

Η φύση των επιπλοκών που προκύπτουν κατά τη χειρουργική θεραπεία γυναικολογικών ασθενών καθορίζεται από:

• είδος λειτουργίας·
• το μέγεθος του όγκου, η θέση του;
• χαρακτηριστικά της παροχής αίματος στις ανατομικές περιοχές εντός των οποίων πραγματοποιείται η επέμβαση.

Κατά την εκτέλεση κοιλιακών επεμβάσεων για όγκους της μήτρας και των εξαρτημάτων, μπορεί να προκληθούν τραυματισμοί στους ουρητήρες, οι οποίοι τέμνονται με τις μητριαίες αρτηρίες στη βάση του ευρέος συνδέσμου· στην ουροδόχο κύστη, όταν αυτή διαχωρίζεται, ειδικά όταν μυωματώδεις λεμφαδένες βρίσκονται στην πρόσθια επιφάνεια της μήτρας· αιματώματα των παραμητρίων με ανεπαρκή αιμόσταση κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να αναπτυχθεί εσωτερική αιμορραγία όταν ο σύνδεσμος γλιστράει από μεγάλα αγγεία στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο· κυστεοκολπικά, ουρητηροκολπικά συρίγγια όταν τα παραπάνω όργανα του ουροποιητικού συστήματος τραυματίζονται ή όταν πιάνονται σε κάποιο ράμμα, ειδικά με συνθετικά μη απορροφήσιμα ράμματα. Μια έντονη προσκολλητική διαδικασία στη μικρή πύελο και την κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να γίνει προϋπόθεση για την πρόκληση τραύματος στο έντερο κατά τον διαχωρισμό συμφύσεων και συμφύσεων.

Κατά τη διάρκεια των κολπικών επεμβάσεων, υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού της ουροδόχου κύστης και του ορθικού τοιχώματος, καθώς και η ανάπτυξη αιματώματος του κολπικού τοιχώματος ή/και του περινέου κατά την μετεγχειρητική περίοδο, εάν η αιμόσταση δεν πραγματοποιηθεί σωστά κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Οι νέες ιατρικές τεχνολογίες που έχουν εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια καθιστούν δυνατή την εκτέλεση γυναικολογικών επεμβάσεων στην κοιλιά χρησιμοποιώντας τεχνολογία ενδοβίντεο. Τα στάδια εκτέλεσης λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στην γυναικολογική πρακτική είναι ουσιαστικά τα ίδια με αυτά των επεμβάσεων που εκτελούνται με λαπαροτομική πρόσβαση.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]